第一篇：纖維支氣管鏡在ICU應用的護理

纖維支氣管鏡在ICU的應用與護理

纖維支氣管鏡檢查技術（纖支鏡檢查）是呼吸系統疾病診療的重要專科技術；近年來，纖支鏡檢查在危重病監護和搶救過程中正發揮著愈來愈重要的作用，尤其是在ＩＣＵ的人工氣道建立、氣道管理等發揮關鍵作用，因而有人把機械通氣、纖支鏡檢查和血液凈化稱之為ICU的三大技術。雖然纖支鏡檢查屬有創檢查技術，但若能把握其適應癥和禁忌癥，熟煉掌握操作技術和護理及其護理配合，它仍是一項較安全的手段。下面結合工作實際就纖支鏡檢查及其在ICU中的應用和護理作一簡要介紹：

一、纖支鏡檢查的主要適應癥

（一）診斷性檢查的適應癥：

1、可疑癥狀：一般情況下，主要適用于可能存在肺癌的可疑癥狀，如不明原因的嗆咳、咯血或痰中帶血、聲音嘶啞，尤其是出現於存在肺癌高危因素患者，男性＞40歲，吸煙指數達400年支者；在ICU診療中或氣管插管時，出現不明原因的呼吸困難、咳血。

2、可疑體征：具有是局限性哮鳴音體征；在ICU診療中或氣管插管時，出現可疑氣道阻塞樣體征，如突發“三凹樣”呼吸困難、躁動、發紺。

3、可疑細胞學：痰中找到癌細胞或可疑異形細胞而無其它腫瘤征象者；

4、可疑影象學異常：出現肺門腫大、肺不張、肺野腫塊影等可疑肺癌而需明確性質者，或腫塊為肺癌需判斷其病理類型和分期者；肺實質彌散性病變，如彌散性結節或纖維條索；懷疑肺泡病變，如肺泡蛋白積癥、肺泡癌肺泡間質纖維化等；在ICU診療、人工氣道或機械通氣過程中，出現肺實變、不張，肺實質彌散性病變。

5、難治性下呼吸道感染：需明確病原及其藥敏情況，可行肺泡灌洗術；

6、介入性診斷：近年開展的介入性診斷如支管內B超、經氣管支氣管淋結活檢術等；

7、胸膜疾病：胸膜疾病原因難明者,可利用纖維鏡代胸腔鏡檢查。臨床上最常應用于胸 片發現異常而需明確其病理性質者，但晚近對病原診斷的應用有增加超勢。

（二）、治療應用的適應癥：

1、氣道建立，對於各種原因所致的呼衰等需要行機械通氣的病人，通氣纖支鏡引導下經鼻插管是簡便易行而快捷的方法；心肺和中樞神經圍手術期支持。

2、氣道管理，廣泛應用於ICU或RICU。老年腦卒中假性球麻痹----進入增加、咳出困難需要清除；氣管插管、切開或應用侵入性輔助機械通氣，由於濕化不足常出現分泌物咳出或吸出困難，甚至結痂、肺不張而需要清除或灌出；或并發機械通氣相關肺炎，皆可應用纖支鏡進行灌洗，清除分泌物局部適當應用抗生素；

3、氣道再通，因不同原因所致葉、主支氣管以上氣道狹窄而出現阻塞癥狀的患者可應用氣道內激光治療疤痕性病變，囊球擴張和支架置入術而使氣道再通；

4、異物取出術，通過纖支鏡我們取出過外傷后吸入的牙齒，花生米，斷入的吸痰管等；

5、大咯血，可應用硬支氣管鏡或在咯血間歇纖支鏡下局部應用止血藥，如凝血酶，或 放置球囊壓道止血；（6）其它，局部放療等。

二、禁忌癥：

禁忌癥源於檢查過程中可能的并發癥，自八十年代初至今我科完成纖支鏡檢查3千余例，共死亡3人，其中2人為操作過程中心跳聚停所致，提示心血管基礎疾病是檢查嚴重并發癥的主要原因，其它最常見的并發癥有術中出血、術后發熱，當然禁忌癥的把握也與操作熟練程度相關。

