第一篇：神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

護理記錄是指患者入院至出院期間, 護士按照護理程序?qū)ζ鋵嵤┱w護理過程的客觀、真實和動態(tài)的記錄,是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字材料。神經(jīng)外科病人大多數(shù)病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 護理記錄書寫水平要求更高。因此, 如何提高神經(jīng)外科病人護理記錄質(zhì)量, 使記錄更體現(xiàn)及時性、準(zhǔn)確性、客觀性、連續(xù)性、完整性、合法性、層次性和重點性, 是護理工作者要解決的一個重要問題。

根據(jù)我科2013年1月—2014年1月護理記錄書寫情況，現(xiàn)將存在問題分析如下：

一、法制觀念不強，護理記錄涂改嚴(yán)重，長期輸液執(zhí)行單有提前簽字現(xiàn)象 護理文件是醫(yī)療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據(jù)。完整可靠的護理記錄可提供當(dāng)時診治的真實經(jīng)過,是重要的法律證據(jù)及線索。部分護士法制意識較淡薄，自我保護意識欠缺，職業(yè)素質(zhì)較低, 缺乏工作責(zé)任心,平時觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫，記錄不認(rèn)真、不準(zhǔn)確、不真實、不及時, 醫(yī)護記錄不相符, 涂改、粘刮、錯別字現(xiàn)象時有發(fā)生，尤其是關(guān)鍵詞的涂改, 導(dǎo)致護理記錄失去真實性，埋下醫(yī)患糾紛的隱患。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛, 造成患方對病歷的真實性產(chǎn)生懷疑, 將會帶來不良后果。

二、記錄缺乏重點性、連續(xù)性

主要表現(xiàn)為上一班病人發(fā)生病情變化或用藥后, 下一班沒有回應(yīng)性記錄。如病人訴頭痛，遵醫(yī)囑用藥后，沒有記錄用藥后病情是否緩解。許多護理記錄針對性不強，未能及時反應(yīng)病人病情、治療和護理效果，未體現(xiàn)專科特色

三、護理資源缺乏

主要體現(xiàn)在護理人員少，工作繁忙，壓力大，長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，顧得了患者顧不了護理記錄，造成事后補寫時出現(xiàn)錯漏，為了完成工作任務(wù)，而忽略了護理文件書寫質(zhì)量

四、工作責(zé)任心不強

書寫護理記錄時，未認(rèn)真查看醫(yī)囑下達(dá)時間，造成記錄不準(zhǔn)確。在一級護理患者記錄單上，基礎(chǔ)護理記錄少，甚至無記錄。病人每日健康教育無具體內(nèi)容、無針對性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不相符

六、長期輸液病人，下達(dá)臨時補液醫(yī)囑時，簽名時間與長期輸液執(zhí)行時間相重疊，這樣就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責(zé)任，對舉證帶來不利因素

七、醫(yī)護記錄不相符

主要表現(xiàn)在患者

1、入院時間不符

2、醫(yī)護之間缺乏必要的溝通,醫(yī)生與護士對病人病情觀察及判斷結(jié)果不一致，使同一病人醫(yī)療、護理記錄不一致。如護理記錄病人“神志清楚, 呼之能應(yīng)”而同一時間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“嗜睡”。使醫(yī)護記錄產(chǎn)生自相矛盾, 降低了病歷文書的法律效力

3、患者入院時醫(yī)護雙方填寫的生命體征不一致

八、各種護理記錄單、交接單漏項

1、體溫單未按規(guī)定測量繪畫或測量后漏記，尤其表現(xiàn)在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監(jiān)護室、手術(shù)室之間交接單填寫漏項

3、護理記錄單記錄頻次不夠

4、長期輸液醫(yī)囑執(zhí)行單漏項，體現(xiàn)了護理人員在工作中未執(zhí)行實時簽名

九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個人簽名的現(xiàn)象。在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補記時, 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況, 導(dǎo)致原始記錄的真實性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無法解釋清楚。

十、書寫不規(guī)范，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱，如“地塞米松”寫成“地米”等

十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關(guān)護理記錄未及時修改，如患者科室、床號等身份信息

十二、部分護士字跡潦草

對策

一、加強法律知識的學(xué)習(xí)

