第一篇：護理文書記錄中存在缺陷及對策

護理文書記錄中存在缺陷及對策

摘要 護理文書記錄中經(jīng)常存在不及時，不準確、不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，重復(fù)累贅，不按“問題—措施—效果”進行連貫記錄，有些記錄內(nèi)容甚至與醫(yī)生記錄相悖，非注冊護士所簽醫(yī)囑或護理記錄單無帶教者簽名；這些都是導(dǎo)致醫(yī)療護理糾紛的導(dǎo)火索。本文針對以上問題進行分析、整改，提高了護理文件的書寫質(zhì)量和護理人員的法律意識。關(guān)鍵詞 護理記錄 缺陷 對策

《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，確立了護理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件為護患雙方提高法律保護及舉證依據(jù)。護理文件書寫得到了進一步的規(guī)范，但在工作中，護理文件書寫存在諸多不足之處。現(xiàn)對我院2008年9月—2008年12月終末病歷500份護理記錄，根據(jù)青海省衛(wèi)生廳《青海省病歷書寫規(guī)范》中護理文件的書寫標準及我院護理病歷考核標準進行分析，其查出護理記錄缺陷350處，現(xiàn)將護理記錄中的缺陷及對策總結(jié)如下： 1 存在缺陷

1.1 護理記錄不真實，不準確 由于缺乏醫(yī)護溝通導(dǎo)致醫(yī)護記錄不一致，護理記錄中患者主訴與醫(yī)生記錄主訴不符，如醫(yī)生記錄病程為7天，而護士記錄為3天。如一患者入院時皮膚有破損，醫(yī)生記錄上有記錄破損的部位及范圍，而且護士入院情況記錄中皮膚完整。如果出現(xiàn)問題患者復(fù)印病歷造 [1]成糾紛發(fā)生。個別護士缺乏責(zé)任心，出現(xiàn)頁碼錯誤或缺頁，有份病歷有1頁護理記錄單缺失。部分病歷出院記錄及復(fù)診時間未記錄。有一帶尿管出院的患者，無出院指導(dǎo)及復(fù)診時間，護士已向患者講明注意事項及拔管時間，但如果在家處理不當(dāng)而出現(xiàn)問題，因無記錄造成舉證不力。

1.2 護理記錄重點不突出 護理記錄千篇一律，如神志清，精神差等，不能從護理記錄中體現(xiàn)疾病護理的特點，重點護理內(nèi)容不突出，對病情變化的記錄過程不詳細，如意識、瞳孔、患者的排氣排便及傷口滲血、引流管引流量、性質(zhì)及通暢情況，對診斷治療有重要參考價值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應(yīng)用缺乏記錄。

1.3 不能動態(tài)連續(xù)地進行記錄 護理記錄是對患者實施治療，護理及搶救的實際過程的護理活動動態(tài)的記錄

［１］

如醫(yī)師醫(yī)囑下胸腔穿刺，護士未作任何記錄，若患者出現(xiàn)問題查找病歷時將無法解釋，有些病歷未及時更改入院后診斷名稱，從入院時“待查”至出院仍是“待查”；護理記錄的體溫、脈搏與體溫單的體溫、脈搏不相符。又如留臵導(dǎo)尿患者首次記錄有量、顏色，后記錄無連續(xù)至患者出院無拔管記錄，一旦發(fā)生感染將引起舉證不力。

1.4 涂改、漏記、字跡潦草、錯字現(xiàn)象 護理記錄單錯字、漏字現(xiàn)象比較普遍、字跡潦草無辯認，部分病歷出現(xiàn)錯誤修改較多時，致一個人的筆跡寫不同班次，并代她人簽名，從而影響護理記錄的真實性，導(dǎo)致護患糾紛的發(fā)生。1.5 護理記錄內(nèi)容缺項：因搶救患者未及時完成護理記錄，搶救完畢也未按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在6小時內(nèi)補完記錄并加以說明導(dǎo)致內(nèi)容缺項、眉欄填寫不全、醫(yī)囑漏簽名和執(zhí)行時間、入院時血壓無記錄，藥物皮試結(jié)果未標明，患者發(fā)熱實施物理降溫后無降溫記錄，患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)后按醫(yī)囑處理無病情變化記錄等。

1.6 護士工作責(zé)任心不強未履行告知 如術(shù)前要有禁食告知但未記錄，輕者延誤手術(shù)，重則危及生命，還有特殊體位告知，如胸、腹腔引流管、導(dǎo)尿管的注意事項告知，特殊藥物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，熱水袋安全使用告知等都要認真記錄，同時利用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識開展健康教育，要使患者明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險和影響自己病情轉(zhuǎn)歸的因素，從而避免不良的后果。

1.7 非注冊護士所簽醫(yī)囑或護理記錄單無帶教老師簽名 《護士管理辦法》第四章第十九條：“未經(jīng)護士職業(yè)注冊者不得從事護理工作”。現(xiàn)階段由于注冊護士嚴重短缺，臨床上會出現(xiàn)非注冊護士在帶教老師指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護理記錄，由于當(dāng)時事務(wù)繁多而帶教老師未能及時簽名，一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為，必然給醫(yī)院的舉證帶來嚴重負面影響。2 對策

