第一篇：護理記錄存在的問題及解決對策專題

護理記錄存在的問題及解決對策

潮南區人民醫院護理部 彭文靜

一、臨床護理文書的概念: 臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。

二、臨床護理文書的作用：

（1）、反映患者病情發展和動態變化。（2）、反映患者住院期間的醫療護理過程。

（3）、在醫療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫療護理診斷，判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據。

（4）、反映護士的依法執業行為，護士及相關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。

（5）、提供醫療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫療事故處理條例》及衛生部和國家中醫藥管理局聯合印發的《病歷書寫基本規范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。根據《醫療事故處理條例》規定，體溫單、醫囑單、護理記

錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇。

（6）、體現護理工作核心制度（《護理工作管理規范》），護理文書管理相關制度（《臨床護理文書規范》第二章）和《臨床護理技術規范》的具體實施。

（7）、評價臨床醫療護理質量的依據，評價病房護理管理質量的依據，評價護士專業能力的依據。

（8）培養、培訓護士專科護理能力的重要手段。

三、護理文書的書寫必須遵循的基本原則：

（1）、符合衛生部《病歷書寫基本規范》及《廣東省病歷書寫規范》的要求。

（2）、符合《護理工作管理規范》（廣東省衛生廳，2006）、《臨床護理技術規范（基礎篇）》（廣東省衛生廳，2007）、《臨床護理文書規范（專科篇）》（廣東省衛生廳，2009）。

（3）、有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。（4）、客觀、真實、準確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。

（5）、重點記錄患者病情發展變化和醫療護理的全過程。（6）、體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

（7）、調整護理文書書寫的時間、護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫，應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

（8）、調整護理文書書寫的場所和方式。護士在哪工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

（9）、護理文書的書寫要有連貫性。

（10）、明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責。

四、臨床護理文書書寫的基本要求：

（1）、護理文書的書寫、客觀、真實、準確、及時、完整。（2）、護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（3）、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程出現錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡。

（4）、護理文書的書寫應當按照規定的內容書寫。實習護士、試用期護士書寫的內容，應當經過本科室執業護士審閱、修改并簽全名。

（5）、為確保患者的安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時應當在護理記錄單中注明起始時間。

（6）、日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg。

（7）為了確保醫療護理記錄的一致性，護士應當與醫生多交流。

（8）、因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應當在搶救后6小時及時據實補記。

五、護理記錄內容

1，根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察后的客觀指標。

２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及采取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，入院介紹已做。

３，各種引流的量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發生變化時，記錄各種生命體征。

５，給予特殊藥物，要寫明給藥時間，劑量，用法，用藥后不良反應及觀察內容。

６，死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。

１０，未經醫生同意，患者私自離開醫院的情況，護士要在記錄中體現。

六、存在問題：、字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護意識

由于護理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護理記錄單時出現錯字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合法律要求，注意保護護理記錄單的原始性、真實性。每次檢查病歷中都存在字跡潦草、涂改刮痕，甚至有全篇重抄的現象。一旦發生醫療糾紛，這些均成為不利于護士的證據。、記錄簡單、陳述不清，法律責任模糊

護理記錄單具有一定的科學性，要求所記錄的數據正確，陳述清楚，并能準確如實的反映患者的客觀狀況及護士為患者提供護理服務的真實過程。因為目前我院存在護士編制緊缺，有時值班護士處于只能應付配藥換瓶的狀況，造成書寫護理記錄時力求少寫，所以存在著記錄簡單、陳述不清，法律責任模糊等問題，如血壓偏低，按醫囑給予升壓藥物治療，而未描述血壓具體是多少，護理記錄單描述的簡單，陳述不清，成為一些醫療糾紛的隱患。、護理記錄不全面，缺乏連續性

護理工作千頭萬緒，繁忙的工作中護士忽視了自我保護意識，有些護理記錄不全面，缺乏連續性，未突出專科特點，如：患者訴心前區疼痛，遵醫囑給予消心痛10 mg舌下含服，處理后是否好轉，卻無下文；如：患者因惡心、嘔吐2 d以原發性高血壓入院，護士重點描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機磷農藥中毒的患者無瞳孔、出汗等相關情況的記錄。護理記錄單中有價值的部分

得不到有效提取，影響了對患者準確信息的采集，造成護理記錄單形成時的錯誤。、護理記錄單與醫囑、醫療記錄不一致

有些護理記錄單的內容與醫囑、醫療記錄不一致，具體表現在用藥時間、用藥量、患者病情描述不一致，如：護理記錄單描述為8：30給予生理鹽水250 ml+多巴胺200 mg以20 滴/min速度靜脈滴注，而醫囑為09：30。又如：護理記錄單為10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而醫療記錄為10：20患者出現病情變化。不管是醫生還是護士的錯，當這種護理記錄單出現在法律訴訟中時，就會增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。護理記錄單記錄的所有內容要與醫生記錄的相一致，不僅內容相等，而且時間也應相同。

5、未使用醫學術語

由于歷史原因還有部分經過短期培訓的無學歷護士工作在臨床一線，有少數護士缺乏基礎的醫學知識及病歷書寫規范知識，造成他們書寫的記錄單中有未使用醫學術語現象，如維生素C寫成VC，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病寫成冠心病。

6、用符號代替文字

年輕護士對文字規范敘述存在著隨意性，如P代表脈搏，PG代表青霉素，這對護士來講確實是簡便，但隨著循證醫學的興起，新的《醫療事故處理條例》的出臺及舉證責任倒臵的實施，一切醫療護理行為均應留有記錄，利于舉證，用符號代替文字，不能