檢查的禁忌癥包括：

（1）無法耐受檢查者，如全身衰竭、嚴重呼衰、肺動脈高壓或上腔靜脈阻塞者；

（2）伴有嚴重心血管疾病者，包括不穩定心絞痛、近期心梗、嚴重心律失常或主動脈瘤有破裂危險者；

（3）具有嚴重出血可能者，如出、凝血障礙，尿毒癥者；（4）有加重感染可能者，如肺感染伴高熱者等。

四、纖支鏡檢查的基本過程與護理配合

（一）、術前護理及準備

1、術前操作護士應了解的基本情況

詳細了解病史（包括藥物過敏史）和體格檢查，通過胸片及CT檢查盡可能明確病變部位和性質，檢查肝功能及出凝血時間、血小板等，必要時做心電圖和血氣分析。

2、術前操作護士應進行的對患者及其家屬心理準備

操作前向神志清楚的患者及家屬說明纖支鏡檢查的必要性和操作程序，介紹此項技術的先進性、科學性及其優良效果（有效性），消除患者或家屬的緊張和顧慮；知情同意（安全性），消除手術者的緊張和顧慮；取得患者的主動配合。

3、術前操作護士應準備、檢查：

備好：纖支鏡、氣管導管，消毒液、生理鹽水或注射用水；局麻藥、黏膜收斂劑、止血藥，潤 滑油、紗布，搶救器械與藥品等；建立靜脈通路。

檢查：纖支鏡、冷光源是否正常，協助觀察氣管導管注射空氣后氣囊壓力是否漏氣；插管前患者供氧和靜脈通路建立情況；連接和顯示床旁監護儀進行心電、呼吸、氧飽和度和血壓監護；并檢查所備搶救藥品及按正規安裝呼吸機，開機觀察運轉及性能是否良好。

4、術前操作護士執行的用藥

一般檢查術前4~6小時禁食，半小時口服阿托品0.3mg，魯米那0.03g；對于既有氣管插管或氣管切開的患者一般無須應用鎮靜劑，除非患者明顯緊張者；而經鼻插管時即應有充分的鎮靜，如安定、嗎啡或者得普利麻。局麻可采用噴霧吸入、超聲霧化和環甲膜穿刺給藥。

（二）、術中護理及配合

1、術中手術護士應熟悉操作步驟，對于術中醫師的進一步處理應有充分的預見性。

2、幫助患者取舒適體位：患者取仰臥位，肩部墊一枕頭略抬高，頭部擺正、略后仰、鼻孔朝上。用棉簽清潔鼻腔并局部應用藥物收斂鼻腔黏膜；操作過程中經常安慰患者,讓患者放松,隨時提醒如何配合；

3、一般操作中的配合：插管方法纖支鏡的鏡體分為目鏡、控制器和可曲插入部3部分，口咽部充分表面麻醉后操作者站在患者頭側，左手握住控制器，右手夾住插入部，依解剖進入，在此過程中，依次在聲門、氣管、主支氣管和操作部位內給予2%利多卡因2ｍｌ滴入。

配合操作者實施氣管插管、氣道內分泌物清除、灌洗和活檢以及標本留取等所需的用藥及物品傳遞；并協助清除口腔分泌物和必要的給氧（如老年人及有心肺疾病的患者術中吸氧3～5Ｌ/ｍｉｎ）。當患者發生嗆咳時，給予2%利多卡因2ｍｌ氣管內滴入；活檢出血時可遵囑給予止血藥。

4、特定操作中的配合：配合操作者實施氣管插管時，首先應檢測氣管導管（直徑7.0～7.5～8.0ｍｍ）氣囊的完整性；插管時將內外涂有石蠟油的氣管導管套在纖支鏡插入部外，當操作者纖支鏡頂端插入聲門之下隆突之上時協助其將氣管導管插入、調整位置和打上氣囊并固定氣管外導管，清理氣道內積血、分泌物；氣管導管外露約3～4ｃｍ，導管插入的深度一般為25～28ｃｍ。對于氣道內分泌物清除、灌洗和活檢以及標本留取等都有特定的護理配合和物品準備內容。

