第一篇：護理記錄缺陷案例分析及對策

護理記錄缺陷案例分析及對策

廣西靈川縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 崔玉梅

關鍵詞：護理記錄缺陷 分析 對策

護理記錄是護理文書的重中之重，是對住院患者全過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄，它不僅反映臨床護理質(zhì)量、護理水平，而且也反映出護士觀察問題、分析問題及解決問題的能力 [1]。隨著社會的進步和法律知識的普及，患方強烈的維權(quán)意識及社會對護理服務的需求日趨提高，而我們的護理人員自我保護意識和法律意識滯后，面對這樣的形式與挑戰(zhàn)，提高護士的法律意識，提升護理記錄的內(nèi)涵及行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護理記錄缺陷的關鍵。鑒此，筆者隨機抽取2007年1～12月四個病區(qū)數(shù)份具有代表意義的護理記錄缺陷作為案例分析，并提出應對措施。1.護理記錄缺陷案例分析

1.1首次護理記錄中容易出現(xiàn)的缺陷

1.1.1首次護理記錄不規(guī)范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進一步治療而入我院。入院時神清、神差。介紹病區(qū)環(huán)境，相關制度，主管醫(yī)師及責任護士，教會使用床頭鈴，否認藥物過敏史。遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項。患者表示理解，積極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項，應注明是車送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質(zhì)等；（3）護理查體獲得的陽性體征沒有表現(xiàn)出來如雙下肢浮腫等（4）內(nèi)容層次不清，較混亂。首次護理記錄跟醫(yī)生的首次病程記錄一樣既要詳細記錄又要突出重點，不放過任何一個與疾病相關的癥狀、體征。1.2住院過程中容易出現(xiàn)的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護士詢問患者大小便情況時患者因不習慣在床上排便往往會說“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會有這樣的記錄出現(xiàn)“患者排便異常”例2。患者吃“饅頭一個，肉湯一小碗，睡眠5小時”記錄中出現(xiàn)“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個例子都是將客觀資料通過自己的主觀意識判斷后表達出來，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實的東西。

1.2.2真實性記錄缺陷：例1。同一天醫(yī)生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護士的護理記錄為1000毫升；例2。護士本身書寫錯誤用紅筆進行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過3處重抄均為一個人的筆跡。分析。醫(yī)護記錄的不一致性，主要原因是護士統(tǒng)計時間是清晨7時，而醫(yī)生是根據(jù)查房時間統(tǒng)計，醫(yī)護缺乏溝通與協(xié)調(diào)；不規(guī)范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對記錄的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎護理，如醫(yī)囑“預防褥瘡”護士記錄“囑病人家屬2小時翻身一次”；忽略非技術性護理行為，當今社會由于生活質(zhì)量的提高，更注重體現(xiàn)人文關懷，營造醫(yī)患和諧氛圍、健康宣教、告知義務，功能恢復指導等貫穿于護士的整個護理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現(xiàn)不出專科特點，多數(shù)護士跳不出首次記錄的軌跡，知識拓展不開。1.2.4準確性記錄缺陷：護理記錄缺乏連貫性。例1。發(fā)熱病人降溫后無體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無結(jié)果；醫(yī)生更改醫(yī)囑記錄中無體現(xiàn)；例2。給病人鼻飼依靠家屬來完成；例3。護士執(zhí)行醫(yī)囑時間與具體操作時間或記錄時間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實例說明了護士責任心不強外，更重要的是法律意識淡薄。

1.3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.3.1轉(zhuǎn)出護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，由主班護士護送前往”。

1.3.2轉(zhuǎn)入護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：30。由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，診斷為“高血壓腦出血（雙側(cè)基底節(jié)）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，一級護理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標本，11時阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術室”。1.3.3分析：（1）時間的銜接不夠緊湊，一個護士護送一深昏迷患者途中停止心電監(jiān)護、是否攜帶氧氣袋未記錄，時間長達30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質(zhì)記錄比較模糊；經(jīng)查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒有記錄，導致日后責任難以分清；（4）轉(zhuǎn)出科室未交代注意事項，如注意監(jiān)測生命征，壓瘡的護理及治療等。