作為護士及醫院舉證的有力證據。

7、簽名不規范

由于一些護士工作不認真，法律意識差，責任心不強，對護理記錄單重要性認識不夠，常出現簽名簡化、字跡潦草現象，不具備護士執業執照的人員單獨值班時，對書寫的護理記錄單簽名或代簽名，造成簽名不規范的病歷在法庭上將失去證據。

七、防范對策

1、加強法律知識的培訓與學習，增強自我保護意識

隨著社會進步和法律知識的普及，人的維權意識明顯增強，相對于全社會法律環境的逐漸形成與完善，患者的維權意識大大提高，而護理人員的自我保護和法律意識卻明顯滯后。為了預防醫療事故的發生，護理人員認真學習相關法律知識，如《醫療事故處理條例》、《臨床護理文書規范》等，做到執法懂法，用法律來約束自己的行為，確保護理安全，維護護患雙方的利益，護士應站在法律的高度重視護理記錄單的填寫，修改方法符合規范要求，并由本人簽名，防止護患糾紛的發生。

2、加強業務知識的學習，提高護理記錄單的書寫能力

加強理論學習，提高業務技術水平，鼓勵護理人員積極參加成人教育、自學考試，訂閱護理雜志，拓寬知識面，未注冊的護士，盡快取得護士執業執照。

3、加強醫護交流，使工作協調一致

經常與醫生溝通，加強醫護交流，對于關鍵性的語句及數字

應先同醫生核查后再記錄，護士應深入病房與患者溝通，客觀真實地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過程中產生的誤差，及時找醫生核對，使醫護記錄相一致。

4、加強質量監控，保證護理記錄的質量

每日每班護士應自查，護士長再檢查，護理部每季一次質量檢查。通過檢查，發現缺陷，立即通知當班護士改正，通過質量監控，嚴把質量關，減少不規范護理單出現。、應用獎懲機制，提高護士書寫護理記錄單的水平

通過檢查，護理部對護理記錄單書寫優秀者進行精神及物質獎勵，提高護士規范書寫記錄單的積極性，可以把好的在醫務公開欄內進行展覽，不好的提出批評，并指出不足，及時糾正，盡可能減少護理記錄單上的錯誤，以杜絕醫療差錯和糾紛的發生。

總結：護理記錄貫穿于護理工作的全過程，是護士嚴密觀察病情變化、嚴格執行醫囑、采取護理措施、實施護理手段客觀的、真實的記錄，也是重要的法律依據。在實際工作中許多護理措施已經做過，卻未做到及時記錄或忘記記錄。有的因業務知識不扎實而遺漏重要的信息或不知如何具體描述。因此，護士必須了解規范書寫護理記錄的重要性，通過實際講解及規范要求，使護士在護理記錄中能做到按護理程序要求，切合實際記錄，把有意義的信息記錄下來，盡量做到記錄內容精典。牢固樹立安全防范意識，強化重在預防，加強護士業務素質培訓，增強責任心，提高護士的主觀能動性。護士長定期檢查并對護理記錄中存在的問題

進行分析、總結、整改、反饋、評價，從中吸取教訓，改正不足。通過對護士法制教育，加強護理病歷質量監控，加強重點環節安全管理和護理管理的持續質量改進等措施，使護士真正認識到護理記錄的重要性，在護理記錄書寫方面得到全面的提高。

第二篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在問題及對策

外二科

宋霞

護理病情記錄，記錄和反應了患者在住院期間護理的全過程，是護士收集患者資料，觀察和評價護理效果的過程記錄，在內容上既如實地反映患者病情變化過程，也反映了護士的護理活動、防治疾病宣傳及健康教育等方面的情況。但目前護士書寫護理記錄還存在著多種問題，如記錄的核心只圍繞醫囑的落實，而關于護士圍繞病情觀察、發現健康問題、采取的相應措施及如何為患者解決問題方面卻無記錄，記錄中只注意患者表面征象，未記錄患者對疾病的認識、內心體驗及疾病預防保健知識的需求，護士對主觀與客觀的判斷相混淆，對動態觀察病情描述不準確，針對這些問題，我院制定出護理記錄書寫要求與具體內容，制定相應模式，規范護理記錄書寫，并對全院臨床護理人員進行檢查、考核、點評病歷，使護理記錄的內涵質量有了一定的提高。因此，在《山東省醫療護理文書書寫規范》中要求病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，這是對護理記錄寫作的基本要求。結合我院及我科工作實際，現將臨床工作中護理記錄書寫體會總結如下：

存在問題及分析

1、護理記錄的客觀性缺陷：護理記錄的客觀性，要求護士在書寫護理記錄時要在對患者病情進行觀察的基礎之上客觀反映患者疾病發生、發展與治療護理的全過程，如：某一患者手術麻醉記錄單上有血壓低，給予代血漿快速滴注，而護士在術后記錄上則寫手術順利，安返病房，在描述病情時缺少客觀數據記錄，而僅憑個人的主觀判斷和估計。護理記錄單應記載觀察參數的客觀情況、處理的護理措施及效果，準確判斷體現在處理的方法上是否正確，而不需寫具體分析內容。