5、操作過程中的監測：嚴密觀察患者面色、呼吸、脈搏等生命體征及神志的變化，床旁監護血壓、心率、心律、血氧飽和度；若有異常及時報告和處置。

（三）、術后護理

1、觀察

術后應觀察至少30min，尤其是創傷性檢查；觀察的主要內容包括癥狀、呼吸、心率、心律和肺部體征等，必要時拍胸片。

2、指導：向患者及其家屬交代清楚

向患者及其家屬交代清楚術后2小時內不能進食或飲水以免檢查后出現誤吸。可能出現的“正常”問題：鼻咽喉部不適、疼痛，痰中帶血等。

可能出現的“醫療”問題：較大量的咳血、氣胸和感染應注意的事項和處置

3、標本處理和送檢以及器械的清潔和消毒。

三、檢查過程中可能出現的副作用和護理問題

1、檢查前準備時：纖支鏡檢查前準備過程中可能存在的副作用主要為：藥物過敏和鎮靜過度

藥物過敏：常見于局麻藥應用時出現循環、呼吸衰竭；尤其是地卡因。護理中，應問清局麻藥過敏史和備好急救藥物；應用中應掌握好用藥濃度和劑量；試用（2～3min）觀察無反應后繼續局麻。

鎮靜過度：因鎮靜過度可導致呼吸抑制和低血壓；護理中，應問清有無引起二氧化碳潴留的狀態和基礎用藥情況；準備好氣管插管和靜脈通路。

2、檢查時：檢查過程中可能存在的副作用主要為：呼吸道的刺激和損傷所致的各種臨床表現。

檢查過程中所致的損傷原因包括：操作者技術的熟煉程度較低或粗暴，致進而通道黏膜觸碰而出血，某些操作，如活檢或TBLB所致的出血、氣胸；護理中，應注意生命體征、氧合等，并備好止血藥物。

檢查過程中，對氣道過度刺激的原因包括：局麻不充分，操作者技術的熟煉程度較低或粗暴，纖支鏡頂端觸碰可致喉頭水腫，聲門、氣道痙攣、低氧和心律紊亂。護理中，應注意局麻要充分，必要時手術前給予基礎用藥；加強術中與操作者的配合；嚴密觀察生命體征、氧合和心電情況等，并備好解痙平喘和抗心律失常藥物。

3、檢查后：檢查后可能存在的副作用主要為誤吸、感染（浸潤）。

檢查后出現誤吸的主要原因是局麻藥物作用尚未消失；護理中，應向患者及其家屬交代清楚術后2小時內不能進食或飲水。

檢查后出現感染的主要原因是原有肺內感染病灶播散或操作過程的交叉感染；護理中，應注意規范化消毒和清潔；術中盡可能無菌操作。

纖支鏡檢查已廣泛應用于ICU的日常搶救和氣道管理中，ICU護士應對纖支鏡檢查的主要適應癥和禁忌癥、操作基本過程及其護理配合、可能并發癥及其護理觀察和防治，尤其是纖支鏡引導下的氣管插管及纖支鏡在氣道管理中的應用與配合更應有充分的認識。

第二篇：纖維支氣管鏡檢查及護理

纖維支氣管鏡檢查護理知識

一、什么是纖支鏡

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）是一種導光器械，能將圖象從一端傳至另一端，具有鏡體細、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級分支，并且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細胞行細胞學檢查等優點，操作方便，患者痛苦小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。

二、纖支鏡檢查的指征

1.咳嗽、咯血等肺部癥狀，經胸部X線檢查等仍不能明顯診斷者； 2.不明原因的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者； 3.同一肺葉或肺段的炎癥反復發作，疑為阻塞性肺炎者；

4.其它檢查已有陽性發現，進一步作定位或定性診斷。如痰脫落細胞學查到癌細胞，而X線檢查陰性的病例，需定位診斷；X線胸片發現肺部陰影的定性診斷（借助咬取組織或刷出組織的病理或細胞學檢查）； 5.治療性檢查：如肺葉切除術后因無力咳痰而致肺不張等。

近年來，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對氣道梗阻的晚期肺癌行疏通治療，已取得滿意的效果。

三、纖支鏡檢查的術前準備

1.詢問病史：有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。

2.常規心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血氣分析。

3.完善各項化驗，如HBsAg，如為陽性者，應用專用內窺鏡；血小板計數、出凝血時間。凝血試驗異常者屬檢查禁忌。

4.術者檢查操作前必須仔細閱讀胸部影像資料以了解病變部位。

5.雖然檢查時并發癥的發生率很低，但必須作好搶救設施及藥物的準備。例如各種心肺復蘇藥物以及各種止血藥物。

6.作好心理護理：患者來診后，對檢查的相關知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩。針對這一情況，護士應熱情主動，態度和藹地對患者進行有針對性的指導，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態度、嫻熟的技術操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。

