第一篇：護(hù)理記錄中存在的法律問題及對(duì)策

護(hù)理記錄中存在的法律問題及對(duì)策

[摘 要]護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士公正地評(píng)價(jià)事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)。對(duì)護(hù)理記錄中出現(xiàn)的法律問題，加以剖析，找出發(fā)生的原因，針對(duì)原因，制定相應(yīng)的醫(yī)療對(duì)策，既保護(hù)了患者的合法權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理記錄;法律問題;對(duì)策

隨著社會(huì)的發(fā)展，法制不斷完善、健全，人們的法律意識(shí)也日益增強(qiáng)。新的《醫(yī)療事故處罰條例》內(nèi)容加大了對(duì)患者的保護(hù)，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任。作為高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，更需要認(rèn)真學(xué)習(xí)，要知法、懂法，更好地為患者服務(wù)。護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件依據(jù)，特別是涉及到醫(yī)療糾紛案件時(shí)，它是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士公正地評(píng)價(jià)事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)，其書寫質(zhì)量就顯得尤為重要。護(hù)理記錄中出現(xiàn)的問題

1.1 法律意識(shí)淡薄 法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，虛填觀察結(jié)果，從抄護(hù)理記錄、護(hù)理措施和過程不全[1]。

1.2 記錄不及時(shí)、欠準(zhǔn)確、相符性差 病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語或語法錯(cuò)誤。患者的病情變化沒有及時(shí)記錄，當(dāng)病情進(jìn)一步加重，或者差不多交班時(shí)再進(jìn)行回憶性記錄，容易導(dǎo)致記錄與事實(shí)有出入，造成時(shí)間上、記錄上的不相符。

1.3 記錄涂改多、漏記、字跡潦草 某些護(hù)理人員為了書面整潔，或補(bǔ)上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時(shí)間后連記錄者也難以辨認(rèn)，不利于舉證倒置。

1.4 特殊性檢查沒有護(hù)理宣教記錄及簽名 在給患者進(jìn)行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識(shí)告訴患者，并請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)簽名。

1.5 危重患者沒有時(shí)間性記錄 在搶救患者過程中，護(hù)士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時(shí)記錄病情的變化。

1.6 署名不實(shí) 護(hù)士之間執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)代簽或隨意簽字。

1.7 記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性 護(hù)理記錄只做主觀判斷的描寫，沒有具體的數(shù)據(jù)顯示。護(hù)理記錄僅陳述當(dāng)班出現(xiàn)的問題及病情變化，采取相應(yīng)的處理措施后，無追蹤記錄效果;或?qū)ι弦话嗵岢龅淖o(hù)理問題無跟蹤觀察。

防范對(duì)策

2.1 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí) 護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，特別是對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等與護(hù)理人員關(guān)系密切的法律知識(shí)有所了解，使自己成為一個(gè)學(xué)法、懂法、守法、用法的合格的醫(yī)護(hù)人員。講述醫(yī)療事故爭議與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范知識(shí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使醫(yī)務(wù)人員遵法守法，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)自己。書寫中注意銜接緊密，書寫時(shí)如出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，要用藍(lán)黑墨水筆在錯(cuò)字或錯(cuò)句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2.2 提高護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，注意專業(yè)理論培訓(xùn) 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求自己，練好過硬的技術(shù)業(yè)務(wù)基本功，提高分析問題、解決問題的能力，熟練掌握護(hù)理書寫的要求和規(guī)范。全面提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，不但充實(shí)和更新知識(shí)，面對(duì)醫(yī)療科學(xué)的飛速發(fā)展，沉著應(yīng)對(duì)新形勢的要求和挑戰(zhàn)。

2.3 以務(wù)實(shí)態(tài)度書寫護(hù)理記錄 改變護(hù)理書寫模式，讓護(hù)士的時(shí)間花在觀察病情、分析護(hù)理問題上，護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí);做了什么就寫什么，最重要的是應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄，將護(hù)理程序貫穿于護(hù)理工作的始終。徹底讓護(hù)士從記錄文件書寫中解脫出來，把時(shí)間花在患者身上，使護(hù)理服務(wù)真正以患者的需要為中心。

2.4 加強(qiáng)管理，保證病歷書寫質(zhì)量 實(shí)施崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人。護(hù)理部每季度及科護(hù)士長每月定期或不定期隨機(jī)抽查護(hù)理記錄，提出存在的問題，進(jìn)行討論、交流，不斷提高護(hù)理記錄質(zhì)量。病區(qū)護(hù)士長每天重點(diǎn)對(duì)危重患者記錄及對(duì)出院病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給護(hù)理人員，馬上修正，保證護(hù)理病歷記錄質(zhì)量。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，做好病歷保管 醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作，當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2.6 強(qiáng)化護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí) 護(hù)理記錄具有十分重要的法律效益，全面、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄不僅對(duì)患者的利益負(fù)責(zé)，而且也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員切身利益、解決醫(yī)療糾紛的有利依據(jù)。每一次護(hù)理行為都可能

成為一個(gè)有利或不利的證據(jù)[2]要教育督導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求，全面、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的做好護(hù)理記錄。

2.7 及時(shí)補(bǔ)充護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者的主觀(患者主訴)和客觀(護(hù)理人員觀察的)資料，患者目前出現(xiàn)的癥狀及異常檢查結(jié)果等。經(jīng)過搶救的患者按時(shí)間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施。搶救結(jié)束后，務(wù)必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間，具體到分鐘。搶救過程中如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6 h內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄，并注明補(bǔ)記時(shí)間。

2.8 履行告知的義務(wù) 患者同意是醫(yī)療護(hù)理侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療護(hù)理行為合法性的前提[3]，所以，護(hù)士應(yīng)將每一項(xiàng)操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者和家屬，特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時(shí)履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要。護(hù)理措施是記錄針對(duì)患者資料按照操作規(guī)程所執(zhí)行的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)，如護(hù)士為患者實(shí)施的健康宣教、出院指導(dǎo)等，需要護(hù)士認(rèn)真觀察、及時(shí)記錄。

第二篇：護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策

護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策

南華醫(yī)院 王冬梅

一、從護(hù)理文書展評(píng)看 存在的問題

南華醫(yī)院于2010年6月起，設(shè)計(jì)了比較合理的護(hù)理記錄單，并應(yīng)用到臨床。2010年年底，我院舉行了一次護(hù)理文書的展評(píng)，目的是為廣大護(hù)理人員提供一個(gè)互相交流、相互學(xué)習(xí)的平臺(tái)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。通過展評(píng)，歸納出護(hù)理文書存在的以下八方面的問題，下面一一介紹。

（一）表格未發(fā)揮作用

表格未發(fā)揮作用，舉例如下：

1.能用數(shù)字代碼在表格內(nèi)記錄的內(nèi)容不在表格內(nèi)體現(xiàn)，而用文字表述于“病情變化、護(hù)理措施和效果欄”。我院表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)，很多常規(guī)內(nèi)容可用數(shù)字代碼表示，直接填上數(shù)字即可。由于剛剛啟用，一些護(hù)理人員尚未熟悉，慣于用文字填寫。

2.已在表格內(nèi)用數(shù)字代碼體現(xiàn)的內(nèi)容，在“病情變化和護(hù)理措施、效果欄”內(nèi)又重復(fù)把內(nèi)容進(jìn)行填寫。如此并沒有起到簡化作用，書寫量大。

（二）專科特點(diǎn)體現(xiàn)不夠

專科特點(diǎn)體現(xiàn)不夠，即不能反映疾病的專科特點(diǎn)，反應(yīng)在兩個(gè)方面：缺少必要的觀察記錄與護(hù)理措施不到位。

1.缺少必要的觀察記錄： 缺少必要的觀察記錄舉例如下：

（1）例如 一“室速、室顫、心肺復(fù)蘇后、低鉀血癥、急性肺水腫”患者，因突發(fā)室顫伴意識(shí)障礙入 ICU，上監(jiān)護(hù)儀未描述記錄心電圖情況；入室后又發(fā)生室顫，未描記心電圖，予 200J 電除顫一次，除顫后心電變化未記錄，何時(shí)轉(zhuǎn)為竇性從頭到尾無記錄；后續(xù)監(jiān)護(hù)過程中異常心電情況無記錄。患者有肺水腫，護(hù)理記錄中看不出相應(yīng)的觀察發(fā)現(xiàn)。

（2）介入病人在橈動(dòng)脈穿刺加壓包扎 期間未體現(xiàn)觀察肢端血運(yùn)情況。（3）氣管插管、靜脈置管術(shù)后 未觀察并記錄插管深度。插管深度為后續(xù)觀察，數(shù)字是后續(xù)觀察的一個(gè)依據(jù)。若沒有進(jìn)行觀察記錄，插管出來與否都不太清楚，因此為后續(xù)觀察的一個(gè)依據(jù)。

2.護(hù)理措施不到位： 護(hù)理措施不到位舉例如下：

（1）如：一患者白細(xì)胞已降到1.4×10 9 /L，護(hù)理記錄中 無保護(hù)性隔離措施的實(shí)施。（2）一79歲老年重度貧血患者，老年人本來就是跌倒的高危人群，且該患者有重度貧血與頭暈癥狀。這樣的病人應(yīng)防跌倒。但若 未對(duì)跌倒危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估、告知，也無預(yù)防措施，患者如真跌倒，即醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理不到位。

（3）病危患者外出檢查完畢返回病房未立即監(jiān)測并記錄生命體征，而等到 Q1H 到點(diǎn)才執(zhí)行。

患者 出去后再返回，若等到一小時(shí)后再進(jìn)行監(jiān)測，很有可能不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。

（三）措施依據(jù)不充分

措施依據(jù)不充分舉例如下：

1.一患者訴胸悶氣促，2 ： 05 醫(yī)囑予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 訴癥狀緩解，但護(hù)士未作任何監(jiān)測，如此便缺少客觀依據(jù)。

2.一患者 18 ： 00 血壓為 180/100mmHg,21:22 患者訴頭痛，護(hù)士并未對(duì)患者進(jìn)行血壓測試，直接遒醫(yī)囑給羅通定 2 片口服。如此依據(jù)不足，此時(shí)應(yīng) 先測血壓再報(bào)告醫(yī)生，再遵醫(yī)囑處理。

（四）不符合實(shí)情或不合規(guī)范

不符合實(shí)情或不合規(guī)范舉例如下：

1.非搶救病人臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑的開出時(shí)間 為同一時(shí)間，這種情況一般不太可能出現(xiàn)，非搶救情況下，一般是先有醫(yī)囑，后再處理及時(shí)。2.記錄時(shí)間與執(zhí)行時(shí)間不一致：臨時(shí)醫(yī)囑體現(xiàn) 11 月 8 日 15:00 執(zhí)行重組人粒細(xì)胞刺激因子，而護(hù)理記錄為： 11 月 8 日 13:00 予重組人粒細(xì)胞刺激因子 150u。15：00的醫(yī)囑，13：00執(zhí)行，顯然不符合實(shí)情。

（五）護(hù)理措施不當(dāng)

護(hù)理措施不當(dāng)舉例如下：

1.中度昏迷病人，采用護(hù)理措施為“囑臥床”、“囑多飲水”。既然是中度昏迷，上述措施顯然不能實(shí)現(xiàn)。

2.一腫瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指導(dǎo)。在半夜1：00時(shí)，若醫(yī)務(wù)人員滔滔不絕給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，一般會(huì)影響病人休息，甚至影響其他人休息。另外，此時(shí)的指導(dǎo)效果也值得懷疑。

3.一患者，定向力、記憶力、自知力、計(jì)算力均減退，不能正確回答 1+1= ？，但采取的護(hù)理措施為“囑病人多飲水”。該“囑”并無價(jià)值，且“多飲水”的“多”有無衡量標(biāo)準(zhǔn)？

（六）主觀判斷

主觀判斷而無客觀的依據(jù)，舉例如下：

1.例如睡眠飲食較前改善，但之前未提過睡眠，因此推斷此為護(hù)士的主觀臆斷。實(shí)際臨床之中，睡眠有無改善，可通過數(shù)字進(jìn)行描述，如前天晚上睡3小時(shí)，昨天晚上入睡5小時(shí)，如此直觀可見病人的改善。

2.一病歷，總共有 5 次護(hù)理記錄，其中 3 次訴精神飲食可。

3.血運(yùn)正常： 一般來說，動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)實(shí)際記錄，特別是外科，要觀察肢端末梢循環(huán)的情況。肢端顏色可與對(duì)側(cè)進(jìn)行對(duì)比觀察，充盈時(shí)間用秒計(jì)，直接記錄充盈時(shí)間即可。

（七）無意義的反復(fù)書寫或小結(jié)

造成 無意義的反復(fù)書寫或小結(jié)的主要原因，主要由于 以前，特別對(duì)于病種、病危規(guī)定了書寫的頻次，有頻次的要求，但如護(hù)理過程中未發(fā)現(xiàn)問題，就會(huì)造成這種無意義的書寫或小結(jié)，舉例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期間有 8 次“行糖尿病飲食指導(dǎo)”記錄，也未交代過患者遵醫(yī)行為。

如此會(huì)使人懷疑 這8次糖尿病飲食指導(dǎo)內(nèi)容是否為同一內(nèi)容，并懷疑指導(dǎo)效果。護(hù)理記錄從頭到尾共有 11 次“囑其臥床休息”，但病重 31 天僅關(guān)注過一次體位； 2 次“囑其繼續(xù)觀察”，“其”為何含義表述不清 , 也不知觀察者到底是誰。護(hù)理記錄還出現(xiàn) 2 次“訴雙下肢浮腫”，但無水腫的程度與范圍的體查記錄。上述反復(fù)的書寫都是 一些泛泛而談，無任何意義。

2.一份兒科病例。患兒留置胃管通暢，鼻飼牛奶無嘔吐，無潴留，仍持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測 HR、R、SPO2。體現(xiàn)了新生兒 Q2H 的鼻飼，胃管是否是通暢的不需寫；有 SPO2 等監(jiān)測結(jié)果記錄，監(jiān)護(hù)儀肯定是持續(xù)的，因此無需反復(fù)記錄持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。

