第一篇：護理記錄中常見問題的分析與對策

基層衛(wèi)生院護理記錄中常見問題的分析與對策

gw3838 【摘要】提高護士書寫護理記錄的質(zhì)量，盡量避免護理記錄不當造成的醫(yī)患糾紛。筆者對巍山縣的兩家基層衛(wèi)生院2010年出院護理病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的四個方面問題進行了原因分析，并針對所存在的問題提出了解決的對策，并建議護理工作應(yīng)不斷提高患者滿意度，體現(xiàn)以“以患者為中心”的服務(wù)觀；不斷改進護理質(zhì)量；不斷增強護理協(xié)作。

【關(guān)鍵詞】護理 記錄 質(zhì)量 分析與對策

護理記錄是護理工作的基礎(chǔ)，也是評價護理質(zhì)量的客觀條件之一，是解決醫(yī)患糾紛的證據(jù)，因此做好護理記錄至關(guān)重要，為此我對巍山縣兩家基層衛(wèi)生院2010年護理病歷做了抽查，現(xiàn)將抽查情況淺析如下：

一、抽查資料與分析方法

（一）、抽查資料情況

抽取了巍山縣兩家基層衛(wèi)生院2010年1月至12月外產(chǎn)科和內(nèi)兒科2個臨床科室每月各抽取各10份出院病歷進行檢查，檢查結(jié)果為無缺陷護理病歷91份，占抽查總數(shù)240份的38%；有缺陷護理病歷149份，占抽查總數(shù)240份的62%。

（二）、方法

根據(jù)《云南省大理州醫(yī)療機構(gòu)護理文件書寫質(zhì)量考核標準》文件精神要求，由醫(yī)院護理部質(zhì)量控制小組2名以上成員在每月底到病案室隨機抽

要求體溫記錄單40-42℃相應(yīng)的時間欄內(nèi)應(yīng)填寫的項目為：入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、請假、出院、死亡時間。這項缺陷大部分是由于出院、請假未填寫。由于大部分病人是上午辦理出院手續(xù)而醫(yī)生又未能及時下達出院醫(yī)囑，護士在短時間內(nèi)處理大量的護理文件也包括未能完善體溫記錄單而發(fā)生缺陷。

（4）工作疏忽、麻痹、責任心不強：比如眉欄填寫不全，住院日期寫錯，藥物過敏史未填寫，入院方式、身高、體重、血壓漏填、缺頁等這些很簡單的問題，只要認真書寫稍加留心是不應(yīng)該出現(xiàn)缺陷的。

2、體溫單記錄缺陷存在原因分析

（1）護士的資歷和工作量是影響體溫記錄單缺陷的關(guān)鍵：體溫記錄單缺陷與護士資歷有關(guān)，護士資歷越低缺陷發(fā)生率越高，特別是工作年限在兩年以下的護士缺陷發(fā)生率較高。另一方面缺陷發(fā)生與工作量有關(guān)，上午辦理出院的病歷發(fā)生的缺陷較高，由于工作集中在同一時間段護士未能及時完善，而又工作人員相對不足所致。

（2）部分護士法律意識淡薄，責任心不強：《云南省病歷書寫規(guī)范》和《云南省醫(yī)療事故處理條例》出臺后，部分護士未能認真學習、深刻領(lǐng)會，對體溫記錄單的重要性認識不夠，記錄時粗心大意，缺乏責任感。少部分護士對病情觀察抓不住重點，未能仔細觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)生命體征異常。有時為了保持頁面的整潔，不出現(xiàn)涂改、刮痕等重新抄寫，很容易出現(xiàn)漏項、缺頁，這些都是缺乏法律意識和自我保護，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛將在可信度上大打折扣。

（3）醫(yī)院把關(guān)不嚴：護理文書經(jīng)過了第一關(guān)自我書寫、自我控制、自

1、護理記錄單缺陷存在問題

（1）患者一般情況記錄不全，包括患者的姓名、科別、床號、住院號、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱等記錄。

（2）術(shù)中所用物品、器械、敷料、針線等情況記錄不全。

（3）術(shù)中情況記錄不全，包括無菌包檢測、止血帶使用情況(開始時間、結(jié)束時間)等。

2、護理記錄單缺陷存在原因分析

醫(yī)院護士配臵不夠，護士一人做治療，另一人記錄，造成危重患者記錄、觀察、內(nèi)容記錄不全面、缺項等缺陷。部分護士法制觀念淡薄，未充分認識護理病歷書寫的重要性，判斷觀察病情能力缺乏等原因，造成護理記錄缺乏連續(xù)性、完整性、客觀性。