2、護理記錄的真實性缺陷：（1）修改不規范。在重新轉抄和補改時，出現一個人的筆跡完成不同班次的護理記錄，并出現字跡潦草不清、無標點符號、表達能力差、刀刮、錯字上有不規范的斜杠、豎杠等，使病歷原始記錄真實性降低，影響了可利用價值。（2）書寫矛盾。在同一時間上體溫單和護理記錄單所記錄的體溫度數不相同。（3）不詢問病史和測量生命體征而轉抄醫生測量數據，隨意捏造記錄，與醫療內容重復和不真實。（4）醫護記錄內容不一致，如醫生開出醫囑時間8：00，而護士執行時間為10：00。

3、護理記錄的及時性、連續性缺陷：對于臨時的病情變化，采取的措施及效果出現少記、漏記，如體溫39℃給予降溫措施后，無降溫的體溫；疼痛者給予止痛藥物后，無疼痛是否緩解的記錄；高血壓者給予口服降壓藥后，未及時記錄用藥后30分的血壓，此現象多發生在晚、晨間的護士，只聽口頭交班，未仔細認真查看書面交班，未巡視查看患者而造成搶救危重患者的時候，常因繁忙或疏忽而未及時記錄而延誤患者搶救和治療的嫌疑，無論當時或事后補記，都必須據實記錄。否則，不論護士是否及時完成操作，都意味沒有完成。

4、護理記錄的準確性、完整性缺陷：如24小時出入量統計計算錯誤，工作馬虎，缺乏責任心，忙于應付晨間交班，未認真核對實入量和備用量及上一班的記錄，常誤把備用量和實用量混亂加減，造成出入量錯誤，影響治療。護理記錄的完整性、協調性十分重要，病歷書寫是一門細致技術性工作，由多個護士共同完成，如一位全麻患者術后回病房，接班護士記錄中有手術順利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒，缺乏連續完整性。

5、護理記錄沒有突出護理專業特色：護理記錄不能體現因需施護，機械性記錄、互相仿造、抄襲、不能抓住相關疾病的重點進行觀察，如急性闌尾炎患者入院，入院記錄“患者因腹痛步行入院“，查神經、雙側瞳孔無異常，而忽視對患者面色、一般腹部體征觀察記錄；如長期臥床患者護理記錄中有多次記錄患者病情、用藥情況及預防褥瘡發生，而沒有記錄采取了何種措施，以達到預防褥瘡發生的目的。

6、護理記錄用語不規范：護理記錄內容書寫不確切，（1）如右大腿、拉肚子、患者視力有所好轉、血壓正常（應用數據說話）。（2）護理記錄出現呼吸平穩、病情穩定。（3）護理記錄使用縮略語，如丁卡、甲亢、地米。

干預對策

1、增強法律意識，提高護理記錄書寫質量。經常進行法律知識學習，增強法律意識，參加多種形式的法制教育和護理安全教育，從法律的高度認識職業的責任，分析差錯，認識護理記錄在舉證中的重要性，樹立防范觀念，嚴格依照《山東省醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，使各項記錄及時、客觀、完整、有效。

2、規范管理，明確職責，寫好一般護理記錄單。固定護士分管固定的床位，負責書寫每周的一般護理記錄，如有病情變化，由專業護士負責書寫相關記錄。請假者在病歷中簽字為證，要有文字記錄。

3、根據專科特點，規范護理記錄的書寫程序。加強專科疾病相關知識培訓，對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，體現因人施護、因需施護的護理記錄。

4、加強相互間的溝通，以確保記錄的一致性。（1）加強醫護溝通，醫生必須當天完成首次記錄；護士入院記錄24小時完成，內容參照醫生的首次記錄，護理記錄中避免寫具體發病時間；醫護共同采集新患者病史，杜絕回憶性書寫；需回顧記錄時，參看對方記錄，力求一致，另外責任護士要每天參加醫生查房，以保證信息來源一致性，醫護如發現對方記錄中不相符，應核實后修改。（2）加強護護間溝通。護理記錄不是一個人或一個班能完成的，必須由全科護士通力合作，注意時段性和連續性，考慮承上啟下的銜接，以前的問題是否解決，新的問題何時出現等都要一一交接清楚。護士每次記錄要看清楚上一班所寫內容，要求連貫、協調、完整。（3）加強護患溝通。患者的文化層次、表達能力不同，患者與家屬訴說的病史常有出入，甚至同一患者不同時間回答的病史情況不一致，都會影響信息準確采集，加強溝通和聯系，才能獲得真實有效資料。

5、加強對護理記錄書寫的質控檢查工作。定期檢查，保證護理記錄的書寫質量，加強檢查力度，嚴把三關：病房護士把好自我書寫質量關，護士長把好現病歷質量關，護士長、主班護士把好出院病歷質量關，護士長不定期對病歷進行抽查，對危重、疑難患者的記錄，發現問題及時修改。總之，護理記錄在醫療糾紛增多的今天越來越重要，防止護理記錄缺陷發生是一項長期艱巨的任務，有賴于醫院各級領導的重視和護士群體防范意識的增強，通過規范書寫不僅可使護理記錄缺陷得到有效的控制，而且護理記錄的質量也一定能夠迎接病歷公開這一新規則對護理學科正面與負面的挑戰，防范醫療糾紛或醫療事故于未然。

第三篇：護理記錄存在的問題及對策

護理記錄存在的問題及對策

護理記錄是住院病人醫療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。2002年9月起實施《醫療事故處理條例》后，我院對護理記錄書寫進行了改進并應用于臨床，經多次質控檢查發現，在實施記錄中存在著一系列的問題，針對存在的問題我們采取了相應的對策，取得了良好的效果。