1.4變換護理記錄單時容易出現(xiàn)的缺陷

（1）護士執(zhí)行的是危重醫(yī)囑，記錄用的是一般護理記錄（2）記錄單轉(zhuǎn)換時無病情變化記錄和醫(yī)囑更改記錄。（3）記錄單突然轉(zhuǎn)換未于注明（4）雖然注明轉(zhuǎn)換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.5.1搶救護理記錄不規(guī)范案例：“12月21日17：30。患者16：10家屬陪同下在衛(wèi)生間排大便時突然出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，呼之不應，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側(cè)瞳孔直徑3毫米，對光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監(jiān)護示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復，繼續(xù)分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復，口唇紫紺，血壓測不到，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線，于17：10醫(yī)生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補記，導致記錄失真（2）沒有依照病情變化所采取搶救措施的時間順序來詳細記錄（3）省略部分內(nèi)容，如反復采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數(shù)次，（4）出現(xiàn)許多不規(guī)范書寫方式（5）內(nèi)容層次比較混亂。1.6手術護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.6.1術前護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手術室在麻醉下行剖腹探查術”（2）術前準備工作記錄過于籠統(tǒng)。例。“已備皮，交待禁飲、禁食，術前注意事項。1.6.2術中護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：急危重癥手術中，在手術室所采取的搶救治療措施往往在護理記錄中由于責任不明，容易被忽略，尤其是經(jīng)過門急診綠色通道直接進入手術室的患者，造成記錄不完整或科室護士照抄醫(yī)生的記錄失去記錄的真實性。

1.6.3術后護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實性。例。“術中一般情況好，血壓平穩(wěn)，出血少”。（2）術后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側(cè)及禁食，沒有將原因進行宣教，導致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

（1）無宣教內(nèi)容，有很多患者出院都是臨時做的決定，沒有預約，護士整理病歷比較匆忙，過后又沒有及時完成，造成遺漏。（2）宣教內(nèi)容比較泛化，針對性不強；例。“注意保暖，避免受涼，進食容易消化食物，按時服藥，如有不適隨訪”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續(xù)進行的治療及護理未予指導。例。糖尿病患者出院后繼續(xù)用藥及飲食的具體指導如飲食控制，遠動鍛煉，自我監(jiān)測，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導等。2.對策

2.1加強護理人員的法制觀念，提高法律意識

在法制日益健全的今天，醫(yī)務人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[2]，必須認真學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章，掌握護理規(guī)范、常規(guī)，明確自己的法律責任，避免由于書寫不當引起法律糾紛。資料應客觀、真實、連續(xù)、完整、無涂改，對有安全隱患的潛在護理問題要有預見性措施，提高自我保護意識，防患于未然。

2.2提升護理人員的綜合素質(zhì)能力

素質(zhì)與能力是緊密相連的兩個正比關系，當今社會，只有具備真正能力的人，才能擁有較強的競爭實力，才能在優(yōu)勝劣汰的社會環(huán)境中立于不敗之地[3]。作為一名護理人員，除了具備較高的整體素質(zhì)能力外，還應具備10種專業(yè)能力，即語言表達能力、形象策劃能力、一針見血能力、無痛注射能力、記憶能力、聯(lián)想能力、系統(tǒng)分析能力、綜合判斷能力、現(xiàn)場應急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識轉(zhuǎn)化為臨床服務的能力，這些都要通過不斷學習及實踐獲得，終身學習是我們的職業(yè)特點，只有持之以恒地學習不斷更新知識，才能使個人能力得到全面提升。

3.3加強質(zhì)量監(jiān)控，提高護理文書書寫質(zhì)量（1）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護士長與質(zhì)控護士的職能作用。采取個人自查，科室周查，每份出院病歷護士長檢查后簽字歸檔，護理部與質(zhì)控科不定期下科室抽查，層層把關，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋落實整改，科室每月定期召開質(zhì)量控制會議一次，通報存在問題，提出整改措施。（2）重視基礎質(zhì)量。為了保證醫(yī)療護理服務的安全性，“三基”理論考試與技能測試是臨床護士的“必修課”，開展多種形式的質(zhì)量教育和培訓方式，使在崗護士更新知識，開闊視野，不斷提高質(zhì)量意識。（3）把握關鍵質(zhì)控點—環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。目前最具魅力的護理質(zhì)量控制意識是護理質(zhì)量零缺陷，提高書寫質(zhì)量的良方是架上病歷事先預防，而不是歸檔后檢驗，不做重復工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量注重質(zhì)量的自我控制，逐級控制，薄弱環(huán)節(jié)控制，重點病人控制，執(zhí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，全員參與，各負其責，嚴把書寫質(zhì)量關，是提高護理書寫質(zhì)量的根本保證。

