第一篇：護理記錄缺陷的原因分析及其改進對策

護理記錄缺陷的原因分析及其改進對

護理記錄是指患者在住院期間，護士按照護理程序對患者實施整體護理過程中的客觀、真實、及時、全面、準確、動態的記錄，是護理人員對患者的病情觀察和實施護理活動的原始文字記載[1]。《醫療事故處理條例》第10條規定，患者有權復印病歷資料中的體溫單、醫囑單、手術麻醉記錄單、護理記錄單等，它們記載了患者接受治療和護理的全過程，在醫療事故和糾紛的處理中具有法律意義，是重要的法律文書。因此，護理文書的書寫質量已成為衡量醫院護理和管理水平的重要依據。為此，筆者對現階段護理記錄書寫中存在的缺陷及其原因進行分析，并提出改進對策，綜述如下。

一。護理記錄書寫缺陷護理記錄不及時、不完整護理記錄的及時性體現在有問題時隨時記錄，病情變化隨時記錄，特殊檢查、治療、用藥及手術前后隨時記錄，沒有記錄就等于沒有進行護理。但在日常工作中，護士忙于完成各種治療和常規護理工作，不能將病情變化、護理活動及時記錄，常常在臨下班前回顧性地進行記錄，造成記錄不及時、漏記甚至無記錄現象，使得護理記錄的價值失真，當發生醫療糾紛時則不能提供有利的證據。如1例慢性支氣管炎合并肺心病患者，夜班護士予以吸痰5次，均未及時記錄，當患者凌晨死于窒息時，家屬指控護士夜間沒有及時吸痰。護理記錄的真實性存在缺陷真實性是護理記錄的基本要求。有時為了提高病歷表面質量或應付檢查，將沒有實施的護理措施和沒有及時評價的護理效果虛構于記錄中，如在護理記錄中每日為患者做口腔護理3次，而實際只做了1次。在當今患者家屬陪伴率高達100%的狀況下，護士的各項操作落實與否，是否巡視病房，都在家屬的監督之下。另一種情況是在《護理記錄書寫規范》中明確規定了正確的修改格式后，護理人員對可以修改的內容加以擴大，甚至將某些實質性的內容加以修改，如患者咯血量下級護士記錄為300 ml,上級護士修改為100 ml，這種實質性的修改，上級護士須提供可靠證據，否則在涉及法律訴訟時會降低醫療文書的真實性和可信度。護理記錄與醫療記錄不一致護理記錄是病歷的重要組成部分，必須與醫療記錄一致。出現醫護記錄不一致表現為：①病情判斷差異。如1例顱腦外傷病歷中醫生記錄為患者神志昏迷，而護理記錄為意識清楚；②護理體檢不全面。醫生記錄甲狀腺有2個2 cm×2 cm的腫塊，而護理記錄為1個1 cm×2 cm腫塊；③病情變化時間、患者主訴內容記載不同。如急性闌尾炎病歷中，醫生病程記錄為“患者轉移性右下腹痛4 h，伴惡心，無嘔吐”，而護理記錄中記載“患者轉移性右下腹痛7 h，伴惡心，嘔吐胃內容物2次”。這種不一致可導致醫療糾紛。護理記錄與其它護理文書記錄不一致護理記錄要求科學記錄護理過程，用簡潔規范的方式表達準確的意義，避免出現同一病歷自相矛盾的現象。如體溫單上記錄“離院”、“請假”，護理記錄卻顯示此時間段的生命體征。缺乏準確性、客觀性《護理記錄書寫規范》明確要求護士記錄的內容要符合患者診療護理的實際過程，使用醫學術語，文字工整，表述準確，語句通順，并應努力做到“寫你所做的，做你所寫的”，注重客觀資料的描述，而不要將主觀分析或計劃性的內容書寫于護理記錄中。特別是對患者的引流量，出入量，嘔血或便血的量、性狀、顏色，傷口滲血情況，搶救時間等描述不確切；或是出現生命體征平穩、正常，血壓偏高，無明顯出血傾向，一般情況可，睡眠良好等屬于主觀內容的描述，嚴重影響了護理記錄的準確性和客觀性。護理記錄重點不突出，書寫格式不規范,字跡潦草表現在記錄內容千篇一律或過于簡單，語言表述不清，缺乏邏輯思維性，不能體現?？萍膊∽o理的特點，缺乏動態的與護理活動相關的記錄，重點護理內容不突出。同時，書寫護理記錄應格式正確、統一，字跡清晰可辨，嚴禁涂改，尤其是對一些關鍵詞句或重要數據出現涂改或字跡潦草，一旦發生醫療糾紛將失去說服力。

