第一篇：2012年護理文書缺陷原因分析及對策護理部

2012年護理文書缺陷原因分析及對策

通過統計本年度內護理質控小組對護理病歷質量評分，發現護理病歷中存在許多問題，根據存在的問題進行分析，有針對性的采取措施，使存在的問題逐步得到解決，提高護理文書書寫質量，有效減少因書寫出現失誤而導致護理糾紛。一：病歷書寫中存在的問題： 1：體溫單中存在的問題：

體溫單繪制不美觀，有涂改，體溫脈搏繪制大小不等，連線不整齊，漏寫出院時間，手術后天數，橫眉有漏項，翻頁后體溫單上無體重，灌腸后無灌腸記錄，漏測生命體征等現象。2：病歷護理單存在問題：

（1）記錄不規范：楣欄項目有漏填，記錄中錯字，別字，字跡潦草。

（2）記錄不及時：機械執行級別護理，病情變化不能及時記錄。

(3)記錄不全面：記錄內容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值的內容。(4)出入量記錄不準確：計算錯誤。(5)記錄單上生命體征與體溫單不符。3：長期、臨時醫囑單存在問題：（1）長期醫囑在前，皮試醫囑在后。

（2）臨時醫囑皮試、輸血漏雙簽名。4：健康教育存在問題：

（1）橫眉填寫不全。

（2）漏寫內容。

（3）護士長未簽名。

（4）出院指導沒有注意事項，沒有運動、體位的宣教。二．原因分析：

1：法律觀念淡漠，自我保護意識不強，還沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證證明中的重要作用，由于護理記錄的缺陷使我們在醫療糾紛中承擔了本不該承擔的責任。

2：護士對護理記錄單中書寫重要性認識不足，在工作中只重視解決患者實際問題，而不重視文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象。

3：記錄時不認真，涂改，發現病情變化時不及時記錄。

4：護理記錄書寫的基本功不扎實，年輕的招聘護士缺乏工作經驗，對護理記錄規范要求未能掌握。

5：護士工作繁忙，各種記錄又要花費大量的時間、精力，造成工作疲勞，容易出現失誤。三：對策

1：加強醫護法律觀念，加強責任性，提高書寫記錄重要性的認識。

2：進行性加強對護士的培訓，提高護士整體素質。

3：針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法。

4：定期不定期護理檢查，將檢查重點放在護士是否及時準確觀察病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否及時、客觀，真實掌握內涵上。

5：實行院科兩級管理，認真檢查、督促，及時糾正書寫中的缺陷，把好終末質量關。

護理部切實抓好病歷質量內涵管理，提高護理文書書寫質量，防范護理事故，充分發揮病歷質量管理小組的作用，每月一次對各科進行病歷檢查、評分，科室指控護士嚴把關。護理部通過狠抓質量管理，使病歷書寫規范化、病歷管理更合理化，從而促進醫院整體護理水平。

第二篇：臨床常見護理缺陷原因分析及對策

常見的護理缺陷

(1)醫囑處理缺陷:包括醫囑處理不及時;醫囑轉抄錯誤;醫囑簽字后未執行等。

(2)口服藥發放缺陷:包括口服藥錯發、漏發、早發或遲發;發藥后對病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯服、誤服。

(3)注射、輸液缺陷: 包括錯注、錯輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時間發生錯誤;用藥速度快慢調節發生錯誤;使用過期、變質、混濁、有雜質的藥品。

(4)護理處置缺陷:包括護理不周,發生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;漏做藥敏試驗者或未及時觀察結果又重做者;手術、檢查病人應禁食而未禁食以致拖延手術和檢查時間者;各種檢查、手術漏做皮膚準備或備皮時劃破多處皮膚影響手術及檢查者;搶救時執行醫囑不及時或延誤供應搶救物資、藥品影響治療搶救者。