參 考 文 獻

[1]張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，薛俊芳。護理記錄書寫中存在的問題與對策[J] 護理學雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認識醫(yī)療訴訟的舉證責任倒置、規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為[J]。醫(yī)學與哲學，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學敏。淺談提升護理人員能力及其策略[J]。護理學雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對醫(yī)務人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：654。

第二篇：神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

護理記錄是指患者入院至出院期間, 護士按照護理程序?qū)ζ鋵嵤┱w護理過程的客觀、真實和動態(tài)的記錄,是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字材料。神經(jīng)外科病人大多數(shù)病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 護理記錄書寫水平要求更高。因此, 如何提高神經(jīng)外科病人護理記錄質(zhì)量, 使記錄更體現(xiàn)及時性、準確性、客觀性、連續(xù)性、完整性、合法性、層次性和重點性, 是護理工作者要解決的一個重要問題。

根據(jù)我科2013年1月—2014年1月護理記錄書寫情況，現(xiàn)將存在問題分析如下：

一、法制觀念不強，護理記錄涂改嚴重，長期輸液執(zhí)行單有提前簽字現(xiàn)象 護理文件是醫(yī)療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據(jù)。完整可靠的護理記錄可提供當時診治的真實經(jīng)過,是重要的法律證據(jù)及線索。部分護士法制意識較淡薄，自我保護意識欠缺，職業(yè)素質(zhì)較低, 缺乏工作責任心,平時觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫，記錄不認真、不準確、不真實、不及時, 醫(yī)護記錄不相符, 涂改、粘刮、錯別字現(xiàn)象時有發(fā)生，尤其是關鍵詞的涂改, 導致護理記錄失去真實性，埋下醫(yī)患糾紛的隱患。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛, 造成患方對病歷的真實性產(chǎn)生懷疑, 將會帶來不良后果。

二、記錄缺乏重點性、連續(xù)性

主要表現(xiàn)為上一班病人發(fā)生病情變化或用藥后, 下一班沒有回應性記錄。如病人訴頭痛，遵醫(yī)囑用藥后，沒有記錄用藥后病情是否緩解。許多護理記錄針對性不強，未能及時反應病人病情、治療和護理效果，未體現(xiàn)專科特色

三、護理資源缺乏

主要體現(xiàn)在護理人員少，工作繁忙，壓力大，長期處于超負荷狀態(tài)，顧得了患者顧不了護理記錄，造成事后補寫時出現(xiàn)錯漏，為了完成工作任務，而忽略了護理文件書寫質(zhì)量

四、工作責任心不強

書寫護理記錄時，未認真查看醫(yī)囑下達時間，造成記錄不準確。在一級護理患者記錄單上，基礎護理記錄少，甚至無記錄。病人每日健康教育無具體內(nèi)容、無針對性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不相符

六、長期輸液病人，下達臨時補液醫(yī)囑時，簽名時間與長期輸液執(zhí)行時間相重疊，這樣就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責任，對舉證帶來不利因素

七、醫(yī)護記錄不相符

主要表現(xiàn)在患者

1、入院時間不符

2、醫(yī)護之間缺乏必要的溝通,醫(yī)生與護士對病人病情觀察及判斷結(jié)果不一致，使同一病人醫(yī)療、護理記錄不一致。如護理記錄病人“神志清楚, 呼之能應”而同一時間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“嗜睡”。使醫(yī)護記錄產(chǎn)生自相矛盾, 降低了病歷文書的法律效力

3、患者入院時醫(yī)護雙方填寫的生命體征不一致

八、各種護理記錄單、交接單漏項

1、體溫單未按規(guī)定測量繪畫或測量后漏記，尤其表現(xiàn)在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監(jiān)護室、手術室之間交接單填寫漏項

3、護理記錄單記錄頻次不夠

4、長期輸液醫(yī)囑執(zhí)行單漏項，體現(xiàn)了護理人員在工作中未執(zhí)行實時簽名

九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個人簽名的現(xiàn)象。在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補記時, 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況, 導致原始記錄的真實性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無法解釋清楚。