3.還有一份病歷反復(fù)寫“點(diǎn)滴通暢，留置尿管通暢，持續(xù)呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)和輔助呼吸”。從護(hù)理記錄過程可看出，能夠反應(yīng)點(diǎn)滴在進(jìn)行，且有尿量記錄，輔助呼吸有輔助呼吸的參數(shù)，因此沒必要反復(fù)的進(jìn)行該種總結(jié)記錄。

4.一些病歷反復(fù)記錄“體位自如”。既然自如，沒有必要反復(fù)記錄。

（八）重復(fù)全文照抄醫(yī)囑內(nèi)容

在醫(yī)囑上有全部的內(nèi)容，再把它抄到特護(hù)單上沒有必要，舉例如下： 1.例如產(chǎn)科用硫酸鎂，全文照抄醫(yī)囑。該種記錄沒有意義。

2.還有一份護(hù)理記錄單是ICU的一份病歷。用 藥內(nèi)容全文在護(hù)理記錄單的入量欄內(nèi)和病情與措施及效果欄內(nèi)抄寫了兩遍，再加上醫(yī)囑，該內(nèi)容在病例中出現(xiàn) 3 次。病人曾經(jīng)發(fā)生R-on-T，而這種R-on-T應(yīng)是ICU護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的項(xiàng)目，但在護(hù)理記錄單上卻沒有看到。對(duì)于該種問題，我們的建議為 只記錄主要藥（如 MgSO4 組），滴速及觀察的內(nèi)容即可。入量欄內(nèi)已記錄了就更無需再寫一篇了。否則的話，護(hù)理記錄單上全是醫(yī)囑，篇幅雖然很長，卻沒有真正有價(jià)值的東西。

上述是護(hù)理文書展評(píng)中大家歸納發(fā)現(xiàn)的一些護(hù)理文書記錄中存在的問題。

二、護(hù)理文書書寫

針對(duì)于臨床上存在的問題，下面將詳細(xì)講解護(hù)理文書書寫的方法。

（一）護(hù)理文書書寫的原則和要求

做任何事情都要按原則辦事，護(hù)理文書書寫同樣是有原則的和要求的。

1.書寫原則：要 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、簡明扼要、字跡清楚、清晰動(dòng)態(tài)、符合格式。若書寫不客觀、不真實(shí)，寫的再多都是沒有價(jià)值的。書寫還要能體現(xiàn)病人的特點(diǎn)、動(dòng)態(tài)變化，且要及時(shí)。特別注意一點(diǎn)，護(hù)理文書書寫要簡明扼要，字跡清楚、清晰動(dòng)態(tài)，符合格式。護(hù)理文書書寫各個(gè)省有各個(gè)省的規(guī)范，要符合本省的書寫格式和規(guī)范。

2.護(hù)理記錄的主要原則： 寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到最新的資料。其中，患者陳述為記錄重點(diǎn)。另外，不要反復(fù)寫沒用的東西，要反應(yīng)最新、動(dòng)態(tài)的東西，體現(xiàn)病人的特點(diǎn)。

3.記錄重點(diǎn)： 能反映病情變化與治療護(hù)理過程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程。

4.目標(biāo)要求： 能體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。

（二）提高文書書寫質(zhì)量的措施

如何提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量？要從以下三方面入手：

1.護(hù)士長要做好工作指引細(xì)化，讓護(hù)理人員知道如何觀察、如何記錄： 護(hù)士長要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、督查、判斷。通過護(hù)士長對(duì)病人的了解和對(duì)護(hù)理記錄書寫的情況對(duì)比，審視護(hù)士對(duì)本專科的核心制度、護(hù)理常規(guī)的理解是否到位。若反復(fù)出現(xiàn)問題，要反思是否指引寫的不夠細(xì)，要及時(shí)補(bǔ)充、完善、細(xì)化工作指引，從而能指引護(hù)理人員的觀察與記錄。

2.護(hù)理記錄要明確：護(hù)理記錄不是交接班記錄，因此護(hù)理記錄一定要體現(xiàn)實(shí)時(shí)性，要及時(shí)體現(xiàn)當(dāng)時(shí)狀態(tài)，在完成觀察評(píng)估和措施后立即書寫，不要寫回憶錄。

3.調(diào)整護(hù)理記錄的場所和方式： 80年代的責(zé)任制護(hù)理，之所以會(huì)流產(chǎn)，最主要的原因就是護(hù)理記錄太多。責(zé)任護(hù)士的主要的工作就是做記錄、做書寫，結(jié)果更多的是抄醫(yī)生的記錄，因此醫(yī)生非常反感護(hù)理記錄太多、太復(fù)雜，沒有自己的專業(yè)特點(diǎn)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的提出，護(hù)理記錄要簡化，且要實(shí)行流動(dòng)護(hù)士工作站，記錄要前移到病房的床旁。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，要體現(xiàn)記錄的隨時(shí)、實(shí)時(shí)性，隨觀察和評(píng)估進(jìn)行記錄。

（三）護(hù)理記錄的方法

進(jìn)行護(hù)理記錄的方法通過以下12個(gè)問題的形式提出來，給大家進(jìn)行記錄的指引 1.如何保持護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性：要準(zhǔn)確反映病人的特點(diǎn)，反映護(hù)理的過程。如何保持護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性？

（1）記錄的內(nèi)容必須真實(shí)、明確，不是主觀臆斷、想象、偏見的資料，記錄一定是客觀的東西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要寫為“拒絕更換姿勢”，不要形容為“他不合作”。

（2）記錄的時(shí)間，應(yīng)以實(shí)際給予藥物、治療及護(hù)理的時(shí)間據(jù)實(shí)記錄，而非依據(jù)事先排定的時(shí)間記錄。例如Q8H、Q4H，排到幾點(diǎn)就寫幾點(diǎn)。若中間出現(xiàn)問題，病人反過來說護(hù)理記錄是假的，從而容易產(chǎn)生糾紛。因此要根據(jù)所采取措施的實(shí)際情況來記錄。

2.如何維持護(hù)理記錄的最新資料：

隨時(shí)記載最新發(fā)生的病情變化的資料，及時(shí)記錄治療護(hù)理措施及效果，以維持最好的護(hù)理照顧和最新的護(hù)理資料。記錄是實(shí)時(shí)的，而不是寫總結(jié)或是回憶錄。

3.護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容：

護(hù)理記錄簡化后，哪些內(nèi)容要記，哪些內(nèi)容可以簡化？以下內(nèi)容是必須在護(hù)理記錄中能體現(xiàn)出來：

（1）使用護(hù)理方法后仍不能解除的癥狀： 采取措施后仍不能解除的癥狀要繼續(xù)進(jìn)行關(guān)注，反復(fù)不能解決的問題也是病人關(guān)注和感到為難的問題，要列入觀察和記錄的重點(diǎn)。

（2）與疾病有關(guān)的癥狀進(jìn)展及變化 ：與疾病息息相關(guān)的一些情況，如進(jìn)展、發(fā)展、變化、過程情況要在記錄中體現(xiàn)出來。

（3）特殊檢查和特殊治療：病人接受了哪些特殊檢查、特殊治療，中間有什么反應(yīng)要進(jìn)行相關(guān)記錄。

（4）對(duì)高度危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥的狀態(tài)要進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。（5）意外事件的發(fā)生經(jīng)過：關(guān)于意外事件的發(fā)生經(jīng)過，很多人懼怕寫，但不寫不代表事件沒有發(fā)生，而且不進(jìn)行記錄反而會(huì)更加不利。因此，意外事件如何發(fā)生、采取何種措施處理、處理結(jié)果如何應(yīng)在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來。

（6）應(yīng)記錄以上問題的措施和效果。

（7）醫(yī)生或上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)意見：現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房，包床責(zé)任制。采用包床到人的排班模式后，每個(gè)護(hù)理人員都負(fù)責(zé)一些病人，但能力有強(qiáng)有弱，職稱有高有低。病人由不同年資的護(hù)士負(fù)責(zé)，高年資的護(hù)士除了要負(fù)責(zé)病人，還要指導(dǎo)低年資的護(hù)士。湖南省從去年開始，在進(jìn)行高級(jí)職稱的評(píng)審上，均要求上交能反映專科水平的5份實(shí)例報(bào)告。一般來說，很多晉高級(jí)職稱的人員多為護(hù)理部主任、護(hù)士長，并未直接負(fù)責(zé)病人，沒有自己直接書寫病歷，因此上交的實(shí)例報(bào)告中沒有自己的東西。若能在護(hù)理記錄中體現(xiàn)這些人員的查房指導(dǎo)意見，這樣的實(shí)例報(bào)告便能反映晉職稱人員的水平。所以醫(yī)生和上級(jí)護(hù)士的一些查房指導(dǎo)意見或會(huì)診意見，也可在護(hù)理記錄上體現(xiàn)出來。

（8）為確保患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，要在護(hù)理記錄中注明提供的起始時(shí)間和具體內(nèi)容，同時(shí)也應(yīng)記錄采取的措施。記錄注意簡化，不要長篇大論。

（9）實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，簽署的患者知情同意書： 例如進(jìn)行PICC置管，患者使用化療藥，因?yàn)楹芏嘁蛩氐目紤]，有些患者不同意進(jìn)行PICC置管。應(yīng)對(duì)外周靜脈使用的化療藥進(jìn)行分析，并且要把這些分析告知病人，讓病人知情同意，該內(nèi)容要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來。

4.護(hù)理記錄中應(yīng)該反映哪些問題： 哪些內(nèi)容應(yīng)該在護(hù)理記錄中反映出來？

（1）反映病情觀察的客觀資料：記錄中 要體現(xiàn)與病情診斷息息相關(guān)的一些病情的觀察的客觀資料。

（2）反映針對(duì)病情、患者狀況，采取護(hù)理措施的過程。（3）反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。包括以上內(nèi)容，護(hù)理記錄比較完整。5.病情觀察記錄的內(nèi)容： 病人的病情是形形色色的，很多年輕護(hù)士不知道從哪方面去觀察？從哪一塊著手觀察？給大家病情觀察記錄的建議如下：

（1）患者的不適主訴：患者最清楚自己哪方面感覺不舒服，應(yīng)沿著患者的主訴方向進(jìn)行觀察。

（2）與病情有直接關(guān)系的癥狀和感覺： 例如腦外科病人，重點(diǎn)觀察為神志、瞳孔，消化系統(tǒng)疾病患者重點(diǎn)觀察其惡心、嘔吐、有無腹痛、腹瀉等癥狀。

（3）通過護(hù)理查體、觀察、測量獲得的客觀資料： 是病情觀察記錄的重點(diǎn)內(nèi)容。6.心理狀態(tài)記錄：如何評(píng)估記錄患者的心理狀態(tài)？整體護(hù)理除了關(guān)注病人的生理狀態(tài)，還要關(guān)注其心理、精神、文化。心理狀態(tài)要觀察，特別是有些病人，例如預(yù)后不太好或做過大手術(shù)的病人，難免會(huì)有心理狀態(tài)上的一些變化，要在護(hù)理記錄中反映出來。

（1）有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄，如情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、過度沮喪，要在護(hù)理記錄中體現(xiàn)出來。不要等到病人已自殺，護(hù)理記錄內(nèi)根本沒有反映出病人曾有的癥狀與表現(xiàn)。

（2）記錄心理狀態(tài)一定要以 客觀記錄為主，記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主觀評(píng)估和判斷。

7.健康教育如何記錄：

整體護(hù)理開展以來大家就特別重視健康教育。很多護(hù)士擔(dān)心患者沒有掌握健康教育的內(nèi)容，因此便進(jìn)行記錄。若將健康教育的所有內(nèi)容一字不落的寫上去，記錄一定是簡化不了的。應(yīng)如何正確的對(duì)健康教育進(jìn)行記錄？

（1）對(duì)常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只填寫數(shù)字： 表格式記錄單內(nèi)對(duì)于健康教育的內(nèi)容列了一些數(shù)據(jù)，如入院指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數(shù)字代替，直接將數(shù)字添上即可。因?yàn)槊總€(gè)科室對(duì)健康教育的常規(guī)內(nèi)容有詳細(xì)、具體的宣教資料，而病人在入院時(shí)即接受入院指導(dǎo)，指導(dǎo)并無特別，因此無需再填寫宣教的具體內(nèi)容。

（2）對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄：例如患者有 跌倒的危險(xiǎn)，你對(duì)其進(jìn)行了預(yù)防跌倒的指導(dǎo)，并將患者掌握情況一同記錄在案。（3）特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄，可使別的護(hù)理人員或下次本人在此基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行指導(dǎo)。

8.每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄：

臨床護(hù)理很多工作都是一些日常的工作，應(yīng)如何進(jìn)行記錄？

若首次評(píng)估正常，以后也并未發(fā)生變化，便可不用進(jìn)行記錄。若首次評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者異常，則需繼續(xù)觀察，并且進(jìn)行相關(guān)記錄，直至正常或穩(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。例如 壓瘡病人，應(yīng)觀察記錄壓瘡的創(chuàng)面情況，創(chuàng)面有多大、多深，是紅色創(chuàng)面亦或是黑色創(chuàng)面，都應(yīng)進(jìn)行如實(shí)記錄，以便了解壓瘡是進(jìn)展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察，現(xiàn)在打留置針的病人比較多，若每個(gè)患者都進(jìn)行留置針的評(píng)估與記錄，記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無特殊，便可不進(jìn)行記錄。但若出現(xiàn)靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況，則應(yīng)進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括觀察到的情況以及處理的措施。