2.1 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護理人員綜合素質(zhì) 護理部對全院護士進行職業(yè)道德素質(zhì)培訓(xùn)，培養(yǎng)護士全心全意為人民服務(wù) 的思想和自愛、自尊、自強的品質(zhì)和慎獨精神，教育護士樹立高度的責(zé)任心，忠于職守對患者負責(zé)，增強責(zé)任意識。2.2 加強護理人員法律觀念提高法律意識，為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條件》、《護士法》、《醫(yī)院護理工作管理制度》等有關(guān)法律、法規(guī)、治療、護理規(guī)范，并在工作中貫徹執(zhí)行，要求每班必須認真閱讀上一班所寫的護理記錄，接班者發(fā)現(xiàn)上一班有錯誤時提醒其及時更正，護士長每天需對新入院危重病人護理記錄予以檢查，質(zhì)控人員在每月護士例會上組織質(zhì)量分析，指出記錄中存在的問題并采取有效的整改措施。

2.3 醫(yī)護溝通，避免時間書寫不一 在易出現(xiàn)時間不一致的各個環(huán)節(jié)，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，確保同步，要求護士每天查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正，護士長在終末質(zhì)量檢查時嚴格把關(guān)避免有紕漏的病歷歸檔。

2.4 規(guī)范護理記錄書寫標準：科室組織學(xué)習(xí)《青海省病歷書寫規(guī)范》。護理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。要求字體清楚，字跡端正、書寫工整、書面整潔，不得涂改與剪貼和濫用簡化字。組織學(xué)習(xí)我院護理文件書寫考核評分標準，這樣護士在書寫記錄時有規(guī)范可循，從而保證護理記錄準確、真實的記錄患者的病情變化及對患者所做的各項護理工作。

2.5 加強對護理文件質(zhì)量的管理 建立院科兩級質(zhì)量控制管理，科內(nèi)質(zhì)控以護士長為主，進行技術(shù)指導(dǎo)，每天自查住院 病歷和終末病歷的護理文書的書寫質(zhì)量，院內(nèi)質(zhì)控人員規(guī)范書寫格式和要求，對住院病歷隨機抽查，對終末病歷每份進行檢查，將檢查結(jié)果與科室成績掛鉤，獎勵優(yōu)秀病歷以減少書寫問題，從而確保護理記錄書寫質(zhì)量。

2.6 保證合理的護理人力配備 為保證護理工作的安全性，醫(yī)院應(yīng)配備足夠的護理人員，在繁忙的護理過程中護士經(jīng)常處于緊張忙碌的工作狀態(tài)，對護理流程及細節(jié)未進行認真觀察和記錄，就會有漏洞，錯記的現(xiàn)象，增加護理缺陷機會，使護理文書存在潛在的法律問題。參考文獻 關(guān)小琳：護理記錄缺陷分析及管理對策［Ｊ］當(dāng)代護士 2007.8(3)1122 陸文靜：護理文件書寫中潛在的法律問題及管理對策 護理學(xué)報 2008.6.37

第二篇：護理文書書寫中存在的缺陷與對策

護理文書書寫中存在的缺陷與對策

重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 羅小紅

【關(guān)鍵詞】 護理文書；缺陷；對策

［摘要］ 目的 根據(jù)衛(wèi)生部對護理文書書寫的要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的要求進行書寫，提高護理文書書寫質(zhì)量。

方法

通過對在架病歷的抽查和出院病歷護理文書的檢查，對查出的問題進行分析，采取相應(yīng)對策。通過學(xué)習(xí)，提高全科護士素質(zhì)，強化護士法制觀念。組織護理文書書寫規(guī)范的講課和培訓(xùn)，針對問題進行指導(dǎo)、要求護士掌握護理文書書寫的規(guī)范性、重要性。加強護理文書書寫檢查與質(zhì)量控制，對護理文書書寫中存在的問題，及時反饋給當(dāng)值護士，督促護士對工作不足進行整改。

結(jié)果

有效地提高了護理文書的書寫質(zhì)量，基本達到書寫規(guī)范要求。結(jié)論

通過對護理文書書寫中產(chǎn)生問題的原因分析，有針對性的采取措施，使問題逐步得到解決，提高護理文書書寫質(zhì)量，減少了因護理文書書寫導(dǎo)致中的失誤，有效的避免了各種護理糾紛的發(fā)生，起到了保護患者及護士的合法權(quán)益。1.臨床資料

一般資料

我科按照2010年重慶市新的護理文書書寫規(guī)范進行文書書寫，并執(zhí)行電子文書。對每份病歷按照要求進行審核、及時發(fā)現(xiàn)問題，護士長帶領(lǐng)護士利用早會、科務(wù)會、講座、質(zhì)控會，對存在的問題進行分析，提出對策，寫出整改措施，有效地提高了護理文書書寫水平。

1.2 體溫單 我院已使用電子病歷，主要存在：

1.2.1 患者入科信息錯誤、打印體溫單時選項不全，易漏入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間，入院時間與實際入科時間不一致（有患者辦理了入院手續(xù)但并未立即住院者，入科時需通過入院處更改入院時間）。

