第一篇：護理文書存在問題及整改措施大全

護理文書檢查記錄 存在問題

xx床 xxx護理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施

要求護士認真書寫，加大處罰力度。效果評價

書寫認真，規范，字跡清晰。

存在問題

xx床 xxx臨時醫囑漏簽名；xx床 xxx護理記錄漏記錄1次。整改措施

通知責任護士認真處理醫囑，及時書寫護理記錄。效果評價

無漏簽名，護理記錄完整。

存在問題

xx床 xxx入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。整改措施

接待新入院病人的護士要認真書寫入院告知書。效果評價

入院告知書寫完整，無漏項。

第二篇：護理文書書寫存在問題

護理文書書寫存在問題、原因分析

及整改措施

【關鍵詞】護理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施 護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。1護理文書書寫的基本原則

（1）符合《醫療事故處理條例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護理常規和規范。

（3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

（4）有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料。

（5）融科學性、規范性、創新性、實用性和可操作性為一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。

（6）規范護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生。

2護理文書書寫的意義［1，2］

2.1評估病人護士可得到病人病情變化、治療護理及反應的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護理人員確定病人存在的問題和制訂有針對性的護理措施，也是醫師了解病情進展、明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據。

2.2調查研究完整的護理記錄是護理科研的重要資料，同時也為流行病學研究、傳染病管理等提供統計學方面的原始資料。

2.3教學資料一份完整的護理記錄可使護生看到護理理論在實踐中的具體應用，是教學的最好資料。

2.4考核依據護理文書可在一定程度上反映出一個醫院的護理水平，是醫院護理管理的重要信息資料，也是醫院等級評審中對護理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據護理文書具有法律效力，是法律認可的證據。在法庭上可作為醫療糾紛、醫療事故、人身傷害、保險索賠、刑事案件等的法律依據。

3目前護理文書書寫存在的問題

3.1體溫單存在的問題（1）點不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護士對病人的呼吸次數根據脈搏來推算；發熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項目填寫不全、記錄不準確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計量單位不統一尤其表現在“血壓”和“小便”欄。

3.2醫囑單存在的問題（1）臨時醫囑有漏簽字現象，不知道醫囑是否執行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執行

未簽字；執行后漏簽名。（2）執行臨時醫囑時，不能做到誰執行誰簽字，而是處理醫囑的人一簽到底。（3）臨時醫囑皮試執行欄執行時間錯簽為皮試結果時間，而不是做皮試時間。（4）醫生常規下醫囑時間習慣為8am或9am，導致處理醫囑時間不準確。（5）醫囑不準確、太籠統，護士盲目執行。如長期醫囑“吸氧”；臨時醫囑“地西泮10#交病人”。

3.3護理記錄單存在的問題（1）首次護理記錄不詳細。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規范。語句不通順，書寫不規范，隨意縮減字，如 “言語不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”卻沒有疼痛性質及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質的描述，這些均不能客觀反映病人的真實情況。（4）護理記錄不及時、不完善，缺乏連續性，且存在回憶性記錄。一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準確、缺乏真實性。護士沒有親自去觀察病人，只是想當然地參考上一班的記錄進行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規范。未

按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續記錄2天；手術后病人未按要求連續記錄3天，而是按護理級別記錄。（7）護理記錄泛化，無?？铺攸c。護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反映不出專科特點，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現出觀察要點。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉換語。在一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉換語，使得記錄不連貫。（9）醫護配合不協調，記錄出現相互矛盾。醫生和護士的記錄出現書寫時間、內容等的不一致。比如醫師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫師記錄鼻腔出血。出現兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產生懷疑。（10）缺少必要的記錄內容。對未執行的臨時醫囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。

4護理文書書寫存在問題的原因分析

4.1醫護之間缺少溝通醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。

4.2習慣代替了合法性如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完

液以后拔除尿管更妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。

4.3病情觀察不嚴密部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。

4.4護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。

4.5責任心不強個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。

4.6部分護理人員素質低下護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。

5護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

5.1轉變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

5.2醫護之間多溝通醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。

5.3加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力

5.4加強對護理人員書寫能力的培訓護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強檢查指導、督促和考核護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。