9.如何記錄給藥、補(bǔ)液情況：

雖然要體現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行情況，但沒有必要將每日打的常規(guī)針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外，特殊用藥應(yīng)進(jìn)行相關(guān)記錄，例如 特殊用藥包括嚴(yán)格控制滴速的藥物、發(fā)生了不良反應(yīng)的藥物，搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)病人情況、用藥情況及效果。從護(hù)理記錄上，應(yīng)該看到病人的重點(diǎn)觀察內(nèi)容和主要護(hù)理措施，如醫(yī)囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg，20 ml/h，靜脈點(diǎn)滴”，由于 硝普鈉為擴(kuò)血管的降壓藥，護(hù)理記錄內(nèi)容則應(yīng)重點(diǎn)記錄監(jiān)測到的病人血壓，并能體現(xiàn)出根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速的情況。

10.如何書寫效果評(píng)價(jià)：

護(hù)理記錄中的效果評(píng)價(jià)，主要是針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。（1）效果評(píng)價(jià)的主要依據(jù)應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（2）禁忌用主觀判斷語言描述治療護(hù)理效果。例如 精神飲食好即為一個(gè)主觀的評(píng)價(jià)，精神飲食好可用相關(guān)數(shù)據(jù)來表述，譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米，再或者患者昨天睡3小時(shí)今天睡5小時(shí)，都屬于精神飲食好的客觀評(píng)價(jià)。

11.患者病情變化與醫(yī)師的溝通如何記錄：

（1）患者病情有變化時(shí)，或患者及家屬有要求時(shí)，應(yīng)及 時(shí)報(bào)告 醫(yī)師；如果在醫(yī)囑上做了處理可以體現(xiàn)已報(bào)告過，護(hù)理記錄可以不記錄報(bào)告情況 ；如果醫(yī)囑單不能體現(xiàn)已報(bào)告過，就需在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)報(bào)告情況。

（2）醫(yī)師有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行的時(shí)間及效果。

（3）醫(yī)師無醫(yī)囑，應(yīng)繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、體征，而不可寫“報(bào)告醫(yī)師，未給處置”，否則一旦病人病情發(fā)生變化，會(huì)把責(zé)任直接轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生。

12.護(hù)理記錄中是否記錄檢查結(jié)果：

病人做了很多檢查，是否需要把所有檢查結(jié)果都記錄到記錄單中？針對(duì)于檢查結(jié)果，一般情況下不需記錄，與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果、牽涉到下一步觀察和處理的結(jié)果 可記錄。例如 病人血鉀3.0mmol/L，血鉀偏低，因此護(hù)士應(yīng)觀察患者是否有低鉀的一些表現(xiàn)，如四肢麻木、腹脹、無力、便秘、惡心、納差以及心率改變等，還要考慮患者是否有 跌倒的危險(xiǎn)，后續(xù)是否需要采取預(yù)防患者跌倒的措施，并予以相關(guān)記錄。

13.搶救護(hù)理記錄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容：

護(hù)理人員最怕?lián)尵扔涗洠芏嗉m紛病例都源自搶救，若搶救護(hù)理記錄記錄的不好，可能在糾紛處理上會(huì)帶來一些不利。寫搶救護(hù)理記錄要包括哪些內(nèi)容，注意哪些事項(xiàng)？

（1）要記錄 患者病情變化的時(shí)間、癥狀、體征。

（2）搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間及效果；如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識(shí)的變化，特別是心跳呼吸驟停的病人，應(yīng)詳細(xì)記錄時(shí)間，以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間，以體現(xiàn)搶救是否為及時(shí)有效。這樣的記錄 一定是要非常準(zhǔn)確、非常能夠說明問題。（3）如搶救未成功，病人死亡，死亡時(shí)間應(yīng)以醫(yī)生確認(rèn)患者死亡的時(shí)間為準(zhǔn)，需進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，保證護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄的死亡時(shí)間相一致，并記錄為“??，XX 醫(yī)生確認(rèn)患者死亡”，避免同一病案中出現(xiàn)多個(gè)死亡時(shí)間。

（4）補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)寫注明記錄時(shí)間及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間：若 搶救病人，往往在搶救的過程中來不及書寫搶救記錄，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》允許在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄，但搶救完成后補(bǔ)寫的記錄，一定要注明記錄時(shí)間以及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間，并且應(yīng)該是執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間在先、補(bǔ)寫在后，寫明記錄為補(bǔ)記。

14.如搶救記錄未記完，因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦？

若 搶救記錄沒有完成，患者家屬要求封存病歷，甚至搶奪病歷的情況應(yīng)如何處理？此時(shí)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，要另建一份病歷，寫上護(hù)理記錄，記錄單上要寫清“搶救記錄因?yàn)椴v被封存，按規(guī)定，6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，現(xiàn)補(bǔ)記如下”的字樣，說明是補(bǔ)記。記錄要詳細(xì)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，能夠反映護(hù)理的過程。避免因時(shí)間過長而被遺忘。

（四）溫馨提示

在護(hù)理記錄中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)注意以下內(nèi)容：

1.詳略分明：該詳細(xì)的詳寫，該略寫的略寫。如入院介紹為護(hù)理常規(guī)工作，介紹內(nèi)容不需詳細(xì)記錄。

2.對(duì)患者病情觀察一定要根據(jù)疾病的特點(diǎn)有針對(duì)性，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。若 內(nèi)外婦兒所有的科拿到病歷，不看診斷都不清楚是何病歷，病例記錄便不能體現(xiàn)個(gè)體的專科特點(diǎn)與專業(yè)水平。因此一定要針對(duì)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的觀察和記錄。如：冠脈造影后患者應(yīng)觀察血壓及心電監(jiān)護(hù)情況為重點(diǎn)。

3.從護(hù)理角度，護(hù)士對(duì)患者切實(shí)所做的護(hù)理工作進(jìn)行記錄。護(hù)理和醫(yī)療的角度有所區(qū)別，不要照抄醫(yī)療記錄，沒有任何意義。要針對(duì)護(hù)理及護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)記錄，體現(xiàn)切實(shí)的護(hù)理工作。例如評(píng)估患者有跌倒危險(xiǎn)，記錄告知的事項(xiàng)、采取的預(yù)防措施等。

4.醫(yī)護(hù)、護(hù)患保持溝通，各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性 ：該方面尚存在一定的不足，醫(yī)生護(hù)士記錄不一致，甚至護(hù)士自己的記錄也沒能保持一致，今后還需繼續(xù)改進(jìn)。5.重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果：醫(yī)囑有法律保障，不能隨便想怎么寫就怎么寫，要重視醫(yī)囑，嚴(yán)格記錄相關(guān)內(nèi)容。

6.重視簽字的嚴(yán)肅性：要對(duì)簽字負(fù)責(zé)任，有兩層含義：簽的字要可認(rèn)；不要代簽字，誰執(zhí)行誰簽字。

7.避免千篇一律、記流水帳： 記流水帳沒有意義，記錄要體現(xiàn)專科特點(diǎn)、病人特點(diǎn)。8.重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間：為觀察的重點(diǎn)。9.能用數(shù)值體現(xiàn)的要有具體數(shù)據(jù)的記錄：要體現(xiàn)資料的客觀性。

10.不用推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言：要體現(xiàn)資料的客觀，并非主觀的臆斷。

第三篇：50份護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策

新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)試題集

緒論

1．南丁格爾創(chuàng)建的世界上第一所正式護(hù)士學(xué)校是在_________。(單選題)C

A．1858年B．1865年C．1860年D．1836年E．1856年

2．中國護(hù)理界的群眾性學(xué)術(shù)團(tuán)體最早名為_________。(單選題)A

A．中華護(hù)士會(huì) B．中國護(hù)士會(huì) C．中華護(hù)士學(xué)會(huì)D．中華護(hù)理學(xué)會(huì)E．中國護(hù)

理學(xué)會(huì)

3．我國的第一所護(hù)士學(xué)校開辦于_________。(單選題)E

A．1907年B．1865年C．1860年D．1900年E．1888年

4．南丁格爾就讀的護(hù)士學(xué)校是_________。(單選題)B

A．圣托馬斯醫(yī)院護(hù)士學(xué)校B．凱塞威爾斯城護(hù)士學(xué)校C．克里米亞護(hù)士學(xué)校

D．沙弗諾城護(hù)士學(xué)校E．佛羅倫薩護(hù)士學(xué)校

5．南丁格爾對(duì)護(hù)理事業(yè)的貢獻(xiàn)有_________。(多選題)ABCE

A．創(chuàng)立了世界上第一所正式的護(hù)士學(xué)校B．帶領(lǐng)護(hù)理人員在克里米亞戰(zhàn)爭中作

出了突出貢獻(xiàn)

C．提出了護(hù)理的科學(xué)概念D．設(shè)立了南丁格爾獎(jiǎng)?wù)翬．撰寫了第一部護(hù)理專著

《護(hù)理札記》 4．下列不屬于醫(yī)療事故的是_______。(多選題)ABCDE A．因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的B．在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的 C．在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的 D．無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的E．在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的 實(shí)習(xí)6護(hù)理理論 1．下述哪一項(xiàng)一般不成為應(yīng)激源_______。(單選題)D A．細(xì)菌感染B．考試C.旅游D．寒冷E．結(jié)婚 2．下列哪一種疾病不屬于心身疾病_______。(單選題)E A．消化道潰瘍B．冠心病C．支氣管哮喘D．癌癥E．血友病 3．“久聞不知其臭”是說明人類的哪一階段適應(yīng)_______。(單選題)B A．心理階段B．生理階段C．生物階段 D．社會(huì)文化階段E．以上都不是 4．下述哪種情況屬人類的心理適應(yīng)_______。(單選題)C A．久聞不知其臭B．人鄉(xiāng)隨俗C．為自己的過失尋找借口D．置身喧鬧環(huán)境照樣安睡E．迎接新工作的挑戰(zhàn)

5．住院患者常見的應(yīng)激源有___ ____，_______，_______，_______，_______。(填空題)

6．人們用以抵抗應(yīng)激的三道防衛(wèi)線是：第一線防衛(wèi)_______；第二線防衛(wèi)

_______；第三線防衛(wèi)_______。

7．人類適應(yīng)的階段有_______階段，_______階段，_______階段和_______階段。

(填空題)實(shí)習(xí)2健康和疾病 2．影響健康的因素有_________。(多選題)ABCDE A．生物因素B．環(huán)境因素C．心理因素D．生活方式E．社會(huì)因素 3．目前威脅我國人民健康和生命的主要疾病是_________。(多選題)ACD A．惡性腫瘤B．傳染病C．心、腦血管疾病 D．呼吸系統(tǒng)疾病E．寄生蟲病

4．病例篩檢是_________。(單選題)D

A．一級(jí)預(yù)防B．初級(jí)預(yù)防保健C．病因預(yù)防 D．發(fā)病學(xué)預(yù)防E．三

級(jí)預(yù)防

5．某人感到自己生病了，是_________。(單選題)C

A．疾病B．疾病狀態(tài)C．患病D．疾病行為E．不健康 實(shí)習(xí)7護(hù)患溝通 1．共鳴性溝通是指溝通的_______層次。(單選題)E A．一般性溝通B．陳述事實(shí)c．分享個(gè)人觀點(diǎn)和判斷D．分享情感E．溝通高峰 2．兩個(gè)人交談時(shí)如果其中一人匆匆地看了一眼手表提示交談該停止了這體現(xiàn)了實(shí)習(xí)3衛(wèi)生保健服務(wù)體系 非語言溝通的_______作用。E

1．中華護(hù)理學(xué)會(huì)屬于下列哪一級(jí)衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)_________?(單選題)E A．補(bǔ)強(qiáng)B．重復(fù)C．替代D．駁斥E．調(diào)整

A．隸屬于衛(wèi)生部的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)B．隸屬于行業(yè)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)C．衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)3．傾聽時(shí)可用到核實(shí)的技巧，其方法有_______。(多選題)ACD

D．軍隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)E．民間或非政府衛(wèi)生組織 A．復(fù)述B．參與c．澄清D．總結(jié)E．反映

2．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于我國城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的_________。(單選題4．護(hù)士在和患者溝通時(shí)如患者哭泣，下列做法正確的是_______。(多選題)ABCE

C A．允許患者說出哭泣的原因B．陪伴患者身邊 C．允許患者獨(dú)處D．勸

A．城市市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)B．城市區(qū)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 導(dǎo)患者盡量停止哭泣E．運(yùn)用觸摸安撫患者

C．城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)D．農(nóng)村鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)E．農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)5．護(hù)士在和危重患者溝通時(shí)，下列做法正確的是_______。(多選題)ACD 生服務(wù)網(wǎng) A．盡量縮短交談時(shí)間B．提問以開放式問題為主 C．運(yùn)用觸摸D使用非語言溝

3．門診護(hù)士在患者候診時(shí)為候診患者提供有關(guān)疾病和健康的信息，這是屬于門通技巧E．避免和患者交談

診護(hù)里的_________工作。D 實(shí)習(xí)8評(píng)判性思想和護(hù)理臨床決策

A．預(yù)檢分診B．安排候診和就診C.治療D．健康教育E．消毒隔1．護(hù)理評(píng)判性思維的核心目的是_______。(單選題)C

離 A．診斷推理B．質(zhì)疑反思c．臨床決策D．鑒別診斷E．演繹推

4．病區(qū)設(shè)置時(shí)兩病床間的距離為_________。(單選題)D 理

A．<0．8mB．>0．8mC．<1mD．>lmE．0．8～1m 2．下列不屬于護(hù)理評(píng)判性思維的構(gòu)成要素的是_______。(單選題)E

5．急診物品管理和放置需遵循“五定制度”，即_________、_________、A．知識(shí)基礎(chǔ)B．臨床經(jīng)驗(yàn)C．態(tài)度D．認(rèn)知技能E．制定決策 _________、_________、和_________。3．護(hù)理人際關(guān)系是影響護(hù)理臨床決策的_______因素。(單選題)D

實(shí)習(xí)四4護(hù)士與患者 A．個(gè)體因素B．情感因素c．社會(huì)因素D．環(huán)境因素E．情境因

1．患者對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理管理制度提出意見，體現(xiàn)了患者的_______權(quán)利。(單素