1.2.2 首次住院未及時錄入體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等信息。

1.2.3 患者不在醫(yī)院時護士虛填體溫、脈搏、呼吸等信息。

1.2.4 未依據(jù)文書書寫管理條例測量并記錄各項信息；未根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓、體重、大便次數(shù)、藥物皮試陽性的藥名；未根據(jù)醫(yī)囑記錄輸入量、飲入量、24小時尿量、嘔吐量、吸痰量、引流量等。

1.2.5 發(fā)熱病人物理降溫后半小時無處理結(jié)果，未認真執(zhí)行滿頁打印。

1.3 醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，電子醫(yī)囑常見缺陷表現(xiàn)為：

1.3.1.醫(yī)生開醫(yī)囑時的錯誤，護士在校隊醫(yī)囑時未認真核對予以及時發(fā)現(xiàn)（如開囑時間、藥名、劑量、用法、藥房等）；醫(yī)囑內(nèi)容重復(fù)。

1.3.2 臨時醫(yī)囑特別是搶救醫(yī)囑的時間與實際不一致（因為多數(shù)是搶救后的補錄醫(yī)囑）。

1.3.3 護士未及時處理各項醫(yī)囑，或校隊后未及時打印醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時領(lǐng)藥単、長期口服藥単，漏執(zhí)行停止醫(yī)囑，漏畫藥物過敏試驗結(jié)果。

1.3.4 出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者未及時發(fā)送停止醫(yī)囑（以中夜班多見）。醫(yī)囑單漏打印或打印后醫(yī)生、護士未簽名。

1.4.護理記錄

我院護理記錄分為危重患者記錄單、巡視單、健康宣教記錄單、其它護理記錄單等，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范是十分重要的。常見缺陷有以下幾點。

1.4.1 楣欄填寫 將患者姓名、床號、性別、年齡、住院號、診斷書寫錯誤或漏記錄。

1.4.2 護理記錄有涂改，卷面不整潔，未按文書書寫規(guī)范進行劃改并行簽名，記錄后無護士簽名或代簽名。

1.4.3 護理記錄書寫格式不符合要求 如時間未按24小時制，未精確到分。實習(xí)護士書寫記錄后注冊護士未進行審閱、修改并簽字。

1.4.4 記錄內(nèi)容

1.4.4.1 未按護理級別進行記錄。

1.4.4.2 未根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄，特殊用藥者無效果觀察記錄，1.4.4.3 未根據(jù)專科特點和要求進行觀察和記錄，記錄無個體差異、無針對性、不能反映患者的個體特征。

1.4.4.4 患者發(fā)生病情變化時護士未客觀、準確、真實、及時、完整的進行記錄，無處理措施記錄。

1.4.4.5 書寫重要病情變化等內(nèi)容與醫(yī)生病歷記錄不相吻合。

1.4.4.6 護理記錄缺乏連續(xù)性 未能全面的反映整個病情變化的動態(tài)過程，未認真觀察病情，憑主觀映像進行記錄。

1.4.4.7 護理記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，有錯別字。

1.4.5 護理計劃 護理計劃制定不完整，不具有可操作性，項目不齊全，無具體實施時間。患者病情有變化時或醫(yī)囑有變動時護士未及時添加或停止護理計劃內(nèi)容，責(zé)任組長或護士長未審閱簽名。

1.5 病歷排序

出院、死亡病歷內(nèi)容不全，某些紀錄丟失或錯放于其它病歷中，排序不規(guī)范。2.原因分析

2.1 護士長未嚴格要求本科護士，對護理文書書寫的重要性重視不夠。護士長和護理質(zhì)控組長疏于對文書書寫的檢查和指導(dǎo)。

2.2 護士對護理記錄書寫的重要性認識不足，不熟悉護理文書書寫規(guī)范內(nèi)容。護士缺乏自我保護意識，記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。

2.3 醫(yī)院護理人員編制不夠 護士每日疲于奔波在病房間執(zhí)行基礎(chǔ)護理和各種治療，無足夠時間進行文書記錄。

2.4 護理記錄內(nèi)容重復(fù)，占用護士大量時間，2.5 護士工作責(zé)任心不強，不認真、不仔細，不能客觀反映患者的真實情況。

2.6 護士理論基礎(chǔ)不扎實，記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，錯別字較多，語句不通順，對書寫格式不清楚。3.對策

3.1 科護士長要高度重視護理文書書寫工作的重要性，定期組織護士學(xué)習(xí)相關(guān)核心制度及護理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案及護理文書書寫規(guī)范，與科室質(zhì)控小組成員一起依據(jù)質(zhì)量評價標準，不定期檢查和督導(dǎo)。

3.2 定期組織護士對文書書寫進行培訓(xùn)。

3.2 對存在問題要及時與當(dāng)值護士溝通，督促其對工作不足進行整改，并在護士早會、科務(wù)會及每月質(zhì)控會議上進行通報，提出整改意見及措施，在工作中加以落實。

4.小結(jié)