7.做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。

8.檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對精神緊張者必要時可肌注安定10mg。

9.為了防止麻醉藥過敏反應，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應。

10.有義齒者應取下。

四、纖支鏡檢查的術后注意事項

1.囑病人術后2小時內勿進食，因聲門麻醉后功能尚未恢復，以免嗆咳引發吸入性感染。

2.檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會有不同程度的異物感，1~2h后可自行消失，應盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。

3.檢查后患者應留診觀察15～30min。除常規一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時間不能少于30min，并做好相關健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應處理，待病情穩定后，護士應護送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫師交代病情。

4.將采取標本及時送檢相關實驗室。

5.遵守保護性診療措施。

五、并發癥的護理

1.麻醉藥過敏：良好的麻醉是檢查得以順利進行的基本條件，可減輕咳嗽，減少喉、支氣管痙攣的發生。我院0.5%地卡因噴粘膜表面麻醉，雖過敏發生率抵，但偶有發生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現抽搐，乃至呼吸心跳停止。防止方法：

①詢問病人有無麻醉藥過敏史。

②先噴入極小量以觀察有無反應，3分鐘后無過敏反應可常規噴霧。

③一旦出現過敏反應，病人應平臥，吸氧，必要時皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg；鎮靜劑也是術前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國外也有報道因鎮靜劑過量而致死者，對嚴重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。

2.出血

（1）、出血的原因

①凝血機制異常：屬檢查禁忌癥，檢查前常規做凝血試驗和肝功化驗。少數患者化驗結果并無明顯異常或僅有血小板輕微減少，此類患者在活檢或刷檢時，易發生出血。

②腔靜脈綜合征：胸內腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，此類患者屬于相對禁忌癥。上腔靜脈輕微受壓，外觀并無明顯異常，但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過程中動作要輕柔快捷，提高警惕。

③環甲膜穿刺：檢查前的麻醉過程中，需做環甲膜穿刺氣管內注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉，以預防檢查過程中出現呼吸道痙攣。護士注射時針頭固定不妥，進針過深針頭觸及氣管后壁，注射技術欠熟練，輕微的甲狀腺腫大等，均可造成不同程度的出血。

④活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫瘤表面的壞死物，易致黏膜下毛細血管破裂，但多量出血者較為罕見。活檢鉗取病變組織時可發生少量出血，一般不需特殊處理，偶爾可引發大出血[1]。由于各種類型的支氣管肺癌、炎癥或其他理化因素的刺激，均可引起支氣管黏膜凹凸不平、壞死或潰瘍、色素沉著、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎癥反應，輕微的外力作用就能引起出血。

⑤鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細血管因炎癥的長期刺激充血，脆性增加，鼻腔相對纖支鏡體過于狹小，觸之易出血。

⑥其他原因引起的出血：檢查操作時用力不當或纖支鏡頭端觸及病變部位（尤其是壞死的腫瘤組織），易引起出血；吸引管的吸引力過大，也可損傷氣管黏膜，引發出血；患者過于緊張，注意力高度集中致呼吸道輕微刺激就引發劇烈咳嗽，造成病變部位黏膜破損出血。

（2）、出血的護理

①護士應具有高度的責任心及豐富的理論知識，能熟練配合咯血及窒息的搶救，對各種呼吸道突發事件有較強的應急能力。

②檢查前認真評估患者一般狀態，詳細詢問有無鼻衄、咯血史，檢查有無上腔靜脈綜合征象。完善各項化驗，發現異常及時與醫師溝通。

③心理護理：患者來診后，一般對檢查的相關知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩。針對這一情況，護士應熱情主動，態度和藹地對患者進行有針對性的指導，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態度、嫻熟的技術操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。

④熟練掌握環甲膜穿刺術，對進針的方向及深度、針頭固定要認真把握，避免注藥時患者刺激性嗆咳引起環甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。