選題)E 4．下列影響護(hù)理臨床決策的因素中屬于情境因素的是_______。(單選題)B

A．免除一定社會(huì)職責(zé)B．享受平等醫(yī)療待C．要求醫(yī)護(hù)人員保密D．知情、同意A．思維方式B．決策風(fēng)險(xiǎn)性C．護(hù)理專業(yè)規(guī)范D．病房設(shè)置E．情E監(jiān)督 感傾向

2．患者趙某，女，43歲，某公司董事長，診斷“乳房腫塊性質(zhì)待查”，醫(yī)生建5．護(hù)理臨床決策的步驟包括_______。(多選題)ABCDE

議其住院手術(shù)治療，但患者說最近工作非常繁忙拒絕住院，該患者的表現(xiàn)屬于A．確定問題B．陳述目標(biāo)C．決斷方案D．實(shí)施方案E．評(píng)價(jià)反_______。(單選題)B 饋

A．角色強(qiáng)化B．角色缺如C．角色沖突 D．角色適應(yīng)E．角色消退 實(shí)習(xí)9 護(hù)理程序

3．護(hù)士在手術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教，這體現(xiàn)了當(dāng)代護(hù)士的_______角1．護(hù)理程序引用以下哪個(gè)理論建立理論框架_______。(單選題)

色功能D A．人的基本需要論B．系統(tǒng)論c．信息交流論D．問題解決論

A．健康照顧者B．管理者C．研究者D．教育者E．咨詢者 E．應(yīng)激理論

4．護(hù)患關(guān)系的特征有_______。(多選題)ACDE 2．護(hù)理程序估計(jì)階段的總目的是_______。(單選題)B

A．多向人際關(guān)系 B．單向人際關(guān)系C．專業(yè)性關(guān)系 D．幫助性關(guān)系E．工A．取得完整高質(zhì)量的資料 B．找出護(hù)理問題C．使患者得到整體護(hù)理D．改進(jìn)作關(guān)系 護(hù)理實(shí)踐的方法E．提供護(hù)理科研資料

5．下列屬于護(hù)患關(guān)系的非技術(shù)性關(guān)系的內(nèi)容是_______。(多選題)3．下列目標(biāo)的陳述正確的是_______。(單選題)C

ABCDE A．患者能下床行走至門口B．扶患者行走至門邊C．三天內(nèi)，患者能自己行

A．道德關(guān)系B．利益關(guān)系C．法律關(guān)系D．價(jià)值關(guān)系E．文化關(guān)系 走至門邊D．患者能夠掌握皮下注射方法

實(shí)習(xí)5護(hù)理實(shí)踐中的倫理與法律 E．住院期間，教會(huì)患者皮下注射胰島素方法

1．_______年，國際護(hù)士委員會(huì)制定了護(hù)理法史上劃時(shí)代的文件：《系統(tǒng)制定護(hù)4．以下護(hù)理目標(biāo)的陳述正確的是_______。(單選題)E

理法規(guī)的參考性指導(dǎo)大綱A．一周內(nèi)體重增加，營養(yǎng)改善B．營養(yǎng)改善，每日進(jìn)食熱量達(dá)2000卡

A．1970B．1954C．1962D．1968E．1976 C．營養(yǎng)改善，體重增加1千克D一周內(nèi)，自述食欲改善E．一周內(nèi)，每日進(jìn)食

2．_______年3月。26日，我國衛(wèi)生部頒布了《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，熱量達(dá)2000卡

確立了護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試制度和護(hù)士執(zhí)業(yè)許可兩個(gè)制度。(單選題)D 5．下列哪項(xiàng)符合護(hù)理問題的陳述_______。(單選題)D

A．1990B．199IC．1992D．1993E．1994 A．不能有效進(jìn)行呼吸B．呼吸困難：泡沫樣痰C．肺氣腫：慢性呼吸道感染

3．我國新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)所致

致一般功能障礙的屬于_______C D．清理呼吸道無效：與痰液粘綢有關(guān)E．潛在呼吸道感染：肺氣腫

A．一級(jí)醫(yī)療事故B．二級(jí)醫(yī)療事故 C．三級(jí)醫(yī)療事故D．四級(jí)醫(yī)療事故E．五6．護(hù)理程序效果評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容是_______。(單選題)D

級(jí)醫(yī)療事故 A．護(hù)理病歷的質(zhì)量B．護(hù)理分工組織形式C．護(hù)理人員職責(zé)落實(shí)D．患 1

者健康狀況的改善E．護(hù)理措施的實(shí)施情況

7．護(hù)理程序的評(píng)價(jià)何時(shí)進(jìn)行_______。(單選題)D

A．入院時(shí)B．出院前C．出院時(shí)D．住院階段，隨時(shí)進(jìn)行E．一年一次的病例分

8．護(hù)理程序的五個(gè)步驟是：_______，_______，_______，_______和_______。

9、護(hù)理診斷的組成部分是：_______，_______，_______，又稱_______公式。

（填空題）7.麻醉護(hù)理盤內(nèi)不需準(zhǔn)備的物品是_________。(單選題)A A.吸水管B．吸痰導(dǎo)管C．開口器D．舌鉗E．輸氧導(dǎo)管 8.鋪麻醉床的目的是_________。(多選題)BCD A.防止患者術(shù)后傷口疼痛B．保護(hù)被褥不被沾污C.便于護(hù)理患者D．預(yù)防并發(fā)癥E．防止傷口出血 實(shí)習(xí)13臥位安置、變換臥位和保護(hù)具應(yīng)用 1.下列需使用保護(hù)具的患者_(dá)___________。（單選題）D

實(shí)習(xí)10無菌技術(shù) A．高熱B．劇烈腹痛c．大出血休克D．譫妄E．呼吸困難

1．下列不符合無菌技術(shù)操作原則的是_______。(單選題)D 2．全麻后未清醒患者宜取_________。(單選題)B

A．環(huán)境要清潔B．衣帽整潔，洗手，戴口罩C．無菌和有菌物品分別放置A．屈膝仰臥位B．去枕平臥位C．頭低足高位D．中凹臥位E．頭

D．無菌包受潮后，應(yīng)烘干才能使用E．無菌物品需用無菌持物鉗夾取 高足低位

2．為防止交叉感染必須做到_______。(單選題)E 3．休克患者宜取_________。(單選題)D

A．無菌操作的地方應(yīng)寬敞B．無菌與有菌物品分開放 A．屈膝仰臥位B．去枕平臥位c．頭低足高位D．中凹臥位E．頭

C．無菌包不能受潮D．取無菌物品須用無菌持物鉗E．一份無菌物品僅供高足低位

一位患者使用 4．防止躁動(dòng)不安患者墜床應(yīng)使用_________。(單選題)A

3．無菌包打開后未用完，可保留_______。(單選題)D A．床檔B．肩部約束帶c．膝部約束帶D．腕部約束帶E．踝部

A．4hB．8hC．12h D．24hE．6h 約束帶

4．鋪好的無菌盤，有效期為_______。(單選題)A 5．協(xié)助患者移向床頭時(shí)，讓患者雙腳用力蹬床面的目的是_________。(單選題)C

A．4hB．8hC．12h D．24hE．36h A．產(chǎn)生摩擦力B．產(chǎn)生作用力C．產(chǎn)生反作用力D．產(chǎn)生壓力E．產(chǎn)

5．以下無菌持物鉗使用方法不正確的是_______。(單選題)B 生壓強(qiáng)

A．無菌持物鉗應(yīng)放在大口容器內(nèi)備用B．每一容器內(nèi)放置1～2把持物鉗 6．用約束帶約束四肢時(shí)可采用_________。(單選題)D

C．浸泡液應(yīng)浸沒鉗的2／3 D．無菌持物鉗每周消毒一次E．浸泡液每周更換A．連環(huán)結(jié)B．死結(jié)C．滑結(jié)D．雙套結(jié)E．方結(jié)

一次 7．腹腔感染術(shù)后取半坐臥位是為了_________。(單選題)B

6．打開無菌中鋪無菌盤時(shí)，下列方法不正確的是_______。(單選題)E A．使膈肌升高，腹腔擴(kuò)大B．利于引流，使炎癥局限C．防止腹脹D．使切

A．雙手抓住無菌巾上層外面兩角B．扇形折疊，開口邊緣向外C．放人無菌物口張力增加E．減少術(shù)后出血

品后，按原樣將上層無菌巾蓋好，將開口部分及兩側(cè)反折D．避免潮濕E．鋪8．宜采用半坐臥位的患者有_________。(多選題)ABDE

好后可在24h內(nèi)使用 A．心衰B．腹膜炎C．休克D．腹部手術(shù)后E．甲狀腺手術(shù)后

7．下列無菌容器使用法不正確的是_________。(單選題)E 9．下列協(xié)助患者翻身的方法，符合要求的是_________。(多選題)ABD

A．打開無菌容器時(shí)，容器蓋的無菌面應(yīng)朝上B．手不可觸及容器的內(nèi)面C．用A．為輸液患者翻身，翻身后檢查導(dǎo)管是否通暢 B．為牽引患者翻身，不放松牽畢立即將容器蓋嚴(yán)引C．為手術(shù)患者翻身，翻身后檢查并更換敷料

D．拿無菌容器時(shí)應(yīng)托住底部E．無菌物品取出后，未用應(yīng)立即放回 D．給顱腦手術(shù)后患者翻身，頭部不臥于患側(cè)E．翻身間隔時(shí)間一般以4h為宜

8．取無菌溶液時(shí)，首先應(yīng)_________。(單選題)A 實(shí)習(xí)14臥有患者床整和更單術(shù)

A．核對(duì)瓶簽 B．檢查瓶蓋有無松動(dòng)C．檢查瓶口有無裂縫 D．檢查溶液有無變1．關(guān)于臥有患者床更單操作，不妥的是_________。(單選題)D

色E．檢查溶液有無混濁，沉淀 A．半臥位患者病情許可者，暫將床頭支架放平B．協(xié)助患者翻身向?qū)?cè)臥，枕

9．取用無菌溶液的方法，除外下述哪項(xiàng)都是正確的_________。(單選題)E 頭移向?qū)?cè)

A．保持瓶蓋內(nèi)面的無菌B．開蓋后，手不要觸及瓶口及蓋的內(nèi)面 C．意識(shí)不清者應(yīng)設(shè)有床欄，以防墜床D.一般情況下應(yīng)更換床上各層床單、橡皮

C．倒溶液時(shí)瓶簽向上D．倒去少許溶液沖洗瓶口 E．將敷料放人無菌溶液中單E．操作應(yīng)省時(shí)、節(jié)力，使患者舒適安全

內(nèi)蘸取 2．為臥有患者床更單目的不包括_________。(單選題)E

實(shí)習(xí)11穿脫隔離衣 A．使病室整潔美觀B．使病床平整無皺褶c．使患者舒適D．觀察病情

1．傳染病房區(qū)域劃分的標(biāo)準(zhǔn)是_________。(單選題)D E．預(yù)防過敏性紫癜

A．患者病情 B．微生物種類 C．是否消毒滅菌D．患者接觸的環(huán)境E．醫(yī)務(wù)3．進(jìn)行臥有患者床掃床，正確的是_________。(多選題)ABCE

人員接觸的環(huán)境 A．評(píng)估病室環(huán)境及患者病情B.移開床旁桌、椅C．助患者翻身側(cè)臥，2．傳染病區(qū)內(nèi)，護(hù)士穿隔離衣后禁止進(jìn)入的區(qū)域是_________。(單選題)C 背向護(hù)士

A．病區(qū)走廊B．呼吸道隔離病室C．治療室D．患者浴室E．化驗(yàn)室 D．助患者盡可能移向?qū)?cè)床邊E．逐層掃凈床上各單

3．穿隔離衣時(shí)，手被污染最早起于下面哪項(xiàng)操作_________。(單選題)D 4．為帶有T管引流的術(shù)后患者更換床單，正確的是_________。(多選題)BDE

A．穿袖B．扣領(lǐng)扣C．扣下扣D．扎袖口E．系腰帶 A．搖起床頭支架約30°B．翻身時(shí)保證導(dǎo)管留有足夠長度

4．脫隔離衣時(shí)首先應(yīng)_________。(單選題)E C．翻身前妥善固定導(dǎo)管并夾閉D．換單時(shí)避免牽拉導(dǎo)管E．隨時(shí)

A．解領(lǐng)扣B．刷手C．解袖口D．脫口罩E．解腰帶 觀察病情變化

5．下列隔離區(qū)域的設(shè)置正確的是_________。(多選題)ACD 實(shí)習(xí)15搬運(yùn)和護(hù)送患者技術(shù)

A．床尾要懸掛隔離標(biāo)志B．門口放干燥擦鞋墊C．門外掛隔離衣D．門口1．用挪動(dòng)法搬運(yùn)患者時(shí)，不妥的是()_________。(單選題)A

備洗手裝置E．謝絕家屬探視 A．使平車頭端與床尾呈鈍角B．囑患者自行移至床邊C．協(xié)助患者按上半身、實(shí)習(xí)12鋪床術(shù) 臀部、下肢的順序向平車挪動(dòng)

1．鋪備用床操作，不妥的是_________。(單選題)B D．讓患者頭部臥于大輪端E．自平車移回床上時(shí)，先助其移動(dòng)下半身，再移

A．患者進(jìn)餐時(shí)暫停鋪床B．移開床旁桌，離床約l0cmC．移床旁椅至床尾正動(dòng)上半身

中，離床架15cm2．用平車運(yùn)送輸液患者應(yīng)注重_________。(多選題)CDE

D．鋪床時(shí)應(yīng)兩腳分開，稍屈膝E.枕頭平放于床頭，枕套開口處背門 A．上坡時(shí)頭在后B．下坡時(shí)頭在前C．使患者躺臥在平車中間D．做好輸液穿刺

2．關(guān)于鋪麻醉床的敘述，不妥的是_________。(單選題)E 部位的固定E．不可用車撞門

A．將床上原有各種單，全部撤下置污衣袋內(nèi)B．腹部手術(shù)者，床頭和床中部分3．使用平車運(yùn)送患者，正確的是_________。(多選題)ABDE