護理文書書寫質(zhì)量是整個醫(yī)院護理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)。護理記錄書寫質(zhì)量反映了護士的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平，護士缺乏護理記錄書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。因此，強化護士的法制觀念，使護士能夠從法律的高度認識職業(yè)的

責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)，認識護理記錄書寫規(guī)范化是對護患雙方利益的維護。［參考文獻］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理條律.北京:中國法制出版社,2002,6.金鈺梅.新加坡國立大學(xué)醫(yī)院護理缺陷防范之對策.中華護理雜志,2002,37（12）：964.張曉華.新形勢下護理記錄中的問題及管理思考.實用護理雜志，2003，19（8）:68-69.江蘇省衛(wèi)生廳.病歷書寫規(guī)范.南京:東南大學(xué)出版社,2003,11.張春舫,任景坤.實用護理質(zhì)量管理與護理記錄書寫示范.北京：海軍出版社，2003,1.王華芬,任蔚虹.應(yīng)用醫(yī)囑執(zhí)行項目表規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為的探討.中國實用護理雜志,2004,20（8）:66.3

第三篇：護理記錄缺陷案例分析及對策

護理記錄缺陷案例分析及對策

廣西靈川縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 崔玉梅

關(guān)鍵詞：護理記錄缺陷 分析 對策

護理記錄是護理文書的重中之重，是對住院患者全過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄，它不僅反映臨床護理質(zhì)量、護理水平，而且也反映出護士觀察問題、分析問題及解決問題的能力 [1]。隨著社會的進步和法律知識的普及，患方強烈的維權(quán)意識及社會對護理服務(wù)的需求日趨提高，而我們的護理人員自我保護意識和法律意識滯后，面對這樣的形式與挑戰(zhàn)，提高護士的法律意識，提升護理記錄的內(nèi)涵及行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護理記錄缺陷的關(guān)鍵。鑒此，筆者隨機抽取2007年1～12月四個病區(qū)數(shù)份具有代表意義的護理記錄缺陷作為案例分析，并提出應(yīng)對措施。1.護理記錄缺陷案例分析

1.1首次護理記錄中容易出現(xiàn)的缺陷

1.1.1首次護理記錄不規(guī)范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進一步治療而入我院。入院時神清、神差。介紹病區(qū)環(huán)境，相關(guān)制度，主管醫(yī)師及責(zé)任護士，教會使用床頭鈴，否認藥物過敏史。遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項。患者表示理解，積極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項，應(yīng)注明是車送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質(zhì)等；（3）護理查體獲得的陽性體征沒有表現(xiàn)出來如雙下肢浮腫等（4）內(nèi)容層次不清，較混亂。首次護理記錄跟醫(yī)生的首次病程記錄一樣既要詳細記錄又要突出重點，不放過任何一個與疾病相關(guān)的癥狀、體征。1.2住院過程中容易出現(xiàn)的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護士詢問患者大小便情況時患者因不習(xí)慣在床上排便往往會說“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會有這樣的記錄出現(xiàn)“患者排便異常”例2。患者吃“饅頭一個，肉湯一小碗，睡眠5小時”記錄中出現(xiàn)“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個例子都是將客觀資料通過自己的主觀意識判斷后表達出來，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實的東西。

1.2.2真實性記錄缺陷：例1。同一天醫(yī)生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護士的護理記錄為1000毫升；例2。護士本身書寫錯誤用紅筆進行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過3處重抄均為一個人的筆跡。分析。醫(yī)護記錄的不一致性，主要原因是護士統(tǒng)計時間是清晨7時，而醫(yī)生是根據(jù)查房時間統(tǒng)計，醫(yī)護缺乏溝通與協(xié)調(diào)；不規(guī)范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對記錄的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎(chǔ)護理，如醫(yī)囑“預(yù)防褥瘡”護士記錄“囑病人家屬2小時翻身一次”；忽略非技術(shù)性護理行為，當(dāng)今社會由于生活質(zhì)量的提高，更注重體現(xiàn)人文關(guān)懷，營造醫(yī)患和諧氛圍、健康宣教、告知義務(wù)，功能恢復(fù)指導(dǎo)等貫穿于護士的整個護理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現(xiàn)不出專科特點，多數(shù)護士跳不出首次記錄的軌跡，知識拓展不開。1.2.4準確性記錄缺陷：護理記錄缺乏連貫性。例1。發(fā)熱病人降溫后無體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無結(jié)果；醫(yī)生更改醫(yī)囑記錄中無體現(xiàn)；例2。給病人鼻飼依靠家屬來完成；例3。護士執(zhí)行醫(yī)囑時間與具體操作時間或記錄時間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實例說明了護士責(zé)任心不強外，更重要的是法律意識淡薄。

1.3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.3.1轉(zhuǎn)出護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，由主班護士護送前往”。

1.3.2轉(zhuǎn)入護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：30。由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，診斷為“高血壓腦出血（雙側(cè)基底節(jié)）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，一級護理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標本，11時阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術(shù)室”。1.3.3分析：（1）時間的銜接不夠緊湊，一個護士護送一深昏迷患者途中停止心電監(jiān)護、是否攜帶氧氣袋未記錄，時間長達30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質(zhì)記錄比較模糊；經(jīng)查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒有記錄，導(dǎo)致日后責(zé)任難以分清；（4）轉(zhuǎn)出科室未交代注意事項，如注意監(jiān)測生命征，壓瘡的護理及治療等。