存在的問題

1.護理記錄不能體現護理動態過程

護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性記錄少。而目前，護理記錄沒有全國統一的書寫標準，沒有確定護理記錄的頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。

2.護理記錄不能體現護理行為

護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為病人的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對一位出血病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預防褥瘡的發生，而沒有記錄采取了何種護理措施以達到預防褥瘡發生的目的。又如：對于剛下手術的病人，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，安返病房，就不應為病房護士記錄，因為病房護士并未參與手術，而病房護士對手術名稱、麻醉方式、病人回病房時間、麻醉清醒時間、傷口引流情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。

3.護理記錄不全

部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，部分護士只是機械地按照有關規定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如一位肝硬化病人，在病情穩定一周后的某天夜里出現睡眠欠佳，煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班病人突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。

4.護理記錄連續性差

護理記錄不同于交班報告，要體現出護理的連續性，特別是上一個班次病人采用治療和護理措施后而在下班次出現結果的，下一班要準確地記錄病人的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。

5.護理記錄沒有體現因人施護和因需施護

相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。

對策

1.增強護理人員法律意識，提高護理質量

《條例》實施后，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，另一方面加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防范的觀念。

2.規范管理，切實做好護理記錄

相對固定管床護士，使每個病人都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。

3.合理安排班次

保證管床護士與自己所管病人連續接觸，以全面系統地收集病人的資料，總結性地記錄護理記錄。

4.根據專科特點規范護理記錄的書寫程序

對每位病人的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。

5.交流護理記錄經驗

護士在進行業務學習、業務查房時應把護理記錄內容列在其中，并互相交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資歷高的護士檢查、指導資歷低的護士書寫護理記錄。

6.加強對護理記錄書寫的質控

質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。

第四篇：護理記錄存在的問題及對策

【關鍵詞】 護理記錄； 存在問題； 改進措施

護理記錄是護理人員在醫療、護理活動中形成的文字、符號圖表等資料的總稱，也是護士對患者實施護理及觀察患者病情變化的客觀記錄，是醫療病歷的重要組成部分。如何書寫符合要求的護理文件，成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點［1］。我院從2004年1月開始由專科護士根據護理級別書寫護理記錄，其他護士書寫隨時性記錄。現選取2005年及2007年住院患者各500份護理記錄，對照護理文書的標準和規范要求，分析如下。1 護理記錄存在的問題

1.1 醫護記錄不一致 由于醫護人員缺乏溝通，分開記錄，出現同一時間病程記錄不相符的情況。如護士記錄患者意識清楚，雙側瞳孔對光反射遲鈍，而醫師記錄意識模糊,雙側瞳孔對光反射消失。部分護士專業知識缺乏，觀察病情帶有主觀性或對病情觀察不到位，未很好收集資料，均可造成與醫師記錄不一致。

1.2 科室護理人員相對不足 科室護理人員不足，患者多，工作量大，護士忙于工作，沒有時間對患者病情進行觀察和病歷書寫，存在做了不記、多做少記、事后補記的現象。

1.3 護理記錄缺乏連貫性，不能反映連續動態過程 如患者17：00高熱給予物理降溫，小夜班、大夜班的護士未連續檢測體溫，沒有效果評價。有些護理措施及過程記錄不全面，有因無果，有果無因；各管道通暢，無顏色、量、性質記錄。

1.4 護理記錄不真實 由于護理人員素質參差不齊，缺乏責任心，再加上工作忙，與患者溝通交流少，沒有認真檢查、評估，對患者的主觀資料和客觀資料描述不具體，缺乏量化指標的客觀記錄。有些體溫單上記錄患者外出，但醫生、護士記錄患者接受過 治療、護理。護理記錄中的字跡不清、隨意涂改，損害了護理記錄的真實性［2］。

1.5 護理記錄重點不突出 護理記錄沒有體現因人施護、因需施護，缺乏專科特點。記錄只針對疾病和患者的表面現象，以生命體征的觀察為主，缺乏對患者的全面觀察和重點護理措施的記錄。忽視記錄患者對疾病的認識及內心體驗，專科護理記錄大致相同，無個體差異。隨時記錄意識不強，對臨時性的病情觀察、采取的護理措施、護理效果無記錄，忽視了護理記錄的 法律 屬性。

第五篇：護理記錄存在問題及對策

護理記錄存在問題及對策

南華醫院 王冬梅

一、從護理文書展評看 存在的問題

南華醫院于2010年6月起，設計了比較合理的護理記錄單，并應用到臨床。2010年年底，我院舉行了一次護理文書的展評，目的是為廣大護理人員提供一個互相交流、相互學習的平臺，同時發現問題、解決問題。通過展評，歸納出護理文書存在的以下八方面的問題，下面一一介紹。

（一）表格未發揮作用

表格未發揮作用，舉例如下：

1.能用數字代碼在表格內記錄的內容不在表格內體現，而用文字表述于“病情變化、護理措施和效果欄”。我院表格式護理記錄單的設計，很多常規內容可用數字代碼表示，直接填上數字即可。由于剛剛啟用，一些護理人員尚未熟悉，慣于用文字填寫。