通過法律、法規(guī)學(xué)習(xí),引導(dǎo)護士學(xué)法、懂法、知法、依法行護, 增強自我保護意識, 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護理水平, 在日常醫(yī)療護理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風(fēng)險。學(xué)習(xí)領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 及時、準(zhǔn)確、客觀、連續(xù)、完整、重點地書寫護理記錄。通過加強職業(yè)道德教育, 加強責(zé)任心, 以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度, 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng), 慎獨精神對待每一份護理記錄, 強調(diào)用法律思維書寫護理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 同時隨時做好向法院提供可靠有效證據(jù)的準(zhǔn)備.二、加強醫(yī)護人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護記錄不相符，主要是由于醫(yī)護雙方收集資料過程中信息來源的誤差產(chǎn)生的。要較強醫(yī)護溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)找醫(yī)生核實，避免記錄不真實，從而提高醫(yī)療護理質(zhì)量

三、加強護理人員的道德教育

加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高護理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責(zé)任心，增強主動服務(wù)意識，注重語言書寫培訓(xùn)，要求護士養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣，切實做到護理記錄的真實、準(zhǔn)確性、有據(jù)可查

四、嚴(yán)格護理文件的質(zhì)量管理

每位護士完成完成護理書寫后都應(yīng)進行自查，確認(rèn)無誤后方可下班。科室質(zhì)控成員每日對護理文件及出科病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并告知責(zé)任人，把不安全因素控制在科室

第二篇：護理記錄缺陷案例分析及對策

護理記錄缺陷案例分析及對策

廣西靈川縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 崔玉梅

關(guān)鍵詞：護理記錄缺陷 分析 對策

護理記錄是護理文書的重中之重，是對住院患者全過程進行客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的記錄，它不僅反映臨床護理質(zhì)量、護理水平，而且也反映出護士觀察問題、分析問題及解決問題的能力 [1]。隨著社會的進步和法律知識的普及，患方強烈的維權(quán)意識及社會對護理服務(wù)的需求日趨提高，而我們的護理人員自我保護意識和法律意識滯后，面對這樣的形式與挑戰(zhàn)，提高護士的法律意識，提升護理記錄的內(nèi)涵及行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護理記錄缺陷的關(guān)鍵。鑒此，筆者隨機抽取2007年1～12月四個病區(qū)數(shù)份具有代表意義的護理記錄缺陷作為案例分析，并提出應(yīng)對措施。1.護理記錄缺陷案例分析

1.1首次護理記錄中容易出現(xiàn)的缺陷

1.1.1首次護理記錄不規(guī)范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進一步治療而入我院。入院時神清、神差。介紹病區(qū)環(huán)境，相關(guān)制度，主管醫(yī)師及責(zé)任護士，教會使用床頭鈴，否認(rèn)藥物過敏史。遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項。患者表示理解，積極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項，應(yīng)注明是車送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質(zhì)等；（3）護理查體獲得的陽性體征沒有表現(xiàn)出來如雙下肢浮腫等（4）內(nèi)容層次不清，較混亂。首次護理記錄跟醫(yī)生的首次病程記錄一樣既要詳細(xì)記錄又要突出重點，不放過任何一個與疾病相關(guān)的癥狀、體征。1.2住院過程中容易出現(xiàn)的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護士詢問患者大小便情況時患者因不習(xí)慣在床上排便往往會說“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會有這樣的記錄出現(xiàn)“患者排便異常”例2。患者吃“饅頭一個，肉湯一小碗，睡眠5小時”記錄中出現(xiàn)“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個例子都是將客觀資料通過自己的主觀意識判斷后表達(dá)出來，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實的東西。

1.2.2真實性記錄缺陷：例1。同一天醫(yī)生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護士的護理記錄為1000毫升；例2。護士本身書寫錯誤用紅筆進行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過3處重抄均為一個人的筆跡。分析。醫(yī)護記錄的不一致性，主要原因是護士統(tǒng)計時間是清晨7時，而醫(yī)生是根據(jù)查房時間統(tǒng)計，醫(yī)護缺乏溝通與協(xié)調(diào)；不規(guī)范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對記錄的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎(chǔ)護理，如醫(yī)囑“預(yù)防褥瘡”護士記錄“囑病人家屬2小時翻身一次”；忽略非技術(shù)性護理行為，當(dāng)今社會由于生活質(zhì)量的提高，更注重體現(xiàn)人文關(guān)懷，營造醫(yī)患和諧氛圍、健康宣教、告知義務(wù)，功能恢復(fù)指導(dǎo)等貫穿于護士的整個護理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現(xiàn)不出專科特點，多數(shù)護士跳不出首次記錄的軌跡，知識拓展不開。1.2.4準(zhǔn)確性記錄缺陷：護理記錄缺乏連貫性。例1。發(fā)熱病人降溫后無體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無結(jié)果；醫(yī)生更改醫(yī)囑記錄中無體現(xiàn)；例2。給病人鼻飼依靠家屬來完成；例3。護士執(zhí)行醫(yī)囑時間與具體操作時間或記錄時間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實例說明了護士責(zé)任心不強外，更重要的是法律意識淡薄。