⑤熟練掌握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現：正常氣管和支氣管黏膜呈淡紅色，表面光滑，管腔通暢，無可見血管，無分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖1~3。所以檢查過程中要嚴密觀察檢查系統顯示屏，根據氣管黏膜的局部表現嚴格掌握追加麻藥時的速度及力度，以免注藥時的沖擊力對異常黏膜的損害而引起出血。本組病例有22例引發少量出血，未做特殊處理，自行止血。

⑥刷檢動作要輕柔，對懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發生率。對活檢鉗要加強保養，保持鉗口銳利、各關節靈活，鉗取時定位要準確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。

⑦抽吸呼吸道分泌物時，嚴格掌握負壓引力及吸引時間，每次吸引時間≤15s，負壓引力≤19.6KPa[2]，以免引發出血及加重缺氧。

⑧檢查床旁除配臵必要的搶救藥物及設施，還要提前配制1%麻黃素，出血時通過纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會對心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時應用。

⑨出血量較多者，要及時拔出纖支鏡，因為鏡體內徑只有2mm，若腔內有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時已不能有效清除呼吸道內積血，反而因其在氣管腔內占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規處理。個別精神緊張患者要做好心理護理，禁用鎮靜劑，因檢查時已對氣管黏膜進行了局部麻醉，黏膜本身的反應能力已被減弱，鎮靜劑能抑制咳嗽反射，兩者相加，可加大窒息可能性。

⑩術后護理觀察：患者術后應留診觀察15～30min。除常規一般生命體征外，主要觀察有無咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等情況。取活檢者，觀察時間不能少于30min。有少量痰血，做好相關健康教育，消除緊張情緒。多量出血者，相應處理病情穩定后，護士應護送患者回病房或門診留觀室。

3.低氧血癥

有文獻報道，即使原無心肺功能異常在接受纖支鏡檢查時，SpO2平均下降3~2.7Kpa，尤以通過聲門和支氣管肺泡灌洗時更為明顯。其原因除與操作時通氣量減少和氣體交換面積減少有關外，根據我們的觀察，可能還與麻醉效果，操作者的熟練程度以及操作時間有關。麻醉不佳，操作不當和時間過長，均可加重對聲門的刺激，導致劇烈咳嗽，甚至氣道痙攣，妨礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴重低氧血癥。對靜息狀態下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險性，術中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過程中的低氧血癥。除此之外，對心肺功能障礙者應做心電圖和血氧飽和度的監測。

4.感染

一般認為對高齡或肺部有明顯的慢性阻塞性疾病的病人，檢查后發熱、感染的機會多于他人。防護措施：嚴格對內鏡及附件規范化清洗消毒，杜絕交叉感染。

5.心臟并發癥

并發癥最多見的為竇性心動過速，其次為早搏和室上速，偶有T波改變。原有心臟病可發生低血壓、心臟停搏或心室顫動。對竇速或偶有早搏不必處理，若有T波改變者可吸氧。有嚴重心臟病，尤其心功能不全或嚴重心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規行心電圖檢查。對有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時應在心電監護下進行。

6.喉頭水腫及支氣管痙攣

多由于麻醉不充分或操作過于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更容易發生。表現為憋氣、呼吸困難、發紺、喉內發出響聲，因此而死亡者偶有發生。這種現象往往是一過性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發生時應暫停檢查，待痙攣過后，再輕巧地繼續進行，7.細胞刷斷在氣管內：這是一種罕見現象。此在使用刷檢前應嚴格檢查毛刷的性能，發現異常者堅決廢棄。斷裂發生后，通常用活檢鉗可以取出。

楊梅 2011年9月9日

第三篇：纖維支氣管鏡臨床應用指南

纖維支氣管鏡臨床應用指南

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡，簡稱纖支鏡)檢查是呼吸內科重要的診斷和治療技術，已在臨床廣泛應用。本指南對其臨床應用的適應證、禁忌證、并發癥和有關操作問題作扼要敘述，希望對其規范化使用起一定指導作用。關于通過支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗、置入支架、應用激光、高頻電刀、微波及冷凍治療等未包括在本指南內。由于在臨床實踐中，各單位設備條件和臨床經驗不盡相同，臨床病例的情況也有差別，在執行中可以存在一些差異。