二.原因分析： 客觀原因護理工作量大，人員缺編，綜合素質和工作能力參差不齊:護理人員嚴重缺編，住院患者周轉快且危重患者多，特級護理、一級護理比例高，護理工作量大，使護理人員忙于應付常規工作，沒有足夠的時間認真仔細地進行護理記錄。同時，護理人員素質、觀察能力、護理能力及書寫表達能力等參差不齊，以致不能客觀、真實、準確、及時、全面地記錄患者的病情及實施護理措施的情況。

2.1.2 醫生和護士之間缺乏及時而有效的溝通：由于資料收集渠道、方法不同，判斷能力的差異及部分患者提供資料的隨意性，加上醫護間缺乏及時的溝通，易導致醫護記錄不一致。

2.1.3 護理記錄表格缺乏統一標準且記錄重復：護理記錄表格不統一，需護士采用文字記錄的內容較多，且部分內容如生命體征、液體出入量、健康教育實施及評價等與體溫單、護士交班報告內容重復，致使護士在繁忙的工作中花費大量時間重復勞動。

2.1.4 缺乏控制護理記錄質量的有效環節：護理管理者加強護理記錄的監查力度是提高護理記錄質量的關鍵，特別是危重患者的護理記錄更要增加檢查次數[，而缺乏“檢查—反饋—改進”這種循環質量控制環節，必然阻礙護理記錄質量的提高。

2.2 主觀原因

2.2.1 法制觀念或責任心不強，缺乏自我保護意識：由于護士對護理記錄的重要性認識不足，缺乏法

律意識，尤其是面對新形勢下的舉證責任倒置感悟不深，甚至有的護理人員對工作缺乏認真負責的工作態度，出現漏記、錯記、亂記等現象，極易引起法律糾紛。

2.2.2 對護理程序理解不清：護理記錄應充分體現護理程序，即評估—診斷—計劃—實施—評價這5個步驟。當我們發現問題時，及時實施計劃，要求在規定的時間內進行評價并及時做好記錄，而不是采用功能制護理的書寫方法，只把病情、護理措施記錄清楚即可。改進對策

3.1 加強護理人員法制觀念，提高法律意識目前尚有護士沒有充分認識到，即使在護理患者的過程中沒有失誤，但由于護理記錄的缺陷，也會使醫務人員在醫療糾紛中承擔本不該承擔的法律責任；也沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用；更沒有充分理解在法制日益健全的今天，醫務人員不僅要有高尚的職業道德情操，還必須具備依法行醫的綜合素質。因此，有關部門需教育護士認真學習《醫療事故處理條例》及護理行為的主體資格、護患雙方的民事權力和民事義務、護理行為應遵循的基本原則、監護人的順序和責任、護理人員倫理規則等相關法律知識，并通過典型案例分析、護患糾紛討論的方式，使廣大護士清醒地認識到護理記錄是重要的法律文書，明確自己在新的醫療環境下所處的位置，從法律的角度來審視護理記錄的嚴謹性和重要性，認真地書寫各種護理文件，達到自覺維護護患雙方權益的目的。

3.2 加強培訓，提高護士的業務水平和綜合素質護理記錄反映了護士在觀察、診療護理過程中的行為，以及護理工作質量具體化的一個記錄，是衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據。高質量的護理記錄是基于護士正確判斷病情變化、及時做出相應處理、嚴格遵守操作規程的基礎上。因此，在注重組織護士學習《護理記錄書寫規范》的同時，更要加大基礎理論知識、?？浦R培訓力度，通過護理查房、業務學習、護理病歷討論、晨會提問等多種形式，培養主動思考問題的習慣，提高護士觀察能力、信息收集能力、分析能力、應急能力、健康教育能力、語言表達和文字歸納能力，全面提高護士的業務素質。另外，還應注重職業素質教育，培養嚴肅認真的工作作風和實事求是的科學態度，增強責任心，加強敬業精神，樹立護理文書書寫質量的責任意識，全面提高綜合素質。