1.3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.3.1轉(zhuǎn)出護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，由主班護士護送前往”。

1.3.2轉(zhuǎn)入護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：30。由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，診斷為“高血壓腦出血（雙側(cè)基底節(jié)）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，一級護理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標(biāo)本，11時阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術(shù)室”。1.3.3分析：（1）時間的銜接不夠緊湊，一個護士護送一深昏迷患者途中停止心電監(jiān)護、是否攜帶氧氣袋未記錄，時間長達(dá)30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質(zhì)記錄比較模糊；經(jīng)查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒有記錄，導(dǎo)致日后責(zé)任難以分清；（4）轉(zhuǎn)出科室未交代注意事項，如注意監(jiān)測生命征，壓瘡的護理及治療等。

1.4變換護理記錄單時容易出現(xiàn)的缺陷

（1）護士執(zhí)行的是危重醫(yī)囑，記錄用的是一般護理記錄（2）記錄單轉(zhuǎn)換時無病情變化記錄和醫(yī)囑更改記錄。（3）記錄單突然轉(zhuǎn)換未于注明（4）雖然注明轉(zhuǎn)換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.5.1搶救護理記錄不規(guī)范案例：“12月21日17：30。患者16：10家屬陪同下在衛(wèi)生間排大便時突然出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，呼之不應(yīng)，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側(cè)瞳孔直徑3毫米，對光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監(jiān)護示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，繼續(xù)分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復(fù)，口唇紫紺，血壓測不到，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線，于17：10醫(yī)生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補記，導(dǎo)致記錄失真（2）沒有依照病情變化所采取搶救措施的時間順序來詳細(xì)記錄（3）省略部分內(nèi)容，如反復(fù)采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數(shù)次，（4）出現(xiàn)許多不規(guī)范書寫方式（5）內(nèi)容層次比較混亂。1.6手術(shù)護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.6.1術(shù)前護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手術(shù)室在麻醉下行剖腹探查術(shù)”（2）術(shù)前準(zhǔn)備工作記錄過于籠統(tǒng)。例。“已備皮，交待禁飲、禁食，術(shù)前注意事項。1.6.2術(shù)中護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：急危重癥手術(shù)中，在手術(shù)室所采取的搶救治療措施往往在護理記錄中由于責(zé)任不明，容易被忽略，尤其是經(jīng)過門急診綠色通道直接進入手術(shù)室的患者，造成記錄不完整或科室護士照抄醫(yī)生的記錄失去記錄的真實性。

1.6.3術(shù)后護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實性。例。“術(shù)中一般情況好，血壓平穩(wěn)，出血少”。（2）術(shù)后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側(cè)及禁食，沒有將原因進行宣教，導(dǎo)致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

（1）無宣教內(nèi)容，有很多患者出院都是臨時做的決定，沒有預(yù)約，護士整理病歷比較匆忙，過后又沒有及時完成，造成遺漏。（2）宣教內(nèi)容比較泛化，針對性不強；例。“注意保暖，避免受涼，進食容易消化食物，按時服藥，如有不適隨訪”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續(xù)進行的治療及護理未予指導(dǎo)。例。糖尿病患者出院后繼續(xù)用藥及飲食的具體指導(dǎo)如飲食控制，遠(yuǎn)動鍛煉，自我監(jiān)測，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導(dǎo)等。2.對策

2.1加強護理人員的法制觀念，提高法律意識

在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[2]，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章，掌握護理規(guī)范、常規(guī)，明確自己的法律責(zé)任，避免由于書寫不當(dāng)引起法律糾紛。資料應(yīng)客觀、真實、連續(xù)、完整、無涂改，對有安全隱患的潛在護理問題要有預(yù)見性措施，提高自我保護意識，防患于未然。

2.2提升護理人員的綜合素質(zhì)能力

素質(zhì)與能力是緊密相連的兩個正比關(guān)系，當(dāng)今社會，只有具備真正能力的人，才能擁有較強的競爭實力，才能在優(yōu)勝劣汰的社會環(huán)境中立于不敗之地[3]。作為一名護理人員，除了具備較高的整體素質(zhì)能力外，還應(yīng)具備10種專業(yè)能力，即語言表達(dá)能力、形象策劃能力、一針見血能力、無痛注射能力、記憶能力、聯(lián)想能力、系統(tǒng)分析能力、綜合判斷能力、現(xiàn)場應(yīng)急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識轉(zhuǎn)化為臨床服務(wù)的能力，這些都要通過不斷學(xué)習(xí)及實踐獲得，終身學(xué)習(xí)是我們的職業(yè)特點，只有持之以恒地學(xué)習(xí)不斷更新知識，才能使個人能力得到全面提升。

