第一篇：集束化護理在ICU人工氣道管理中的應用

集束化護理在ICU人工氣道管理中的應用

【摘要】目的：探討集束化護理對重癥監護病房（ICU）人工氣道管理的干預效果。方法：選取2014年1月—2014年6月在我院ICU建立人工氣道的82 例患者作為對照組，2014年7月—2014年12月在我院ICU建立人工氣道的97例患者作為觀察組，對照組患者采用常規護理，觀察組患者采用集束化護理干預，比較兩組患者非計劃性拔管率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率以及對護理工作的滿意度。結果：觀察組非計劃性拔管率為2.06%，明顯短于對照組的9.76%，VAP發生率為8.25%，也低于對照組的14.63%，而患者對護理工作的滿意度高達96.91%，明顯高于對照組的87.80%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：對ICU建立人工氣道病人采用集束化護理干預，能減少不良事件發生，降低相關并發癥發生率，在一定程度上也增加了患者對護理工作的滿意度。【關鍵詞】集束化護理干預；人工氣道；重癥監護；并發癥

人工氣道是指通過 鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導管而形成的氣體通 道,它是保證患者呼吸道通暢、防止氣道堵塞的重要措施［1］。人工氣道的建立是 搶救成功的關鍵，在危重病搶救中起到舉足輕重的作用。但是，在維持人工氣道期間, 往往會發生意外拔管和肺部感染等并發癥, 嚴重威脅危重患者的生命安全。集束化干預（Bundles of care）是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患［2］。我科自2014年初將集束化護理引入人工氣道的管理過程中，取得良好效果，現報道如下。1 資料與方法

1.1 一般資料：選選取2014年1月—2014年6月在我院ICU建立人工氣道的82 例患者作為對照組，2014年7月—2014年12月在我院ICU建立人工氣道的97例患者作為觀察組。觀察組男58例，女39例；年齡18歲～72歲，平均（52.9±8.2）歲；其中氣管插管患者68例，氣管切開29例；原發病為呼吸系統疾病25例，腦血管意外44例，心肺復蘇后12例，多發復合傷10例，其它6例。對照組男45例，女37例；年齡20歲～75歲，平均（53.7 ± 7.9）歲；其中氣管插管患者57例，氣管切開25例；原發病為呼吸系統疾病22例，腦血管意外35例，心肺復蘇后10例，多發復合傷5例，其它6例。兩組病人在性別、年齡、人工氣道種類、原發病種類等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法 對照組采用常規的治療與護理，嚴格無菌操作，嚴格洗手制度，妥善固定導管，保持氣道通暢；觀察組在此基礎上進行集束化護理干預，具體干預措施如下。⑴采取合理體位：美國疾病控制中心（CDC）規定：為預防VAP的發生，應將病人的床頭抬高30°～45°［3］；⑵加強人工氣道管理：包括注意氣囊壓力、合理氣道濕化、持續聲門下吸引等措施；⑶加強基礎護理，嚴格控制口腔護理質量：研究證明: 口腔衛生狀況的好壞與VAP的發生有直接關系,及時清除口腔分泌物及良好的口腔護理可降低VAP的發生率［4］。⑷嚴密生命體征監測，觀察藥物療效及副反應，監測血電解質、血液生化、血氣等各項指標［5］；⑸注意心理護理，及時與病人家屬交流和溝通，條件允許時可讓家屬探望或視屏通話，以獲得更多的社會支持［6］。⑹醫務人員手衛生。加強對實習生、進修生、低年資者的培訓, 每月隨機進行2名醫務人員手消毒效果監測。

1.3 評價指標：在患者拔出人工氣道或轉出ICU時進行評價，比較兩組患者非計劃性拔管發生率、VAP發生率以及患者對護理工作滿意度情況。非計劃拔管依據人工氣道治療期間的記錄進行統計；肺部感染依據國家衛生部頒發的醫院感染診斷標準[7]判斷；滿意度調查參照張會芝等［8］編制的出院患者護理滿意度問卷，問卷分為5個維度共12個條目，該量表12 個條目總的Cronbach’s α系數為0.84，內容效度各條目CVI為0.8～1.0,全部條目的平均CVI為0.98。總分低于70分為不滿意，70—85分為基本滿意，高于85分為滿意。所有問卷均當場回收，共發放問卷179份，回收179份，回收率100％。

1.4 統計學方法：數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計數資料采用χ檢驗進行統計學分析，P ＜ 0.05為有統計學意義。2 結 果

兩組患者機械通氣時間、VAP發生情況以及滿意度情況比較，見表1。由表1可知，觀察組非計劃性拔管率為2.06%，明顯短于對照組的9.76%，VAP發生率為8.25%，也低于對照組的14.63%，而患者對護理工作的滿意度高達96.91%，2明顯高于對照組的87.80%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1，兩組患者機械通氣時間、VAP發生情況以及滿意度情況比較[n(%)] 組 別 例數 非計劃性拔管 VAP發生情況 對照組 82 8（9.76）2（2.06）4.894 ＜0.05

滿意度

12（14.63）72（87.80）5（5.15）94（96.91）4.646 ＜0.05

5.466 ＜0.05 觀察組 97 χ

2P 3 討論

集束化護理是積極有效實施循證實踐指南的一種方法，其目的是充分應用已 被臨床實踐 證實了的人工氣道管理方法，促進并落實循證實踐指南在臨床中的具體操作，從而達到減少相關并發癥發生的目的［9］。人工氣道建立后，呼吸道正常的加溫、濕化、清潔、過濾等功能基本喪失，呼吸道 黏膜干燥，纖毛運動功能減弱［10］，加上口咽部植入菌的增加和機體自身防御能力的降低，極易引發肺部感染。集束化護理從循證護理的角度出發，對能夠引起肺部感染的一系列因素采 取相應的護理 干預措施，從而達到預防VAP的目的。