3.3 推行科學合理的記錄方法，全面提高書寫質量，總結歸納出護理記錄應遵循“三個隨時、三個重點、三個不能有”的原則，值得借鑒，即有問題隨時記，病情變化隨時記，特殊檢查、治療、用藥及手術前后隨時記；重點記錄客觀事實，重點記錄護理行為，重點記錄護士確實做過的事情；主觀的描述、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。焦點式護理記錄是指以患者目前最重要的問題作為焦點，然后將疾病的發生、病情、癥狀、體征或事件加以說明，將護理人員為此所執行的護理活動，患者接受護理后的反應、結果用精練、嚴密、系統的詞句表達在護理記錄上。彌補了單純由護理診斷

引導護理記錄的局限性，具有真實再現護理過程、利于工作的有效銜接等優點。

3.4 加強護患溝通與醫護交流

3.4.1 及時收集相關信息:護理記錄的原始資料源于患者，是由護理人員不斷深入病房，用感覺和視覺等感官所收集的患者資料，決不是護士坐在辦公室憑借想象就能寫出高質量的護理記錄的。所以，護士應經常到病房與患者交談，收集相關的信息資料，及時發現問題、解決問題。

3.4.2 與醫生主動交流:特別是對關鍵性的語句及數字首先經主管醫生核查后再記錄；發現書寫記錄不一致時，應及時與醫生核實，避免同一份病歷出現醫護記錄不一致的現象。責任護士每天上午參與醫生查房，這樣有利于全面了解病情及治療過程，醫護信息及時交流，提高護理記錄質量，提高護士業務水平，提出醫護文書一體化設想，即醫護客觀病史統一表格化，主觀病史一體化，將醫護記錄的不一致降到了最低限度，有效地促進了醫、護、患間的合作。

3.5 合理配置人員現階段護理人力資源不足已成為阻礙我國護理學科發展的瓶頸[21]。面對這種現狀，更需要護理管理者充分理解整體護理的精髓，科學安排班次和分配值班護士每日分管患者。做到8 h值班8 h負責，使患者均有專人負責，并完成護理記錄；充分發揮高年資護士的指導作用，把好質量關。

3.6 加強護理記錄質量監控建立護理記錄書寫質量三級監控制度，帶班護士每日檢查；護士長每周檢查；護理部每月檢查。三級質控管理人員不僅要檢查書寫格式是否規范、頁面是否整潔、語言是否通順，還應充分考慮其質量內涵和法律適用性。發現問題及時整改和反饋，將不安全隱患消滅在萌芽狀態。綜上所述，護理管理者應充分利用持續質量改進方法，通過評估、計劃、實施、評價、改進、再實施、再評價的循環改進過程，深化護理安全管理，使護理記錄書寫不斷得到完善,實現護理記錄的“零缺陷”。

第二篇：護理記錄缺陷案例分析及對策

護理記錄缺陷案例分析及對策

廣西靈川縣人民醫院質控科 崔玉梅

關鍵詞：護理記錄缺陷 分析 對策

護理記錄是護理文書的重中之重，是對住院患者全過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄，它不僅反映臨床護理質量、護理水平，而且也反映出護士觀察問題、分析問題及解決問題的能力 [1]。隨著社會的進步和法律知識的普及，患方強烈的維權意識及社會對護理服務的需求日趨提高，而我們的護理人員自我保護意識和法律意識滯后，面對這樣的形式與挑戰，提高護士的法律意識，提升護理記錄的內涵及行之有效的質量監控是減少護理記錄缺陷的關鍵。鑒此，筆者隨機抽取2007年1～12月四個病區數份具有代表意義的護理記錄缺陷作為案例分析，并提出應對措施。1.護理記錄缺陷案例分析

1.1首次護理記錄中容易出現的缺陷

1.1.1首次護理記錄不規范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無明顯誘因出現咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進一步治療而入我院。入院時神清、神差。介紹病區環境，相關制度，主管醫師及責任護士，教會使用床頭鈴，否認藥物過敏史。遵醫囑予一級護理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項?；颊弑硎纠斫?，積極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教?；颊弑硎纠斫狻薄?/p>