3.3加強質(zhì)量監(jiān)控，提高護理文書書寫質(zhì)量（1）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護士長與質(zhì)控護士的職能作用。采取個人自查，科室周查，每份出院病歷護士長檢查后簽字歸檔，護理部與質(zhì)控科不定期下科室抽查，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋落實整改，科室每月定期召開質(zhì)量控制會議一次，通報存在問題，提出整改措施。（2）重視基礎(chǔ)質(zhì)量。為了保證醫(yī)療護理服務(wù)的安全性，“三基”理論考試與技能測試是臨床護士的“必修課”，開展多種形式的質(zhì)量教育和培訓(xùn)方式，使在崗護士更新知識，開闊視野，不斷提高質(zhì)量意識。（3）把握關(guān)鍵質(zhì)控點—環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。目前最具魅力的護理質(zhì)量控制意識是護理質(zhì)量零缺陷，提高書寫質(zhì)量的良方是架上病歷事先預(yù)防，而不是歸檔后檢驗，不做重復(fù)工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量注重質(zhì)量的自我控制，逐級控制，薄弱環(huán)節(jié)控制，重點病人控制，執(zhí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，全員參與，各負(fù)其責(zé)，嚴(yán)把書寫質(zhì)量關(guān)，是提高護理書寫質(zhì)量的根本保證。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，薛俊芳。護理記錄書寫中存在的問題與對策[J] 護理學(xué)雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認(rèn)識醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[J]。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學(xué)敏。淺談提升護理人員能力及其策略[J]。護理學(xué)雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對醫(yī)務(wù)人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：654。

第三篇：神經(jīng)外科護理缺陷原因分析及防范措施概要

神經(jīng)外科護理缺陷原因分析及防范措施

摘要：隨著神經(jīng)外科領(lǐng)域的擴大，患者的增多，對護理工作的要求也不斷提升，下面就神經(jīng)外科臨床護理中容易出現(xiàn)的糾紛與防范對策進行探討。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科；原因；對策

1前言

神經(jīng)外科是外科學(xué)中專業(yè)性較強的學(xué)科，神經(jīng)外科患者疾病種類復(fù)雜，發(fā)病突然，病情危重，變化迅速，護理工作量大，護理風(fēng)險高，并發(fā)癥多，預(yù)后差，且常伴有意識障礙、生活不能自理等特點。這類病人住院期間安全隱患無處不在，導(dǎo)致神經(jīng)外科護理工作不同于其它專科護理，護理過程中稍有不慎就可能發(fā)生嚴(yán)重的不良后果，極易引起患者家屬的不滿。護理這類病人對護士們來說是一個挑戰(zhàn)。如何確保護理工作安全、減少護理不良事件的發(fā)生，是神經(jīng)外科護理工作非常重要的一環(huán)。

2神經(jīng)外科護理缺陷原因

2.1護士態(tài)度強硬、冷漠、解釋不夠。在護理隊伍中的確存在個別護士服務(wù)意識差，對待病人及家屬語氣生硬，易引起家屬的不悅而產(chǎn)生糾紛。

2.2醫(yī)療費用問題。神經(jīng)外科應(yīng)用的藥物較昂貴，顱腦 CT或顱腦磁共振檢查費用相對較高，當(dāng)拿到費用清單看到諸多的收費項目時，病人或家屬會認(rèn)為醫(yī)生及護士是在想盡辦法賺他們的錢，心里不免有些抵觸，這也是導(dǎo)致糾紛的重要原因之一。

2.3記錄疏漏。護士由于忙，對于實施的護理措施，往往存在做了不記，多做少記的情況。如：一氣管切開患者呼吸道分泌物多，護士每 15min觀察一次 并且吸痰保持呼吸道 通暢而護理記錄未記錄，患者病情變化死亡，家屬以呼吸道分泌物多未采取有效的護理措施 而起訴醫(yī)院。

2.4不執(zhí)行護理常規(guī)。頭外傷病人 5、12、24h內(nèi)都有急性顱內(nèi)出血的可能，需護士定時觀察病情變化，護士若違反護理常規(guī)，未能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，例如吸氧時氧氣用完未及時發(fā)現(xiàn)，靜脈輸液外滲未及時發(fā)現(xiàn)，氣管切開患者痰液堵塞呼吸道未及時發(fā)現(xiàn)等都會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