別鋪中單和橡皮中單 A．單人搬運(yùn)法適用于小兒或體重較輕者B．二人或三人搬運(yùn)法應(yīng)使平車頭端與

C．將蓋被縱向折疊于一側(cè)床邊，開口處向門D．下肢手術(shù)者，可將頭端橡皮中床尾呈鈍角

單、中單鋪于床尾C．單人搬運(yùn)法應(yīng)使平車與病床縱向緊靠在一起D．四人搬運(yùn)法適用于頸、腰部E．枕頭平放于床頭，枕套開口處背門 骨折患者E．平車上下坡時(shí)，患者頭部應(yīng)位于高處

3．不屬于床單位固定設(shè)施的是_________。(單選題)A 4．用輪椅運(yùn)送患者，正確的是_________。(多選題)BDE

A．臉盆、熱水瓶、茶杯B．床、床墊、枕芯、棉胎C．大單、被套、枕套 D．床A．置輪椅應(yīng)椅背與床頭平齊，面向床尾B．患者上輪椅時(shí)應(yīng)翻起踏腳板 旁桌椅E．床頭呼叫裝置 C．囑患者盡量向前坐，勿向后傾斜D．推輪椅時(shí)應(yīng)放下踏腳板E．助患

4．鋪暫空床的目的是_________。(單選題B 者下輪椅，椅背與床尾平行

A．保持病室整潔，準(zhǔn)備迎接新患者B．供暫離床活動(dòng)的患者使用C．預(yù)防并發(fā)實(shí)習(xí)16床上洗頭術(shù)

癥1．進(jìn)行床上洗頭，不妥的是_________。(單選題)B

D．使患者安全、舒適E．便于接受麻醉手術(shù)后的患者 A．操作前向患者解釋洗頭目的B．室溫應(yīng)調(diào)節(jié)至28℃±2℃C．助患者

5．需備麻醉床的患者是_________。(單選題)E 仰臥，移枕于肩下

A．乳腺癌待手術(shù)B．CT檢查后C．外科新人院 D．骨髓穿刺術(shù)后E．腸D．用眼罩或紗布蓋于兩眼上E．用不吸水棉球塞入耳道

梗阻術(shù)后 2．不宜在床上洗發(fā)的患者是_________。(單選題)E

6.胃大部切除術(shù)后患者應(yīng)備_________。(單選題)C A．下肢骨折牽引B．長期臥床C．肥胖D．消瘦E．衰弱

A.暫空床B．備用床C．麻醉床D．搶救床E．手術(shù)床 3．床上梳發(fā)遇有頭發(fā)打結(jié)成團(tuán)時(shí)，可_________。(單選題)B

A．用溫水濕潤后梳理B．用30％乙醇濕潤后梳理C．用70％乙醇濕潤后梳

理D．用95％乙醇濕潤后梳

E．從發(fā)根向發(fā)梢慢慢梳理

4．為臥床患者洗發(fā)，水溫宜調(diào)至_________。(單選題)C

A．30~35℃B．35~40℃C．40~45℃D．45～50℃E．55~60℃

5．為臥床患者洗發(fā)正確的是_________。(多選題)ABE

A．洗發(fā)時(shí)間不宜過長B．隨時(shí)觀察面色、脈搏變化C．出現(xiàn)呼吸異常應(yīng)加快洗

發(fā)D．冬季不宜洗發(fā)E．洗后立即擦干，防止著涼 痛可使血壓下降 5．下列哪種情況可導(dǎo)致血壓測量值偏高_(dá)________。(多選題)CE A．袖帶過緊B．肢體位置過高C．袖帶太窄D．袖帶過寬E．肢體位置過低 實(shí)習(xí)21鼻導(dǎo)管吸氧術(shù) 1．缺氧時(shí)，突出的臨床表現(xiàn)是_________。(單選題)D A．皮膚濕冷，尿量減少B．面色潮紅，脈搏洪大C．輾轉(zhuǎn)反側(cè)，呻吟不止D．煩躁不安，口唇發(fā)紺E．頭暈眼花，血壓下降

實(shí)習(xí)17床上擦浴術(shù) 2．下列關(guān)于氧氣筒的描述錯(cuò)誤的是_________。(單選題)C

1．床上擦浴的目的不包括_________。(單選題)C A．筒內(nèi)可耐高壓達(dá)14．71MPa B.可納氧約6000LC．將總開關(guān)順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)

A．促進(jìn)血液循環(huán)B．清潔舒適C．預(yù)防過敏性皮炎D．觀察病情E．增即可放出氧氣D．筒身為藍(lán)色E氣門和氧氣表相連

強(qiáng)皮膚排泄 3．下列哪項(xiàng)不是給氧的適應(yīng)證_________。(單選題)C

2．在床上擦浴過程中患者突然面色蒼白出冷汗，主訴感寒戰(zhàn)、心慌，護(hù)士應(yīng)A．氣胸B．肺水腫C．急性胃炎D．安眠藥中毒E．哮喘 _________。C 4.裝氧氣表前，先打開總開關(guān)是為了_________。(單選題)E

A．加快速度，盡早完成擦浴B．請(qǐng)家屬協(xié)助一起擦浴C．停止操作為患者保A．檢查氧氣筒內(nèi)是否有氧氣B．了解氣體流出是否通

暖D．鼓勵(lì)患者做深呼吸E．邊擦洗邊通知醫(yī)生 C．估計(jì)筒內(nèi)氧氣流量D．測知筒內(nèi)氧氣壓力E．清潔氣門，避免灰塵吹

3．為患者實(shí)施床上擦浴時(shí)，正確的是_________。(多選題)ABE 入氧氣表內(nèi)

A．飯后不宜馬上擦浴B．調(diào)節(jié)病室溫度至24℃±2℃C．協(xié)助患者脫衣應(yīng)先5．開、關(guān)氧氣表正確順序的是_________。(單選題)C

脫遠(yuǎn)側(cè)或患側(cè)的衣袖 A．開總開關(guān)一開流量表一關(guān)總開關(guān)一關(guān)流量表一放余氧B．開流量表一開總開

D．協(xié)助患者穿衣應(yīng)先穿近側(cè)或健側(cè)的衣袖E．擦眼時(shí)，應(yīng)從內(nèi)眥向外眥擦拭 關(guān)一關(guān)流量表一關(guān)總開關(guān)

4．進(jìn)行皮膚護(hù)理的目的是_________。(多選題)ACDE C．開總開關(guān)一開流量表一關(guān)流量表一關(guān)總開關(guān)一放余氧 D．開流量表一開總開

A．清除污垢B．保持皮膚干燥C．促進(jìn)血液循環(huán)D．保護(hù)患者自尊關(guān)一關(guān)總開關(guān)一關(guān)流量表一放余氧E．開總開關(guān)一開流量表—_關(guān)流量表一關(guān)E．預(yù)防感染 總開關(guān)

實(shí)習(xí)18口腔護(hù)理術(shù) 6．在吸氧過程中，調(diào)整氧流量的方法是_________。(單選題)E

1．患者口腔輕度感染有臭味時(shí)，宜選用_________為漱口液。(單選題)D A．直接調(diào)節(jié)流量開關(guān)B直接調(diào)節(jié)總開關(guān)C．拔出鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)流量D．關(guān)

A．生理鹽水B.0．1％醋酸溶液C．1％～4％碳酸氫鈉溶液D．朵貝爾溶總開關(guān)，再調(diào)流量

液E．0．02％呋喃西林溶液 E．分開鼻手管與玻璃接頭，調(diào)節(jié)流量后再接好

2．患者口腔有嚴(yán)重潰爛，并有血腥味時(shí)，宜選用_________為漱口液。(單選題)C 7．關(guān)于漏斗法給氧的描述，錯(cuò)誤的是_________。(單選題)D

A．生理鹽水B．朵貝爾溶液C．1％～3％過氧化氫溶液D．2％～3％硼酸溶A．此法簡便易行B．不刺激黏膜C．適用于嬰幼兒D．耗氧量小E．漏液E．1％～4％碳酸溶液 斗距口鼻約1~3cm

3．下列漱口溶液中，可用于口腔真菌感染治療的是_________。(單選題)D 8．鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4L/min時(shí)，氧濃度為_________。(單選題)A

A．復(fù)方硼酸溶液 B．1％～5％過氧化氫溶液C0．1％醋酸溶液D1％～3％過氧A．37％B．29％C．33％D．25％E．36％

化氫溶液E1％~4%碳酸氫鈉溶液 9．已知氧氣筒容積為40L，壓力表所指壓力為125kg/cm2。，假設(shè)患者用氧量為

4．患者口腔潰爛分泌物的培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果是銅綠假單胞菌，為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2L/min，筒內(nèi)氧氣可供應(yīng)_________D時(shí)應(yīng) 備_________。(單選題)D A．10hB．20hC．30hD．40hE．50h

A．1％～4％碳酸氫鈉溶液B．朵貝爾氏溶液C．生理鹽水D．0．1 %醋酸溶10．下列關(guān)于氧氣筒的存放，錯(cuò)誤的是_________。(單選題)D

液E．0．02％呋喃西林溶液A．做到防震，防火、防油、防熱B．搬運(yùn)時(shí)避免撞倒，以防爆炸

5．一昏迷患者裝有義齒，在口腔護(hù)理時(shí)，將其取下后的處理應(yīng)是_________。(單C．距火爐5m，暖氣lmD．螺旋口上定期上油，以免生銹E．分別懸掛“空”選題)B 或“滿”的標(biāo)志

A．冷開水沖洗后，為其戴上，以維護(hù)患者自尊需要B．冷開水沖洗后，浸人11．某肺心病患者，伴呼吸衰竭、呼吸困難，并出現(xiàn)精神癥狀，給氧方法是清水備用C．冷開水沖洗后，浸入75％乙醇消毒備用’D．熱水沖洗后，浸入_________。A

清水備用E．熱水沖洗后，浸人75％乙醇消毒備用 A．低流量、低濃度持續(xù)給氧B．加壓給氧C．乙醇濕化給氧 D．低流量間斷給實(shí)習(xí)19背部皮膚護(hù)理 氧E．高流量、高濃度持續(xù)給氧

1．為患者進(jìn)行背部護(hù)理不妥的是_________。(單選題)B 實(shí)習(xí)22霧化吸入術(shù)

A．操作時(shí)應(yīng)圍好屏風(fēng)，關(guān)閉門窗B．調(diào)節(jié)室溫至18～22℃C．將盛有溫水的1．在超聲波霧化器的組成結(jié)構(gòu)中，將電能轉(zhuǎn)化為聲能的裝置是_________。(單臉盆置于床旁桌或椅上選題)B

D．協(xié)助患者俯臥或側(cè)臥E．用手掌大小魚際部分進(jìn)行按摩 A.超聲波發(fā)生器B．晶體換能器C．透聲膜D．水槽E．螺紋管

2．進(jìn)行局部按摩時(shí)，手掌可沾少許_________溶液。(單選題)B 2．超聲波霧化器所產(chǎn)生的霧粒直徑是5μm，它最深可以到達(dá)_________。(單選

A．20％乙醇B．50％乙醇C．60％乙醇 D．80％乙醇E．95％乙醇 題D

3．用乙醇進(jìn)行皮膚按摩的主要目的是_________。(單選題)C A．支氣管B．細(xì)支氣管c．氣管D．終末支氣管及肺泡E呼吸道

A．消毒皮膚B．去除污垢C．促進(jìn)血液循環(huán)D．潤滑皮膚E．降低3．下列霧化吸人常用藥物中，起控制呼吸道感染、消除炎癥作用的是_________。體溫 A

4．壓瘡瘀血紅潤期的主要特點(diǎn)是一。(單選題)A A．阿米卡星B．沙丁胺醇C．α-糜蛋白酶 D．地塞米松E．氨茶堿

A．局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛B．局部組織壞死C．皮下產(chǎn)生硬結(jié)D．表皮有水4．霧化吸人時(shí)，使用氨茶堿是為了_________。(單選題)D

皰形成E．淺表組織有膿液形成A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．稀釋痰液D．解除支氣管痙攣E．保

5．下列壓瘡的處理方法不妥的是_________。(單選題)C 持呼吸道濕潤

A．紫外線照射局部B．加強(qiáng)全身營養(yǎng)C將水皰表皮輕輕剪去 D．定期協(xié)助翻身5．霧化吸入時(shí)，使用地塞米松是為了_________。(單選題)B

E在無菌操作下抽出水皰內(nèi)液體 A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．稀釋痰液D．解除支氣管痙攣E．保

6．壓瘡發(fā)生的原因包括_________。(多選題)ABDE 持呼吸道濕潤

A．剪切力作用B．皮膚經(jīng)常受潮濕刺激C．翻身間隔時(shí)間<2hD．營養(yǎng)不6．霧化吸入時(shí)，使用or糜蛋白酶是為了_________。(單選題)C

良E．石膏固定時(shí)襯墊過緊 A．消除炎癥B．減輕黏膜水腫C．降低痰液粘稠度D．解除支氣管痙攣實(shí)習(xí)20生命體征測量術(shù) E．保持呼吸道濕潤

1．口腔溫度的正常范圍是_________。(單選題)B 7．超聲波霧化器水槽內(nèi)的水量應(yīng)以_________為準(zhǔn)。(單選題)D

A．35．8～36．3℃B．36．3~37．2℃C．36．8～37．7℃ D．37．3～38．2℃A．隨意B．淹過晶體換能器C。水槽的。1/2~2/3D．浸沒霧化罐底的透E．39．3～40．3℃ 聲膜E．加滿水槽

2．體溫多在39℃以上，24h內(nèi)體溫波動(dòng)幅度可超過2℃，這種熱型稱為8．氧氣霧化吸人器工作利用的原理是_________。(單選題)C

_________。C A．虹吸原理B．聲能C．空吸原理D.負(fù)壓抽吸E.蒸發(fā)

A．間歇熱B．稽留熱C．弛張熱D．不規(guī)則熱E．回歸熱 9.氧氣霧化吸入器工作時(shí)，氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)至.C