一、常規纖支鏡檢查

1.適應證：(1)診斷方面：①不明原因的咯血。尤其是40歲以上患者，持續1周以上的咯血或痰中帶血。纖支鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。在大咯血時一般不宜進行檢查，痰中帶血時檢查易獲陽性結果。②不明原因的慢性咳嗽。纖支鏡對于診斷支氣管結核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價值，對于支氣管擴張等慢性炎性疾病的診斷價值受到限制。③不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質。④不明原因的聲音嘶啞，可能因喉返神經引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。⑤痰中發現癌細胞或可疑癌細胞。⑥X線胸片和(或)CT檢查異常者，提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。⑦臨床已診斷肺癌，決定行手術的治療前檢查，對指導手術范圍及估計預后有參考價值。⑧胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，纖支鏡檢查常可明確診斷。⑨肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養等。⑩疑有食道-氣管瘺的確診。纖支鏡引導下選擇性支氣管造影。

(2)治療方面：①取出支氣管異物。②清除氣道內異常分泌物，包括痰液、膿栓、血塊等。③在支氣管鏡檢查中，明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血，如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。④經纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。⑤引導氣管插管，對插管困難者可通過支氣管引導進行氣管插管。⑥經纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。

2.禁忌證：纖支鏡檢查現已積累了豐富的經驗，其使用禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行纖支鏡檢查發生并發癥的風險顯著高于一般人群，應慎重權衡利弊，決定是否進行檢查。(1)活動性大咯血。纖支鏡檢查過程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加劇活動性大咯血；而纖支鏡的管腔較小，難以有效地將氣道內大量的血液及時吸引出來，嚴重時可致窒息死亡；此外，在活動性大咯血時，支氣管樹內大部或全部區域均可見鮮紅血液，而難以確定出血部位。因此，目前多不主張在活動性大咯血時行纖支鏡檢查。(2)嚴重心、肺功能障礙。(3)嚴重心律失常。(4)全身情況極度衰竭。(5)不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙。(6)嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖支鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。(7)新近發生心肌梗死，或有不穩定心絞痛。(8)疑有主動脈瘤。(9)氣管部分狹窄，估計纖支鏡不易通過，且可導致嚴重的通氣受阻，(10)尿毒癥，活檢時可能發生嚴重的出血。(11)嚴重的肺動脈高壓，活檢時可能發生嚴重的出血。

3.檢查步驟：(1)纖支鏡消毒：用2%的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內，將纖支鏡放入容器內浸泡15 min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。(2)術前檢查：①詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。②拍攝X線胸片，正和(或)側位片，必要時拍常規斷層片或CT片，以確定病變部位。③對擬行活檢檢查者，作出、凝血時間和血小板計數等檢查。④對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。⑤肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。⑥對高血壓或體檢有心律失常者應作心電圖檢查。(3)患者準備：①向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常規并發癥和配合檢查的方法等，同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意。②術前禁食6 h。③根據需要在術前30 min可用少許鎮靜劑和膽堿能受體阻斷劑，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用哌替啶肌注。④有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導管給氧下進行檢查。(4)麻醉：利多卡因麻醉較丁卡因安全。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導下用利多卡因在氣管內麻醉，總量一般不超過2%利多卡因15 ml。(5)體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。(6)插入途徑：一般經鼻或經口插入。(7)直視觀察：應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變。(8)活檢：在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表性的組織。活檢出血時可用下列方法止血：①經纖支鏡注入冰鹽水。②經纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2 mg，加入生理鹽水20 ml內，每次可注入5～10 ml)，或稀釋的麻黃堿。③經纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200 μg加入生理鹽水20 ml內，該制劑絕對不能注射給藥)。④必要時同時經全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。⑤纖支鏡的負壓抽吸系統一定要可靠有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻塞氣道。(9)刷檢：對可疑部位可刷檢送細胞學檢查，同時行抗酸染色以尋找抗酸桿菌，尚可用保護性標本刷(PSB)獲取標本作細菌培養。(10)沖洗留培養標本：可注生理鹽水20 ml后經負壓吸出送細菌培養、結核桿菌培養和真菌培養。(11)治療：對感染嚴重，分泌物粘稠者可反復沖洗以達到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身給藥治療。(12)術后：術后患者應安靜休息，一般應在2 h之后才可進食飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態而導致誤吸。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發熱等癥狀。對疑有結核或腫瘤者術后可連續幾日進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標本高。