2.5家屬對患者痊愈的期望值過高。神經(jīng)外科患者，病情多危重，患者痊愈的幾率較其他外科科室要小得多，有些即使能夠恢復(fù)，也會留有明顯的后遺癥，甚至生活不能自理。患者家屬對其預(yù)后認(rèn)識不夠或從心理上無法面對，認(rèn)為醫(yī)護人員沒有盡到責(zé)任，造成自己的親屬病情加重，進而產(chǎn)生糾紛。

3神經(jīng)外科護理缺陷的防范對策

3.1提高護士的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平

臨床實踐證明，護士的素質(zhì)和能力與護理差錯、事故的發(fā)生有直接關(guān)系，護士長應(yīng)鼓勵護士多渠道多途徑學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)使護士的自身素質(zhì)與業(yè)務(wù) 水平不斷提高，以適應(yīng)神經(jīng)外科護理的需要。例如幾乎所有的神經(jīng)外科患者，均需要使用甘露醇等高濃度高滲液體，這對患者的靜脈會造成較大損傷。因此，對護士進行主動靜脈治療知識教育，選擇最適合病人需要的靜脈導(dǎo)管(以中心靜脈為主)，盡可能使用最初選定的導(dǎo)管完成全部靜脈治療，同時將導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生降到最低，減少了糾紛的產(chǎn)生。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度

神經(jīng)外科患者病情危重、變化快、合并癥多、意識障礙多、基礎(chǔ)護理工作量大，護士如果缺乏慎獨精神，不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，會加重患者病情，甚至帶來生命危險。因此，醫(yī)院從規(guī)章制度入手，設(shè)計基礎(chǔ)護理操作流程，從翻身、叩背、肢體功能位放置等基礎(chǔ)護理到各項操作規(guī)程，一項項跟蹤落實。另外還要定期檢查搶救器材及藥品，使急救藥品齊全，器材設(shè)備完好、處于功能位置，做好嚴(yán)格交接班。避免因醫(yī)療儀器設(shè)備狀況不佳、急救藥品不全，導(dǎo)致?lián)尵妊诱`造成的醫(yī)療糾紛。

3.3做好護理文件的書寫和管理

護理記錄是醫(yī)療糾紛中的法律依據(jù)，規(guī)范化的護理文書，是患者獲得救治的真實反映，是評價治療效果的科學(xué)依據(jù)，是一旦發(fā)生醫(yī)療事故、糾紛處理中的證據(jù)。護士要清醒認(rèn)識到護理記錄是非常重要的法律文書，根據(jù)患者的病情進行全面評估，認(rèn)真實施各項治療護理措施，并及時做好記錄，記錄內(nèi)容要真實、詳細(xì)，字跡清楚，不得涂改。尤其急診復(fù)合傷病人，應(yīng)仔細(xì)檢查并準(zhǔn)確記錄；發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，所有處置、用藥全部記錄在案，對危重患者的搶救，必須在搶救結(jié)束后立即補記，對存在的問題及時反饋。護理文書應(yīng)妥善保管，備查。

3.4加強醫(yī)患溝通

神經(jīng)外科醫(yī)護人員在與患者時溝通交流時，注重自身行為與語言修養(yǎng)，提倡文明行醫(yī)，不要隨意在患者面前發(fā)表容易引起糾紛的言論。由于一些患者的經(jīng)歷、家庭背景和接受文化教育等不同，對疾病的認(rèn)識及承受能力也不同，因此護士在工作中要具有感知力，對患者或其家屬交代病情不能簡單化處理，須因人而異，以避免因處理不當(dāng)而導(dǎo)致的護理糾紛。在進行一些特殊治療、護理之前，應(yīng)詳細(xì)向患者解釋、說明，并取得患者的同意，需要簽字時應(yīng)先簽字后操作。及時有效地與患者溝通，避免糾紛的發(fā)生。

4討論

護理風(fēng)險防范和管理是一項長期的、持續(xù)的工作，需要不斷強化護理人員防范風(fēng)險的意識。特別是針對神經(jīng)外科患者護理，這是一門專業(yè)性很強的學(xué)科，患者病情危急且變化快，護士長期處于高度緊張的工作狀態(tài)之下，出錯的概率很高。需要我們不斷地增強護士防范風(fēng)險的意識和能力，提高護 理質(zhì)量，減少護理中出現(xiàn)的問題與糾紛。

參考文獻(xiàn)