1.4變換護理記錄單時容易出現(xiàn)的缺陷

（1）護士執(zhí)行的是危重醫(yī)囑，記錄用的是一般護理記錄（2）記錄單轉(zhuǎn)換時無病情變化記錄和醫(yī)囑更改記錄。（3）記錄單突然轉(zhuǎn)換未于注明（4）雖然注明轉(zhuǎn)換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.5.1搶救護理記錄不規(guī)范案例：“12月21日17：30。患者16：10家屬陪同下在衛(wèi)生間排大便時突然出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，呼之不應(yīng)，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側(cè)瞳孔直徑3毫米，對光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監(jiān)護示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，繼續(xù)分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復(fù)，口唇紫紺，血壓測不到，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線，于17：10醫(yī)生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補記，導(dǎo)致記錄失真（2）沒有依照病情變化所采取搶救措施的時間順序來詳細記錄（3）省略部分內(nèi)容，如反復(fù)采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數(shù)次，（4）出現(xiàn)許多不規(guī)范書寫方式（5）內(nèi)容層次比較混亂。1.6手術(shù)護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.6.1術(shù)前護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手術(shù)室在麻醉下行剖腹探查術(shù)”（2）術(shù)前準備工作記錄過于籠統(tǒng)。例。“已備皮，交待禁飲、禁食，術(shù)前注意事項。1.6.2術(shù)中護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：急危重癥手術(shù)中，在手術(shù)室所采取的搶救治療措施往往在護理記錄中由于責(zé)任不明，容易被忽略，尤其是經(jīng)過門急診綠色通道直接進入手術(shù)室的患者，造成記錄不完整或科室護士照抄醫(yī)生的記錄失去記錄的真實性。

1.6.3術(shù)后護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實性。例。“術(shù)中一般情況好，血壓平穩(wěn)，出血少”。（2）術(shù)后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側(cè)及禁食，沒有將原因進行宣教，導(dǎo)致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

（1）無宣教內(nèi)容，有很多患者出院都是臨時做的決定，沒有預(yù)約，護士整理病歷比較匆忙，過后又沒有及時完成，造成遺漏。（2）宣教內(nèi)容比較泛化，針對性不強；例。“注意保暖，避免受涼，進食容易消化食物，按時服藥，如有不適隨訪”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續(xù)進行的治療及護理未予指導(dǎo)。例。糖尿病患者出院后繼續(xù)用藥及飲食的具體指導(dǎo)如飲食控制，遠動鍛煉，自我監(jiān)測，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導(dǎo)等。2.對策

2.1加強護理人員的法制觀念，提高法律意識

在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[2]，必須認真學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章，掌握護理規(guī)范、常規(guī)，明確自己的法律責(zé)任，避免由于書寫不當(dāng)引起法律糾紛。資料應(yīng)客觀、真實、連續(xù)、完整、無涂改，對有安全隱患的潛在護理問題要有預(yù)見性措施，提高自我保護意識，防患于未然。

2.2提升護理人員的綜合素質(zhì)能力

素質(zhì)與能力是緊密相連的兩個正比關(guān)系，當(dāng)今社會，只有具備真正能力的人，才能擁有較強的競爭實力，才能在優(yōu)勝劣汰的社會環(huán)境中立于不敗之地[3]。作為一名護理人員，除了具備較高的整體素質(zhì)能力外，還應(yīng)具備10種專業(yè)能力，即語言表達能力、形象策劃能力、一針見血能力、無痛注射能力、記憶能力、聯(lián)想能力、系統(tǒng)分析能力、綜合判斷能力、現(xiàn)場應(yīng)急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識轉(zhuǎn)化為臨床服務(wù)的能力，這些都要通過不斷學(xué)習(xí)及實踐獲得，終身學(xué)習(xí)是我們的職業(yè)特點，只有持之以恒地學(xué)習(xí)不斷更新知識，才能使個人能力得到全面提升。

3.3加強質(zhì)量監(jiān)控，提高護理文書書寫質(zhì)量（1）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護士長與質(zhì)控護士的職能作用。采取個人自查，科室周查，每份出院病歷護士長檢查后簽字歸檔，護理部與質(zhì)控科不定期下科室抽查，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋落實整改，科室每月定期召開質(zhì)量控制會議一次，通報存在問題，提出整改措施。（2）重視基礎(chǔ)質(zhì)量。為了保證醫(yī)療護理服務(wù)的安全性，“三基”理論考試與技能測試是臨床護士的“必修課”，開展多種形式的質(zhì)量教育和培訓(xùn)方式，使在崗護士更新知識，開闊視野，不斷提高質(zhì)量意識。（3）把握關(guān)鍵質(zhì)控點—環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。目前最具魅力的護理質(zhì)量控制意識是護理質(zhì)量零缺陷，提高書寫質(zhì)量的良方是架上病歷事先預(yù)防，而不是歸檔后檢驗，不做重復(fù)工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量注重質(zhì)量的自我控制，逐級控制，薄弱環(huán)節(jié)控制，重點病人控制，執(zhí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，全員參與，各負其責(zé)，嚴把書寫質(zhì)量關(guān)，是提高護理書寫質(zhì)量的根本保證。