5.6做你所寫，寫你所做

【參考文獻】李明珍.護士條例貫徹實施與護士常見疾病護理、應急預案程序及護理工作質量管理評價考核實用手冊.北京：中國醫科大學出版社，2008，2.李和平.病歷書寫規范.太原：山西科學技術出版社，2003，232-233

第三篇：護理文書整改措施

篇一：醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。1 材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。2 結果

2.1 醫囑單與護理記錄單存在的問題

在1000 份病歷中,發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %)。其中:(1)數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。2.2 體溫單存在的問題

在1000 份病歷中,發現體溫單存在問題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規范21 份(34.43 %);(3)格式書寫錯誤17 份(27.87 %)。3 討論

3.1 問題分析

從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。3.1.1 真實性缺陷

民營醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施

護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。1 材料與方法

從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。2 結果

2.1 醫囑單與護理記錄單存在的問題

在1000 份病歷中,發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5 %)。其中:(1)數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份(33.71 %);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31 份(17.71 %)、24 份(13.71 %)、19份(10.86 %)、16 份(9.14 %);(3)過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份(8.57 %)與11 份(6.29 %)。2.2 體溫單存在的問題

在1000 份病歷中,發現體溫單存在問題61 份(34.86 %)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23 份(37.71 %);(2)蓋章不清、記錄不規范21 份(34.43 %);(3)格式書寫錯誤17 份(27.87 %)。3 討論

3.1 問題分析

從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。3.1.1 真實性缺陷

護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現。檢查中發現有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現象,在醫囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達22.4 %。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關鍵詞或重要數字進行涂改,一旦發生醫療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據意識。3.1.2 客觀性缺陷

護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態觀察病情描述不準確、用詞不恰當等。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內容。類似不客觀的記錄,占醫囑單及護理記錄單存在問題的14.5 %。3.1.3 準確性缺陷

護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫護人員將很難舉證其中的因果關系。3.1.4 及時性缺陷

檢查中醫囑執行時間有誤占醫囑單存在問題的15.4 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫生及簽字不及時等。3.1.5 連續性缺陷

在檢查中還發現護理記錄書寫不連續的問題,如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續性缺陷記錄,占醫囑存在問題的6、7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環節的整體性、連續性。3.2 影響因素

3.2.1 與護士知識不全面有關

護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。

3.2.2 與護士責任心和工作態度有關。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業精神。3.2.3 法律意識淡薄

護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫療文書。特別是《醫療事故處理條例》實施后,明確規定患者有權復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。3.3 管理對策

影響護理文書書寫質量的關鍵是人,是護士本身,從這一點出發,我們重點采取下列措施。3.3.1 強化法律意識,明確護理記錄的作用

3.3.1.1 利用院內業務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。

3.3.1.2 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結合醫院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質。

3.3.1.3 舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。3.3.2 加強責任心、培養敬業精神

對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。3.3.3 充分發揮護理管理人員的領導與指導作用

3.3.3.1 要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發揮科室質量控制小組的作用,檢查動態書寫情況,發現問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規范,通報存在問題。

3.3.3.2 健全考核機制,進行全面質量考核,各病區每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質量反饋和整改要求。護理記錄內涵質量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質,業務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,專科理論水平,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續改進。篇二：護理整改措施

護理整改措施

在今年8月份我院迎來上級領導及有關專家對我院進行檢查指導。通過這次檢查發現醫院內存在許多問題，根據這些問題我們整改如下。護理存在問題：

大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標示；《護理不良事件記錄》為“0”記錄，無“缺陷記錄”； 輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區出診服務記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規范。

整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。在采血室明顯位置懸掛“標示”； 護理質量的質控實行院長領導下的護理部－護士長－全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質控中心統一下發的《護理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”； 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓，要求記錄內容要客觀、真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫學術語準確，質控人員和護士長經常檢查，發現問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統一。按照《北京市社區衛生服務技術與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區出診服務記錄”；完善社區出診服務規范、護理質量標準與工作流程。護理方面，加強護理人員培訓，健全護理工作職責和崗位職責。整改結果：