十、書寫不規(guī)范，缺乏醫(yī)學術語或用簡稱，如“地塞米松”寫成“地米”等

十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關護理記錄未及時修改，如患者科室、床號等身份信息

十二、部分護士字跡潦草

對策

一、加強法律知識的學習

通過法律、法規(guī)學習,引導護士學法、懂法、知法、依法行護, 增強自我保護意識, 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護理水平, 在日常醫(yī)療護理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風險。學習領會《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標準, 及時、準確、客觀、連續(xù)、完整、重點地書寫護理記錄。通過加強職業(yè)道德教育, 加強責任心, 以認真負責的態(tài)度, 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L, 慎獨精神對待每一份護理記錄, 強調(diào)用法律思維書寫護理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 同時隨時做好向法院提供可靠有效證據(jù)的準備.二、加強醫(yī)護人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護記錄不相符，主要是由于醫(yī)護雙方收集資料過程中信息來源的誤差產(chǎn)生的。要較強醫(yī)護溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應找醫(yī)生核實，避免記錄不真實，從而提高醫(yī)療護理質(zhì)量

三、加強護理人員的道德教育

加強業(yè)務知識培訓，提高護理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責任心，增強主動服務意識，注重語言書寫培訓，要求護士養(yǎng)成及時記錄的習慣，切實做到護理記錄的真實、準確性、有據(jù)可查

四、嚴格護理文件的質(zhì)量管理

每位護士完成完成護理書寫后都應進行自查，確認無誤后方可下班。科室質(zhì)控成員每日對護理文件及出科病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并告知責任人，把不安全因素控制在科室

第三篇：臨床常見護理缺陷原因分析及對策

常見的護理缺陷

(1)醫(yī)囑處理缺陷:包括醫(yī)囑處理不及時;醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤;醫(yī)囑簽字后未執(zhí)行等。

(2)口服藥發(fā)放缺陷:包括口服藥錯發(fā)、漏發(fā)、早發(fā)或遲發(fā);發(fā)藥后對病人交待、解釋不詳,致多服、漏服、錯服、誤服。

(3)注射、輸液缺陷: 包括錯注、錯輸、漏注、漏輸;注射輸液中藥名、劑量、濃度、方法、時間發(fā)生錯誤;用藥速度快慢調(diào)節(jié)發(fā)生錯誤;使用過期、變質(zhì)、混濁、有雜質(zhì)的藥品。

(4)護理處置缺陷:包括護理不周,發(fā)生褥瘡、燙傷者;昏迷、躁動病人或無陪伴的小兒墜床,造成不良后果者;漏做藥敏試驗者或未及時觀察結(jié)果又重做者;手術、檢查病人應禁食而未禁食以致拖延手術和檢查時間者;各種檢查、手術漏做皮膚準備或備皮時劃破多處皮膚影響手術及檢查者;搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時或延誤供應搶救物資、藥品影響治療搶救者。

(5)護理觀察缺陷:包括觀察病情不細致,病情變化發(fā)現(xiàn)不及時,延誤病情者;交接班不認真,不能按要求巡視觀察或不堅守崗位,工作發(fā)生失誤;發(fā)現(xiàn)問題,報告不及時或主觀臆斷,擅自盲目處理者;監(jiān)測數(shù)據(jù)不準確、不真實,弄虛作假者;護理觀察項目遺漏,發(fā)生漏測、漏看、漏做者。

(6)護理記錄缺陷:一是資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。如小腿外傷患者入院時已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,下肢腫脹明顯,護理記錄中未詳細記錄入院時的情況。上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患,在實施舉證倒置的程序中,導致院方證據(jù)不足。二是功能鍛煉記錄無連續(xù)性。護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進的鍛煉過程。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。三是康復理療告知內(nèi)容不全。其主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體,甚至由此引發(fā)疾病加重者。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中,應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。四是安全宣教知識不全。護理記錄書寫規(guī)定,骨科安全知識宣教與書寫記錄一致,必要時并建立簽字制度。而臨床護士只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位,無詳細記錄,一旦患者發(fā)生意外,引起醫(yī)療糾紛,空口無憑。五是醫(yī)療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料,也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上,也有其不容忽視的重要性。因為護士專業(yè)水平有限,經(jīng)驗不足,以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差,醫(yī)護人員之間缺乏溝通,使醫(yī)護人員記錄不一致,引起患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。

(7)消毒隔離缺陷:包括各種無菌技術操作管理不善而發(fā)生感染者;消毒液濃度配制不準確發(fā)生感染者;器械清洗滅菌不徹底,培養(yǎng)有細菌生長;一次性用品處理不當發(fā)生意外者;院內(nèi)感染監(jiān)測項目未達標準者。