ICU處于隔離的環境，當患者 因生理危機住進監護病房時，家屬也同時陷入了 心理危機。目前護理人員的照顧重點 大多是維持患者的基本生理需求，忽略了與患者及其家屬的溝通。而和患者溝通、健康教育等隱性工作得不到落實或落實不到位, 易引起患者和家屬滿意度降低。在運用集束化護理措施對患者進行護理的過程中，有助于我們主動去關注患者及其家屬的心理需求，尊重病人及家屬的內心感受，有利于提高患者及家屬對護理工作的滿意度。本研究中觀察組中高達93.81%的患者及家屬對我們的工作表示滿意，這說明我們的護士在工作中注意到了對患者及家屬心理需要的滿足并贏得了他們的認可。參考文獻：

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第二篇：人工氣道的管理

2012年臨床ICU護理輔導資料：人工氣道的管理 人工氣道的管理：

1、新入科的有人工氣道的病人，準確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護單上。

2、每班評估氣管插管位置是否正確。

3、長期插管的病人，每日8—4班口腔護理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時更換，插管外口有分泌物及時行囊上吸引。

4、評估病人氣道痰液的粘稠度，合理滴入氣道濕化液，一般情況使用0.45%鹽水。對于痰液粘稠的患者選擇微量泵泵入，10ml/h開始，根據吸痰情況適當增減；凡脫離呼吸機而未拔除人工氣道患者常規使用人工鼻；一般情況應保證200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）

5、認真做好胸部物理治療。

6、嚴格按照電吸痰的正規操作做，非機械通氣的病人，吸痰后應使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張。

7、發現有氣道不通暢的跡象，必須馬上報告小組長和值班醫生，積極采取措施。

8、氣管插管的固定方法：膠布+布帶雙固定法（清醒或煩躁病人），膠布法（昏迷病人）。

9、插管病人必須制動，防止自行拔管。

10、氣管切開病人，保持局部清潔（包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布），管腔內有血跡，必須清理干凈（深部沖洗，管口處用消毒棉簽擦拭）。

第三篇：人工氣道患者護理新進展解讀

人工氣道患者護理新進展

人工氣道是導管經口或鼻插入或氣管切開所建立的氣體通道，有能夠保持呼吸道通暢，有利于清除呼吸道分泌物，避免誤吸，并能經行輔助性和控制性機械通氣的特點，但是由于破壞了自然機械性防御機制，增加了肺部和呼吸道并發癥的發病率。常見的人工氣道為：經口氣管插管、氣管切開。現將一些國內外的新進展綜述如下 1.保持人工氣道的通暢

建立人工氣道后，上呼吸道的自主加溫、濕化、過濾和咳嗽功能減弱，防御能力減弱，造成氣道干燥，易形成痰痂或血痂，導致氣管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。對此類患者保證足夠通氣和氣體交換的關鍵措施是合理的氣道溫濕化和有效吸痰。1.1氣道的溫濕化。1.1.1氣道溫濕化的意義

氣道正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化的作用，氣管插管或氣管切開建立人工氣道后，上呼吸道失去了對吸入氣體的加溫和濕化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纖毛活動減弱或消失，排痰不暢，易發生氣道阻塞、肺不張和繼發性感染等并發癥。加強氣道的溫化和濕化可預防或減少并發癥的發生。1.1.2氣道溫濕化的方法

（1）蒸汽加溫法：將水加溫后產生蒸汽，與吸入氣體混合可達到溫化和濕化的雙重作用。呼吸機上一般都有加溫濕化裝置，其濕化的效果受吸入氣量、水溫、氣體與水的接觸面積和接觸時間等因素的影響，氣流量越大、水溫越高，水的蒸發就越快，一般吸入氣體的溫度在32~37℃之間為宜。加溫加濕器內的水不可太少或燒干，應經常添加無菌蒸餾水。加熱后的蒸汽進入氣道以前遇到較低的室溫，部分會凝集在管路中造成管路積水，應經常將管道積水和集水瓶內的水排倒干凈。

（2）霧化器霧化：現代呼吸機一般在吸氣管路中接一霧化器，利用射液原理將藥液撞擊成微小的霧滴，懸浮在吸入氣流中，隨病人的呼吸進入呼吸道起到濕化的作用。霧化器主要用于間斷的藥物霧化治療，用來稀釋痰液，臨床上常用的藥物有：α糜蛋白酶，沐舒坦、愛全樂、普米克令舒等。

（3）氣道內直接滴注：可采用間斷或持續氣管內滴注法進行氣道濕化，常用溶液為0.9%生理鹽水、無菌注射用水或稀釋后的碳酸氫鈉溶液。間斷注入就是每次吸痰前根據上次吸痰的粘稠程度判斷是否進行濕化以及所需濕化液的量，一般每次量2~3ml如痰液粘稠可注入4~6ml。也可采用微量泵持續氣管內滴入，須嚴格無菌操作，濕化液所設置的量應根據痰液的粘稠度隨時進行調節。1.1.3 判斷人工氣道濕化的標準

（1）根據痰液的粘稠度調整氣道濕化,濕化滿意分泌物稀薄、能順利過吸引管，導管內沒有結痂，病人安靜，呼吸通暢。

（2）濕化不足分泌物粘稠，吸引困難，可又忽然的呼吸困難、紫紺加重。（3）濕化過度分泌物過度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部及氣管內痰鳴音多，病人煩躁不安紫紺加重。1.2 有效吸痰 1.2.1吸痰的指征