參 考 文 獻

[1]張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，薛俊芳。護理記錄書寫中存在的問題與對策[J] 護理學(xué)雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認識醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[J]。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學(xué)敏。淺談提升護理人員能力及其策略[J]。護理學(xué)雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對醫(yī)務(wù)人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：654。

第四篇：神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

護理記錄是指患者入院至出院期間, 護士按照護理程序?qū)ζ鋵嵤┱w護理過程的客觀、真實和動態(tài)的記錄,是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字材料。神經(jīng)外科病人大多數(shù)病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 護理記錄書寫水平要求更高。因此, 如何提高神經(jīng)外科病人護理記錄質(zhì)量, 使記錄更體現(xiàn)及時性、準確性、客觀性、連續(xù)性、完整性、合法性、層次性和重點性, 是護理工作者要解決的一個重要問題。

根據(jù)我科2013年1月—2014年1月護理記錄書寫情況，現(xiàn)將存在問題分析如下：

一、法制觀念不強，護理記錄涂改嚴重，長期輸液執(zhí)行單有提前簽字現(xiàn)象 護理文件是醫(yī)療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據(jù)。完整可靠的護理記錄可提供當(dāng)時診治的真實經(jīng)過,是重要的法律證據(jù)及線索。部分護士法制意識較淡薄，自我保護意識欠缺，職業(yè)素質(zhì)較低, 缺乏工作責(zé)任心,平時觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫，記錄不認真、不準確、不真實、不及時, 醫(yī)護記錄不相符, 涂改、粘刮、錯別字現(xiàn)象時有發(fā)生，尤其是關(guān)鍵詞的涂改, 導(dǎo)致護理記錄失去真實性，埋下醫(yī)患糾紛的隱患。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛, 造成患方對病歷的真實性產(chǎn)生懷疑, 將會帶來不良后果。

二、記錄缺乏重點性、連續(xù)性

主要表現(xiàn)為上一班病人發(fā)生病情變化或用藥后, 下一班沒有回應(yīng)性記錄。如病人訴頭痛，遵醫(yī)囑用藥后，沒有記錄用藥后病情是否緩解。許多護理記錄針對性不強，未能及時反應(yīng)病人病情、治療和護理效果，未體現(xiàn)專科特色

三、護理資源缺乏

主要體現(xiàn)在護理人員少，工作繁忙，壓力大，長期處于超負荷狀態(tài)，顧得了患者顧不了護理記錄，造成事后補寫時出現(xiàn)錯漏，為了完成工作任務(wù)，而忽略了護理文件書寫質(zhì)量

四、工作責(zé)任心不強

書寫護理記錄時，未認真查看醫(yī)囑下達時間，造成記錄不準確。在一級護理患者記錄單上，基礎(chǔ)護理記錄少，甚至無記錄。病人每日健康教育無具體內(nèi)容、無針對性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不相符

六、長期輸液病人，下達臨時補液醫(yī)囑時，簽名時間與長期輸液執(zhí)行時間相重疊，這樣就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責(zé)任，對舉證帶來不利因素

七、醫(yī)護記錄不相符

主要表現(xiàn)在患者

1、入院時間不符

2、醫(yī)護之間缺乏必要的溝通,醫(yī)生與護士對病人病情觀察及判斷結(jié)果不一致，使同一病人醫(yī)療、護理記錄不一致。如護理記錄病人“神志清楚, 呼之能應(yīng)”而同一時間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“嗜睡”。使醫(yī)護記錄產(chǎn)生自相矛盾, 降低了病歷文書的法律效力

3、患者入院時醫(yī)護雙方填寫的生命體征不一致

八、各種護理記錄單、交接單漏項

1、體溫單未按規(guī)定測量繪畫或測量后漏記，尤其表現(xiàn)在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監(jiān)護室、手術(shù)室之間交接單填寫漏項

3、護理記錄單記錄頻次不夠

4、長期輸液醫(yī)囑執(zhí)行單漏項，體現(xiàn)了護理人員在工作中未執(zhí)行實時簽名

九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個人簽名的現(xiàn)象。在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補記時, 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況, 導(dǎo)致原始記錄的真實性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無法解釋清楚。

十、書寫不規(guī)范，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱，如“地塞米松”寫成“地米”等

十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關(guān)護理記錄未及時修改，如患者科室、床號等身份信息

十二、部分護士字跡潦草

對策

一、加強法律知識的學(xué)習(xí)