1、對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。

2、對《分級護理制度》進行了更新。

3、在“采血室”明顯位置懸掛標示。

4、制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。

5、按要求規范護理文件書寫，制定“社區出診服務記錄”。上地社區衛生服務中心篇三：護理文書書寫存在的問題

轉換語，使得記錄不連貫。（9）醫護配合不協調，記錄出現相互矛盾。醫生和護士的記錄出現書寫時間、內容等的不一致。比如醫師記錄引流量為200ml，而護士記錄為150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫師記錄鼻腔出血。出現兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產生懷疑。（10）缺少必要的記錄內容。對未執行的臨時醫囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。2 護理文書書寫存在問題的原因分析

2.1 醫護之間缺少溝通 醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。

2.2習慣代替了合法性 如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置導尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。2.3 病情觀察不嚴密 部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。2.4 護士觀念淡薄，缺乏保護的 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。

2.5 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。

2.6 部分護理人員低下 護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。3 護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 3.1 轉變觀念，增強法律意識 護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

3.2 醫護之間多溝通 醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶救結束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。3.3 加強?？浦R培訓，提高觀察病情的能力3.4 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

3.5 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。3.6 做你所寫，寫你所做

第四篇：護理質控存在問題整改措施

護理工作整改措施

2011年3月，市護理質控中心對我院進行了護理質量檢查。提出存在問題如下：

1、護士長質控材料未按PDCA模式進行；

2、責護掌握病情缺乏飲食指導；

3、護理記錄缺少動態連續性；

4、搶救車藥品登記不規范。原因分析：

1、部分科室住院患者多，工作量大，護士長忙于日常事務，疏于管理，在主觀上護士長沒有認識到管理的重要性，管理意識差，管理能力欠缺。

2、護理人員對護士理論知識學習、提高的重要性認識不夠，護理人員不能將所學的理論知識很好的應用于臨床及繼續鞏固。對護理記錄的書寫沒有足夠重視。

3、以病人為中心的護理理念只停留在表面，沒有深入落實。部分護士工作只完成基本治療護理，沒有為病人做耐心細致的健康指導。

整改措施：

1、在護士長例會上反饋檢查結果，將明顯存在問題以書面反饋單形式詳細反饋給科護士長，科室制定具體整改措施上交護理部。

2、護理部加強對整改措施落實效果的監督。

3、加強護理管理，提高護士長管理水平

1）舉辦一期院內護士長管理學習班，主要是護理質量控制，更新管理理念、管理技巧及護理服務中人文精神的培養，當今社會人群對護理的服務需求,新的一年護理工作展望以及護士長感情溝通交流等。

2）繼續實行護理質量二級管理體系，尤其是需開發提高護士長發現問題，解決問題的能力，同時又要發揮科室質控小組的質管作用，明確各自的質控點，增強全員參與質量管理的意識，提高護理質量。指導護士長從實際出發，提高工作質量及工作效率。

4、進一步規范護理文書書寫，從細節上抓起，加強對每份護理文書采取質控員—護士長—護理部終末質控的三級考評制度，定期進行護理記錄缺陷分析與改進，增加出院病歷的缺陷扣分權重，強調不合格的護理文書不歸檔。年終進行護理文書評比。

5、更新專業理論知識，提高?？谱o理技術水平。隨著護理水平與醫療技術發展不平衡的現狀，各科室護士長組織學習?？浦R。護理部組織護理查房及護理會診討論等形式更新知識和技能。同時，加強責護的責任心，增加護士對病情的了解和掌握。

以上是我們對這次檢查發現的問題制定的整改措施，其他方面我們還要認真的自查，及時糾正不規范行為，不斷提高護理質量，達到三級醫院規定的標準。

沈陽市人民醫院

護理部 2008、12、1

第五篇：一月份護理質量存在問題及整改措施

一月份科務會及護理質量存在問題分析及整改措施

參加人員：全體護士，日期：2012/2/15

地點：科室試教室

一、護理質量查房及業務學習、技術考核計劃執行情況：1）質控小組人員未及時檢查和記錄，2）業務學習記錄未及時，3）技術操作考核未按計劃進行考試；

整改措施：

1、所有業務質量查房及業務學習、技術操作考核請按計劃執行，表格已列出請大家查看，嚴格執行。

二、勞動紀律：個別護士在周六周天及節假日有遲到現象，護理部從監控錄像調出來的，請大家嚴格遵守勞動紀律，遲到及早退扣除半月獎金。

三、交接班存在問題：1）P班的護士不按時接班，規定三點接班，三點半準時床頭交接，但是現在仍然交接班混亂，這一階段液體更換沒人管，整改：交接班的時候，請A臨班及未交班的A班護士和P班及幫班及時更換液體等；幫班接物品，搶救室急救車由后組P班交接。