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項，應注明是車送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質等；（3）護理查體獲得的陽性體征沒有表現出來如雙下肢浮腫等（4）內容層次不清，較混亂。首次護理記錄跟醫生的首次病程記錄一樣既要詳細記錄又要突出重點，不放過任何一個與疾病相關的癥狀、體征。1.2住院過程中容易出現的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護士詢問患者大小便情況時患者因不習慣在床上排便往往會說“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會有這樣的記錄出現“患者排便異?！崩?。患者吃“饅頭一個，肉湯一小碗，睡眠5小時”記錄中出現“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個例子都是將客觀資料通過自己的主觀意識判斷后表達出來，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實的東西。

1.2.2真實性記錄缺陷：例1。同一天醫生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護士的護理記錄為1000毫升；例2。護士本身書寫錯誤用紅筆進行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過3處重抄均為一個人的筆跡。分析。醫護記錄的不一致性，主要原因是護士統計時間是清晨7時，而醫生是根據查房時間統計，醫護缺乏溝通與協調；不規范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對記錄的真實性產生質疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎護理，如醫囑“預防褥瘡”護士記錄“囑病人家屬2小時翻身一次”；忽略非技術性護理行為，當今社會由于生活質量的提高，更注重體現人文關懷，營造醫患和諧氛圍、健康宣教、告知義務，功能恢復指導等貫穿于護士的整個護理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現不出專科特點，多數護士跳不出首次記錄的軌跡，知識拓展不開。1.2.4準確性記錄缺陷：護理記錄缺乏連貫性。例1。發熱病人降溫后無體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無結果；醫生更改醫囑記錄中無體現；例2。給病人鼻飼依靠家屬來完成；例3。護士執行醫囑時間與具體操作時間或記錄時間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實例說明了護士責任心不強外，更重要的是法律意識淡薄。

1.3轉科轉院護理記錄容易出現的缺陷

1.3.1轉出護理記錄不規范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH?；颊呱罨杳?，雙側瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監護示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫囑轉神經外科，由主班護士護送前往”。

1.3.2轉入護理記錄不規范案例：“11月6日10：30。由神經內科轉入，診斷為“高血壓腦出血（雙側基底節）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監護示，竇律，90次/分，一級護理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標本，11時阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術室”。1.3.3分析：（1）時間的銜接不夠緊湊，一個護士護送一深昏迷患者途中停止心電監護、是否攜帶氧氣袋未記錄，時間長達30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質記錄比較模糊；經查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒有記錄，導致日后責任難以分清；（4）轉出科室未交代注意事項，如注意監測生命征，壓瘡的護理及治療等。

1.4變換護理記錄單時容易出現的缺陷

（1）護士執行的是危重醫囑，記錄用的是一般護理記錄（2）記錄單轉換時無病情變化記錄和醫囑更改記錄。（3）記錄單突然轉換未于注明（4）雖然注明轉換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護理記錄容易出現的缺陷

1.5.1搶救護理記錄不規范案例：“12月21日17：30?；颊?6：10家屬陪同下在衛生間排大便時突然出現口唇紫紺，神志不清，呼之不應，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側瞳孔直徑3毫米，對光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監護示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復，繼續分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復，口唇紫紺，血壓測不到，雙側瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線，于17：10醫生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補記，導致記錄失真（2）沒有依照病情變化所采取搶救措施的時間順序來詳細記錄（3）省略部分內容，如反復采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數次，（4）出現許多不規范書寫方式（5）內容層次比較混亂。1.6手術護理記錄容易出現的缺陷

1.6.1術前護理記錄容易出現的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例?！岸ㄓ诮袢?5：30送手術室在麻醉下行剖腹探查術”（2）術前準備工作記錄過于籠統。例。“已備皮，交待禁飲、禁食，術前注意事項。1.6.2術中護理記錄容易出現的缺陷：急危重癥手術中，在手術室所采取的搶救治療措施往往在護理記錄中由于責任不明，容易被忽略，尤其是經過門急診綠色通道直接進入手術室的患者，造成記錄不完整或科室護士照抄醫生的記錄失去記錄的真實性。

1.6.3術后護理記錄容易出現的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實性。例。“術中一般情況好，血壓平穩，出血少”。（2）術后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側及禁食，沒有將原因進行宣教，導致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護理記錄容易出現的缺陷

（1）無宣教內容，有很多患者出院都是臨時做的決定，沒有預約，護士整理病歷比較匆忙，過后又沒有及時完成，造成遺漏。（2）宣教內容比較泛化，針對性不強；例?！白⒁獗Ｅ苊馐軟?，進食容易消化食物，按時服藥，如有不適隨訪”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續進行的治療及護理未予指導。例。糖尿病患者出院后繼續用藥及飲食的具體指導如飲食控制，遠動鍛煉，自我監測，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導等。2.對策