4.并發癥及其搶救：纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個別病例因發生嚴重的并發癥而死亡。并發癥的發生率約為0.3%，較嚴重的并發癥的發生率約為0.1%，死亡率約為0.01%。常見的并發癥及其預防和處理措施：(1)纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。(2)麻醉藥物過敏或過量。丁卡因過敏反應的發生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現明顯的過敏反應，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每次給藥量以不超過300 mg(2%利多卡因15 ml)為宜。對發生嚴重過敏反應或出現毒副作用者應立即進行對癥處理，如使用血管活性藥物，抗抽搐藥物，對心跳過緩者應用阿托品，心跳停止者進行人工心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開，等等。(3)插管過程中發生心跳驟停。多見于原有嚴重的器質性心臟病者，或麻醉不充分、強行氣管插入者。一旦發生應立即拔出纖支鏡，就地施行人工心肺復蘇術。(4)喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質激素。(5)嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發作期進行檢查的患者，應立即拔出纖支鏡，按哮喘嚴重發作進行處理。(6)術后發熱。多見于年紀較大者，除了與組織損傷等因素有關外，尚可能有感染因素參與。治療除適當使用解熱鎮痛藥外，應酌情應用抗生素。(7)缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓(PaO2)下降十分常見，進行纖支鏡檢查時PaO2一般下降20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，故對原來已有缺氧者應在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查。(8)出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經吸引后可自行止血，或用腎上腺素2 mg+生理鹽水20 ml局部灌注5～10 ml止血。出血量大于50 ml的出血須高度重視，要積極采取措施。

二、經支氣管肺活檢(TBLB)

TBLB多在X線透視監視下施行，經纖纖支鏡的活檢孔入活檢鉗，將活檢鉗送到預定的外周肺病灶進行活檢。該技術克服了常規纖支鏡只能對3～4級支氣管內的組織取材的缺點，可對纖支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進行取材。

在沒有X線透視條件時，盲目進行TBLB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。

1.適應證：(1)普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內的孤立結節病變，經其他檢查未能定性者。(2)肺部彌漫性病變性質不明者。

2.禁忌證：除常規纖支鏡檢查所述禁忌證以外，在進行經纖支鏡肺活檢時以下情況禁忌：(1)病變不能除外血管畸形所致者。(2)懷疑病變為肺包蟲囊腫者。(3)心肺功能較差，估計不能耐受可能發生的氣胸者。(4)進行機械通氣者。(5)有出血傾向者。

3.檢查步驟：纖支鏡消毒、術前檢查、患者準備和局部麻醉等與常規纖支鏡檢查大致相同，但有幾點需著重注意：(1)術前對病灶的定位診斷應盡可能準確。(2)麻醉要求比常規纖支鏡檢查高，要保證患者能較安靜地接受檢查。因此術前一般應使用哌替啶，而不用苯巴比妥。(3)對于可能發生的氣胸、大出血等應準備充分的搶救措施。纖支鏡進入氣道后，應按常規順序對可見范圍進行普查，然后依術前定位將活檢鉗由選定的支氣管口插入，在X線透視監察下經支氣管至末端肺組織，于患者呼氣末進行鉗夾。若為彌漫性肺病變，也可在無X線監察條件下盲目采取標本。

4.并發癥：(1)氣胸。(2)出血。其他并發癥與常規纖支鏡檢查相似。

5.注意事項：(1)對于緊貼胸膜的病變，經皮肺穿刺較TBLB容易得到較為理想的標本。(2)對于穿刺病理結果一定要結合其他資料全面分析，以判斷其代表性及可信性程度。(3)對于肺部彌漫性病變應根據影像學表現挑選病變較密集的部位作TBLB，但應盡量避開纖維化嚴重的區域。因易發生氣胸，不在右肺中葉或左肺舌葉行活檢。

第四篇：纖維支氣管鏡檢查術

纖維支氣管鏡檢查術

主講人 時間

參加人員

纖維支氣管鏡檢查

是利用光學纖維內鏡對支氣管管腔進行的檢查。纖維支氣管鏡可經口腔、鼻腔、氣管導管或氣管切開套管插入段、亞段支氣管，甚至更細的支氣管，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或清除阻塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細胞學或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內腔的良性腫瘤等。纖維支氣管鏡檢查成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷及治療不可缺少的手段。