四、關于A班和A臨分工合作的問題：A班和A臨合作不密切，存在A班工作量大，相對A臨班只處理醫囑，其他抽血、備術、檢查、細菌培養及輸新開醫囑的液體，都是A班在執行。

整改：健康教育A班和A臨班同時做 按排班分床號：一組1-8,9-16；二組16-23,24-31；三組32-40,40-50；按照排班分組執行，下午A班下班的時候，新入院未作，交給P班和A臨班組長，但在院患者必須做完，如果太忙未作，交完班下班后再做，必須讓患者及家屬掌握。健康教育內容：入院指導及須知、檢查注意事項、手術前后注意事項、檢查及化驗的結果、藥物指導、當日治療及檢查項目患者及家屬必須掌握。A臨班除了處理醫囑，其他抽血、備術、檢查、細菌培養及輸新開醫囑的液體，臨床班要擺好后分組合作執行，不要全交給A班執行。下午護士長抽查及質控組抽查均按照排班核對責任人。

五、醫囑執行及測量體溫：問題：1）家屬自己測量體溫，護士未向家屬交待體溫測量的時間，家屬事實在自己測量或者不斷的向護士要體溫表測量；2）治療未做，但個別護士已簽字，3）停深靜脈但未停病歷醫囑，造成總務收費時多收；4）出院患者或在院患者測血糖監病歷醫囑已停止，但黑板和治療單上仍然未停止。

整改：體溫護士要按時測量，危重、發熱、手術、新入院患者必須嚴格4小時測量一次，由護士自己測量不能讓家屬測量，如果家屬自己有體溫表，他們測量他們的，我們嚴格按要求自己測量，如果不到測量的時間患者不適需要測量時，由護士給患者測量，不能把體溫表交給家屬讓家屬測量。

1）治療及醫囑必須嚴格及時執行，如果因為患者拒做治療，護士要耐心向家屬及患者講解做治療的必要性，爭取讓患者做治療，不能患者不做護士就不給做，如果患者執意不做，護士要想醫生匯報，醫生停止醫囑后，護士才能停止執行，不能私自停止不做，或只簽字而不做治療，違反程序。2）患者出院后要停止所有治療醫囑，大查對醫囑的時候，一定再次查對當日出院患者，把出院患者治療停止。3)患者治療及醫囑停止后，要及時把執行單及黑板上治療去掉。

如果深靜脈拔除以后責任護士要 停止病歷醫囑，并通知總務護士不收費。

六、周六、日及平時接待住院患者的問題：接待住院患者態度不熱情，尤其是周六及周天，患者長時間等待，無護士接待入院。病區環境吵雜

整改：

1、新入院患者，總務護士熱情接待，安排床位，責任護士盡快安排患者到床位。責任護士在做入院指導的時候要講清楚家屬及患者遵守院規，降低音量說話，護士要以身作則，護士相互交流時不要大聲喊。

七、皮試液的配置：每天的皮試液有A臨班統一配置，前后組不要重復，然后由A班做皮試。

八、手術患者的術前準備：術前健康教育要充分，給患者家屬講買棉簽

九、備用口服藥：備用的口服藥科室在交班，患者急用以后要及時補充電腦錄入，并交班，以防備用口服藥用完但未補充，影響急用患者的使用。

十、手術后患者的護理規范：膽管癌、胰頭癌、胃癌、急性胰腺炎、腹腔鏡膽囊切除術，護理規范盡快定出來。

十一、預約卡發放：預約卡發給患者并貼在相應的檢查單上，告訴患者及家屬做的時間：早上還是下午。

十二、關于探視及病區宣傳的作用：向患者講解我們貼在門口和床頭的注意事項，不要貼在那不管，什么作用都沒起，十三、關于出院患者的指導：各組負責自己所管患者的出院指導：辦手續的方法及流程，復印患者病歷的程序。

十四、傳達護理部會議精神及一月份全院護理質量存在的問題

十五、科室護理質控小組的分工及計劃