（四）、手術(shù)護理記錄缺陷分析

1、手術(shù)護理記錄存在缺陷問題

（1）護士填寫時字跡模糊，潦草，項目填寫不全，記錄缺乏連續(xù)性。由于工作忙碌或粗心，總結(jié)部分未填寫完全，如出血量、尿量。未填完手術(shù)名稱項，用物雖進行了清點，但未在清點欄認真填寫，出現(xiàn)嚴重漏項現(xiàn)象。

（2）有涂改現(xiàn)象。未認識到用刮、粘、涂修改的病歷為無效病歷，護士缺乏一絲不茍的工作態(tài)度，不嚴格按照《云南省病歷書寫基本規(guī)范》要求，劃雙橫線修改，就近寫正確內(nèi)容，并簽名。

（3）護理記錄單與麻醉記錄不一致。如手術(shù)開始時間、結(jié)束時間、手術(shù)名稱，開始結(jié)束生命體征數(shù)值不一致。

查房檢查病歷，每月醫(yī)院組織大檢查，每月護理文書進行總結(jié)，每季度進行討論、分析、反饋，使護理文書形成一個良性循環(huán)，護理質(zhì)量持續(xù)改進。

四、對護理記錄的建議

1、不斷提高患者滿意度，體現(xiàn)以“患者為中心”的服務(wù)觀，重視護理每個環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量。

2、不斷改進護理質(zhì)量，全過程監(jiān)控不間斷性的患者提供一條龍的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并將患者滿意度作為護理質(zhì)量的最高標準。

3、不斷增強護理協(xié)作，增加護理質(zhì)控透明度，調(diào)動和激發(fā)護理人員的責任心和榮譽感。

鳴謝：巍山縣委黨校、巍山縣衛(wèi)生局、巍山縣紫金鄉(xiāng)衛(wèi)生院

【參考文獻】

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第二篇：術(shù)中護理的常見問題及對策

術(shù)中護理的常見問題及對策

摘要：目的：研究術(shù)中護理的常見問題及解決這些問題的對策，以提高術(shù)中護理的效果。

方法：通過對2011～2013年中手術(shù)護理記錄及護理實踐的過程進行整理、分析，總結(jié)出關(guān)于術(shù)中護理的一些常見問題，并有針對性的對這些問題提出解決對策。

結(jié)果：術(shù)中護理的常見問題得到了很好的解決，大大提高了術(shù)中護理的效果。

結(jié)論：整理、分析解決術(shù)中護理的問題，對于提高術(shù)中護理效果有積極的意義。減少了術(shù)中護理問題的發(fā)生，促進了術(shù)中護理水平的提高。

關(guān)鍵詞：術(shù)中護理問題對策

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.474

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）05-0291-02

術(shù)中護理直接關(guān)系著手術(shù)的成功，是手術(shù)護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)中護理的問題如得不到妥善的解決。一方面，會影響到手術(shù)的效果，給手術(shù)帶來更大的風險。另一方面，會增大醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性和影響程度，造成醫(yī)院的重大損失。因此，解決術(shù)中護理問題，規(guī)范術(shù)中護理行為，強化術(shù)中護理安全、法律管理，樹立超強的護理責任心是時代對于護理人員的基本要求。

1術(shù)中護理的常見問題

術(shù)中護理根據(jù)手術(shù)的大小、手術(shù)的方式等，其護理問題存在著一些差異，但也有很多的相似點。通過對2011～2013年手術(shù)術(shù)中護理的總結(jié)可得出以下常見問題：

1.1接錯患者。患者在搶救過程中是非常急迫的，要求醫(yī)護人員迅速、準確，以最快、最有效的方式挽救患者的生命。在這種情況下，慌亂、緊張的環(huán)境給護理人員造成了一定的壓力。此外，一些危重患者的表達能力受到限制（如昏迷、失語等），難以與護理人員進行交流溝通。在這些情況下易發(fā)生接錯患者的情況，造成了救治時間的延緩，不利于對患者的搶救，甚至還會引起較嚴重的護理糾紛。

1.2術(shù)中護理記錄的不規(guī)范。術(shù)中護理記錄是記錄手術(shù)護理過程的珍貴資料，對于術(shù)后研討手術(shù)狀況、總結(jié)手術(shù)護理等具有積極的意義。在護理過程中，首先，術(shù)中護理記錄不完整，忘記、漏記等情況常有發(fā)生，影響了醫(yī)護人員及患者家屬對于護理過程的評估、認知。其次，術(shù)中護理記錄存在后補現(xiàn)象，記錄人員不能即時的、客觀的對術(shù)中護理進行真實的記錄。事后，根據(jù)對護理過程的回憶追記護理記錄。一方面，手術(shù)中緊張情景的影響，記錄的真實性、準確性難以保障。另一方面，由于是“回憶”勢必會摻雜一些個人情愫，影響了護理記錄的真實性、客觀性。