當患者有明顯氣道分泌物潴留的表現時，才有抽吸指征：患者聽診聞及痰鳴音、對呼吸機有抵抗、呼吸道壓力升高報警、病人咳嗽、PaO2及血氧飽和度下降等。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和對抗；同時因吸痰次數過多也帶來不必要的氣道粘膜損傷。聽診痰鳴音可及時發現氣道內痰液蓄積，及時清理效果良好，可作為最佳吸痰指征。盡量避免無效吸痰、反復插管刺激。吸痰可導致反射性迷

走神經亢進，導致吸痰過程中易發生心跳驟停.1.2.2吸痰的注意事項

嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用，分別用于氣管、口腔、鼻腔吸痰。操作者吸痰前后洗手或戴手套。一般使用1個側孔吸痰管，對痰多、稀薄、聽診痰鳴音多著，使用2-3個側孔。對痰干、結塊者，宜用剪斷頂部的直孔管。（2）吸痰管插入時勿帶負壓，使用中心吸引裝置時，應避免阻塞吸痰管的側孔，無側孔的吸痰管則用左手折閉后右手輕緩插入；使用電動吸引器吸引時，先不要踩腳踏。插入時動作應輕柔，插入后利用負壓邊吸邊退出，適當捻轉導管，吸及痰液時稍做停留以吸凈。吸力適宜，一般負壓15-20kpa，不可超過33.25kpa,以免負壓過大發生氣胸。插管長度應超過氣管套管長度的1/3或更長，成人可以達吸痰管的2/3長度。

（3）每次吸痰插管不超過15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各給5min純氧吸痰時胸外按壓輔助呼吸，吸痰管拔出后迅速接簡易呼吸器輔助呼吸，或者呼吸機不停機。以防缺氧及肺泡萎陷,維持呼吸6-10次再吸痰1次，反復進行，直至吸凈。

（4）氣管切開者有69%出現胃內容物誤吸,因此，吸痰應避免在患者飽食時進行，待患者休息后再進食或鼻飼，以減少患者惡心、嘔吐造成的食物反流。夜間睡前吸凈痰液，盡量保證患者睡眠。

（5）氣管套管每個患者備2套，及時更換消毒，內管6-8h/次，外管7-10天/次。可以采用煮沸法、高壓蒸汽滅菌法、高效化學消毒劑浸泡、雙氧水浸泡等方法消毒套管。消毒之前應刷凈套管內外壁的痰跡，用毛刷徹底清刷，痰液稀薄時可用棉球穿過內腔擦出痰液，痰液干結時先用雙氧水浸泡、再用毛刷洗凈。只用流動水沖洗的方法極易有痰跡存留在內壁，不可取.（6）向患者及家屬解釋吸痰的目的和意義，以取得配合，應鼓勵有咳嗽能力的患者自行咳嗽。密切觀察患者呼吸、面色、脈搏，有無缺氧征象，觀察吸出痰

液的性質、顏色、量，定期監測血氣分析、痰細菌培養，以指導治療。2．氣管插管的護理 2.1氣管插管的常見并發癥 2.1.1 誤入食管

誤入食管是插管過程中最常見的并發癥。部分患者因聲門暴露不清或遇到肺水腫、嚴重顱腦外傷、顱底骨折時，不斷從呼吸道涌出分泌物或遇到消化道頻繁溢出胃內容物遮蓋咽喉部，使操作者看不清聲門，致氣管導管誤入食管。2.1.2聲音嘶啞

聲音嘶啞插管經過聲門，可使聲門創傷及聲帶受壓。引起聲帶及杓間黏膜水腫，同時也對外展肌的神經末梢有影響，使聲帶運動而發生聲音嘶啞。2.1.3誤入一側支氣管

誤入一側支氣管多為插入過深或插入后未及時固定移位所致。2.1.4潰瘍、肉芽腫

局部嚴重損傷多次插管，可反復損傷氣管內黏膜，插管固定不妥當，上下移動，反復摩擦，損傷黏膜，使局部纖維組織增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔變窄，造成局部黏膜形成潰瘍和肉芽腫，影響通氣。2.1.5聲門、聲門下及氣管狹窄

聲門、聲門下及氣管狹窄多發生在較長時間的插管者。聲門下組織疏松，尤其是兒童，黏膜上皮脆弱，損傷后易引起水腫、出血、感染致聲門下狹窄。2.1.6氣管食管瘺

氣管食管瘺多發生在較長時間的插管者及氣囊壓力過高。插管氣囊過于膨脹，壓力過大，使局部組織供血不足，形成缺血性壞死。如氣管黏膜淋巴管受壓的壓力超過30cmH2O，使氣管黏膜血流中斷，黏膜壞死脫落，甚至造成氣管穿孔、破裂等并發癥。

2.1.7心律失常多發于心動過緩或心搏驟停。

主要由于鏡片頂端導管刺激會厭，反射性使迷走神經或交叉神經興奮所致。2.2常見并發癥預防和護理措施 2.2.1誤入食管預防及護理措施

在插管后可通過按壓胸壁、擠壓簡易呼吸氣囊、聽肺部呼吸音等方法確定是否誤入食管，氣管導管誤插食管的第一征象是聽診呼吸音消失和“呼出氣”無CO2施行控制呼吸時胃區呈連續不斷的隆起;脈搏氧飽和度驟降;全身發紺;同時在正壓通氣時,胃區可聽到氣泡咕嚕聲。如果誤入食管，需立即拔管，吸凈口內分泌物后重新插管。重在預防和及時處理，嚴禁暴力，防止反復多次插管，并充分給氧保持呼吸道通暢，選擇合適導管等。2.2.2聲音嘶啞預防及護理措施