2.1加強護理人員的法制觀念，提高法律意識

在法制日益健全的今天，醫務人員不僅要有高尚的職業道德情操，還必須有依法行醫的素質[2]，必須認真學習醫療衛生管理法律法規、部門規章，掌握護理規范、常規，明確自己的法律責任，避免由于書寫不當引起法律糾紛。資料應客觀、真實、連續、完整、無涂改，對有安全隱患的潛在護理問題要有預見性措施，提高自我保護意識，防患于未然。

2.2提升護理人員的綜合素質能力

素質與能力是緊密相連的兩個正比關系，當今社會，只有具備真正能力的人，才能擁有較強的競爭實力，才能在優勝劣汰的社會環境中立于不敗之地[3]。作為一名護理人員，除了具備較高的整體素質能力外，還應具備10種專業能力，即語言表達能力、形象策劃能力、一針見血能力、無痛注射能力、記憶能力、聯想能力、系統分析能力、綜合判斷能力、現場應急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識轉化為臨床服務的能力，這些都要通過不斷學習及實踐獲得，終身學習是我們的職業特點，只有持之以恒地學習不斷更新知識，才能使個人能力得到全面提升。

3.3加強質量監控，提高護理文書書寫質量（1）建立有效的護理質量管理體系，充分發揮護士長與質控護士的職能作用。采取個人自查，科室周查，每份出院病歷護士長檢查后簽字歸檔，護理部與質控科不定期下科室抽查，層層把關，發現問題，及時反饋落實整改，科室每月定期召開質量控制會議一次，通報存在問題，提出整改措施。（2）重視基礎質量。為了保證醫療護理服務的安全性，“三基”理論考試與技能測試是臨床護士的“必修課”，開展多種形式的質量教育和培訓方式，使在崗護士更新知識，開闊視野，不斷提高質量意識。（3）把握關鍵質控點—環節質量控制。目前最具魅力的護理質量控制意識是護理質量零缺陷，提高書寫質量的良方是架上病歷事先預防，而不是歸檔后檢驗，不做重復工作。環節質量注重質量的自我控制，逐級控制，薄弱環節控制，重點病人控制，執行全程質量監控，全員參與，各負其責，嚴把書寫質量關，是提高護理書寫質量的根本保證。

參 考 文 獻

[1]張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，薛俊芳。護理記錄書寫中存在的問題與對策[J] 護理學雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認識醫療訴訟的舉證責任倒置、規范醫務人員的醫療行為[J]。醫學與哲學，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學敏。淺談提升護理人員能力及其策略[J]。護理學雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對醫務人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫院管理雜志，2004，20（11）：654。

第三篇：神經外科護理記錄缺陷分析及對策

神經外科護理記錄缺陷分析及對策

護理記錄是指患者入院至出院期間, 護士按照護理程序對其實施整體護理過程的客觀、真實和動態的記錄,是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字材料。神經外科病人大多數病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經系統, 護理記錄書寫水平要求更高。因此, 如何提高神經外科病人護理記錄質量, 使記錄更體現及時性、準確性、客觀性、連續性、完整性、合法性、層次性和重點性, 是護理工作者要解決的一個重要問題。

根據我科2013年1月—2014年1月護理記錄書寫情況，現將存在問題分析如下：

一、法制觀念不強，護理記錄涂改嚴重，長期輸液執行單有提前簽字現象 護理文件是醫療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據。完整可靠的護理記錄可提供當時診治的真實經過,是重要的法律證據及線索。部分護士法制意識較淡薄，自我保護意識欠缺，職業素質較低, 缺乏工作責任心,平時觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫，記錄不認真、不準確、不真實、不及時, 醫護記錄不相符, 涂改、粘刮、錯別字現象時有發生，尤其是關鍵詞的涂改, 導致護理記錄失去真實性，埋下醫患糾紛的隱患。一旦發生醫患糾紛, 造成患方對病歷的真實性產生懷疑, 將會帶來不良后果。

二、記錄缺乏重點性、連續性

主要表現為上一班病人發生病情變化或用藥后, 下一班沒有回應性記錄。如病人訴頭痛，遵醫囑用藥后，沒有記錄用藥后病情是否緩解。許多護理記錄針對性不強，未能及時反應病人病情、治療和護理效果，未體現?？铺厣?/p>