(5)護理觀察缺陷:包括觀察病情不細致,病情變化發現不及時,延誤病情者;交接班不認真,不能按要求巡視觀察或不堅守崗位,工作發生失誤;發現問題,報告不及時或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監測數據不準確、不真實,弄虛作假者;護理觀察項目遺漏,發生漏測、漏看、漏做者。

(6)護理記錄缺陷:一是資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。如小腿外傷患者入院時已出現骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細記錄入院時的情況。上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置的程序中,導致院方證據不足。二是功能鍛煉記錄無連續性。護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循環漸進的鍛煉過程。若出現醫療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。三是康復理療告知內容不全。其主要表現在告知內容不具體,甚至由此引發疾病加重者。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中,應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。四是安全宣教知識不全。護理記錄書寫規定,骨科安全知識宣教與書寫記錄一致,必要時并建立簽字制度。而臨床護士只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位,無詳細記錄,一旦患者發生意外,引起醫療糾紛,空口無憑。五是醫療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料,也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因為護士專業水平有限,經驗不足,以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差,醫護人員之間缺乏溝通,使醫護人員記錄不一致,引起患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑。一旦發生醫療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

(7)消毒隔離缺陷:包括各種無菌技術操作管理不善而發生感染者;消毒液濃度配制不準確發生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養有細菌生長;一次性用品處理不當發生意外者;院內感染監測項目未達標準者。

(8)輸血及血標本采集缺陷:包括輸錯血液者;漏采、漏送血標本;血標本注錯試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標本,影響化驗結果者。護理缺陷原因分析

(1)與工作責任心不強、缺乏安全意識有關。極個別人員工作責任心不強,安全意識淡漠、惰性嚴重,缺乏自我約束能力和慎獨精神,不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事,導致護理缺陷發生。

(2)與臨床經驗少,業務水平低有關。調查顯示,護理缺陷發生率與發生缺陷人員的護齡和職稱密切相關,護齡和職稱越低,差錯發生率越高。這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。

(3)與行為、心理因素有關。觀察發現,發生護理缺陷的人員,并非全是責任心不強、業務素質差者,有相當一部分是勤勤懇懇、兢兢業業的護理工作者。從主觀上,誰都不愿意發生缺陷,但往往卻發生了,這與某些行為、心理因素密切相關。

(4)與管理因素有關。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度,責任不清,獎罰不明,質量控制措施形同虛設流于形式。任務觀念強,報喜不報憂,對上應付了事,對下放任自流,甚至包庇、袒護不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理, 嚴重影響了護士長的管理職能。

護理措施

(1)組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規。規范護士行為,嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程。培養護士的法律意識和自我保護意識,培養“慎獨”精神和利他意識,遵循病人至上的宗旨,敬業愛崗,認真負責,才能圓滿完成工作,不出差錯。

(2)強化安全意識,落實護理工作制度。經常性地學習醫療安全知識和有關法律、法規,進行安全教育,強化安全意識,警鐘常鳴,防患于未然。建立健全規章制度并認真落實,如查對制度、交接班制度、執行醫囑制度、差錯事故分析討論制度等。一定要養成審慎負責,周密謹慎的工作作風,嚴格執行各項工作制度,履行崗位職責才不會出錯。

(3)規范護理記錄。2008 年1 月我院護理部根據骨科專業特點,制定了功能鍛煉記錄標準,包括功能鍛煉的目的、次數、方式、時間,是否使用鍛煉支具,主動還是被動鍛煉,定期評價鍛煉效果。并不斷補充完善護理記錄標準,體現?？谱o理特點,避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛,使護士認識到醫療糾紛重在防范。

(4)加強護士專業能力培養。護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導,護士不僅要有醫學方面知識,而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實際情況,同時也能反映出護士理論水平和專業能力。在醫療護理行為中,加強護士責任心,多與醫生溝通,交換意見,規范醫護配合行為,保持護理病歷與醫療病歷一致性,減少醫療糾紛。

(5)加強管理、履行管理職能。健全三級護理責任制,加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任,負責住院病歷的檢查、修改并簽字。