聲音嘶啞多為短暫性的，在拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療，選擇敏感性強的抗生素進行抗感染治療，控制感染，保護局部黏膜組織的正常恢復。同時給予口腔護理2次/d，防止感染。2.2.3誤入支氣管預防及護理措施

在插管前評估患者支氣管開口位置，選擇大小、粗細合適的導管，插入后要即時固定，記錄插管距門齒的距離，成年男子一般為22～25cm，成年女子為22～24cm，并固定牢固，防止固定不牢導致下移入一側支氣管造成一側的肺部感染。插管時，密切觀察呼吸活動的頻率、幅度、方式，觀察皮膚黏膜的顏色等，嚴格交接班。

2.2.4潰瘍、肉芽腫預防及護理措施

熟練操作技術，嚴格操作規程，掌握要領、方法得當、動作輕柔。插管時，應選擇生物相容性好，氣囊壁柔軟，囊壓較低的硅橡膠插管。并熟記各年齡組合適的插管型號和合適規格的喉鏡。在不影響通氣量的前提下，寧小勿大，以防損傷氣管黏膜。氣囊壓力應該保持在15～25cmH2O，班班交接無漏氣。

2.2.5聲門聲門下及氣管狹窄預防及護理措施

對于插管時間過長的患者可以拔除氣管插管，給予氣管切開;對于小兒聲門、聲門下及氣管狹窄的處理，尚無標準和特效的方法，根據病情區別對待，必要時選擇氣管切開或其他方法加以治療。2.2.6氣管食管瘺預防及護理措施

每天加強氣管的護理，定時檢查氣囊，避免氣囊壓力過大壓迫氣管使組織壞死;要定時放氣，在放氣囊前先吸凈口腔和咽部的分泌物，充氣套囊一般2～4h放氣1次，每次5～10min[6]。可緩解氣囊對氣管黏膜的壓迫。2.2.7心律失常預防及護理措施

插管時一旦出現心律失常，應立即匯報病情遵醫囑給予抗心律失常藥物。發現心搏驟停后，要立即行心肺復蘇，同時要繼續完成氣管插管。在不需緊急插管時，插管前可向咽部噴入1%地卡因可減少或避免對會厭的刺激。3.氣管切開的護理 3.1氣管切開常見的并發癥 3.1.1出血

氣管切開術后,傷口及套管內有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內不斷地滲血,咯出鮮血,應及時報告醫生 3.1.2皮下氣腫

皮下氣腫是氣管切開術后較常發生的并發癥,多是因手術的處理不當或病人劇烈咳嗽所致.一般發生于頸部及胸部,嚴重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。3.1.3傷口感染

傷口感染是氣管切開術后最常見的并發癥之一,它可引起局部組織的破壞,也可引起大血管潰破出現大出血,甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。3.1.4內套管堵塞

氣管內套管可被痰痂、血痂和其他異物阻塞，病人均出現呼吸困難和發紺，氣道阻力高，吸痰管下入受阻，檢查氣管內套管均被痰痂堵塞。

3.1.5脫管

造成脫管的原因很多,如套管大小不合,皮下氣腫,護理人員操作不熟不慎,外套管系帶過松等等都會引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻,它將危及病人的生命。3.1.6縱隔氣腫和氣胸

縱隔氣腫、氣胸是氣管切開術后最嚴重的并發癥,如果觀察處理不及時準確,可在短時間斷送病人的生命。3.2常見并發癥預防及護理措施 3.2.1出血的預防及護理措施

經常巡視,重點觀察病人傷口出血情況,氣管切開術后,傷口及套管內有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內不斷地滲血,咯出鮮血,應及時報告醫生。隨即將病人送手術室,按氣管切開術重新打開傷口,結扎出血部位,防止血液流入氣管引起窒。3.2.2皮下氣腫的預防及護理措施

輕度皮下氣腫一般24小時內停止發展,35天可自動吸收消退。臨床中注意仔細觀察,并做好記錄,皮下氣腫的范圍,有無發展趨勢等都要記錄清楚。嚴重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。護土發現病人出現皮下氣種,應及時報告醫生,協助病人做胸部透視,排除縱隔氣腫,氣胸的可能。還要注意隨時防止因皮下氣腫而發生脫管,當皮下氣腫逐漸吸收時,及時調整好管系帶,防止因脫管發生窒息.3.2.3傷口感染的預防及護理措施

術后加強抗感染治療,經常保持傷口清潔,這是防止傷口感染的主要措施。臨床護理中要做好以下幾點：遵醫囑給強有力的抗生素靜脈輸入,預防和控制感染.手術切口消毒，換敷料，套管外口以單層生理鹽水紗布覆蓋，紗布層數不可超過2層，以免影響呼吸。氣管切開處敷料采用中間剪開Y型紗布加墊，每日換藥

2次，敷料有污染應隨時更換，更換時嚴格無菌操作,并仔細觀察傷口情況。保持氣管切開護理包的清潔干燥,無菌狀態。保持吸引無菌操作,及時更換吸引管,吸引用的無菌水定期更換,一般8小時更換一次。氣管切開護理包每日晨更換一次,一旦污染隨時更換。

3.2.4內套管堵塞的預防及護理措施

行氣管切開術后,氣管造瘺口是病人呼吸的唯一通道,保持氣導管通暢是術后護理的關鍵環節.注意觀察病人呼吸情況,經常傾聽病人的呼吸音,發現異常及時處理。術后一周內由于套管刺激,傷口疼痛、劇咳都會使氣管內分泌物增多,護士在術后一周內要經常巡視病房,發現痰液及時抽吸,保持氣導管通暢。術后禁用嗎啡,可待因、阿托品等鎮咳劑或麻醉劑.因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射,阿托品可使痰液變粘稠形成干結不易咳出,造成諸管。每日取出內套管清潔煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠時,可從內套管內滴入生理鹽水或0.05%的a糜蛋白酶溶液,也可蒸氣吸入,每日2次。3.2.5脫管的預防及護理措施