通過法律、法規(guī)學(xué)習(xí),引導(dǎo)護士學(xué)法、懂法、知法、依法行護, 增強自我保護意識, 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護理水平, 在日常醫(yī)療護理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風(fēng)險。學(xué)習(xí)領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標準, 及時、準確、客觀、連續(xù)、完整、重點地書寫護理記錄。通過加強職業(yè)道德教育, 加強責(zé)任心, 以認真負責(zé)的態(tài)度, 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng), 慎獨精神對待每一份護理記錄, 強調(diào)用法律思維書寫護理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 同時隨時做好向法院提供可靠有效證據(jù)的準備.二、加強醫(yī)護人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護記錄不相符，主要是由于醫(yī)護雙方收集資料過程中信息來源的誤差產(chǎn)生的。要較強醫(yī)護溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)找醫(yī)生核實，避免記錄不真實，從而提高醫(yī)療護理質(zhì)量

三、加強護理人員的道德教育

加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高護理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責(zé)任心，增強主動服務(wù)意識，注重語言書寫培訓(xùn)，要求護士養(yǎng)成及時記錄的習(xí)慣，切實做到護理記錄的真實、準確性、有據(jù)可查

四、嚴格護理文件的質(zhì)量管理

每位護士完成完成護理書寫后都應(yīng)進行自查，確認無誤后方可下班。科室質(zhì)控成員每日對護理文件及出科病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并告知責(zé)任人，把不安全因素控制在科室

第五篇：護理文書 缺陷分度

護理文書書寫評價標準

護理文書包括入院評估單、入院告知書、三測單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單。根據(jù)缺陷的多少與缺陷的程度分為五級：

Ⅰ級(優(yōu))：0－5個輕度缺陷。

Ⅱ級(良)：1個中度缺陷，或6－9個輕度缺陷。Ⅲ級(合格)：2個中度缺陷，或10－15個輕度缺陷。Ⅳ級(不合格)：3個中度缺陷。

Ⅴ級(劣級)：1個重度缺陷，或1個單項否決。

（一）入院評估單缺陷

1、中度缺陷：（1）24h內(nèi)未完成；

（2）有過敏史者未詳細填寫過敏的藥物或食物名稱；

（3）記錄內(nèi)容填寫與護理記錄明顯不一致，影響對病情的判斷，如： 1)皮膚有破損或壓瘡為記錄或與護理記錄單的記錄不相符； 2)入院時發(fā)熱、休克、高血壓等記錄與護理記錄單不符； 3)其他情況填寫與病人實際情況不符等。

2、輕度缺陷：

所列項目填漏一處，如：

1）有既往病史者漏填或未寫明所患疾病的醫(yī)療診斷； 2）生活習(xí)慣有特殊嗜好者未注明； 3）使用安眠藥物時漏寫藥名、劑量。

（二）入院告知書缺陷

1、中度缺陷： 缺被告知人簽名。

2、輕度缺陷： 缺告知人簽名。

（三）三測單缺陷

1、中度缺陷：

（1）測單上的各項記錄內(nèi)容與護理記錄單同一時間段的記錄不一致，如： 1）出入水量記錄不一致；

2）大、小便記錄與護理記錄單不一致；

3）醫(yī)療、護理記錄單上有脈搏短絀記錄，三測單上無記錄； 4）輔助呼吸時，未用“A”表示。

（2）有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱；（3）三測單相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“外出”“拒測”，護理記錄單上未記錄原因；（4）體溫和脈搏重疊時標志錯誤。

2、輕度缺陷：

（1）楣欄、日期、病期、頁碼未用藍筆、阿拉伯?dāng)?shù)字，填寫錯誤或遺漏。遇新年或月未按要求填寫；（2）入院、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時和分鐘；（3）病期或術(shù)后病期錯填、漏填一處；（4）三測標記未連線一處；（5）大、小便記錄漏記一處；（6）漏填24小時出入水量或尿量一處；（7）漏填每周一次血壓、體重等；

（8）三測的點、圓、叉和線粗細不均勻，太大、太小或有涂改不美觀。

（四）長期醫(yī)囑單(以下缺陷既與醫(yī)生開醫(yī)囑有關(guān)，又與護士核對醫(yī)囑有關(guān))

1、中度缺陷：

（1）醫(yī)囑劑量、用法、配伍錯誤；

（2）患者臨床死亡的時間與三測單、病志、護理記錄單上不一致；（3）病人出院或死亡后長期醫(yī)囑未停。

2、輕度缺陷：

醫(yī)囑取消未用紅筆寫“取消”并在右下角簽名。

（五）長期醫(yī)囑執(zhí)行單

1、重度缺陷：

（1）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；（2）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行。

2、中度缺陷：

（1）執(zhí)行者無核對著簽名；（2）執(zhí)行者簽名漏一處；

（3）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑，在備注欄中未說明原因，執(zhí)行時間欄內(nèi)未寫“未執(zhí)行”及簽名；（4）抗生素的皮試結(jié)果一處未標注；

（5）手工抄寫的長期醫(yī)囑抄寫人和核對人在本條醫(yī)囑的“備注”欄上下兩格未簽名一處；（6）手工停止的醫(yī)囑未在備注欄中寫“停止”，及停止時間與簽名；（7）醫(yī)囑處理不正確，長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)出現(xiàn)臨時醫(yī)囑；（8）醫(yī)囑內(nèi)容涂改；