2.已在表格內用數字代碼體現的內容，在“病情變化和護理措施、效果欄”內又重復把內容進行填寫。如此并沒有起到簡化作用，書寫量大。

（二）專科特點體現不夠

專科特點體現不夠，即不能反映疾病的專科特點，反應在兩個方面：缺少必要的觀察記錄與護理措施不到位。

1.缺少必要的觀察記錄： 缺少必要的觀察記錄舉例如下：

（1）例如 一“室速、室顫、心肺復蘇后、低鉀血癥、急性肺水腫”患者，因突發室顫伴意識障礙入 ICU，上監護儀未描述記錄心電圖情況；入室后又發生室顫，未描記心電圖，予 200J 電除顫一次，除顫后心電變化未記錄，何時轉為竇性從頭到尾無記錄；后續監護過程中異常心電情況無記錄。患者有肺水腫，護理記錄中看不出相應的觀察發現。

（2）介入病人在橈動脈穿刺加壓包扎 期間未體現觀察肢端血運情況。（3）氣管插管、靜脈置管術后 未觀察并記錄插管深度。插管深度為后續觀察，數字是后續觀察的一個依據。若沒有進行觀察記錄，插管出來與否都不太清楚，因此為后續觀察的一個依據。

2.護理措施不到位： 護理措施不到位舉例如下：

（1）如：一患者白細胞已降到1.4×10 9 /L，護理記錄中 無保護性隔離措施的實施。（2）一79歲老年重度貧血患者，老年人本來就是跌倒的高危人群，且該患者有重度貧血與頭暈癥狀。這樣的病人應防跌倒。但若 未對跌倒危險性進行評估、告知，也無預防措施，患者如真跌倒，即醫院、醫務人員的護理不到位。

（3）病危患者外出檢查完畢返回病房未立即監測并記錄生命體征，而等到 Q1H 到點才執行。

患者 出去后再返回，若等到一小時后再進行監測，很有可能不能夠及時發現患者的病情變化。

（三）措施依據不充分

措施依據不充分舉例如下：

1.一患者訴胸悶氣促，2 ： 05 醫囑予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 訴癥狀緩解，但護士未作任何監測，如此便缺少客觀依據。

2.一患者 18 ： 00 血壓為 180/100mmHg,21:22 患者訴頭痛，護士并未對患者進行血壓測試，直接遒醫囑給羅通定 2 片口服。如此依據不足，此時應 先測血壓再報告醫生，再遵醫囑處理。

（四）不符合實情或不合規范

不符合實情或不合規范舉例如下：

1.非搶救病人臨時醫囑的執行時間和醫囑的開出時間 為同一時間，這種情況一般不太可能出現，非搶救情況下，一般是先有醫囑，后再處理及時。2.記錄時間與執行時間不一致：臨時醫囑體現 11 月 8 日 15:00 執行重組人粒細胞刺激因子，而護理記錄為： 11 月 8 日 13:00 予重組人粒細胞刺激因子 150u。15：00的醫囑，13：00執行，顯然不符合實情。

（五）護理措施不當

護理措施不當舉例如下：

1.中度昏迷病人，采用護理措施為“囑臥床”、“囑多飲水”。既然是中度昏迷，上述措施顯然不能實現。

2.一腫瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指導。在半夜1：00時，若醫務人員滔滔不絕給病人進行健康指導，一般會影響病人休息，甚至影響其他人休息。另外，此時的指導效果也值得懷疑。

3.一患者，定向力、記憶力、自知力、計算力均減退，不能正確回答 1+1= ？，但采取的護理措施為“囑病人多飲水”。該“囑”并無價值，且“多飲水”的“多”有無衡量標準？

（六）主觀判斷

主觀判斷而無客觀的依據，舉例如下：

1.例如睡眠飲食較前改善，但之前未提過睡眠，因此推斷此為護士的主觀臆斷。實際臨床之中，睡眠有無改善，可通過數字進行描述，如前天晚上睡3小時，昨天晚上入睡5小時，如此直觀可見病人的改善。

2.一病歷，總共有 5 次護理記錄，其中 3 次訴精神飲食可。

3.血運正常： 一般來說，動脈搏動應實際記錄，特別是外科，要觀察肢端末梢循環的情況。肢端顏色可與對側進行對比觀察，充盈時間用秒計，直接記錄充盈時間即可。

（七）無意義的反復書寫或小結

造成 無意義的反復書寫或小結的主要原因，主要由于 以前，特別對于病種、病危規定了書寫的頻次，有頻次的要求，但如護理過程中未發現問題，就會造成這種無意義的書寫或小結，舉例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期間有 8 次“行糖尿病飲食指導”記錄，也未交代過患者遵醫行為。

如此會使人懷疑 這8次糖尿病飲食指導內容是否為同一內容，并懷疑指導效果。護理記錄從頭到尾共有 11 次“囑其臥床休息”，但病重 31 天僅關注過一次體位； 2 次“囑其繼續觀察”，“其”為何含義表述不清 , 也不知觀察者到底是誰。護理記錄還出現 2 次“訴雙下肢浮腫”，但無水腫的程度與范圍的體查記錄。上述反復的書寫都是 一些泛泛而談，無任何意義。

2.一份兒科病例。患兒留置胃管通暢，鼻飼牛奶無嘔吐，無潴留，仍持續多參數監護儀監測 HR、R、SPO2。體現了新生兒 Q2H 的鼻飼，胃管是否是通暢的不需寫；有 SPO2 等監測結果記錄，監護儀肯定是持續的，因此無需反復記錄持續多參數監護儀監測。

3.還有一份病歷反復寫“點滴通暢，留置尿管通暢，持續呼吸機監護和輔助呼吸”。從護理記錄過程可看出，能夠反應點滴在進行，且有尿量記錄，輔助呼吸有輔助呼吸的參數，因此沒必要反復的進行該種總結記錄。