臨床中務必要密切觀察脫管現象,及時采取救治措施,保證病人生命安全。(1)脫管現象:①吸痰時吸引管不能深入外套管遠端.②原有急性喉梗阻病人又立即出現呼吸困難、煩操、出汗、紫組等危象。③置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動.④外套管明顯向外移動等等。(2)救治措施:護士發現病人脫管,應立即報告醫生并協助處理。將病人超仰位,試行放入原氣套管,若不成功,迅速打開氣管切開包,拆去傷口縫線,用拉勾對稱拉開傷口,在照明及吸引器幫助下撐開原氣管切開處,放入合適套管。套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容1指為宜，隨時調節呼吸機支架，防止牽拉過度導致脫管，半脫管等并發癥，更換敷料時勿解開系帶，系帶污染及時更換，及時系好。3.2.6縱隔氣腫和氣胸的預防及護理措施

在臨床護理觀察中,如術后病人出現呼吸困難進行性加重,經檢查氣導管通暢,分泌物少易抽吸,病人又無腦水腫時,應考慮有縱隔氣腫或氣胸發生的可能,及時報告醫生,協助病人立即做胸透和攝胸片,盡早明確診斷,同時急請內科、胸外科會診,爭分奪秒搶救病人.4.拔管護理 4.1拔管指征

導致氣管切開的原因解除；通氣功能足夠；有效的吞咽及咳嗽反射存在；能吞咽口腔分泌物而不流口水；有效的心理支持；已成功通過放氣實驗。4.2拔管注意事項

拔管前1～2天用膠布制作小圓塞堵住氣管導管口，經鼻呼吸；拔管前充分吸氧并吸除氣道、口腔內分泌物；抽盡氣囊內氣體后迅速拔管，拔管后即讓患者咳嗽，咳出氣道內分泌物以確保通暢，以凡士林紗布覆蓋傷口，外覆無菌紗布。5.小結

護理工作關系著病人的健康，要求我們對自己的專業知識十分熟悉，專業技術十分熟練，人工氣道要嚴格科學的管理，確保人工氣道通暢，從而為治療和搶救提供有利的條件。規范護理流程，護士必須熟練掌握人工氣道的護理有高度的責任心和嚴格的無菌操作概念。密切觀察病情變化，發現異常及時處理。通過有效的護理，減少并發癥，為早日拔管創造條件，提高搶救成功率。

讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學到的任何有價值的知識都是由自學中得來的。——達爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發不知勤學早，白首方悔讀書遲。——顏真卿

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學、不知義。

10、一日無書，百事荒廢。——陳壽

11、書是人類進步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上。——高爾基

14、書到用時方恨少、事非經過不知難。——陸游

15、讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒

17、學習永遠不晚。——高爾基

18、少而好學，如日出之陽；壯而好學，如日中之光；志而好學，如炳燭之光。——劉向

19、學而不思則惘，思而不學則殆。——孔子

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干。——培根

第四篇：集束化護理干預在口服有機磷中毒患者中應用分析

集束化護理干預在口服有機磷中毒患者中應用分析

【摘要】 目的 分析集束化護理干預在口服有機磷中毒患者中的應用效果及價值。方法 110例口服有機磷中毒患者，按護理方式不同分為對照組和觀察組，各 55例。對照組接受常規護理，觀察組在對照組基礎上實施集束化護理。對比兩組臨床護理效果。結果 觀察組呼吸機使用時間、清潔腸道時間、M樣癥狀消失時間、阿托品化時間、膽堿酯酶活力恢復時間及蘇醒時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者死亡率、中間綜合征發生率均顯著低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組住院時間為（12.2±2.2）d，住院費用為（3.9±0.4）萬元；觀察組住院時間為（7.1±1.7）d，住院費用為（2.6±0.3）萬元。觀察組住院時間及費用均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 給予口服有機磷中毒患者集束化護理干預，可明顯降低病死率，縮短各項癥狀消失時間，減輕患者心理壓力及經濟負擔。

【關鍵詞】 有機磷中毒；口服；集束化護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.171

有機磷中毒是臨床重癥之一，具有起病急驟、病情重等特點，若患者延誤最佳時機，容易造成死亡，預后較差。有機磷中毒患常伴有惡心、多汗、呼吸困難等癥狀，及時排除有毒物質是搶救成功的關鍵。研究發現[1]，在治療中給予患者有效的護理干預，可明顯改善預后。本研究給予本院 55例口服有機磷中毒患者集束化護理干預，效果明顯。現報告如下。資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院 2014年 8月 ～2015年 6月搶救的110例口服有機磷中毒患者，男 46例，女 64例；年齡 17～56歲，平均年齡（39.6±7.9）歲；中毒類型：胺磷中毒 59例，樂果中毒32例，敵敵畏中毒19例；中毒程度：輕度37例，中度48例，重度 25例。按護理方式不同將患者分為觀察組與對照組，各 55例。