（9）執(zhí)行單上的時間與實際執(zhí)行時間不一致。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）粘貼單楣欄填寫不完整，粘貼不整齊、不規(guī)范，頁面不整潔；（3）醫(yī)囑未分頁打印一處；

（4）配藥者和執(zhí)行者是同一人時，“配藥”欄缺簽名一處。

（六）臨時醫(yī)囑單

1、重度缺陷：

（1）醫(yī)囑取消或作廢后仍有執(zhí)行；（2）輸了血無合血單；（3）皮試無結(jié)果標識；

（4）皮試(+)的藥物仍有執(zhí)行簽名；

（5）需皮試的藥物靜滴和皮試是同一執(zhí)行時間或間隔時間少于15分鐘。（6）兩種皮試藥物在同一時間做皮試

2、中度缺陷：

（1）缺執(zhí)行時間和簽名一處，執(zhí)行時間和醫(yī)囑不相符；（2）臨時醫(yī)囑代簽字；（3）輸血無兩人簽名一處；（4）已輸血的合血單上無兩人簽名；（5）“ST”醫(yī)囑15分鐘內(nèi)未執(zhí)行；（6）皮試未注明藥物名稱；（7）皮試結(jié)果無簽名；

（8）因故未執(zhí)行的醫(yī)囑未在執(zhí)行時間欄用紅筆標明“未執(zhí)行”，未用藍筆簽名，護理記錄單上未說明原因；

（9）“SOS”醫(yī)囑在12小時內(nèi)未使用，沒有用紅筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”并簽名，在護理單上未記錄原因；

（10）長期醫(yī)囑記錄在臨時醫(yī)囑單上。

3、輕度缺陷：（1）簽名字跡潦草；

（2）皮試結(jié)果陽性未用紅筆表示；（3）取消醫(yī)囑未用紅筆，格式不正確。

（七）護理記錄單

1、重度缺陷：

（1）護理記錄單缺頁；

（2）搶救記錄未按規(guī)定內(nèi)容書寫，如： 1)搶救結(jié)束6小時內(nèi)無記錄；

2)危重患者搶救記錄欠客觀，不真實，與醫(yī)生記錄不一致。（3）未按醫(yī)囑或護理常規(guī)觀察病情，如： 1)缺生命體征記錄一次；

2)靜脈使用血管活性藥物無血壓觀察記錄；

2、中度缺陷：

（1）病危病人未每班記錄一次，病重病人未2天記錄一次，一般病人未每周記錄1～2次；（2）病情動態(tài)變化未按日期順序記錄(轉(zhuǎn)科時科與科之間的記錄未按時間順序記錄)；

（3）入院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入(含本科的監(jiān)護室)在護理記錄單上無記錄；

（4）用強效緩?fù)磩┖笪从涗洠?/p>

（5）臨時備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護理記錄單上未寫明原因；（6）在護理記錄單上未記錄藥物過敏發(fā)生時間和癥狀；

（7）入院時皮膚有破損、壓瘡等異常情況，在護理記錄單上未記錄或記錄不詳；（8）病人外出或拒測三測時，在護理記錄單上未記錄；（9）未正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；

（10）總出入水量計數(shù)錯誤或出入水量記錄與三測單不一致；

（11）因故停止或更換液體時未在記錄入量的欄內(nèi)注明丟棄量，未記錄原因；（12）引流物未記錄性狀及量。

3、輕度缺陷：

（1）楣欄漏填，頁碼不正確；

（2）日期書寫不規(guī)范，時間未使用24小時制；（3）“重”“危”在病情欄內(nèi)無記錄；（4）新開或停止觀察病情變化的醫(yī)囑未記錄；（5）同一時間內(nèi)記錄完畢，未按要求簽全名；（6）瞳孔觀察標記不規(guī)范；（7）臥位方式缺記錄或持續(xù)長時間同一臥位；（8）總結(jié)出入水量的時間與真實時間不符；（9）總出量未記錄在出量欄中最后一空格內(nèi)；（10）總出入量數(shù)字下未用紅筆畫“=”。

（八）手術(shù)護理記錄單

1、中度缺陷：

（1）無敷料清點記錄，無巡回護士、器械護士、接班護士簽名；（2）滅菌效果監(jiān)測指示卡或內(nèi)植物標識未粘貼；（3）各項記錄與病人真實情況不符。

2、輕度缺陷：

其它項目漏項一處。

（九）其他

1、重度缺陷：

（1）涂改、損毀、添加記錄內(nèi)容。（2）未按要求觀察病情，如：

1)高熱的病人在三測單與護理記錄單上均缺常規(guī)體溫觀察記錄； 2)新入院病人三測單和護理記錄單上均無三測、血壓、體重記錄； 3)住院病人三測單和護理記錄單上均無每周一次血壓、體重記錄； 4)三測單和護理記錄單上均未按要求記錄24小時出入水量、尿量等。

2、中度缺陷

（1）醫(yī)療、護理記錄不一致；

（2）醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤不通順，使用主觀判斷一處。

3、輕度缺陷：

（1）未正確使用公歷年、北京時間、二十四小時制；

（2）字跡不清楚一處，錯別字一處，度量衡單位使用不正確一處。