4.一些病歷反復記錄“體位自如”。既然自如，沒有必要反復記錄。

（八）重復全文照抄醫囑內容

在醫囑上有全部的內容，再把它抄到特護單上沒有必要，舉例如下： 1.例如產科用硫酸鎂，全文照抄醫囑。該種記錄沒有意義。

2.還有一份護理記錄單是ICU的一份病歷。用 藥內容全文在護理記錄單的入量欄內和病情與措施及效果欄內抄寫了兩遍，再加上醫囑，該內容在病例中出現 3 次。病人曾經發生R-on-T，而這種R-on-T應是ICU護士應重點觀察的項目，但在護理記錄單上卻沒有看到。對于該種問題，我們的建議為 只記錄主要藥（如 MgSO4 組），滴速及觀察的內容即可。入量欄內已記錄了就更無需再寫一篇了。否則的話，護理記錄單上全是醫囑，篇幅雖然很長，卻沒有真正有價值的東西。

上述是護理文書展評中大家歸納發現的一些護理文書記錄中存在的問題。

二、護理文書書寫

針對于臨床上存在的問題，下面將詳細講解護理文書書寫的方法。

（一）護理文書書寫的原則和要求

做任何事情都要按原則辦事，護理文書書寫同樣是有原則的和要求的。

1.書寫原則：要 客觀、真實、準確、完整、及時、簡明扼要、字跡清楚、清晰動態、符合格式。若書寫不客觀、不真實，寫的再多都是沒有價值的。書寫還要能體現病人的特點、動態變化，且要及時。特別注意一點，護理文書書寫要簡明扼要，字跡清楚、清晰動態，符合格式。護理文書書寫各個省有各個省的規范，要符合本省的書寫格式和規范。

2.護理記錄的主要原則： 寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你觀察到最新的資料。其中，患者陳述為記錄重點。另外，不要反復寫沒用的東西，要反應最新、動態的東西，體現病人的特點。

3.記錄重點： 能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時執行醫囑過程。

4.目標要求： 能體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

（二）提高文書書寫質量的措施

如何提高護理文書書寫質量？要從以下三方面入手：

1.護士長要做好工作指引細化，讓護理人員知道如何觀察、如何記錄： 護士長要對患者情況及護士的工作質量進行評估、督查、判斷。通過護士長對病人的了解和對護理記錄書寫的情況對比，審視護士對本專科的核心制度、護理常規的理解是否到位。若反復出現問題，要反思是否指引寫的不夠細，要及時補充、完善、細化工作指引，從而能指引護理人員的觀察與記錄。

2.護理記錄要明確：護理記錄不是交接班記錄，因此護理記錄一定要體現實時性，要及時體現當時狀態，在完成觀察評估和措施后立即書寫，不要寫回憶錄。

3.調整護理記錄的場所和方式： 80年代的責任制護理，之所以會流產，最主要的原因就是護理記錄太多。責任護士的主要的工作就是做記錄、做書寫，結果更多的是抄醫生的記錄，因此醫生非常反感護理記錄太多、太復雜，沒有自己的專業特點。隨著優質護理服務示范工程的提出，護理記錄要簡化，且要實行流動護士工作站，記錄要前移到病房的床旁。護士在哪里工作就在哪里記錄，要體現記錄的隨時、實時性，隨觀察和評估進行記錄。

（三）護理記錄的方法

進行護理記錄的方法通過以下12個問題的形式提出來，給大家進行記錄的指引 1.如何保持護理記錄的準確性：要準確反映病人的特點，反映護理的過程。如何保持護理記錄的準確性？

（1）記錄的內容必須真實、明確，不是主觀臆斷、想象、偏見的資料，記錄一定是客觀的東西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要寫為“拒絕更換姿勢”，不要形容為“他不合作”。

（2）記錄的時間，應以實際給予藥物、治療及護理的時間據實記錄，而非依據事先排定的時間記錄。例如Q8H、Q4H，排到幾點就寫幾點。若中間出現問題，病人反過來說護理記錄是假的，從而容易產生糾紛。因此要根據所采取措施的實際情況來記錄。

2.如何維持護理記錄的最新資料：

隨時記載最新發生的病情變化的資料，及時記錄治療護理措施及效果，以維持最好的護理照顧和最新的護理資料。記錄是實時的，而不是寫總結或是回憶錄。

3.護理記錄中必須記錄的內容：

護理記錄簡化后，哪些內容要記，哪些內容可以簡化？以下內容是必須在護理記錄中能體現出來：

（1）使用護理方法后仍不能解除的癥狀： 采取措施后仍不能解除的癥狀要繼續進行關注，反復不能解決的問題也是病人關注和感到為難的問題，要列入觀察和記錄的重點。

（2）與疾病有關的癥狀進展及變化 ：與疾病息息相關的一些情況，如進展、發展、變化、過程情況要在記錄中體現出來。

（3）特殊檢查和特殊治療：病人接受了哪些特殊檢查、特殊治療，中間有什么反應要進行相關記錄。

（4）對高度危險潛在并發癥的狀態要進行實時記錄。（5）意外事件的發生經過：關于意外事件的發生經過，很多人懼怕寫，但不寫不代表事件沒有發生，而且不進行記錄反而會更加不利。因此，意外事件如何發生、采取何種措施處理、處理結果如何應在護理記錄上體現出來。