1.2 方法 對照組實施常規急救護理，包括服用膽堿酯酶復能劑、阿托品藥物及對癥治療等。觀察組在對照組基礎上開展集束化護理，具體如下：①及時清除毒物。患者入院后，采用多孔洗胃管進行洗胃治療，同時對口腔進行清洗，洗胃液盡量采用生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液、清水，2～6 h 1次，反復洗胃，至洗胃液清澈無味。早期給予患者灌腸及導瀉，采用生理鹽水 100 ml+20%甘露醇注射液 100 ml灌腸，經胃管將大黃溶液及蒙脫石散注入進行導瀉，交替進行。②并發癥護理。時刻觀察患者臨床癥狀及體征變化，定時進行血氣檢查，避免中間綜合征的發生。嚴格記錄患者液體出入量，并將液體進行化驗，以維持患者電解質及酸堿平衡。加強口腔護理，定期清洗患者口腔，避免發生感染。③心理護理。部分患者由于家庭、情感等因素而選擇服用農藥，存在不同程度的抑郁、煩躁等不良情緒。護理人員應針對患者實際情況制定個性化心理護理措施，分階段對患者進行心理疏導，同時維護患者的隱私及自尊心，給予患者情感及精神上支持。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者吸機使用時間、清潔腸道時間、M樣癥狀消失時間、阿托品化時間、膽堿酯酶活力恢復時間、蘇醒時間及住院情況、死亡率、中間綜合征發生率及護理滿意度。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。結果

2.1 臨床效果 觀察組呼吸機使用時間、清潔腸道時間、M樣癥狀消失時間、阿托品化時間、膽堿酯酶活力恢復時間及蘇醒時間較對照組均明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 護理效果 觀察組患者死亡率、中間綜合征發生率均顯著低于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 住院指標 對照組住院時間為（12.2±2.2）d，住院費用為（3.9±0.4）萬元；觀察組住院時間為（7.1±1.7）d，住院費用為（2.6±0.3）萬元。觀察組住院時間及費用均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。討論

有機磷中毒是急救科常見重癥之一，常伴有呼吸系統及消化道等癥狀，輕者多表現為惡心嘔吐、呼吸不暢、頭痛、視力模糊等，病情嚴重者可引發昏迷、休克等，甚至出現死亡。敵敵畏、樂果等有機磷農藥可使人機內膽堿酯酶活力受到抑制，從而使水解乙酰膽堿能力喪失，因此，最大限度清除毒物是搶救成功的關鍵[2]。導瀉、洗胃及灌腸為常見的排毒方式，解毒方法包括去甲腎上激素與阿托品藥物治療。

集束化護理是整體護理工作的重要環節，主要包括洗胃、機械通氣、并發癥、心理、灌腸、導瀉等方面的護理干預。集束化護理具有標準化、細致化、全面化等特點，可有效將解毒與排毒措施相結合，以獲得更好的臨床護理效果。本研究結果顯示，同時給予集束化護理和常規護理的觀察組呼吸機使用時間、清潔腸道時間、M樣癥狀消失時間、阿托品化時間、膽堿酯酶活力恢復時間及蘇醒時間均明顯短于單純常規護理的對照組（P<0.05），提示集束化護理可明顯縮短患者癥狀消失時間，減少阿托品用量，提高治療效果。本研究結果還顯示，觀察組患者死亡率、中間綜合征發生率及住院時間、住院費用均顯著低于對照組（P<0.05），護理滿意度明顯高于對照組（P<0.05），與童昆等[3]的研究結果一致。提示集束化護理可有效縮短患者住院時間，減輕經濟壓力。

綜上所述，給予口服有機磷中毒患者集束化護理干預，可明顯降低病死率，縮短各項癥狀消失時間，減輕患者心理壓力及經濟負擔。

參考文獻

[1] 張巖.探析有機磷中毒患者的急救與護理效果觀察.中外醫學研究，2015，13（33）：111-112.[2] 陸翠玲，唐晟，劉京濤，等.急性重度有機磷農藥中毒行機械通氣患者人工氣道的護理.現代臨床護理，2015，14（9）：20-23.[3] 童昆，陳玲.集束化護理程序應用于有機磷中毒患者的臨床觀察.現代中西醫結合雜志，2013，22（34）：3853-3855.[收稿日期：2016-01-27]

第五篇：ICU患者預防非計劃性拔管集束化護理研究[推薦]

ICU患者預防非計劃性拔管集束化護理研究

10月本院收治的ICU患者360例，按照入院順序分為觀察組和對照組各180例。對照組采取常規護理干預措施，觀察組患者采取集束化護理干預措施。對所有患者的非計劃性拔管事件進行記錄，并對非計劃性拔管導致的并發癥或者死亡情況進行統計。通過問卷調查的方式對兩組患者的滿意度進行調查，兩組患者的責任護士分別進行自我評價。結果：觀察組患者的非計劃性拔管率（2.22%）顯著低于對照組（6.70%），比較差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者因非計劃性拔管導致1例并發癥，對照組有6例患者出現并發癥，其中2例死亡，兩組并發癥發生率差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的滿意度（97.22%）顯著高于對照組（88.33%）；觀察組責任護士對工作的自我滿意度評分（96.25±3.8）分及專業知識掌握程度評分（95.86±3.6）分均顯著高于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：對ICU患者實施斧正編輯1366273999集束化護理，有效降低了非計劃性拔管事件的發生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