一是護士長要認真履行管理職能,勤檢查、勤督促,對差錯隱患早預防、早發現、早杜絕。

二是工作繁忙時合理調配人員和分配工作任務。改善環境,排除外來干擾,適當安排工作和休息時間,避免疲勞上崗。

三是充分調動護理人員的主觀能動性,多用信任原則、激勵原則、民主原則、協調原則,創造良好的工作氛圍,關心下屬的心理狀態。妥善解決后顧之憂,排除心理障礙,保證工作安全。

四是實行全面的質量控制,充分發揮質控組織作用,遵循護理質量標準,防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施,盡力將缺陷消除在事前,不做事后“諸葛亮”。建立護理缺陷分析討論機制,每月無論有無缺陷,都要組織人員進行分析討論,有則改之、無則加勉,以此防范缺陷。

五是對“重點人員”和“重點環節”加強管理。重點人員如:工作責任心不強易出差錯者,基本功不扎實、業務素質差者,外界環境不良、工作不安心者,自控能力差、易情緒化者,進修實習生和低年資護士等。按具體情況,分別因人施教,提高其業務能力和綜合素質。

六是充分發揮高年資護士作用。因為高年資護士既有扎實的專業知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經驗,又有高度的責任心和善于及時發現、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關,做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以此防范護理缺陷出現。

3.工作不認真，缺乏責任感

（1）護士責任心不強：例如，不按時巡視病房，病人病情變化時未能及時發現，延誤搶救，造成嚴重后果等。

（2）語言不嚴謹：在病人及家屬面前說話不考慮后果，不注意語醫學教|育網搜集整理氣與形象，不體諒病人感受等。

（3）護理記錄缺陷：體現在護理記錄缺乏真實性、記錄不完整、不規范以及病案管理不妥。

4.護理管理不善造成的缺陷

（1）搶救設備、藥品管理不善，貽誤搶救時機：如搶救設備、藥物不齊全，影響搶救；藥盒標簽與內裝藥不符合，造成用藥錯誤等。

（2）疏于對護士的業務培訓和技術考核：護理人員的護理技能欠缺，技術水平不高，觀察不到位，工作態度不嚴謹等。

（3）護理人員法律知識缺乏、法律責任意識不強：如未履行告知、保密等義務等造成護患糾紛

第三篇：護理缺陷原因分析

護理缺陷原因分析：①工作責任心不強、安全意識淡漠、惰性嚴重、缺乏自我約束能力和慎獨精神，不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事，是導致護理缺陷發生的主觀原因。②日班事務性的雜事多，護士分層次上崗未落實，是發生護理差錯的客觀原因。有資料顯示，差錯發生的主要時間還是白班。白班各種護理治療集中，同時要對患者進行健康教育、還要接待、處理新患者等，容易造成工作上的疏忽，是造成差錯的客觀原因。③護理缺陷發生率與發生缺陷人員的護齡和職稱密切相關。護齡和職稱越低，差錯發生率越高，這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。④與管理因素有關。管理缺乏力度，責任不清，獎罰不明，質量控制措施形同虛設流于形式。護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理。如：科室的經濟收入和支出的管理、各類物資的管理、臨時頂班、完成計劃外工作等，嚴重影響了護士長的管理職能。

護理缺陷的防范：①強化安全意識，健全各項護理規章制度，增強法律意識教育。進行安全教育，強化安全意識，防患于未然，落實護理工作制度，經常性的學習醫療安全知識和有關法律、法規，建立健全規章制度并認真落實。如：查對制度，交接班制度，執行醫囑制度，差錯事故分析討論制度等。②提高護士業務水平，充分發揮高年資護士作用。因為高年資護士既有牢固的專業知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經驗，又有高度的責任心和善于及時發現、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關，做好傳、幫、帶、教，工作安排上要新老搭配，以老帶新，以此防范護理缺陷出現。制定新護士培訓計劃，按計劃對新護士進行培養，有明確的考核標準，分階段定時考核，特別是在強化鞏固“三基”培訓的同時營造學習上進的氛圍，鼓勵護士參加各種與專業相關的學術活動，定期在病區舉行?？浦R培訓，選送護士外出進修，提高護理人員的綜合素質，形成業務水平穩定、思想素質過硬的護理隊伍。③加強管理、履行管理職能。實行全面的質量控制充分發揮質控組織作用，遵循護理質量標準，防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施，盡力將缺陷消除在事前。建立護理缺陷分析討論機制，每月無論有無缺陷，都要組織人員進行分析討論，有則改之、無則加勉，以此防范缺陷。