3．三凹征常見于_________。(多選題)DE A.2～3L/minB.5L/minC.6~10 L/minD.10 L/minE.12L/min

A．支氣管哮喘B．慢性阻塞性肺氣腫C．大量胸腔積液D．喉頭水腫實(shí)習(xí)23吸痰術(shù)

E．氣管異物 1．電動(dòng)吸引器吸痰是利用了_________的原理。(單選題)B

4．下列陳述正確的是_________。(多選題)AE A．正壓作用B．負(fù)壓作用C.空吸作用 D．靜壓作用E．虹吸作用

A．正常情況下，右臂比左臂血壓高B．正常情況下，下肢比上肢血壓低 2．為小兒吸痰時(shí)，負(fù)壓一般不宜超過_________。(單選題)C

C．臥位時(shí)血壓比立位時(shí)高D．一般人在晚餐后的血壓值最低E．劇烈疼A．13．3kPaB．21．3kPaC．40．0kPaD．53．3kPaE．60．0kPa

3．吸痰前下列檢查方法錯(cuò)誤的是_________。(單選題)D

A．吸痰管號(hào)碼是否合適B．電源和吸引器電壓是否相等C．吸引器各管道連

接是否正確

D．安全瓶內(nèi)是否加入少量消毒劑E．吸引器的吸力是否正常

4．痰液粘稠時(shí)可采用下列哪些方法以利痰液吸出_________。(多選題)AD

A．背部叩擊B．體位引流C.增加吸痰次數(shù)D．霧化吸人E．縮短吸

痰間隔時(shí)間

5．下列吸痰法操作正確的是_________。(多選題)ABD

A．使用前檢查吸引器功能B．每根吸痰管只用1次

C．吸痰時(shí)宜反復(fù)上下提插以保證吸凈D．每次吸痰時(shí)間不宜超過15sE．插管

時(shí)要堵住“Y”形側(cè)孔 A．引流袋應(yīng)每日更換一次B．尿道口應(yīng)每日消毒一次 C．引流管不可受壓，扭曲D．及時(shí)觀察記錄尿量和性狀E．離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)尿管 8．男性尿道長_________cm，兩個(gè)彎曲為_________，_________，3個(gè)狹窄部為_________，_________，_________。女性尿道長_________cm，尿道外口位于下方。實(shí)習(xí)27口服給藥術(shù)

六、練習(xí)題 1．在用藥匙從藥瓶中取藥片時(shí)一次_________。(單選題)A A．取一頓的量B．取兩頓的量C．取一天的量D．隨便取多少，放進(jìn)藥杯準(zhǔn)確即可E．只取1粒

實(shí)習(xí)24鼻飼術(shù) 2．以下取藥方法錯(cuò)誤的是_________。(單選題)B

1．成人患者鼻飼時(shí)插人胃管的長度是_________。(單選題)D A．量取液體藥液時(shí)，所需刻度和視線相平B．需要磨碎的藥物，擺好藥后及時(shí)

A．15～25cmB．25~35cmC．35～45cmD．45~55cmE．55～65cm 磨碎C．既有固體藥又有水劑時(shí)，先取固體藥

2.為昏迷患者插胃管至10～15cm處時(shí)要將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，D．藥液不足lml時(shí)可采用稀釋法E．液體藥液不宜稀釋時(shí)，可滴于餅干或饅頭其目的是_________。C 上讓患者服下

A.防止黏膜受損傷B．減輕患者的痛苦C.加大咽部通道的弧度D使喉部肌肉收3．以下用藥指導(dǎo)錯(cuò)誤的是_________。(單選題)C

縮，便于插入食管E以上都不是 A．助消化的藥應(yīng)在飯后服B．對(duì)胃腸道有刺激的藥物應(yīng)在飯后服C．健胃及增

3.插胃管時(shí)，患者出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺，下列處理正確的是_________。(單選題)E 進(jìn)食欲的藥物應(yīng)在飯后服用

A.囑患者深呼吸B．囑患者作吞咽動(dòng)作C.稍停片刻繼續(xù)插D托起患者頭部再插D．胃黏膜保護(hù)劑應(yīng)該在飯前服用E．磺胺類藥物服用后要多喝水

管E拔出胃管，休息片刻后重插 4．在發(fā)藥過程中，以下不正確的是_________。(單選題)D

4．下列插胃管操作中不妥的是_________。(單選題)D A．發(fā)藥前評(píng)估患者的相關(guān)情況B．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度C．按藥物的性質(zhì)、療效

A.液狀石蠟潤滑胃管前端B．插管時(shí)夾閉胃管末端C.先稍上平行再向后下緩正確指導(dǎo)患者服藥

慢插入D．要進(jìn)行特殊檢查的患者提前發(fā)藥E．隨時(shí)觀察服藥效果及不良反應(yīng)

D．如患者出現(xiàn)惡心立即拔出胃管E．至咽喉部囑患者做吞咽動(dòng)作 5．以下不需要用到包藥紙的是_________。(多選題)BD

5．下列禁忌插胃管的患者是_________。(單選題)B A．口含的藥物B．片劑C．夜間用藥D．膠囊狀藥物E．粉末狀藥物

A.昏迷患者B．食管胃底靜脈曲張患者C．燒傷患者D．人工冬眠患者實(shí)習(xí)28藥液抽吸術(shù)

E．口腔手術(shù)患者 1．以下不需要保持無菌的是_________。(單選題)D

6.驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)的方法有_________。(多選題)AD A．活塞B．針尖C．針梗D．針?biāo)‥．乳頭

A．用注射器抽出胃內(nèi)容物B.注入少量溫開水，同時(shí)聽胃部有無氣過水聲 2．不需要抽回血的注射術(shù)是_________。(單選題)A

C．插到預(yù)定長度即可D．胃管末端置盛水碗內(nèi)無氣泡逸出E．注入少量空氣，A．皮內(nèi)注射術(shù)B．皮下注射術(shù)C．肌內(nèi)注射術(shù)D．靜脈注射術(shù)E．動(dòng)同時(shí)聽胃部有無氣過水聲 脈注射

實(shí)習(xí)25灌腸術(shù) 3．正確的常規(guī)消毒的方法是_________。(單選題)C

1．為肝昏迷患者灌腸時(shí)，不宜選用肥皂水溶液，其原因是_________。(單選題A．0．2％安爾碘以注射點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以

C 上

A．防止發(fā)生腹脹 B．防止對(duì)腸黏膜的刺激C.減少氨的產(chǎn)生及吸收D．以免引起B(yǎng)．2％碘酊以注射點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以上 頑固性腹瀉E．防止發(fā)生酸中毒 C．2%碘酊以注射點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦1遍，直徑5cm以上；待

2．肛管排氣時(shí)，肛管插入肛門的長度為一。(單選題)D 干后，70％乙醇以同樣方式脫碘2遍。

A．7~10cmB．10~15cmC．15~20cmD．15~18cmE．10~20cm D．1％碘伏以注射點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦1遍，直徑5cm以上；

3．慢性痢疾患者病變部位常在直腸或乙狀結(jié)腸，進(jìn)行保留灌腸常采用待干后，70％乙醇以同樣方式脫碘2遍

_________。B E．70％乙醇以注射點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外螺旋形均勻涂擦2遍，直徑5cm以上

A．右側(cè)臥位B．左側(cè)臥位C．頭高足低位 D．頭低足高位E．屈膝4．以下正確的注射原則有_________。(多選題)ACD

位 A．藥液在注射前配制、抽取B．根據(jù)藥液的粘稠度選擇合適的注射器

4．不宜做大量不保留灌腸的患者是_________。(單選題)C C．消毒皮膚時(shí)范圍要不小于5cmD．注射部位應(yīng)無疤痕、硬結(jié)和破潰E．各

A．直腸結(jié)腸鏡檢B．腹部x線攝片C．為孕婦保胎時(shí)D．腹部手術(shù)前種注射術(shù)均需抽回血

E．習(xí)慣性便秘 實(shí)習(xí)29 皮內(nèi)注射術(shù)

5．灌腸的禁忌證包括_________。(多選題)ADE 1．皮內(nèi)注射是將藥液注入_________。(單選題)B

A．妊娠B．中暑C.老年人D．急腹癥E．消化道出血 A．表皮B．表皮與真皮之間C．真皮D．真皮與皮下組織E．皮下組

6．保留灌腸的目的是_________。(多選題)AE 織

A供給藥物治療腸道疾病B高熱患者降溫C為嬰幼兒解除便秘D為孕婦解除便秘2．皮內(nèi)注射時(shí)選用的消毒劑通常是_________。(單選題)A

減輕腸道毒物吸收E鎮(zhèn)定催眠 A．乙醇B．碘酒C．碘伏D．安爾碘E．過氧化氫

實(shí)習(xí)26導(dǎo)尿術(shù)與留置導(dǎo)尿術(shù) 3．以下對(duì)皮內(nèi)注射描述錯(cuò)誤的是_________。(單選題)D

1．解除尿潴留患者痛苦的措施，以下哪項(xiàng)不正確_________。(單選題)D A．平執(zhí)式持注射器B進(jìn)針角度5° C．針尖斜面刺入皮內(nèi)即可D．拔針后立

A．讓患者聽流水聲B．輕輕按摩下腹部c．用溫水沖洗會(huì)陰D．口服雙即按壓E．拔針后不可抓、氫克尿塞E．導(dǎo)尿 4．皮內(nèi)注射的用途不包括_________。(多選題)E

2．極度衰竭患者膀胱高度膨脹時(shí)，第一次放尿量不應(yīng)超過_________。(單選題)C A．過敏試驗(yàn)B．診斷性檢查C．局麻先驅(qū)步驟D．預(yù)防接種E．給予

A．500mlB．800mlC．1000mlD．1500mlE．2000ml 藥物

3．以上措施主要防止_________。(單選題)A 實(shí)習(xí)30皮下注射術(shù)

A．腹壓突然降低，引起虛脫B．膀胱突然縮小，引起黏膜萎縮C．膀胱突然收1.皮下注射是將藥物注入。（單選題）E

縮，引起缺血 A.表皮B.表皮與真皮之間C.真皮D.真皮和皮下組織之間E.皮下組

D．膀胱壓力突然下降后，引起頭部充血E．膀胱壓力突然下降后，引起循環(huán)織

緩慢B 2.對(duì)于皮下注射，下述錯(cuò)誤的是。C

4．為排除非尿路阻塞引起的尿潴留，用溫水沖洗會(huì)陰部的目的是_________。(單A.注射部位要常規(guī)消毒B.藥量少于1ml時(shí)需用1ml注射液器抽取

選題)C.注射器與皮膚呈50°角刺入D．進(jìn)針長度為針梗的1/2或2/3E．針尖

A．分散注意力，減輕緊張心理B．利用條件反射促進(jìn)排尿 斜面向上

C．清潔會(huì)陰部，防止尿路感染D．利用溫?zé)嶙饔镁徑饽蚵犯腥綞．使患者3.在三角肌下緣進(jìn)行皮下注射時(shí)，針頭需稍偏向_________。(單選題)D 感覺舒適 A.上B．下C．內(nèi)D．外E．垂直

5．盆腔器官手術(shù)前導(dǎo)尿目的是_________。(單選題)D 4.皮下注射的進(jìn)針的角度為_________。(單選題)B

A．收集尿標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)B．放出尿液減輕患者痛苦C．測定膀胱壓力和容量D．排A.0°~5°B．30°～40°C．45° D．60°E．90°

空膀胱，避免術(shù)中誤傷E．保持會(huì)陰部清潔 5.以下哪項(xiàng)是皮內(nèi)注射和皮下注射相同的_________。(單選題)A

6．插導(dǎo)尿管前，再次消毒女性尿道口和小陰唇的順序?yàn)開________。(單選題)A A.持針方法B．進(jìn)針角度C．進(jìn)針深度D．抽回血E．拔針后按壓

A．自上而下，由內(nèi)向外B．自下而上，由外向內(nèi)C．自上而下，由外向內(nèi)D．自實(shí)習(xí)31 肌內(nèi)注射術(shù)

下而上，由內(nèi)向外E．由外向內(nèi)，再由內(nèi)向外 1．肌內(nèi)注射時(shí)，以下選位方法的描述錯(cuò)誤的是_________。(單選題)A

7．留置導(dǎo)尿管患者的護(hù)理哪項(xiàng)不符合要求_________。(單選題)E A．臀大肌：從尾骨向左或向右劃一水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)作一垂線，選其

外上象限并避開內(nèi)角

B．臀大肌：取髂前上棘和尾骨連線的外上三分之一處

C．臀中、小肌：以示指尖和中指尖分別置于髂前上棘和髂嵴下緣處，在示指和

中指構(gòu)成的角內(nèi)

D．臀中、小肌：髂前上棘外側(cè)三橫指處(以患者手指為準(zhǔn))