三、護理資源缺乏

主要體現在護理人員少，工作繁忙，壓力大，長期處于超負荷狀態，顧得了患者顧不了護理記錄，造成事后補寫時出現錯漏，為了完成工作任務，而忽略了護理文件書寫質量

四、工作責任心不強

書寫護理記錄時，未認真查看醫囑下達時間，造成記錄不準確。在一級護理患者記錄單上，基礎護理記錄少，甚至無記錄。病人每日健康教育無具體內容、無針對性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數與醫囑不相符

六、長期輸液病人，下達臨時補液醫囑時，簽名時間與長期輸液執行時間相重疊，這樣就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責任，對舉證帶來不利因素

七、醫護記錄不相符

主要表現在患者

1、入院時間不符

2、醫護之間缺乏必要的溝通,醫生與護士對病人病情觀察及判斷結果不一致，使同一病人醫療、護理記錄不一致。如護理記錄病人“神志清楚, 呼之能應”而同一時間內醫療病程記錄病人“嗜睡”。使醫護記錄產生自相矛盾, 降低了病歷文書的法律效力

3、患者入院時醫護雙方填寫的生命體征不一致

八、各種護理記錄單、交接單漏項

1、體溫單未按規定測量繪畫或測量后漏記，尤其表現在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監護室、手術室之間交接單填寫漏項

3、護理記錄單記錄頻次不夠

4、長期輸液醫囑執行單漏項，體現了護理人員在工作中未執行實時簽名

九、有代人簽名和不同班次出現同一個人簽名的現象。在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉抄或補記時, 出現同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況, 導致原始記錄的真實性降低, 一旦發生糾紛將無法解釋清楚。

十、書寫不規范，缺乏醫學術語或用簡稱，如“地塞米松”寫成“地米”等

十一、轉科病人和轉床病人，相關護理記錄未及時修改，如患者科室、床號等身份信息

十二、部分護士字跡潦草

對策

一、加強法律知識的學習

通過法律、法規學習,引導護士學法、懂法、知法、依法行護, 增強自我保護意識, 從而減少醫療糾紛, 提高護理水平, 在日常醫療護理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫療行為是必要的, 合乎法律法規的, 以降低職業風險。學習領會《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范管理規定》及其質量控制標準, 及時、準確、客觀、連續、完整、重點地書寫護理記錄。通過加強職業道德教育, 加強責任心, 以認真負責的態度, 嚴謹的工作作風, 慎獨精神對待每一份護理記錄, 強調用法律思維書寫護理記錄, 降低醫療糾紛, 同時隨時做好向法院提供可靠有效證據的準備.二、加強醫護人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫護記錄不相符，主要是由于醫護雙方收集資料過程中信息來源的誤差產生的。要較強醫護溝通，提高執行醫囑的質量，當發現醫護記錄不一致時，應找醫生核實，避免記錄不真實，從而提高醫療護理質量

三、加強護理人員的道德教育

加強業務知識培訓，提高護理人員內涵教育，培養高度的責任心，增強主動服務意識，注重語言書寫培訓，要求護士養成及時記錄的習慣，切實做到護理記錄的真實、準確性、有據可查

四、嚴格護理文件的質量管理

每位護士完成完成護理書寫后都應進行自查，確認無誤后方可下班?？剖屹|控成員每日對護理文件及出科病歷進行檢查，發現問題及時糾正，并告知責任人，把不安全因素控制在科室

第四篇：護理缺陷原因分析

護理缺陷原因分析：①工作責任心不強、安全意識淡漠、惰性嚴重、缺乏自我約束能力和慎獨精神，不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事，是導致護理缺陷發生的主觀原因。②日班事務性的雜事多，護士分層次上崗未落實，是發生護理差錯的客觀原因。有資料顯示，差錯發生的主要時間還是白班。白班各種護理治療集中，同時要對患者進行健康教育、還要接待、處理新患者等，容易造成工作上的疏忽，是造成差錯的客觀原因。③護理缺陷發生率與發生缺陷人員的護齡和職稱密切相關。護齡和職稱越低，差錯發生率越高，這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。④與管理因素有關。管理缺乏力度，責任不清，獎罰不明，質量控制措施形同虛設流于形式。護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理。如：科室的經濟收入和支出的管理、各類物資的管理、臨時頂班、完成計劃外工作等，嚴重影響了護士長的管理職能。