（6）應記錄以上問題的措施和效果。

（7）醫生或上級護士的指導意見：現在特別強調三級查房，包床責任制。采用包床到人的排班模式后，每個護理人員都負責一些病人，但能力有強有弱，職稱有高有低。病人由不同年資的護士負責，高年資的護士除了要負責病人，還要指導低年資的護士。湖南省從去年開始，在進行高級職稱的評審上，均要求上交能反映專科水平的5份實例報告。一般來說，很多晉高級職稱的人員多為護理部主任、護士長，并未直接負責病人，沒有自己直接書寫病歷，因此上交的實例報告中沒有自己的東西。若能在護理記錄中體現這些人員的查房指導意見，這樣的實例報告便能反映晉職稱人員的水平。所以醫生和上級護士的一些查房指導意見或會診意見，也可在護理記錄上體現出來。

（8）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，要在護理記錄中注明提供的起始時間和具體內容，同時也應記錄采取的措施。記錄注意簡化，不要長篇大論。

（9）實施特殊護理技術前，簽署的患者知情同意書： 例如進行PICC置管，患者使用化療藥，因為很多因素的考慮，有些患者不同意進行PICC置管。應對外周靜脈使用的化療藥進行分析，并且要把這些分析告知病人，讓病人知情同意，該內容要在護理記錄中體現出來。

4.護理記錄中應該反映哪些問題： 哪些內容應該在護理記錄中反映出來？

（1）反映病情觀察的客觀資料：記錄中 要體現與病情診斷息息相關的一些病情的觀察的客觀資料。

（2）反映針對病情、患者狀況，采取護理措施的過程。（3）反映出實施的醫療、護理措施的效果。包括以上內容，護理記錄比較完整。5.病情觀察記錄的內容： 病人的病情是形形色色的，很多年輕護士不知道從哪方面去觀察？從哪一塊著手觀察？給大家病情觀察記錄的建議如下：

（1）患者的不適主訴：患者最清楚自己哪方面感覺不舒服，應沿著患者的主訴方向進行觀察。

（2）與病情有直接關系的癥狀和感覺： 例如腦外科病人，重點觀察為神志、瞳孔，消化系統疾病患者重點觀察其惡心、嘔吐、有無腹痛、腹瀉等癥狀。

（3）通過護理查體、觀察、測量獲得的客觀資料： 是病情觀察記錄的重點內容。6.心理狀態記錄：如何評估記錄患者的心理狀態？整體護理除了關注病人的生理狀態，還要關注其心理、精神、文化。心理狀態要觀察，特別是有些病人，例如預后不太好或做過大手術的病人，難免會有心理狀態上的一些變化，要在護理記錄中反映出來。

（1）有異常心理狀況、與病情發展相關的心理狀況應記錄，如情緒特別不穩定、焦慮不安、過度沮喪，要在護理記錄中體現出來。不要等到病人已自殺，護理記錄內根本沒有反映出病人曾有的癥狀與表現。

（2）記錄心理狀態一定要以 客觀記錄為主，記錄應側重患者的自訴、觀察到的異常情緒和心理反應的表現，而不可做心理狀況的主觀評估和判斷。

7.健康教育如何記錄：

整體護理開展以來大家就特別重視健康教育。很多護士擔心患者沒有掌握健康教育的內容，因此便進行記錄。若將健康教育的所有內容一字不落的寫上去，記錄一定是簡化不了的。應如何正確的對健康教育進行記錄？

（1）對常規的宣教，不記錄具體內容，只填寫數字： 表格式記錄單內對于健康教育的內容列了一些數據，如入院指導、術前指導、疾病宣教、飲食宣教等都是用具體數字代替，直接將數字添上即可。因為每個科室對健康教育的常規內容有詳細、具體的宣教資料，而病人在入院時即接受入院指導，指導并無特別，因此無需再填寫宣教的具體內容。

（2）對有不安全因素的患者進行的教育指導應記錄：例如患者有 跌倒的危險，你對其進行了預防跌倒的指導，并將患者掌握情況一同記錄在案。（3）特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄，可使別的護理人員或下次本人在此基礎上繼續進行指導。

8.每日均要進行的護理觀察項目如何記錄：

臨床護理很多工作都是一些日常的工作，應如何進行記錄？

若首次評估正常，以后也并未發生變化，便可不用進行記錄。若首次評估發現患者異常，則需繼續觀察，并且進行相關記錄，直至正常或穩定，隨時變化隨時記錄。例如 壓瘡病人，應觀察記錄壓瘡的創面情況，創面有多大、多深，是紅色創面亦或是黑色創面，都應進行如實記錄，以便了解壓瘡是進展或趨向于愈合。再例如 靜脈留置針穿刺部位的觀察，現在打留置針的病人比較多，若每個患者都進行留置針的評估與記錄，記錄量非常大。臨床上若每天觀察留置針正常并無特殊，便可不進行記錄。但若出現靜脈炎、皮膚紅腫、有滲出等異常情況，則應進行記錄，記錄內容包括觀察到的情況以及處理的措施。

9.如何記錄給藥、補液情況：

雖然要體現醫囑執行情況，但沒有必要將每日打的常規針等一般藥物都在記錄單上寫一遍。另外，特殊用藥應進行相關記錄，例如 特殊用藥包括嚴格控制滴速的藥物、發生了不良反應的藥物，搶救藥物、用藥前后需要觀察的藥物等需在護理記錄單上體現病人情況、用藥情況及效果。從護理記錄上，應該看到病人的重點觀察內容和主要護理措施，如醫囑開出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普鈉 50mg，20 ml/h，靜脈點滴”，由于 硝普鈉為擴血管的降壓藥，護理記錄內容則應重點記錄監測到的病人血壓，并能體現出根據血壓調節滴速的情況。