(8)輸血及血標本采集缺陷:包括輸錯血液者;漏采、漏送血標本;血標本注錯試管,或在輸液、輸血的針頭處采集血標本,影響化驗結(jié)果者。護理缺陷原因分析

(1)與工作責任心不強、缺乏安全意識有關。極個別人員工作責任心不強,安全意識淡漠、惰性嚴重,缺乏自我約束能力和慎獨精神,不能嚴格遵循工作制度和操作規(guī)程辦事,導致護理缺陷發(fā)生。

(2)與臨床經(jīng)驗少,業(yè)務水平低有關。調(diào)查顯示,護理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人員的護齡和職稱密切相關,護齡和職稱越低,差錯發(fā)生率越高。這與護士的業(yè)務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經(jīng)驗有很大關系。

(3)與行為、心理因素有關。觀察發(fā)現(xiàn),發(fā)生護理缺陷的人員,并非全是責任心不強、業(yè)務素質(zhì)差者,有相當一部分是勤勤懇懇、兢兢業(yè)業(yè)的護理工作者。從主觀上,誰都不愿意發(fā)生缺陷,但往往卻發(fā)生了,這與某些行為、心理因素密切相關。

(4)與管理因素有關。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度,責任不清,獎罰不明,質(zhì)量控制措施形同虛設流于形式。任務觀念強,報喜不報憂,對上應付了事,對下放任自流,甚至包庇、袒護不良行為。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理, 嚴重影響了護士長的管理職能。

護理措施

(1)組織護士認真學習和執(zhí)行與職業(yè)相關的法律、法規(guī)。規(guī)范護士行為,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程。培養(yǎng)護士的法律意識和自我保護意識,培養(yǎng)“慎獨”精神和利他意識,遵循病人至上的宗旨,敬業(yè)愛崗,認真負責,才能圓滿完成工作,不出差錯。

(2)強化安全意識,落實護理工作制度。經(jīng)常性地學習醫(yī)療安全知識和有關法律、法規(guī),進行安全教育,強化安全意識,警鐘常鳴,防患于未然。建立健全規(guī)章制度并認真落實,如查對制度、交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、差錯事故分析討論制度等。一定要養(yǎng)成審慎負責,周密謹慎的工作作風,嚴格執(zhí)行各項工作制度,履行崗位職責才不會出錯。

(3)規(guī)范護理記錄。2008 年1 月我院護理部根據(jù)骨科專業(yè)特點,制定了功能鍛煉記錄標準,包括功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時間,是否使用鍛煉支具,主動還是被動鍛煉,定期評價鍛煉效果。并不斷補充完善護理記錄標準,體現(xiàn)專科護理特點,避免因護理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛,使護士認識到醫(yī)療糾紛重在防范。

(4)加強護士專業(yè)能力培養(yǎng)。護理記錄需要有豐富的業(yè)務理論知識指導,護士不僅要有醫(yī)學方面知識,而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實際情況,同時也能反映出護士理論水平和專業(yè)能力。在醫(yī)療護理行為中,加強護士責任心,多與醫(yī)生溝通,交換意見,規(guī)范醫(yī)護配合行為,保持護理病歷與醫(yī)療病歷一致性,減少醫(yī)療糾紛。

(5)加強管理、履行管理職能。健全三級護理責任制,加強質(zhì)量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質(zhì)控責任,負責住院病歷的檢查、修改并簽字。

一是護士長要認真履行管理職能,勤檢查、勤督促,對差錯隱患早預防、早發(fā)現(xiàn)、早杜絕。

二是工作繁忙時合理調(diào)配人員和分配工作任務。改善環(huán)境,排除外來干擾,適當安排工作和休息時間,避免疲勞上崗。

三是充分調(diào)動護理人員的主觀能動性,多用信任原則、激勵原則、民主原則、協(xié)調(diào)原則,創(chuàng)造良好的工作氛圍,關心下屬的心理狀態(tài)。妥善解決后顧之憂,排除心理障礙,保證工作安全。

四是實行全面的質(zhì)量控制,充分發(fā)揮質(zhì)控組織作用,遵循護理質(zhì)量標準,防檢結(jié)合、以防為主全面控制護理質(zhì)量。制定明確的獎罰措施,盡力將缺陷消除在事前,不做事后“諸葛亮”。建立護理缺陷分析討論機制,每月無論有無缺陷,都要組織人員進行分析討論,有則改之、無則加勉,以此防范缺陷。