Research of ICU Patients’ Unplanned Extubation Cluster Nursing/HUANG Shu-ping，CHEN Wen-yang，WU Ping-mei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：089-092 【Abstract】 Objective： To study ICU patients’ unplanned extubation cluster nursing.Method： 360 ICU patients from February 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into observation group and control group（each group contained 180 cases）according to the order of admission.The control group implemented routine care interventions while the observation group was taken cluster nursing interventions.All the patients’ unplanned extubation events and complications or deaths were recorded.Patient satisfaction between the two groups was surveyed through questionnaires，and the self-evaluation of the two groups’ duty nurses as well.Result： The patients’ unplanned extubation rate of the observation group was 2.22%，which was significantly lower than 6.70% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.1 patient in the observation group resulted complications due to unplanned extubation，while in the control group，6 patients had the same problem and 2 cases died.There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.Patient satisfaction of the observation group was 97.22%，which was obviously higher than 88.33% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The self-satisfaction on jobs of nurses of the observation group scored（96.25±3.8）points，as well as the mastery of professional knowledge scored（95.86±3.6）points，which was obviously higher than that of the control group，the difference was statistically significant.Conclusion： The implementation of cluster bundled nursing on ICU patients effectively reduces the incidence of unplanned extubation event，brings good effect and worthy of widely used.【Key words】 ICU patients； Unplanned extubation； Cluster bundled nursing

First-author’s address： The Central People’s Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.026 非計劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）也稱意外拔管，主要表現為患者未經醫護人員同意而拔出導管或導管出現意外的滑落，導致導管的脫出與醫護人員的不當操作有一定關聯[1]。如果發現不及時或處理不當，有可能會延長患者的住院時間，加重患者的經濟負擔，甚至成為患者的致死原因，引發醫療糾紛。傳統預防非計劃性拔管的方法主要是針對患者情況及發病機制采取相應的被動預防措施，使導管護理缺乏規范化、標準化、制度化及全面性，不能有效避免非計劃性拔管和相關并發癥的發生。集束化（Bundle）護理方案是指運用循證醫學，將目前已證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置。集束化護理作為主動預防措施，與傳統的被動預防相比，具有更強的針對性和目的性。臨床研究表明，共同實施每個護理措施比單獨實施更為有效[2]。本院ICU對患者非計劃性拔管進行的集束化護理研究取得了較好的效果，現報道如下。1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2014年10月本院收治的360例ICU患者為研究對象。納入標準：（1）患者身上至少存在1根導管，如導尿管、引流管、胃管或者靜脈留置針等；（2）患者入住ICU的時間超過1 d。整個研究均在患者知情同意下進行，并經過本院倫理委員會批準實施。按照入院順序將所有患者分為觀察組和對照組各180例。兩組患者年齡、性別、主要疾病、插管類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。1.2 方法 對照組實施常規的護理干預措施，觀察組采取集束化護理干預措施。在實施集束化護理措施前，指定專業人士對護理人員開展培訓工作，對ICU的全體護理人員采取統一措施及標準要求。將導管拔脫的相關危險因素設為評估表中的項目，通過制定風險評估表全面評估非計劃性拔管的危險度，對危險度不同的患者采取相應的針對性護理安全防范措施，包括入室前訪視、床頭懸掛“防脫管等級”標志、妥善固定導管、合適體位、適當約束、合理使用鎮靜藥物、嚴密觀察患者生命體征、神志、加強巡視及查房、觀察藥物副作用、告知患者及家屬管道留置的必要性及用途、心理護理等。具體表現在：（1）由于不同ICU患者關于非計劃性拔管存在的危險因素不盡相同，當班的護理人員需要依據患者的舒適程度、意識狀態、年齡、配合程度、導管數目以及可能存在的高危拔管時段進行有效的評估。特別是對于中夜班的護士而言，應該對患者可能存在的拔管風險具備預見性，做好相應的防護用品準備。（2）由于ICU患者均隨身伴有較多的導管，嚴重的病情加之較差的身體舒適度，可能會引起患者的不配合。為此，當患者處于清楚意識狀態時，當班護士需要做好相應的解釋溝通，應向患者介紹清楚關于每根導管的作用、需要注意的事項以及非計劃拔管會帶來的后果，力爭取得患者的配合，在可能的情況下也可以請求家屬的協助。而針對意識狀態不清晰的患者，不但要做好約束護理工作，還需要及時與家屬取得聯系，進行溝通，向家屬講解約束的重要性、方法、患者的配合程度、危險因素以及當前存在的管道防護困難等，盡可能得到家屬的理解，一旦有非計劃拔管事件的發生，由于已經事先告知了家屬，便能使其理解ICU中存在的護理難題，對護理工作給予諒解。（3）在管道安全護理工作中除了責任心，還需要相應的技術作為支撐，為此需要加強護理人員的技術培訓，使其具備預見性的護理意識。（4）雖然ICU患者的護理均屬于特級，但護士責任心的差異在巡視與防護的環節中也導致了不同的執行力。為此有必要加大懲罰與教育力度，進而引導護士思想覺悟性的提高，令護士意識到重視患者安全管理的重要性。（5）在利用改良技術對患者的導管進行固定時，還應當考慮固定后是否有利于患者翻身、坐起等活動，為此需要對導管進行妥善的固定。（6）對患者的約束，應當依據患者的病情做出相應的調整，保持合理有效的約束，避免過度約束。由于ICU患者的意識處于模糊的狀態，難以聯想到躁動患者在掙脫和自解約束帶的能力，雖然對過度約束進行了排除，但還是需要勤檢查、勤巡視、勤調整來保證有效的約束。（7）非計劃性拔管一般的發生時段在中夜班或者人力缺乏時，為此護士長需要針對患者的病情與護士的護理能力水平，做出合理的調班，保持護士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護士長需向低年資護理人員說明本班的重點防范對象、事項以及解決途徑，必要時增加人力。（8）在經過所有宣教、約束之后，若患者依然處于躁動狀態，則需要采取鎮靜措施，但要避免過度鎮靜，僅僅使患者保持安靜，達到服從指令、易于喚醒的目的即可。