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[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2003，l0（1）

第四篇：神經(jīng)外科護理記錄書寫

護理記錄1：

1.患者，女性，59歲，主因雙眼視物模糊一年，近三個月癥狀逐漸加重，為進一步診治于2011年7月11日來我院門診就診，以“良性顱壓高”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，主訴雙眼視物模糊，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責(zé)任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流術(shù)”，術(shù)后于12點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，術(shù)區(qū)傷口敷料干凈無滲血，未訴傷口疼痛等不適。醫(yī)囑給予神外一級護理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療。

4.患者意識清楚，能正確回答問題，主訴頭暈、頭痛，通知醫(yī)生，醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見無色透明腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力150mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥4小時，患者未訴特殊不適。

5.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第四天，患者主訴排便困難，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服杜秘克緩瀉治療，并給予開塞露一支納肛，過程順利，患者可排出黃色成形軟便，量約200mL。

6.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第7天，遵醫(yī)囑可下床活動，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。

7.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護理記錄2：

1.患者，女性，24歲，一個月前在體檢時做頭CT示“鞍區(qū)占位”，為進一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“鞍區(qū)占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責(zé)任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后于14點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓130/80mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，雙側(cè)鼻腔均有紗條填塞無滲血、滲液，未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢替安，盈源輸液治療及記錄24小時出入量和每小時尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。

4.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第三天，醫(yī)生將雙側(cè)鼻腔紗條拔除，有少量腦脊液滲出，醫(yī)生在局麻下為患者留置腰大池引流管，過程順利，局部穿刺點敷料干凈無滲血滲液，引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL。

5.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第五天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約500mL，患者主訴頭痛、惡心，通知醫(yī)生，醫(yī)生將引流袋高度降至25cm,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察病情變化。6.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第六天，保留腰大池引流管通暢，引流液為無色透明腦脊液，量約200mL，患者未訴頭痛等不適，測體溫36℃.7.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第八天，醫(yī)生將腰大池引流管拔除，過程順利，局部穿刺點敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。

8.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護理記錄3：

1.患者，男性，49歲，兩個月前在體檢時做頭CT示“橋腦小腦角占位”，為進一步診治于2011年x月x日來我院門診就診，以“橋腦小腦角占位”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓140/80mmhg，未訴頭暈，惡心等不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，有高血壓病史5年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，自服藥物不詳，現(xiàn)血壓控制在110—120/80mmHg之間，有乙肝病史，未治愈，否認(rèn)糖尿病、心臟病、腎病和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責(zé)任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教及注意事項，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢孟多皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱橋腦小腦角腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后于17點平車安返病房，患者全麻已醒，意識清楚，能正確回答問題，測血壓140/90mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)均靈敏，頭部傷口敷料干凈無滲血，保留胃管通暢，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300mL,未訴特殊不適。醫(yī)囑給予神外一級護理，術(shù)后6小時普食，平臥位，禁下地，靜脈輸入頭孢孟多，盈源輸液治療及記錄24小時出入量和每小時尿量，已向患者及家屬說明記錄出入量的目的及意義，患者表示理解。

4.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第三天，測體溫39℃，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予來比林一支小壺入，并協(xié)助患者飲水200mL。醫(yī)生在局麻下為患者行“腰錐穿刺術(shù)”，過程順利，可見淡血性混濁腦脊液流出，量約20ml，測得顱內(nèi)壓力260mmH2O，遵醫(yī)囑去枕平臥6小時，患者未訴特殊不適。

5.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第五天，測體溫38℃，血生化結(jié)果回報：鈉126mmol/L,通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入高滲鹽補液治療，并給予持續(xù)冰袋物理降溫。

6.患者意識清楚，能正確回答問題，今日為術(shù)后第九天，測體溫37℃，遵醫(yī)囑將胃管拔除，患者可自行飲水150ml，血生化結(jié)果回報：鈉136mmol/L，未訴頭暈頭疼等不適。

7.患者意識清楚，語言流利，今日為術(shù)后第十二天，頭部傷口敷料干凈，無滲血滲液，患者可在床旁自行走動15分鐘，未訴頭暈、頭痛等不適。8.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，患者及家屬表示理解。