五是對“重點人員”和“重點環(huán)節(jié)”加強管理。重點人員如:工作責任心不強易出差錯者,基本功不扎實、業(yè)務素質(zhì)差者,外界環(huán)境不良、工作不安心者,自控能力差、易情緒化者,進修實習生和低年資護士等。按具體情況,分別因人施教,提高其業(yè)務能力和綜合素質(zhì)。

六是充分發(fā)揮高年資護士作用。因為高年資護士既有扎實的專業(yè)知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經(jīng)驗,又有高度的責任心和善于及時發(fā)現(xiàn)、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關,做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以此防范護理缺陷出現(xiàn)。

3.工作不認真，缺乏責任感

（1）護士責任心不強：例如，不按時巡視病房，病人病情變化時未能及時發(fā)現(xiàn)，延誤搶救，造成嚴重后果等。

（2）語言不嚴謹：在病人及家屬面前說話不考慮后果，不注意語醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理氣與形象，不體諒病人感受等。

（3）護理記錄缺陷：體現(xiàn)在護理記錄缺乏真實性、記錄不完整、不規(guī)范以及病案管理不妥。

4.護理管理不善造成的缺陷

（1）搶救設備、藥品管理不善，貽誤搶救時機：如搶救設備、藥物不齊全，影響搶救；藥盒標簽與內(nèi)裝藥不符合，造成用藥錯誤等。

（2）疏于對護士的業(yè)務培訓和技術考核：護理人員的護理技能欠缺，技術水平不高，觀察不到位，工作態(tài)度不嚴謹?shù)取?/p>

（3）護理人員法律知識缺乏、法律責任意識不強：如未履行告知、保密等義務等造成護患糾紛

第四篇：護理文書記錄中存在缺陷及對策

護理文書記錄中存在缺陷及對策

摘要 護理文書記錄中經(jīng)常存在不及時，不準確、不使用醫(yī)學術語，重復累贅，不按“問題—措施—效果”進行連貫記錄，有些記錄內(nèi)容甚至與醫(yī)生記錄相悖，非注冊護士所簽醫(yī)囑或護理記錄單無帶教者簽名；這些都是導致醫(yī)療護理糾紛的導火索。本文針對以上問題進行分析、整改，提高了護理文件的書寫質(zhì)量和護理人員的法律意識。關鍵詞 護理記錄 缺陷 對策

《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，確立了護理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件為護患雙方提高法律保護及舉證依據(jù)。護理文件書寫得到了進一步的規(guī)范，但在工作中，護理文件書寫存在諸多不足之處。現(xiàn)對我院2008年9月—2008年12月終末病歷500份護理記錄，根據(jù)青海省衛(wèi)生廳《青海省病歷書寫規(guī)范》中護理文件的書寫標準及我院護理病歷考核標準進行分析，其查出護理記錄缺陷350處，現(xiàn)將護理記錄中的缺陷及對策總結(jié)如下： 1 存在缺陷

1.1 護理記錄不真實，不準確 由于缺乏醫(yī)護溝通導致醫(yī)護記錄不一致，護理記錄中患者主訴與醫(yī)生記錄主訴不符，如醫(yī)生記錄病程為7天，而護士記錄為3天。如一患者入院時皮膚有破損，醫(yī)生記錄上有記錄破損的部位及范圍，而且護士入院情況記錄中皮膚完整。如果出現(xiàn)問題患者復印病歷造 [1]成糾紛發(fā)生。個別護士缺乏責任心，出現(xiàn)頁碼錯誤或缺頁，有份病歷有1頁護理記錄單缺失。部分病歷出院記錄及復診時間未記錄。有一帶尿管出院的患者，無出院指導及復診時間，護士已向患者講明注意事項及拔管時間，但如果在家處理不當而出現(xiàn)問題，因無記錄造成舉證不力。

1.2 護理記錄重點不突出 護理記錄千篇一律，如神志清，精神差等，不能從護理記錄中體現(xiàn)疾病護理的特點，重點護理內(nèi)容不突出，對病情變化的記錄過程不詳細，如意識、瞳孔、患者的排氣排便及傷口滲血、引流管引流量、性質(zhì)及通暢情況，對診斷治療有重要參考價值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應用缺乏記錄。