第四篇：基層醫院常見護理缺陷原因分析及對策

基層醫院常見護理缺陷原因分析及對策

摘要：護理缺陷是安全隱患的主要部分，筆者通過對過去11年發生的護理缺陷整理分

析，提出相關對策，確保護理安全。

關鍵詞：基層護理 缺陷 安全隨著醫療市場的不斷推進，醫療糾紛不斷攀升，安全管理成為了醫院管理中的重頭戲。而護理缺陷逐漸也成了安全隱患的主要部分。筆者將我院2000年1月～2010年12月發生的護理缺陷進行整理分析，現報道如下： 1一般資料2000年～2010年我院共發生護理缺陷57例。

2原因分析

2.1錯漏治主要體現在沒有認真查對醫囑、配液時加錯藥、加液時床號弄錯、口服藥劑量弄錯等方面，造成主要原因是查對制度執行不到位，也可以說是護士的執行規章制度依從

性較低。

2.2壓瘡主要原因是沒有認真執行護理常規，護理干預不到位所致。部分患者因病情較重，家屬擔心翻身會加重病情，或是術后病人因傷口疼痛而拒絕翻身等。

2.3燙傷多是術后患者，由于麻醉藥可不同程度的擴張血管，增加機體散熱，造成體溫

下降，表現為四肢冰冷、寒戰。

2.4輸液腫脹護士對輸液病人的巡視不夠認真仔細所致，或是沒有親自查看輸液部位。對于面積＜10cm的腫脹我們要求及時處理，做好解釋穿刺即可。

2.5病情觀察不及時由于部分護理人員業務素質相對偏低的原因，患者病情發生變化時不能及時識別并發現有臨床價值的征兆，并在第一時間報告醫生以贏得寶貴的搶救時機。

2.6操作損傷在執行操作時沒有掌握要領和技巧，操作不規范或動作粗暴導致操作損傷如嬰兒灌腸后出現血便、拔尿管后出現血尿等。

2.7其他如沒有認真做好查對導致標本混淆、管道脫落等。

3對策3.1充實護理人力資源，確保護理安全。

我們每年人事部門招考名額太少，主要以院內聘用的方法來補充護理人力資源，基本達

到了衛生部的人力資源配備要求。

3.2加強業務技能培訓，提高護理人員整體素質結合我院實際，我們重點抓低年資護士

實施培訓。

3.2.1加強院科兩級業務學習、技能培訓、考核：護理部每年組織全院業務學習至少10次以上，技能培訓、考核每半年一次；科室每月至少3次以上科內業務學習，技能培訓考核每月一次；同時結合?？魄闆r還開展專科技術培訓，從根本上防止技術性護理缺陷的發

生。

3.2.2安排低年資護士專題培訓：低年資護士是新進我院5年內的護士，針對她們的具體情況，我們專門擬定了低年資護士培訓計劃，由科室安排專人負責落實，護理部進行抽考，以確保培訓到位、過關。

3.2.3提高護士整體素質，培養護士敏銳的觀察力與判斷力，采用自學、老帶新等方法，培養年輕護士，科室重點針對專科內容進行培訓，使其盡早能掌握科內常見病種的處置及病情觀察要點，能預見性地發現與病情密切相關的征兆。