E．股外側(cè)肌：大腿外側(cè)，髖關(guān)節(jié)以下、膝關(guān)節(jié)以上10cm，寬約7．5cm的區(qū)域

2．肌內(nèi)注射時(shí)，為使臀部肌肉放松，可采取一些體位，以下描述錯(cuò)誤的是

_________。(單選題)C

A．仰臥位：用于不能翻身的患者B．俯臥位：足尖相對(duì)，足跟分開

C．側(cè)臥位：下腿伸直，上腿彎曲D．側(cè)臥位：下腿彎曲，上腿伸直E．坐位：

位置要稍高，便于操作

3．肌內(nèi)注射的進(jìn)針角度為_________。(單選題)E

A．0°～5°B．30°～40°C．45°D．60°E。90°

4．肌內(nèi)注射時(shí)出現(xiàn)以下情況，處理正確的是_________。(多選題)ACD

A．有大量回血時(shí)，需迅速拔針，按壓注射點(diǎn)B．有回血，繼續(xù)注射C．有

少量回血，可將針頭拔出少許，再回抽，無回血可推藥D．無回血，緩慢

推注藥液E．進(jìn)針后直接注射藥液

5．肌內(nèi)注射與皮下注射相比：相同的有_________。(多選題)AD

A．抽回血B．進(jìn)針角度C．進(jìn)針深度D．“兩快一慢”E．持針手

法 水E．2％～3％硼酸溶液 4．可為患者提供熱量和水分的溶液是_________。(單選題)C A．各種代血漿B．20％甘露醇C．10％葡萄糖溶液D．0．9％氯化鈉溶液E．5％碳酸氫鈉溶液 5.靜脈輸液時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者液體滴數(shù)極慢、注射處腫脹，檢查發(fā)現(xiàn)無回血，此時(shí)應(yīng)_________。(單選題)E A．調(diào)整針頭位置B．局部熱敷C．提高輸液瓶D．加壓輸液E．更換針頭重新穿刺 6.靜脈輸液時(shí)，茂菲滴管內(nèi)的液面自行下降，原因是_________。(單選題)B A.輸液瓶掛得太高B．滴管或滴管以下的導(dǎo)管有裂縫或漏氣C．輸液速度過快D．患者的肢體放置不當(dāng)E．環(huán)境溫度太低 7.靜脈輸液發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，可能有以下原因除了。(單選題)D A．無菌操作不嚴(yán)格B．輸液器被污染C．輸液瓶消毒、滅菌不徹底D．藥物刺激性太強(qiáng)E輸入的藥物成分不純 8．膠體溶液的性質(zhì)包括_________。(多選題)ABCE A．分子量大B．在血管內(nèi)停留時(shí)間長C．具有較高的滲透壓D．常用于補(bǔ)充水和電解質(zhì)E．有維持循環(huán)血量和升壓的作用 實(shí)習(xí)35周圍靜脈輸血術(shù) 1．患者大量輸入庫存血后容易出現(xiàn)一一。(單選題)B A．低血鉀B．低血鈣C．低血磷D．高血鐵E．低血鈉

實(shí)習(xí)32靜脈注射術(shù) 2．急性溶血反應(yīng)，最早出現(xiàn)的癥狀是_________。(單選題)A

l.護(hù)士在為患者張某靜脈注射25％葡萄糖溶液時(shí)，患者自述疼痛，推注時(shí)稍有A．頭部脹痛、惡心、嘔吐、腰背部劇痛B．寒戰(zhàn)、高熱 C．呼吸困難、血壓阻力，推注部位局部隆起，抽無回血，此情況應(yīng)考慮是_________。(單選題下降D．瘙癢、皮疹E．少尿

A 3．輸血引起過敏反應(yīng)的典型表現(xiàn)是_________。(單選題)C

A．針頭滑出血管外B．針頭部分阻塞C．針頭斜面緊貼血管壁D．靜脈痙攣EA．咳嗽、氣促、胸悶伴粉紅色泡沫樣痰B．手足抽搐、心率緩慢、血壓下針尖斜面一部分穿透下面血管壁 降

2.下列發(fā)揮藥效最快的給藥途徑是_________。(單選題)D C．皮膚瘙癢、蕁麻疹、眼瞼水腫D．寒戰(zhàn)、高熱、頭部脹痛E．腰背

A.口服B．皮下注射C．吸入D．靜脈注射E．外 痛、少尿

3．股靜脈穿刺部位為_________。(單選題)A 4．下列關(guān)于輸血前的準(zhǔn)備工作哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的_________。(單選題)E

A．股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0．5cm B．股動(dòng)脈外側(cè)0．5cmC.股神經(jīng)內(nèi)側(cè)0．5cmD股神經(jīng)外A．做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)B．兩個(gè)人核對(duì)姓名、血型及交叉配血結(jié)果 側(cè)0．5cmE股動(dòng)脈和股神經(jīng)之間 C．輸血前先輸少量生理鹽水 D．從血庫取出庫存血后勿劇烈振蕩E．冬季庫存

4.選取靜脈注射部位時(shí)應(yīng)注意_________。(多選題)ACDE 血在輸入前應(yīng)加溫以免寒冷刺激

A．選取粗且直，有彈性的血管B．整條血管的任何部位都可以注射 5．靜脈輸血的適應(yīng)證有_________。(多選題)ACDE

C．避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣D．避開硬結(jié)和瘢痕E．不易滑動(dòng)而易固定的血管A．嚴(yán)重感染者B．急性肺水腫患者C．造血功能低下者D．血容量減少或休克

5.長期靜脈注射者為保護(hù)血管應(yīng)_________。(多選題)ABCD 患者E．機(jī)體抵抗力低下的患者

A.由小到大選擇靜脈B．由遠(yuǎn)心端到近心端選擇靜脈 6．輸血致過敏反應(yīng)的原因是_________。(多選題)ACE

C.制定靜脈使用計(jì)劃D．注射化療藥物前后要注入生理鹽水E．患者每次A．獻(xiàn)血者有過敏史B．輸血用具消毒不徹底C．患者是過敏體質(zhì)D．快速輸入低注射盡量選用同一條靜脈 溫庫存血E．輸入的血液中有致敏物質(zhì)

6.推注藥液的速度應(yīng)考慮哪些因素_________。(多選題)ACDE 實(shí)習(xí)36心肺復(fù)蘇術(shù)

A.患者的年齡B.患者的性別C．藥液的性質(zhì)D．患者的病情E.血1．胸外心臟按壓與人工呼吸比例應(yīng)是_________。(單選題)E

管的情況 A．1：1B．5：1C．10：1D．15：1E．15：2

實(shí)習(xí)33藥物過敏試驗(yàn) 2．胸外心臟按壓的頻率為_________次/分。(單選題)D

1．判斷青霉素皮試結(jié)果的依據(jù)，以下不正確的是_________。(單選題)A A．60B．80C．80~100 D．100E．12

A．出現(xiàn)紅暈硬結(jié)，直徑大于1．5cm，紅暈超過4cm 3.心前區(qū)捶擊時(shí)空心拳距胸壁_________cm垂直向下捶擊。(單選題)C

B．周圍出現(xiàn)偽足C．局部皮丘隆起D．患者主訴癢、胸悶等癥狀E．嚴(yán)重時(shí)會(huì)出A．10~15B．15~20C．20~25 D．25~30E．30~35

現(xiàn)過敏性休克 4．判斷心臟驟停的主要標(biāo)準(zhǔn)是_________。(多選題)D

2．青霉素的原始劑量為80萬U，經(jīng)“三抽兩推”后，其濃度變?yōu)開________。(單A.意識(shí)喪失B．呼吸停止C．心電圖呈直線D．頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失E．心選題)B 音消失

A．20u/m1B．200U/m1C．2000u/mlD．2萬U/mlE．20萬U/ml 5．基礎(chǔ)生命支持技術(shù)包括_________。(多選題)ABCD

3．破傷風(fēng)抗毒素藥液的原始濃度為1500IU，配制后皮試液濃度為_________。(單A．開放氣道B．人工呼吸C．胸外心臟按壓D．除顫E．腦復(fù)蘇 選題)B 6.下列關(guān)于基礎(chǔ)生命支持的描述正確的是_________。(多選題)AC

A．15IU/mlB．1501U/mlC．20IU/mlD．200IU/mlE．100IU/ml A．輕拍或搖動(dòng)患者無反應(yīng)，說明患者意識(shí)喪失B．如在院外，急救者應(yīng)立即離

4．患者在青霉素皮試后突然出現(xiàn)了休克，作為護(hù)士，你首先應(yīng)_________。(單開患者去呼救C．如患者睡軟床，應(yīng)在其肩背下墊一心臟按壓板D．為頸部損傷選題)C 的患者開放氣道時(shí)宜采用仰頭抬頦法E．心前區(qū)捶擊最多不宜超過3次

A．去通知醫(yī)生B．觀察生命體征C．讓患者平臥D．吸氧E．應(yīng)實(shí)習(xí)37體溫單記錄

用升壓藥 1．下列不應(yīng)記錄在體溫單40～42℃之間的項(xiàng)目是_________。(單選題)D

5．急救盒內(nèi)的物品包括_________。(多選題)ACD A．入院B．死亡C．轉(zhuǎn)科D．轉(zhuǎn)床E.分娩

A．0．1％鹽酸腎上腺素B。消毒液C．注射器D．砂輪E．棉簽 2．用口表測量的溫度記錄時(shí)應(yīng)使用_________符號(hào)。(單選題)A

6．青霉素皮試注射后，護(hù)士需要交待患者的內(nèi)容包括_________。(多選題)ABCD A．藍(lán)點(diǎn)B．藍(lán)叉C．藍(lán)圈D.紅點(diǎn)E.紅叉

A．不能按壓、抓撓B．15min內(nèi)不要離開病房C．15min后護(hù)士會(huì)來觀察結(jié)果3．下列體溫單記錄方法正確的是_________。(多選題)BD

D．如果有癢、胸悶等感覺要立即通知護(hù)士E．局部發(fā)紅、有輕微癢感為正常A．尿量記錄在前一日欄目內(nèi)B．灌腸2次后排便4次記錄為“4/2E” 現(xiàn)象，不必慌張 C．成年患者臥床時(shí)記錄以往體重D．第二次手術(shù)后第2天記錄為“Ⅱ-2”E．大實(shí)習(xí)34周圍靜脈輸液術(shù) 便2次記錄為“2次”

1.當(dāng)患者輸液時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，以下處理不當(dāng)?shù)氖莀________。(單選題)D 實(shí)習(xí)38醫(yī)囑處理

A．高熱患者給予物理降溫B．立即減慢滴速或停止輸液

六、練習(xí)題

C.必要時(shí)，按醫(yī)囑給予藥物D．立即將剩余藥物更換下來丟棄E．進(jìn)行細(xì)菌1．下列醫(yī)囑處理方法正確的是_________。(單選題)D

培養(yǎng)，尋找原因 A．醫(yī)囑本上劃的三種勾從左至右依次為鉛筆勾、藍(lán)鋼筆勾和紅鋼筆勾B．臨時(shí)

2．在加壓輸液過程中患者出現(xiàn)大量空氣栓塞時(shí)，應(yīng)將患者安置的體位為醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)在醫(yī)囑前面用藍(lán)鋼筆畫勾C．長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單后，在醫(yī)囑(單選題)B 本上用紅鋼筆畫勾D．長期備用醫(yī)囑每執(zhí)行一次，在醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)

A．左側(cè)頭高足低位B．左側(cè)頭低足高位C．右側(cè)頭高足低位D．右側(cè)頭記錄1次E．臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行，應(yīng)在醫(yī)囑前用鉛筆注明“未用”

低足高位E．仰臥位 2．處理醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行_________。(單選題)C

3.輸液時(shí)出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)的患者，吸氧時(shí)濕化瓶內(nèi)應(yīng)盛_________。(單A．新開的長期醫(yī)囑B．停止醫(yī)囑C．即刻執(zhí)行的醫(yī)囑D．長期備用醫(yī)囑選題)A E．原有長期醫(yī)囑

A．20％～30％乙醇B．1％～4％碳酸氫鈉C．0．9％生理鹽水D．冷開3．下列執(zhí)行口頭醫(yī)囑正確的是_________。(多選題)ABD

A．一般情況不執(zhí)行B．搶救時(shí)可執(zhí)行C．先記錄再執(zhí)行D．執(zhí)行時(shí)護(hù)士需向醫(yī)生復(fù)述一遍E．執(zhí)行后無異常則不必記錄

4．下列哪些醫(yī)囑屬于長期醫(yī)囑_________。(多選題)ADE

A．青霉素320萬u VD q8hB．心電圖檢查C．備皮D.止咳糖漿10ml tidE．低脂普食

5．下列關(guān)于醫(yī)囑的描述正確的是_________。(多選題)ABD

A．臨時(shí)醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B．長期醫(yī)囑的有效時(shí)間在24h以上 C．臨時(shí)備用醫(yī)囑的有效時(shí)間在24h以上

D．長期醫(yī)囑須醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效 E．長期備用醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次 實(shí)習(xí)39出入液量記錄

1．下列不屬于攝入量記錄的項(xiàng)目是_________。(單選題)B

A．飲水B．口服藥片C．輸血D．水果E．進(jìn)食

2．下列不屬于排出量記錄的項(xiàng)目是_________。(單選題)C

A．尿量B．胃腸減壓量C．呼吸排出量D．大便量E．咳痰量

3．下列需記錄出入液量的患者是_________。(多選題)ABD

A．休克患者B．大面積燒傷患者C．術(shù)前嘔吐患者D．心臟瓣膜置換術(shù)后患者E．輸血患者

4．下列記錄出入液量方法正確的是_________。(多選題)BDE

A．呼吸排出液量估算后記錄B．記錄均以毫升為單位C．在同一橫格上可記錄不同時(shí)間的人量和出量

D．12h用藍(lán)鋼筆小結(jié)，24h用紅鋼筆總結(jié)E．停止記出入液量的非特護(hù)患者，記錄單無需保存

實(shí)習(xí)40尸體護(hù)理

1．進(jìn)行尸體料理，不妥的是_________。(單選題)B

A．應(yīng)屏風(fēng)遮擋，勸家屬暫離病室B．尸體應(yīng)取去枕仰臥位C．如有引流管應(yīng)拔出后縫合傷口

D．用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道E．有傷口者應(yīng)更換敷料

2．患者死亡后的處理，不符合要求的是_________。(單選題)E

A．在體溫單40～42℃之間填寫死亡時(shí)間B．停止一切醫(yī)囑C．整理病歷

D．按出院手續(xù)辦理結(jié)賬

E．撤去床上用物，立即鋪好備用床

3．尸斑一般出現(xiàn)在尸體的_________。(單選題)E

A．額部B．頸部C．面部D．腹部E．最低部位

4．進(jìn)行尸體護(hù)理時(shí)應(yīng)_________。(多選題)ABCD

A．由醫(yī)生做出死亡診斷后方可進(jìn)行B．態(tài)度嚴(yán)肅、認(rèn)真C．動(dòng)作輕巧敏捷

D．填寫死亡通知單

E．在當(dāng)日體溫單35～37℃之間填寫死亡時(shí)間

第四篇：50份護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策

50份護(hù)理記錄中存在的問題及對(duì)策

青海省樂都縣中醫(yī)院

郭得蘭

 護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，其質(zhì)量好壞以及是否完整，不僅能反映記錄者的護(hù)理技術(shù)水平，基礎(chǔ)理論知識(shí)水平，實(shí)際工作能力和工作作風(fēng)，工作責(zé)任心，而且對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的影響［1］。為了保障護(hù)理記錄的質(zhì)量，護(hù)理部采取多種形式經(jīng)常對(duì)護(hù)理文件進(jìn)行檢查，本文對(duì)隨機(jī)抽取的50份護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，并施行相應(yīng)的對(duì)策。現(xiàn)介紹如下: 1 存在問題