護理記錄4

1..患者，女性，27歲，主因半年前出現(xiàn)視力逐漸下降，伴停經(jīng)7個月，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做頭CT示“鞍區(qū)占位性病變”。隨即就診于天壇醫(yī)院住院治療，并行“開顱腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理示垂體腺瘤。術(shù)后即出現(xiàn)低鈉血癥，持續(xù)給予靜脈和口服補鈉對癥治療。兩周前感雙眼視力明顯下降，并伴有多飲多尿，復(fù)查頭MRI示“垂體瘤復(fù)發(fā)可能性大”，為進一步手術(shù)治療于今日來我院門診以“垂體瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”步行收入我科。入院后患者意識清楚，語言流利，測血壓120/70mmhg,主訴雙眼視力下降，僅存光感，伴全身乏力，未訴其他不適。遵醫(yī)囑給予神外二級護理，普食。既往體健，無藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腎病及結(jié)核、肝炎等傳染病史和家族遺傳病史。已向患者做入院宣教，介紹護士長、責(zé)任護士及主管醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境及制度，探視制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2.遵醫(yī)囑擬定于明日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，已向患者做術(shù)前宣教，說明術(shù)前術(shù)后禁食水的目的，做頭孢xx皮試陰性，已行交叉配血，患者表示理解。

3.遵醫(yī)囑患者于今日在全麻下行“開顱垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)后安返ICU繼續(xù)治療。

4.患者于今日由ICU平車轉(zhuǎn)入我科，今日為術(shù)后第十一天，患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，左側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)瞳孔3mm，光反應(yīng)遲鈍，保留鼻腸管通暢，氣切處傷口敷料干凈無滲血。右腹股溝處深靜脈穿刺點無紅腫外滲，保留尿管通暢，尿液清亮呈黃色，量為300ml。遵醫(yī)囑給予神外一級護理，鼻飼安素200mlQ4h,持續(xù)心電監(jiān)測，靜脈輸入甘露醇，頭孢xx，盈源，林格等藥物降顱壓、抗炎治療。持續(xù)心電監(jiān)測示竇性心動過速，心率123次/分，血壓146/87mmhg,，呼吸28次/分，血氧飽和度96％，可經(jīng)氣切及口腔處吸出大量白色粘痰，量約10ml，并給予人工鼻接氣切持續(xù)低流量吸氧3l/分。予以防褥瘡氣墊，雙下肢足踝部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)處皮膚均有大面積淤紫，患者右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力2級，已給予約束帶將左側(cè)肢體適當(dāng)加以約束。定時翻身拍背，并在骶尾部及雙側(cè)足跟予以減壓貼加以保護。

5.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，偶有躁動，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報示：Na 118mmol/L,K 2.6mmol/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,并鼻飼入10％Nacl40ml Tid。

6.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動，保留鼻腸管通暢，以按時給予安素200ml鼻飼入，抬高床頭40度，鼻飼過程順利，無誤吸嗆咳等不適。

7.患者意識處于淺昏迷狀態(tài)，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力1級，左側(cè)肢體肌力3級，遵醫(yī)囑查血生化常規(guī)，結(jié)果回報示：Na 120mmol/L,K 2.9mmol/L,白蛋白29g/L,遵醫(yī)囑靜脈輸入0.9％NS500ml加15％Kcl10ml、10％Nacl60ml,查血常規(guī)結(jié)果回報：血紅蛋白91g/L。

8.患者意識處于朦朧狀態(tài)，明顯躁動，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力3級，已給予約束帶將雙上肢肢體適當(dāng)加以約束。患者可經(jīng)口腔少量飲水，量約20ml，無誤吸嗆咳等不適。

9.患者意識處于嗜睡狀態(tài)，明顯躁動，四肢活動良好，可自行經(jīng)口腔進食少量軟質(zhì)食物，無誤吸嗆咳等不適。

10患者意識清楚，能正確回答問題，醫(yī)生將氣管套管拔除，局部傷口無滲血滲液，患者未訴胸悶、憋氣等不適。

11.患者意識清楚，能正確回答問題，遵醫(yī)囑查血腎急，結(jié)果回報示：Na 120.8mmol/L,K 2.92mmol/L,患者仍感全身乏力，可在攙扶下在床旁活動，無特殊不適。

12.遵醫(yī)囑明日出院，已向患者及家屬做出院宣教及注意事項，并指導(dǎo)家屬如何幫助患者進行功能鍛煉，患者及家屬表示理解。

第五篇：神經(jīng)外科護理難點及對策

內(nèi)容摘要：

神經(jīng)外科是醫(yī)院的高風(fēng)險科室，專業(yè)性強，疾病種類復(fù)雜，病情變化急劇。近年來，隨著神經(jīng)外科領(lǐng)域的擴大，高精技術(shù)的應(yīng)用，對護理工作的要求也不斷提升，我們針對神經(jīng)外科的護理難點逐一分析，并制定防范對策，收到了良好的效果。