適應癥

1）原因不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者；

2）胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞，刺激性咳嗽，經抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或異物；

4）原因不明的聲音嘶啞、喉返神經麻痹或隔神經麻痹、上腔靜脈阻塞 5）行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療 6）引導氣管導管，進行經鼻氣管插管； 7）痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性；

8）肺部感染需經防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

9）診斷不清的肺部彌漫性病變；

10）需做BAL和TBLB檢查者；

11）懷疑氣管食管瘺者；

12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；

13）選擇性支氣管造影；

14）肺癌的分期；

15）氣管切開或氣管插管留置導管后懷疑氣管狹窄；

16）氣道內肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化

禁忌癥

1）麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者；

2）肺功能嚴重損害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；

3）嚴重肝、腎功能不全，全身狀態極度衰竭者；

4）嚴重心功能不全、高血壓和心律失常者； 5）顱內壓升高者； 6）有主動脈瘤破裂危險者；

7）出凝血機制障礙，血小板〈 75,000/mm3；

8）哮喘發作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高熱者；

操作前準備

1）病人準備

向病人及家屬說明檢查目的、操作過程及目的、操作過程及有關配合注意事項，以消除緊張情緒，取得合作。纖維支氣管鏡檢查是有創性操作，術前病人應簽署知情同意書。病人術前4h禁食禁水，以防誤吸。病人若有活動性義齒應事先取出。

2）術前用藥

評估病人對消毒劑、局麻藥或術前用藥是否過敏，防止發生變態反應。術前半小時遵醫囑給予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以減少呼吸道分泌和鎮靜

3）物品準備

備好吸引器和復蘇設備，以防術中出現喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。

操作過程

纖維支氣管鏡可經鼻或口插入，目前大多數經鼻插入。病人常取仰臥位，不能平臥者可取坐位或半坐位。可以直視下自上而下依次檢查各葉、段支氣管。支氣管鏡的末端可做一定角度的旋轉，術者可依據情況控制角度調節鈕。護士密切觀察病人的生命體征和反應，按醫生指示經纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉，并根據需要配合醫生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關操作。

操作后護理

1）病情觀察

密切觀察病人有無發熱、胸痛、呼吸困難；觀察分泌物的顏色和特征。向病人說明術后數小時內，特別是活檢后會有少量咯血及痰中帶血，不必擔心，對咯血者應通知醫生，并注意窒息的發生。2）避免誤吸

術后2h內禁食禁水。麻醉消失、咳嗽和嘔吐反射回復后可進溫涼流質或半流質飲食。進食前試驗小口喝水，無嗆咳在進食。

3）減少咽喉部刺激的、術后數小時內避免吸煙、談話和咳嗽，是聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛

第五篇：纖維支氣管鏡操作流程

纖維支氣管鏡操作流程 檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整。2％利多卡因氣道麻醉，根據患者具體情況，給與適當全身鎮靜。3 體位：多選用仰臥位。應使用丁卡因膠漿潤滑纖維支氣管鏡。直視觀察：應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點對可疑部位進行觀察，應特別重視對亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變。

活檢出血時可用下列方法止血：1 經纖支鏡注入冰鹽水。2經纖支鏡注入稀釋的腎上腺素（腎上腺素2mg+生理鹽水20ml，每次注入5-10ml），或稀釋的麻黃堿。3 經纖支鏡注入稀釋的凝血酶（凝血酶200ug+生理鹽水20ml,該制劑絕對不能靜脈給藥）。4 必要時經全身給與止血藥物，此外，出血量大時尚可進行輸血、輸液等。5 纖支鏡的負壓抽吸系統一定要可靠、有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻塞氣道。

培養標本：接痰培養杯取痰標本；如痰液少，不足達到標本培養量，可注生理鹽水20ml后經負壓吸引送細菌培養、結核桿菌和真菌培養。

治療：對感染嚴重，分泌物粘稠者可反復沖洗已達到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身給藥治療。

操作后： 密切監測生命體征。若操作過程中出現氣道損傷，須密切關注病人的氣道出血情況，以及時處理。3 若肺活檢后術后發熱，可適當應用抗生素。4 氧和穩定后，需調整通氣參數。5 若無禁忌，抬高床頭至少30度。6 清理用后物品和器械。7 及時清洗消毒纖支鏡。8 記錄操作過程和檢查結果。