1.3 不能動態(tài)連續(xù)地進行記錄 護理記錄是對患者實施治療，護理及搶救的實際過程的護理活動動態(tài)的記錄

［１］

如醫(yī)師醫(yī)囑下胸腔穿刺，護士未作任何記錄，若患者出現(xiàn)問題查找病歷時將無法解釋，有些病歷未及時更改入院后診斷名稱，從入院時“待查”至出院仍是“待查”；護理記錄的體溫、脈搏與體溫單的體溫、脈搏不相符。又如留臵導尿患者首次記錄有量、顏色，后記錄無連續(xù)至患者出院無拔管記錄，一旦發(fā)生感染將引起舉證不力。

1.4 涂改、漏記、字跡潦草、錯字現(xiàn)象 護理記錄單錯字、漏字現(xiàn)象比較普遍、字跡潦草無辯認，部分病歷出現(xiàn)錯誤修改較多時，致一個人的筆跡寫不同班次，并代她人簽名，從而影響護理記錄的真實性，導致護患糾紛的發(fā)生。1.5 護理記錄內(nèi)容缺項：因搶救患者未及時完成護理記錄，搶救完畢也未按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在6小時內(nèi)補完記錄并加以說明導致內(nèi)容缺項、眉欄填寫不全、醫(yī)囑漏簽名和執(zhí)行時間、入院時血壓無記錄，藥物皮試結(jié)果未標明，患者發(fā)熱實施物理降溫后無降溫記錄，患者出現(xiàn)藥物反應后按醫(yī)囑處理無病情變化記錄等。

1.6 護士工作責任心不強未履行告知 如術前要有禁食告知但未記錄，輕者延誤手術，重則危及生命，還有特殊體位告知，如胸、腹腔引流管、導尿管的注意事項告知，特殊藥物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，熱水袋安全使用告知等都要認真記錄，同時利用所學的醫(yī)學知識開展健康教育，要使患者明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險和影響自己病情轉(zhuǎn)歸的因素，從而避免不良的后果。

1.7 非注冊護士所簽醫(yī)囑或護理記錄單無帶教老師簽名 《護士管理辦法》第四章第十九條：“未經(jīng)護士職業(yè)注冊者不得從事護理工作”。現(xiàn)階段由于注冊護士嚴重短缺，臨床上會出現(xiàn)非注冊護士在帶教老師指導下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護理記錄，由于當時事務繁多而帶教老師未能及時簽名，一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為，必然給醫(yī)院的舉證帶來嚴重負面影響。2 對策

2.1 加強業(yè)務培訓，提高護理人員綜合素質(zhì) 護理部對全院護士進行職業(yè)道德素質(zhì)培訓，培養(yǎng)護士全心全意為人民服務 的思想和自愛、自尊、自強的品質(zhì)和慎獨精神，教育護士樹立高度的責任心，忠于職守對患者負責，增強責任意識。2.2 加強護理人員法律觀念提高法律意識，為預防醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員認真學習《醫(yī)療事故處理條件》、《護士法》、《醫(yī)院護理工作管理制度》等有關法律、法規(guī)、治療、護理規(guī)范，并在工作中貫徹執(zhí)行，要求每班必須認真閱讀上一班所寫的護理記錄，接班者發(fā)現(xiàn)上一班有錯誤時提醒其及時更正，護士長每天需對新入院危重病人護理記錄予以檢查，質(zhì)控人員在每月護士例會上組織質(zhì)量分析，指出記錄中存在的問題并采取有效的整改措施。

2.3 醫(yī)護溝通，避免時間書寫不一 在易出現(xiàn)時間不一致的各個環(huán)節(jié)，應及時與醫(yī)生溝通，確保同步，要求護士每天查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)錯誤及時更正，護士長在終末質(zhì)量檢查時嚴格把關避免有紕漏的病歷歸檔。

2.4 規(guī)范護理記錄書寫標準：科室組織學習《青海省病歷書寫規(guī)范》。護理病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。要求字體清楚，字跡端正、書寫工整、書面整潔，不得涂改與剪貼和濫用簡化字。組織學習我院護理文件書寫考核評分標準，這樣護士在書寫記錄時有規(guī)范可循，從而保證護理記錄準確、真實的記錄患者的病情變化及對患者所做的各項護理工作。

2.5 加強對護理文件質(zhì)量的管理 建立院科兩級質(zhì)量控制管理，科內(nèi)質(zhì)控以護士長為主，進行技術指導，每天自查住院 病歷和終末病歷的護理文書的書寫質(zhì)量，院內(nèi)質(zhì)控人員規(guī)范書寫格式和要求，對住院病歷隨機抽查，對終末病歷每份進行檢查，將檢查結(jié)果與科室成績掛鉤，獎勵優(yōu)秀病歷以減少書寫問題，從而確保護理記錄書寫質(zhì)量。