3.3規范護理行為，認真執行護理常規及規章制度護士能否規范執行護理常規和規章制度是規避護理缺陷的主要切入點，這涉及到護士工作的慎獨性，完善護理管理規章制度，注

重培養護士的執業規范性。

3.4加強責任心，主動巡視培養護士主動服務意識，患者治療時加強巡視和溝通，了解治療過程中有無異常情況，發現問題及時處理。

3.5加強院科兩級護理管理護士長對科室護理工作的執行情況做好檢查和監督，并針對存在問題積極整改，督促落實到位。護理部每周隨院長、醫教科下科室進行大查房1次，并不定期進行督查，以真正落實護理質量控制和持續整改。

3.6開展優質護理服務，為患者落實基礎護理通過落實住院患者生活護理，增加護患溝通和交流，贏得患者及家屬的認可，減少醫患糾紛的發生。

4討論在護理工作中，只有運用科學的管理方法，完善管理機制，建立健全各種規章制度，嚴把護理工作的每一個環節，全面提高護理人員的整體素質，提升護理服務質量，切實做到以患者為中心，才能降低護理缺陷的發生，消除各種隱患，確保護理安全。

第五篇：護理缺陷的原因分析

護理缺陷的原因分析

護理人員素質的因素：個別護理人員工作責任心不強、安全意識淡漠、惰性嚴重、缺乏自我約束能力和慎獨精神，不能嚴格遵守工作制度和操作規程辦事，導致護理缺陷的發生。表現為對患者護理不周，服務態度差，言語沖撞；有章不循，違反制度或技術操作常規；缺乏同情心，不重視患者的主訴；依賴陪人、護工及實習學生；發生錯誤不報告，不采取或不及時采取補救措施；情感受挫、疲勞、疾病時，工作的注意力分散等。

護理人員業務的因素：護理人員業務知識缺乏、經驗不足，技術水平低或不熟練，操作中失誤給患者造成不良后果。表現為專業理論知識缺乏，對病情觀察不細致、不周到、不及時，記錄不詳細；新藥品種多，更新快，護士對藥物的用途、副作用不明；對一些新的醫療產品的認識不夠，使用時考慮不周；對急救設備不會熟練使用，使搶救不得力等。

護理管理方面的因素：管理者思想麻痹、安全意識淡漠，管理缺乏力度，質量控制措施形同虛設流于形式；管理重心偏移，管理職能受到影響。表現為護士長花大量精力進行瑣碎的行政事務管理；對患者中存在的不安全因素缺乏預見性，未采取措施或措施不及時；護理人員嚴重不足、配置不合理，超負荷工作或分工協調不當；不重視護理人員業務技術培訓等。

醫院物資設備的因素：護理物品、設備與藥品的質量好壞直接影響到護理技術的正常發揮，影響護理效果，這些是構成護理能力的重要組成部分。表現為設備性能不好、不配套；藥品數量不足等。

醫院環境方面的因素：指患者住院期間的生活環境安全。表現為醫院的基礎設施、病區物品配備和放置存在的不安全因素；危險品管理及使用不當也是潛在的不安全因素；病區的治安問題等。

對 策

①加強職業道德修養和工作責任心：良好的職業道德修養和責任感是做好護理工作的前提，培養慎獨精神和利他意識，遵循患者至上的宗旨，才能圓滿完成工作。②強化安全意識、落實護理工作制度，經常性的學習醫療安全知識和有關的法律、法規，進行安全教育，嚴格執行各項工作制度，履行崗位職責。③加強管理、履行管理職能：護士長要勤檢查、勤督促，對隱患早預防、早發現、早杜絕；工作繁忙時合力調配人員和分配工作任務；充分調動護理人員的主觀能動性。④實行全面的質量控制、充分發揮質控組織的作用。⑤對重點人員和重點環節加強管理：按具體情況，分別因人施教，以提高業務能力和綜合素質。⑥充分發揮高年資護士的作用：高年資護士要為年輕護士把好關，做好傳、幫、帶、教，工作安排上要新老搭配，以此防范差錯。⑦加強與后勤部門的聯系和溝通：后勤部門是為一線服務及提供保障，臨床工作中出現的相關問題應及時通知，要確保工作的安全。