1.3術(shù)中問題處理不當。在手術(shù)過程中會與到多種問題，這些問題的處理對護理人員提出了更高的要求，極大的考驗了護理人員的應(yīng)對能力。術(shù)中常見的處理不當問題主要有四個方面。第一，用藥不當。一方面，準備不足，在緊急情況發(fā)生時缺少應(yīng)急藥物，或提前對患者的藥物過敏等情況不了解，用錯藥等。另一方面，由于緊張等因素對醫(yī)生的口囑產(chǎn)生誤解，導致用錯藥、輸錯血等情況發(fā)生。第二，輸液不當。常見的有輸液速度過快，造成患者心肺機能難以承受。或是輸液過慢，輸送的藥物、血液難以滿足患者需要，造成患者休克等危險情況發(fā)生。第三，術(shù)后病例、標本等處理不當。如：術(shù)后不能妥善保管手術(shù)切下的組織造成患者的組織標本遺失，或與醫(yī)療垃圾混放造成組織標本丟失等。又如術(shù)中資料存放不當造成患者的影像資料丟失等。第四，護理疏忽問題。術(shù)中，患者處于麻醉狀態(tài)，其生命體征、體位等都需要護理人員密切的監(jiān)控、糾正。在術(shù)中護理中會因護理人員的疏忽等造成患者墜床、呼吸不暢等，影響了手術(shù)的進度。

1.4清點有誤。清點術(shù)后器械等是避免患者術(shù)后體內(nèi)殘留雜物的一種手段。如縫針在手術(shù)中彈出，護理人員術(shù)后又未清點，就埋下了手術(shù)醫(yī)療事故隱患。又如，清點不清，紗球、止血鉗等物品不能核實，造成患者傷口不能及時縫合。延誤了患者的手術(shù)時間，對于患者的治療也會造成較大影響。

1.5心理護理不到位。不論是小手術(shù)還是大手術(shù)，對患者造成的精神壓力都是不容忽視的。一方面，患者對于“動刀子”有一定的恐懼心理，有時即使一些微手術(shù)也會引起患者的恐慌、緊張。另一方面，受經(jīng)濟、病情等影響，患者的心理會承受很大壓力。在此情況下護理人員的一句話都有可能被患者誤解或引起患者猜想這一情況也是術(shù)中護理的常見問題。

2解決術(shù)中護理常見問題的對策

首先，在緊急情況下，護理人員必須穩(wěn)定自己的情緒，有著臨危不亂的定性。在接送患者過程中。一要認真核對床號、患者姓名、患者年齡、病例號等，確保接受手術(shù)患者身份的正確性。其次，術(shù)中護理記錄必須按規(guī)定填寫，填寫內(nèi)容及時、正確、準確，并確保記錄表的整潔、無污染、無污漬。再次，對于術(shù)中一些問題的處理要提前做好準備，做到廣泛關(guān)注、細心查詢、精細準備。如用藥，提前對患者的藥物過敏史、病情等做全方面的了解，預(yù)測手術(shù)中可能發(fā)生的突發(fā)情況，準備好藥物、血袋、儀器等。例如，老年患者在手術(shù)中易出現(xiàn)情緒緊張、心率加快、血壓升高等情況，如不及時處理就會影響患者的手術(shù)結(jié)果。在此情況下，應(yīng)在術(shù)前根據(jù)患者情況準備硝酸甘油等降壓藥，并對服藥劑量等充分了解，以應(yīng)對患者的高血壓。此外，對于輸液、病例標本等的處理、術(shù)中常規(guī)護理等都應(yīng)提前做好準備，熟練的掌握護理方式、方法，避免術(shù)中不穩(wěn)定狀況的發(fā)生。第四，物品的清點必須有原則，結(jié)合護理操作要求，按相關(guān)規(guī)定及時清點。對術(shù)中用到的縫針、紗布、棉球、止血鉗等數(shù)目快速、準確清點，避免異物留于患者體內(nèi)造成醫(yī)患糾紛，并確保手術(shù)的進度。第五，重視護理工作的日常學習、實踐。對于手術(shù)室的相關(guān)制度不但要清楚、明了，還要落實到實際中。強化自身的法律意識，懂得在護理過程中如何履行自己的職責和義務(wù)，并能確保自身權(quán)利不受侵害。提前做好患者的思想工作，通過宣教資料、講解、示范等消除患者心中疑慮，疏導患者不良情緒，爭取患者與醫(yī)護人員最好的配合，促進手術(shù)的成功與患者的良好恢復(fù)。