2.6 保證合理的護理人力配備 為保證護理工作的安全性，醫(yī)院應配備足夠的護理人員，在繁忙的護理過程中護士經(jīng)常處于緊張忙碌的工作狀態(tài)，對護理流程及細節(jié)未進行認真觀察和記錄，就會有漏洞，錯記的現(xiàn)象，增加護理缺陷機會，使護理文書存在潛在的法律問題。參考文獻 關小琳：護理記錄缺陷分析及管理對策［Ｊ］當代護士 2007.8(3)1122 陸文靜：護理文件書寫中潛在的法律問題及管理對策 護理學報 2008.6.37

第五篇：2012年護理文書缺陷原因分析及對策護理部

2012年護理文書缺陷原因分析及對策

通過統(tǒng)計本內(nèi)護理質(zhì)控小組對護理病歷質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)護理病歷中存在許多問題，根據(jù)存在的問題進行分析，有針對性的采取措施，使存在的問題逐步得到解決，提高護理文書書寫質(zhì)量，有效減少因書寫出現(xiàn)失誤而導致護理糾紛。一：病歷書寫中存在的問題： 1：體溫單中存在的問題：

體溫單繪制不美觀，有涂改，體溫脈搏繪制大小不等，連線不整齊，漏寫出院時間，手術后天數(shù)，橫眉有漏項，翻頁后體溫單上無體重，灌腸后無灌腸記錄，漏測生命體征等現(xiàn)象。2：病歷護理單存在問題：

（1）記錄不規(guī)范：楣欄項目有漏填，記錄中錯字，別字，字跡潦草。

（2）記錄不及時：機械執(zhí)行級別護理，病情變化不能及時記錄。

(3)記錄不全面：記錄內(nèi)容大多為患者生命體征，條框式記錄，千篇一律，重點不突出，通過記錄看不出有價值的內(nèi)容。(4)出入量記錄不準確：計算錯誤。(5)記錄單上生命體征與體溫單不符。3：長期、臨時醫(yī)囑單存在問題：（1）長期醫(yī)囑在前，皮試醫(yī)囑在后。

（2）臨時醫(yī)囑皮試、輸血漏雙簽名。4：健康教育存在問題：

（1）橫眉填寫不全。

（2）漏寫內(nèi)容。

（3）護士長未簽名。

（4）出院指導沒有注意事項，沒有運動、體位的宣教。二．原因分析：

1：法律觀念淡漠，自我保護意識不強，還沒有充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證證明中的重要作用，由于護理記錄的缺陷使我們在醫(yī)療糾紛中承擔了本不該承擔的責任。

2：護士對護理記錄單中書寫重要性認識不足，在工作中只重視解決患者實際問題，而不重視文件的記錄，出現(xiàn)錯記、記錄不全等現(xiàn)象。

3：記錄時不認真，涂改，發(fā)現(xiàn)病情變化時不及時記錄。

4：護理記錄書寫的基本功不扎實，年輕的招聘護士缺乏工作經(jīng)驗，對護理記錄規(guī)范要求未能掌握。

5：護士工作繁忙，各種記錄又要花費大量的時間、精力，造成工作疲勞，容易出現(xiàn)失誤。三：對策

1：加強醫(yī)護法律觀念，加強責任性，提高書寫記錄重要性的認識。

2：進行性加強對護士的培訓，提高護士整體素質(zhì)。

3：針對護士在書寫中存在的問題進行分析，提出解決方法。

4：定期不定期護理檢查，將檢查重點放在護士是否及時準確觀察病情，護理措施是否可行、合理，記錄是否及時、客觀，真實掌握內(nèi)涵上。

5：實行院科兩級管理，認真檢查、督促，及時糾正書寫中的缺陷，把好終末質(zhì)量關。

護理部切實抓好病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理，提高護理文書書寫質(zhì)量，防范護理事故，充分發(fā)揮病歷質(zhì)量管理小組的作用，每月一次對各科進行病歷檢查、評分，科室指控護士嚴把關。護理部通過狠抓質(zhì)量管理，使病歷書寫規(guī)范化、病歷管理更合理化，從而促進醫(yī)院整體護理水平。