護理缺陷的防范：①強化安全意識，健全各項護理規章制度，增強法律意識教育。進行安全教育，強化安全意識，防患于未然，落實護理工作制度，經常性的學習醫療安全知識和有關法律、法規，建立健全規章制度并認真落實。如：查對制度，交接班制度，執行醫囑制度，差錯事故分析討論制度等。②提高護士業務水平，充分發揮高年資護士作用。因為高年資護士既有牢固的專業知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經驗，又有高度的責任心和善于及時發現、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關，做好傳、幫、帶、教，工作安排上要新老搭配，以老帶新，以此防范護理缺陷出現。制定新護士培訓計劃，按計劃對新護士進行培養，有明確的考核標準，分階段定時考核，特別是在強化鞏固“三基”培訓的同時營造學習上進的氛圍，鼓勵護士參加各種與專業相關的學術活動，定期在病區舉行專科知識培訓，選送護士外出進修，提高護理人員的綜合素質，形成業務水平穩定、思想素質過硬的護理隊伍。③加強管理、履行管理職能。實行全面的質量控制充分發揮質控組織作用，遵循護理質量標準，防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施，盡力將缺陷消除在事前。建立護理缺陷分析討論機制，每月無論有無缺陷，都要組織人員進行分析討論，有則改之、無則加勉，以此防范缺陷。

第五篇：臨床常見護理缺陷原因分析及對策

常見的護理缺陷

(1)醫囑處理缺陷:包括醫囑處理不及時;醫囑轉抄錯誤;醫囑簽字后未執行等。

(2)口服藥發放缺陷:包括口服藥錯發、漏發、早發或遲發;發藥后對病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯服、誤服。

(3)注射、輸液缺陷: 包括錯注、錯輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時間發生錯誤;用藥速度快慢調節發生錯誤;使用過期、變質、混濁、有雜質的藥品。

(4)護理處置缺陷:包括護理不周,發生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;漏做藥敏試驗者或未及時觀察結果又重做者;手術、檢查病人應禁食而未禁食以致拖延手術和檢查時間者;各種檢查、手術漏做皮膚準備或備皮時劃破多處皮膚影響手術及檢查者;搶救時執行醫囑不及時或延誤供應搶救物資、藥品影響治療搶救者。

(5)護理觀察缺陷:包括觀察病情不細致,病情變化發現不及時,延誤病情者;交接班不認真,不能按要求巡視觀察或不堅守崗位,工作發生失誤;發現問題,報告不及時或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監測數據不準確、不真實,弄虛作假者;護理觀察項目遺漏,發生漏測、漏看、漏做者。

(6)護理記錄缺陷:一是資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。如小腿外傷患者入院時已出現骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細記錄入院時的情況。上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置的程序中,導致院方證據不足。二是功能鍛煉記錄無連續性。護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循環漸進的鍛煉過程。若出現醫療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。三是康復理療告知內容不全。其主要表現在告知內容不具體,甚至由此引發疾病加重者。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中,應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。四是安全宣教知識不全。護理記錄書寫規定,骨科安全知識宣教與書寫記錄一致,必要時并建立簽字制度。而臨床護士只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位,無詳細記錄,一旦患者發生意外,引起醫療糾紛,空口無憑。五是醫療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料,也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因為護士專業水平有限,經驗不足,以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差,醫護人員之間缺乏溝通,使醫護人員記錄不一致,引起患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑。一旦發生醫療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

(7)消毒隔離缺陷:包括各種無菌技術操作管理不善而發生感染者;消毒液濃度配制不準確發生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養有細菌生長;一次性用品處理不當發生意外者;院內感染監測項目未達標準者。

(8)輸血及血標本采集缺陷:包括輸錯血液者;漏采、漏送血標本;血標本注錯試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標本,影響化驗結果者。護理缺陷原因分析

(1)與工作責任心不強、缺乏安全意識有關。極個別人員工作責任心不強,安全意識淡漠、惰性嚴重,缺乏自我約束能力和慎獨精神,不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事,導致護理缺陷發生。

(2)與臨床經驗少,業務水平低有關。調查顯示,護理缺陷發生率與發生缺陷人員的護齡和職稱密切相關,護齡和職稱越低,差錯發生率越高。這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。