1.1 時(shí)間記錄不嚴(yán)謹(jǐn) 如體溫單手術(shù)時(shí)間為3pm，而護(hù)理記錄手術(shù)時(shí)間為3:30pm。醫(yī)囑10Am留置導(dǎo)尿，而護(hù)理記錄8:30執(zhí)行留置導(dǎo)尿。術(shù)前針執(zhí)行時(shí)間為10Am，而手術(shù)時(shí)間為3pm。用藥后有無反應(yīng)的觀察記錄與執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間相同。

1.2 醫(yī)護(hù)記錄不相符 由于醫(yī)生與護(hù)士對(duì)同一問題的認(rèn)識(shí)角度不同或接觸病人時(shí)段不同而描述不一致。如全麻術(shù)后病人回病房，麻醉師記錄病人意識(shí)清楚，而護(hù)士記錄麻醉未醒，腦出血病人醫(yī)生記錄病人是昏睡狀態(tài)，而護(hù)士記錄呈昏迷狀態(tài)。

1.3 護(hù)理記錄不準(zhǔn)確 如上呼吸機(jī)病人呼吸次數(shù)未注明為機(jī)控次數(shù)。手術(shù)病人切口敷料浸濕，而護(hù)士記錄切口敷料干燥。

1.4 觀察處理記錄不完整 如顱腦損傷并開放性股骨骨折病人，僅有顱腦損傷的觀察護(hù)理記錄，無骨折觀察處理記錄。心房纖顫病人，靜推西地蘭前后無心率記錄。住院病人一致病情穩(wěn)定，突然出現(xiàn)搶救死亡記錄等。

1.5 基礎(chǔ)護(hù)理記錄不全面 如需絕對(duì)臥床休息病人無休息指導(dǎo)記錄。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后飲食，無告知記錄。特殊藥物需嚴(yán)格控制滴速，無輸液滴速的記錄。入院帶有壓瘡，入院后無壓瘡護(hù)理記錄。

1.6 分級(jí)護(hù)理不能體現(xiàn) 如一級(jí)護(hù)理病人按要求需15~30分鐘巡視病房一次，觀察病情，監(jiān)測生命體征。但有些一級(jí)護(hù)理病人每班只有1~2次記錄。記錄的頻次不能反映分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)。

1.7 其它方面 如頁面欠整潔，有刀刮涂改痕跡，字跡潦草，漏簽名，錯(cuò)別字，醫(yī)學(xué)用語不確切等，都影響了護(hù)理記錄的整體質(zhì)量。 2 對(duì)策

2.1 提高法律意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心 護(hù)理記錄中存在的很多問題是因護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)所致。為此，護(hù)理部多次組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，及時(shí)報(bào)導(dǎo)各地因護(hù)理文件書寫導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和事故，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，加強(qiáng)病情觀察，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度和操作規(guī)程，真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行護(hù)理記錄。

2.2 完善病歷書寫規(guī)范，提高護(hù)理文件書寫能力 按照《青海省護(hù)理病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合本院實(shí)際及專科特點(diǎn)，我們對(duì)病歷書寫中的一些具體問題進(jìn)行了補(bǔ)充規(guī)定，如一級(jí)護(hù)理病人分三個(gè)層次對(duì)護(hù)理記錄的頻次和內(nèi)容進(jìn)行了具體的規(guī)范，并組織護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容重點(diǎn)學(xué)，遇到問題及時(shí)學(xué)，要求人人掌握規(guī)范，自覺執(zhí)行規(guī)范，極大地提高了護(hù)理人員書寫能力。

2.3 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì) 病情觀察是多變的、動(dòng)態(tài)的，如果沒有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)就不可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)評(píng)估、準(zhǔn)確記錄。為了提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，院、科兩級(jí)經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，教學(xué)查房，抽考專科護(hù)理常規(guī)，基本理論知識(shí)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流與合作，對(duì)有爭論的問題進(jìn)行探討，達(dá)成共識(shí)。

2.4 護(hù)理記錄責(zé)任到人 危重，一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，其它病人按床位包干到個(gè)人，進(jìn)行護(hù)理記錄和質(zhì)控。

2.5 加大病歷質(zhì)量檢查力度 護(hù)理部每季進(jìn)行一次病歷質(zhì)量大檢查，每月進(jìn)行一次科間病歷質(zhì)量交叉檢查，護(hù)士長每周定期檢查病歷一次，小組長對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，當(dāng)班護(hù)士對(duì)上班護(hù)士記錄進(jìn)行及時(shí)檢查，院、科質(zhì)控小組隨機(jī)對(duì)危重病人護(hù)理記錄抽查，對(duì)新上崗護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)督查。科室每月進(jìn)行一次質(zhì)量講評(píng)，將檢查出的問題處罰到個(gè)人。護(hù)理部對(duì)不履行檢查職責(zé)的人和科室按規(guī)定進(jìn)行處罰。

2.6 注重信息反饋 對(duì)于文件書寫質(zhì)量檢查后反饋的結(jié)果，護(hù)士長要落實(shí)每一個(gè)問題。尋找發(fā)生的原因，反饋到個(gè)人，督促本人修改。另外，各科在執(zhí)行規(guī)范的過程中，有時(shí)會(huì)遇到規(guī)范上無明確規(guī)定的具體問題，對(duì)此，應(yīng)及時(shí)與護(hù)理部聯(lián)系，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，再制定出具體書寫規(guī)范細(xì)則。 體會(huì) 一份護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅僅代表護(hù)士文化素質(zhì)，專業(yè)水平，職業(yè)責(zé)任感，更能反映護(hù)士長的管理水平。護(hù)士長必須要有對(duì)本病區(qū)護(hù)理文書質(zhì)量管理的責(zé)任感，從思想上加以重視，自己首先要掌握文件書寫的規(guī)范，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。搞好環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，終末質(zhì)量控制，這是保證護(hù)理文書質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵。另外，護(hù)理文件書寫涉及到每位護(hù)士、每個(gè)班次，必須充分發(fā)揮每個(gè)人的積極性和提高大家的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使全員明確目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。自覺重視和執(zhí)行，這是抓好文件書寫質(zhì)量的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)1.孟立類，蘇艷美，李新英.141份護(hù)理記錄中存在的缺陷分析及對(duì)策.中國護(hù)理管理，2004；4(5):50

第五篇：護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策

護(hù)理記錄存在問題及對(duì)策

外二科

宋霞

護(hù)理病情記錄，記錄和反應(yīng)了患者在住院期間護(hù)理的全過程，是護(hù)士收集患者資料，觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過程記錄，在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情變化過程，也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護(hù)士書寫護(hù)理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫(yī)囑的落實(shí)，而關(guān)于護(hù)士圍繞病情觀察、發(fā)現(xiàn)健康問題、采取的相應(yīng)措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、內(nèi)心體驗(yàn)及疾病預(yù)防保健知識(shí)的需求，護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確，針對(duì)這些問題，我院制定出護(hù)理記錄書寫要求與具體內(nèi)容，制定相應(yīng)模式，規(guī)范護(hù)理記錄書寫，并對(duì)全院臨床護(hù)理人員進(jìn)行檢查、考核、點(diǎn)評(píng)病歷，使護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量有了一定的提高。因此，在《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》中要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，這是對(duì)護(hù)理記錄寫作的基本要求。結(jié)合我院及我科工作實(shí)際，現(xiàn)將臨床工作中護(hù)理記錄書寫體會(huì)總結(jié)如下：

存在問題及分析

1、護(hù)理記錄的客觀性缺陷：護(hù)理記錄的客觀性，要求護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)要在對(duì)患者病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)之上客觀反映患者疾病發(fā)生、發(fā)展與治療護(hù)理的全過程，如：某一患者手術(shù)麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護(hù)士在術(shù)后記錄上則寫手術(shù)順利，安返病房，在描述病情時(shí)缺少客觀數(shù)據(jù)記錄，而僅憑個(gè)人的主觀判斷和估計(jì)。護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況、處理的護(hù)理措施及效果，準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內(nèi)容。

2、護(hù)理記錄的真實(shí)性缺陷：（1）修改不規(guī)范。在重新轉(zhuǎn)抄和補(bǔ)改時(shí)，出現(xiàn)一個(gè)人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄，并出現(xiàn)字跡潦草不清、無標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、表達(dá)能力差、刀刮、錯(cuò)字上有不規(guī)范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實(shí)性降低，影響了可利用價(jià)值。（2）書寫矛盾。在同一時(shí)間上體溫單和護(hù)理記錄單所記錄的體溫度數(shù)不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉(zhuǎn)抄醫(yī)生測量數(shù)據(jù)，隨意捏造記錄，與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)和不真實(shí)。（4）醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容不一致，如醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間8：00，而護(hù)士執(zhí)行時(shí)間為10：00。

3、護(hù)理記錄的及時(shí)性、連續(xù)性缺陷：對(duì)于臨時(shí)的病情變化，采取的措施及效果出現(xiàn)少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時(shí)記錄用藥后30分的血壓，此現(xiàn)象多發(fā)生在晚、晨間的護(hù)士，只聽口頭交班，未仔細(xì)認(rèn)真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時(shí)候，常因繁忙或疏忽而未及時(shí)記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當(dāng)時(shí)或事后補(bǔ)記，都必須據(jù)實(shí)記錄。否則，不論護(hù)士是否及時(shí)完成操作，都意味沒有完成。

4、護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、完整性缺陷：如24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤，工作馬虎，缺乏責(zé)任心，忙于應(yīng)付晨間交班，未認(rèn)真核對(duì)實(shí)入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實(shí)用量混亂加減，造成出入量錯(cuò)誤，影響治療。護(hù)理記錄的完整性、協(xié)調(diào)性十分重要，病歷書寫是一門細(xì)致技術(shù)性工作，由多個(gè)護(hù)士共同完成，如一位全麻患者術(shù)后回病房，接班護(hù)士記錄中有手術(shù)順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時(shí)候清醒，缺乏連續(xù)完整性。

5、護(hù)理記錄沒有突出護(hù)理專業(yè)特色：護(hù)理記錄不能體現(xiàn)因需施護(hù)，機(jī)械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關(guān)疾病的重點(diǎn)進(jìn)行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經(jīng)、雙側(cè)瞳孔無異常，而忽視對(duì)患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護(hù)理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預(yù)防褥瘡發(fā)生，而沒有記錄采取了何種措施，以達(dá)到預(yù)防褥瘡發(fā)生的目的。

6、護(hù)理記錄用語不規(guī)范：護(hù)理記錄內(nèi)容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉(zhuǎn)、血壓正常（應(yīng)用數(shù)據(jù)說話）。（2）護(hù)理記錄出現(xiàn)呼吸平穩(wěn)、病情穩(wěn)定。（3）護(hù)理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。

干預(yù)對(duì)策

1、增強(qiáng)法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。經(jīng)常進(jìn)行法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，參加多種形式的法制教育和護(hù)理安全教育，從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的責(zé)任，分析差錯(cuò)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴(yán)格依照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，使各項(xiàng)記錄及時(shí)、客觀、完整、有效。

2、規(guī)范管理，明確職責(zé)，寫好一般護(hù)理記錄單。固定護(hù)士分管固定的床位，負(fù)責(zé)書寫每周的一般護(hù)理記錄，如有病情變化，由專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)書寫相關(guān)記錄。請(qǐng)假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據(jù)專科特點(diǎn)，規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序。加強(qiáng)專科疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。

4、加強(qiáng)相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生必須當(dāng)天完成首次記錄；護(hù)士入院記錄24小時(shí)完成，內(nèi)容參照醫(yī)生的首次記錄，護(hù)理記錄中避免寫具體發(fā)病時(shí)間；醫(yī)護(hù)共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時(shí)，參看對(duì)方記錄，力求一致，另外責(zé)任護(hù)士要每天參加醫(yī)生查房，以保證信息來源一致性，醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對(duì)方記錄中不相符，應(yīng)核實(shí)后修改。（2）加強(qiáng)護(hù)護(hù)間溝通。護(hù)理記錄不是一個(gè)人或一個(gè)班能完成的，必須由全科護(hù)士通力合作，注意時(shí)段性和連續(xù)性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時(shí)出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士每次記錄要看清楚上一班所寫內(nèi)容，要求連貫、協(xié)調(diào)、完整。（3）加強(qiáng)護(hù)患溝通。患者的文化層次、表達(dá)能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時(shí)間回答的病史情況不一致，都會(huì)影響信息準(zhǔn)確采集，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，才能獲得真實(shí)有效資料。

5、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控檢查工作。定期檢查，保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，加強(qiáng)檢查力度，嚴(yán)把三關(guān)：病房護(hù)士把好自我書寫質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長把好現(xiàn)病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長、主班護(hù)士把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，護(hù)士長不定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，對(duì)危重、疑難患者的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改。總之，護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛增多的今天越來越重要，防止護(hù)理記錄缺陷發(fā)生是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，有賴于醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)，通過規(guī)范書寫不僅可使護(hù)理記錄缺陷得到有效的控制，而且護(hù)理記錄的質(zhì)量也一定能夠迎接病歷公開這一新規(guī)則對(duì)護(hù)理學(xué)科正面與負(fù)面的挑戰(zhàn)，防范醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故于未然。