神經(jīng)外科是醫(yī)院的高風(fēng)險科室，專業(yè)性強，疾病種類復(fù)雜，病情變化急劇。近年來，隨著神經(jīng)外科領(lǐng)域的擴大，高精技術(shù)的應(yīng)用，對護理工作的要求也不斷提升，我們針對神經(jīng)外科的護理難點逐一分析，并制定防范對策，收到了良好的效果。

1.1病人危、急、重，病情變化快顱腦損傷及腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，病人入院時常處于昏迷狀態(tài)，病情變化急劇，因此病情變化在神經(jīng)外科就顯得尤為重要。

1.2置管護理多，工作強度大在神經(jīng)外科工作的護士都知道神經(jīng)外科病人有“三多”。即：昏迷病人多、置管護理多、基礎(chǔ)護理多。護士每日忙于大量的翻身、吸痰、鼻飼、口腔護理及留置尿管的護理；霧化吸入，氣管切開護理，腦室引流管護理；就目前而言，護士工作量大而人員編制少，護理工作因繁忙而工作不到位。

1.3陪護探視多，病區(qū)管理難神經(jīng)外科患者發(fā)病急，突發(fā)事件多，陪護探視多，基層醫(yī)院家屬自帶物品多，給病人的管理帶來一定的困難。

1.4家屬對患者治愈抱有期望值過大，醫(yī)生及護士解釋不到位，護理糾紛多，給護理人員帶來了心理壓力及損失，容易挫傷護理人員工作積極性。

1.5神經(jīng)外科專業(yè)性強，學(xué)科發(fā)展迅速，對護理人員知識面和配合各項新技術(shù)能力提出了更高要求。2解決對策

2.1做好基礎(chǔ)搶救,快速建立急救措施:①打開氣道；②人工呼吸；③人工循環(huán)。

2.2嚴(yán)密觀察病人生命體征及瞳孔、意識的變化，病人出現(xiàn)意識障礙加重或由于極度的煩躁不安突然轉(zhuǎn)入昏迷，瞳孔發(fā)生改變，顱腦手術(shù)后的患者清醒后再次出現(xiàn)昏迷都應(yīng)引起警覺，通知醫(yī)生及時處置。

2.3應(yīng)注意病人有無定位體征及病理特征，有無耳鼻腦脊液漏，有無伴有其他臟器損傷，如血壓急劇下降應(yīng)注意有無肝脾破裂及骨盆骨折等合并征。2.4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要對神經(jīng)外科的護理風(fēng)險有充分的預(yù)見性，合理配置編制，尤其我院實行的“夯實基礎(chǔ)護理”，使我科病床護士比例，由以前的1∶0.3增加到現(xiàn)在的1∶0.5，使護士有充足的人手和時間做好基礎(chǔ)護理，也避免了因家屬看護不當(dāng)而致導(dǎo)管脫落等意外事件的發(fā)生。把以前交給由家屬做的翻身、鼻飼工作都由護理人員自己動手，減少了護理不良事件的發(fā)生，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，得到了家屬的好評。

2.5醫(yī)院在病區(qū)設(shè)專門人員，限制探視，規(guī)定探視時間，發(fā)放危重癥患者陪護證，限制過多人員進入病區(qū)，保持病房安靜，使正常治療及操作順利進行。2.6由于編制到位，保證了責(zé)任護士的數(shù)量，實行小組護理，加大了宣教及健康教育的力度，配備了陪護躺椅，家屬減少了自帶物品，使患者真正認(rèn)識到環(huán)境對病人康復(fù)的影響。2.7神經(jīng)外科病死率、病殘率高，護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后情況，或者在治療過程中可能出現(xiàn)的病情變化及費用問題，取得家屬的理解。

2.8每張病床都有固定護理人員，負(fù)責(zé)病人的健康教育時，主動與病人及家屬溝通。提高自身素質(zhì)，為病人提供人性化服務(wù)，減少護患糾紛，從而減輕因糾紛而給自己帶來的痛苦。2.9護理人員要從根本上轉(zhuǎn)變觀念，改變知識結(jié)構(gòu)，拓寬知識面，新進設(shè)備管理人員要及時組織人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，使其熟練掌握各種儀器、設(shè)備的操作規(guī)程，具備發(fā)生故障的應(yīng)急處理能力，以保證安全使用。神經(jīng)外科護士不僅要具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)及精湛的專業(yè)技術(shù)，還要具備健康的心理素質(zhì)，遇事沉著冷靜，加強重癥護理，保證護理工作的安全高效。