(3)與行為、心理因素有關。觀察發現,發生護理缺陷的人員,并非全是責任心不強、業務素質差者,有相當一部分是勤勤懇懇、兢兢業業的護理工作者。從主觀上,誰都不愿意發生缺陷,但往往卻發生了,這與某些行為、心理因素密切相關。

(4)與管理因素有關。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度,責任不清,獎罰不明,質量控制措施形同虛設流于形式。任務觀念強,報喜不報憂,對上應付了事,對下放任自流,甚至包庇、袒護不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理, 嚴重影響了護士長的管理職能。

護理措施

(1)組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規。規范護士行為,嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程。培養護士的法律意識和自我保護意識,培養“慎獨”精神和利他意識,遵循病人至上的宗旨,敬業愛崗,認真負責,才能圓滿完成工作,不出差錯。

(2)強化安全意識,落實護理工作制度。經常性地學習醫療安全知識和有關法律、法規,進行安全教育,強化安全意識,警鐘常鳴,防患于未然。建立健全規章制度并認真落實,如查對制度、交接班制度、執行醫囑制度、差錯事故分析討論制度等。一定要養成審慎負責,周密謹慎的工作作風,嚴格執行各項工作制度,履行崗位職責才不會出錯。

(3)規范護理記錄。2008 年1 月我院護理部根據骨科專業特點,制定了功能鍛煉記錄標準,包括功能鍛煉的目的、次數、方式、時間,是否使用鍛煉支具,主動還是被動鍛煉,定期評價鍛煉效果。并不斷補充完善護理記錄標準,體現?？谱o理特點,避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛,使護士認識到醫療糾紛重在防范。

(4)加強護士專業能力培養。護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導,護士不僅要有醫學方面知識,而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實際情況,同時也能反映出護士理論水平和專業能力。在醫療護理行為中,加強護士責任心,多與醫生溝通,交換意見,規范醫護配合行為,保持護理病歷與醫療病歷一致性,減少醫療糾紛。

(5)加強管理、履行管理職能。健全三級護理責任制,加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任,負責住院病歷的檢查、修改并簽字。

一是護士長要認真履行管理職能,勤檢查、勤督促,對差錯隱患早預防、早發現、早杜絕。

二是工作繁忙時合理調配人員和分配工作任務。改善環境,排除外來干擾,適當安排工作和休息時間,避免疲勞上崗。

三是充分調動護理人員的主觀能動性,多用信任原則、激勵原則、民主原則、協調原則,創造良好的工作氛圍,關心下屬的心理狀態。妥善解決后顧之憂,排除心理障礙,保證工作安全。

四是實行全面的質量控制,充分發揮質控組織作用,遵循護理質量標準,防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施,盡力將缺陷消除在事前,不做事后“諸葛亮”。建立護理缺陷分析討論機制,每月無論有無缺陷,都要組織人員進行分析討論,有則改之、無則加勉,以此防范缺陷。

五是對“重點人員”和“重點環節”加強管理。重點人員如:工作責任心不強易出差錯者,基本功不扎實、業務素質差者,外界環境不良、工作不安心者,自控能力差、易情緒化者,進修實習生和低年資護士等。按具體情況,分別因人施教,提高其業務能力和綜合素質。

六是充分發揮高年資護士作用。因為高年資護士既有扎實的專業知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經驗,又有高度的責任心和善于及時發現、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關,做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以此防范護理缺陷出現。

3.工作不認真，缺乏責任感

（1）護士責任心不強：例如，不按時巡視病房，病人病情變化時未能及時發現，延誤搶救，造成嚴重后果等。

（2）語言不嚴謹：在病人及家屬面前說話不考慮后果，不注意語醫學教|育網搜集整理氣與形象，不體諒病人感受等。

（3）護理記錄缺陷：體現在護理記錄缺乏真實性、記錄不完整、不規范以及病案管理不妥。

4.護理管理不善造成的缺陷

（1）搶救設備、藥品管理不善，貽誤搶救時機：如搶救設備、藥物不齊全，影響搶救；藥盒標簽與內裝藥不符合，造成用藥錯誤等。

（2）疏于對護士的業務培訓和技術考核：護理人員的護理技能欠缺，技術水平不高，觀察不到位，工作態度不嚴謹等。

（3）護理人員法律知識缺乏、法律責任意識不強：如未履行告知、保密等義務等造成護患糾紛