10.如何書寫效果評價：

護理記錄中的效果評價，主要是針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察記錄。（1）效果評價的主要依據應是客觀評價，即患者的自我感覺的變化，生命體征的數據，觀察到的患者癥狀、體征的實際狀態。（2）禁忌用主觀判斷語言描述治療護理效果。例如 精神飲食好即為一個主觀的評價，精神飲食好可用相關數據來表述，譬如昨天還在床上今天可以下地行走、昨天只吃一兩米今天吃二兩米，再或者患者昨天睡3小時今天睡5小時，都屬于精神飲食好的客觀評價。

11.患者病情變化與醫師的溝通如何記錄：

（1）患者病情有變化時，或患者及家屬有要求時，應及 時報告 醫師；如果在醫囑上做了處理可以體現已報告過，護理記錄可以不記錄報告情況 ；如果醫囑單不能體現已報告過，就需在護理記錄單上體現報告情況。

（2）醫師有醫囑，應記錄執行的時間及效果。

（3）醫師無醫囑，應繼續觀察，記錄觀察到的癥狀、體征，而不可寫“報告醫師，未給處置”，否則一旦病人病情發生變化，會把責任直接轉嫁給醫生。

12.護理記錄中是否記錄檢查結果：

病人做了很多檢查，是否需要把所有檢查結果都記錄到記錄單中？針對于檢查結果，一般情況下不需記錄，與護理措施密切相關的陽性結果、牽涉到下一步觀察和處理的結果 可記錄。例如 病人血鉀3.0mmol/L，血鉀偏低，因此護士應觀察患者是否有低鉀的一些表現，如四肢麻木、腹脹、無力、便秘、惡心、納差以及心率改變等，還要考慮患者是否有 跌倒的危險，后續是否需要采取預防患者跌倒的措施，并予以相關記錄。

13.搶救護理記錄應記錄哪些內容：

護理人員最怕搶救記錄，很多糾紛病例都源自搶救，若搶救護理記錄記錄的不好，可能在糾紛處理上會帶來一些不利。寫搶救護理記錄要包括哪些內容，注意哪些事項？

（1）要記錄 患者病情變化的時間、癥狀、體征。

（2）搶救時的各項治療、護理措施的時間及效果；如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，特別是心跳呼吸驟停的病人，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間，以體現搶救是否為及時有效。這樣的記錄 一定是要非常準確、非常能夠說明問題。（3）如搶救未成功，病人死亡，死亡時間應以醫生確認患者死亡的時間為準，需進行醫護溝通，保證護理記錄與醫療記錄的死亡時間相一致，并記錄為“??，XX 醫生確認患者死亡”，避免同一病案中出現多個死亡時間。

（4）補寫記錄時應寫注明記錄時間及執行醫囑時間：若 搶救病人，往往在搶救的過程中來不及書寫搶救記錄，按照《醫療事故處理條例》允許在6小時內補寫搶救記錄，但搶救完成后補寫的記錄，一定要注明記錄時間以及執行醫囑時間，并且應該是執行醫囑時間在先、補寫在后，寫明記錄為補記。

14.如搶救記錄未記完，因患者家屬要求封存所有記錄怎么辦？

若 搶救記錄沒有完成，患者家屬要求封存病歷，甚至搶奪病歷的情況應如何處理？此時按照《醫療事故處理條例》，要另建一份病歷，寫上護理記錄，記錄單上要寫清“搶救記錄因為病歷被封存，按規定，6小時內補記，現補記如下”的字樣，說明是補記。記錄要詳細、真實、客觀、準確，能夠反映護理的過程。避免因時間過長而被遺忘。

（四）溫馨提示

在護理記錄中應特別強調注意以下內容：

1.詳略分明：該詳細的詳寫，該略寫的略寫。如入院介紹為護理常規工作，介紹內容不需詳細記錄。

2.對患者病情觀察一定要根據疾病的特點有針對性，體現專科特點。若 內外婦兒所有的科拿到病歷，不看診斷都不清楚是何病歷，病例記錄便不能體現個體的專科特點與專業水平。因此一定要針對疾病的特點進行針對性的觀察和記錄。如：冠脈造影后患者應觀察血壓及心電監護情況為重點。

3.從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。護理和醫療的角度有所區別，不要照抄醫療記錄，沒有任何意義。要針對護理及護理內容進行如實記錄，體現切實的護理工作。例如評估患者有跌倒危險，記錄告知的事項、采取的預防措施等。

4.醫護、護患保持溝通，各處記錄和醫療病歷在時間和內容上的一致性 ：該方面尚存在一定的不足，醫生護士記錄不一致，甚至護士自己的記錄也沒能保持一致，今后還需繼續改進。5.重視醫囑的尊嚴，嚴格記錄醫囑時間、內容、執行時間、效果：醫囑有法律保障，不能隨便想怎么寫就怎么寫，要重視醫囑，嚴格記錄相關內容。

6.重視簽字的嚴肅性：要對簽字負責任，有兩層含義：簽的字要可認；不要代簽字，誰執行誰簽字。

7.避免千篇一律、記流水帳： 記流水帳沒有意義，記錄要體現專科特點、病人特點。8.重視病人主訴、要求、病情變化及發生時間：為觀察的重點。9.能用數值體現的要有具體數據的記錄：要體現資料的客觀性。

10.不用推斷性語言、定論性的語言和籠統語言：要體現資料的客觀，并非主觀的臆斷。