1.3 觀察指標及評價 對所有患者非計劃性拔管事件進行記錄，出現1次非計劃性拔管事件算作1例，統計兩組患者的非計劃性拔管例數。對非計劃性拔管而導致的并發癥或者死亡情況進行統計。通過問卷調查的方式，對兩組患者的滿意度進行調查，包括滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個等級。采用百分制，對兩組患者中的護士進行自我評價，包括對工作的自我滿意度以及專業知識的掌握，分數越高說明護士自我評價度越高。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料的比較采用 字2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法）進行，當P<0.05為差異具有統計學意義。2 結果

2.1 兩組患者非計劃性拔管情況、并發癥和死亡情況比較 觀察組患者自行拔管3例，意外脫落1例，其中1例出現并發癥，無患者死亡，非計劃性拔管率2.22%；對照組自行拔管7例，意外脫落5例，其中7例出現并發癥，并且4例死亡，非計劃性拔管率6.67%。兩組患者非計劃性拔管率、并發癥發生率和死亡率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者滿意度評價 觀察組患者滿意96例，較滿意61例，較不滿意18例，不滿意5例，滿意度97.22%；對照組滿意49例，較滿意76例，較不滿意34例，不滿意21例，滿意度88.33%。觀察組滿意度顯著高于對照組，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的護士自我評價 觀察組的護士對工作的自我滿意度評分為（96.25±3.8）分，專業知識掌握程度評分（95.86±3.6）分；對照組分別為（87.26±2.50）分、（88.35±2.90）分。兩組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。3 討論

非計劃性拔管是當前ICU治療中護士所面臨的一大難題，對ICU的醫療護理存在嚴重的威脅。近幾年來有關文獻報道，非計劃性拔管事件的發生率為10.3%[3]。患者出現非計劃性拔管后，在ICU停留時間、住院時間以及機械通氣時間會有所延長，加大拔管和再置管的難度，對局部造成再次損傷，增加患者痛苦，加大感染的可能性，給患者的生命安全帶來巨大的威脅[4]。針對這種情況，有學者提出了一系列的改進措施，比如實施“根因分析法”來對此事件進行防范，以及制定集束化護理措施[5]。本研究針對ICU患者非計劃性拔管采取了集束化護理措施，在防范患者非計劃性拔管事件上具有一定的優越性。

患者出現非計劃性拔管與患者的自身因素有一定的關聯，大部分出現自行拔管的患者屬于高齡階段。由于老年人情緒相對容易變化、性格較為固執，且對于置管缺乏適應，再加之侵入性置管會給老年患者的心靈以及軀體帶來創傷性的打擊，容易導致非計劃性拔管事件的發生[6]。ICU患者也可能會由于意識障礙，在煩躁不安的情況下出現四肢或者軀干的過度活動而造成無意識性拔管。患者夜間中樞神經敏感性降低，容易發生神志恍惚，進而導致拔管行為出現。也有研究者認為這是由于患者的身體遭受約束之后容易出現身心疲憊，易怒、氣惱的情緒容易爆發，患者的行為會失去理智，使ICU患者的躁動增加進而導致非計劃性拔管事件的出現[7-8]。導管本身會對非計劃性拔管有一定的影響，患者會因各類插管的束縛出現不適，比如氣管插管者會出現咽痛、鼻、口的不適應，感覺有異物或者堵塞的存在；留置尿管會使患者出現尿痛、尿急的不適應感；胃管容易出現咽部惡心、腫痛[9-10]。相關研究者發現，集束化護理措施能夠有效地與患者進行溝通，合理化排班制，加強了在巡視過程中的防護，對患者進行合理有效的約束，降低了患者自行拔管的概率，進而也會對患者由于非計劃性拔管而導致并發癥與死亡率有所降低[11-12]。本次研究也發現，在對患者的約束中，依據患者的病情做出相應的調整，保持合理有效的約束，避免過度約束，可明顯降低自行拔管的幾率，最終只有1例患者有并發癥的出現。這也可能是因為集束化護理措施實施之后，安全教育和防范方面也隨之加強，同時護士長針對患者的病情與護士的護理能力水平，進行了合理的排班，保持護士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護士長對低年資護理人員就本班的重點防范對象和注意事項以及解決途徑進行解釋說明，在必要的情況下增加了一定的人力。在此過程中，期刊編輯993383282當發現患者有非計劃性拔管事件的發生，也能夠相應的及時采取措施，進而降低并發癥的發生和患者死亡率。

非計劃性拔管也可能是滑落所致，經口氣管、胃管的固定膠布或者固定貼，容易因患者的口腔分泌物和汗液的污染失去黏性，進而不能較好的固定；也可能由于氣管插管充氣不足、氣囊漏氣、在放氣時出現因外力作用而導致的脫落。一些深靜脈置管的敷料或者縫線脫落后，若未采取相應措施進行重新固定，也易致管的脫落[13-14]。本次研究發現，在集束化護理過程中，利用改良技術對患者的導管進行固定后，出現意外脫落的患者僅為1例。

相關研究顯示，護士的專業知識水平、臨床經驗以及對ICU患者非計劃性拔管的重視度都會對該事件產生影響[15]。為提高ICU護士在防范非計劃性拔管中的主動性，在實施集束化護理過程中，本院對護士開展了相關業務知識的培訓，制定出了規范性的技術培訓方案。本研究表明實施集束化護理有利于提高護士的責任心，盡可能控制了非計劃性拔管不良事件的發生。同時，集束化護理措施的實施，將ICU患者非計劃性拔管率降低至最低限度，患者對護理的滿意度、護士對工作的自我滿意度以及專業知識的掌握均有顯著提高。

綜上所述，通過對ICU患者實施集束化護理，能有效降低非計劃性拔管事件的發生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。