3結(jié)語

術(shù)中護理緊急、危險且情況復(fù)雜。術(shù)中護理的問題也是多方面的，針對不同年齡、性別、體質(zhì)的病人，其護理的側(cè)重點也有所區(qū)別。對于醫(yī)護人員，要解決好術(shù)中護理的眾多問題，最關(guān)鍵的就是“有備無患”。一方面，積極、認真、仔細的準備，避免護理過程中的忙亂。另一方面，不斷的提高自己的專業(yè)知識，提高自己應(yīng)對各種術(shù)中問題的能力，促進手術(shù)的順利進行和成功。

參考文獻

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第三篇：養(yǎng)豬九大常見問題分析與對策

養(yǎng)豬九大常見問題分析與對策

我國是世界養(yǎng)豬大國〃尤其是改革開放以來〃養(yǎng)豬業(yè)得到迅猛發(fā)展〃而且正由分散型向集約型規(guī)模化發(fā)展。但由于種種原因〃我國養(yǎng)豬散戶還是一個龐大的群體〃也因此面臨一系列問題。一方面〃由于歷史原因〃我國農(nóng)業(yè)的標準化率普遍較低〃其中就包括養(yǎng)豬業(yè)〃涉及到疾病控制能力低、體質(zhì)不健全〃只注重生產(chǎn)〃忽視綜合預(yù)防等方面的問題;另一方面〃散養(yǎng)戶的綜合素質(zhì)低〃也決定了一些問題長期得不到解決〃因此有必要在這些方面得到提高與加強。

1飼料價格與質(zhì)量的問題

一些養(yǎng)殖戶為了降低養(yǎng)殖成本〃往往使用營養(yǎng)價值低、品質(zhì)差、異味、便宜的飼料〃而有的飼料加工廠為了掩蓋異味和不良色澤而添加香味劑和著色劑。雖然在某種程度上提高了動物采食量〃但飼料利用率低。有的使用劣質(zhì)骨粉(摻入石粉、貝殼粉、滑石粉及其他雜質(zhì))〃導致鈣磷比例失調(diào)〃增加了代謝病發(fā)病率。正確的方法是〃選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品〃注重質(zhì)量、信譽、品牌。

2飼料儲存的問題

飼料長時間保存〃不僅會損失其維生素及部分營養(yǎng)物質(zhì)〃而且容易變質(zhì)。用儲存時間過長的飼料喂豬〃輕者造成浪費〃重則造成豬中毒。不同飼養(yǎng)階段的豬應(yīng)該用不同的飼料〃但多數(shù)養(yǎng)殖戶采取不科學的一次性突然換料法〃這種應(yīng)激〃使豬的采食量下降〃抗病力降低〃很容易誘發(fā)消化道疾病。因此〃換料要循序漸進〃最好用1周的時間由少到多逐漸換完為宜。

3蛋白質(zhì)含量的認識問題

許多養(yǎng)豬戶認為高蛋白飼料喂豬就會長得快、瘦肉率高〃故在配料時魚粉、豆餅等蛋白質(zhì)含量高的飼料添加量很高。有的用蛋白質(zhì)含量高的仔豬料喂生長育肥豬〃配出的蛋白質(zhì)含量高達18%以上;有的配方公豬料粗蛋白含量高達16%以上〃配種期每天還另加2個雞蛋。其實〃豬飼料中蛋白質(zhì)不是越高越好〃關(guān)鍵還要看氨基酸的含量和平衡性。一般仔豬料中粗蛋白以17%～18%為宜;30～60kg生長育肥豬以16%～17%為宜;60kg以后以14%～16%為宜;母豬妊娠期以13%～16%為宜;哺乳期以18%～19%為宜;公豬配種期以13.5%左右為宜;配種期以后以15.2%左右為宜。

4母豬飼料選喂的問題

許多養(yǎng)豬戶養(yǎng)母豬不喂青飼料〃更不喂粗飼料〃只喂3～4kg/d精飼料。此種飼喂方法易使母豬難產(chǎn)〃奶水減少〃疾病發(fā)生率增加。正確的做法是母豬應(yīng)該采取“低妊娠、高泌乳”的喂料方法〃妊娠母豬喂精料2.0～2.3kg/d即可〃夏秋季盡量多喂青飼料〃春秋季最好喂2.0～2.5kg/d青貯料或優(yōu)質(zhì)干草粉〃泌乳期加大精料量(5.0～5.5kg/d)〃但最好也要喂少量的青飼料或粗飼料。

5品種的選育問題

許多養(yǎng)豬戶認為洋種豬就是良種〃土種豬就是劣種。實踐證明〃洋種豬與土種豬雜交可以取長補短〃具有很好的雜交優(yōu)勢。為此〃農(nóng)村養(yǎng)豬最好選擇土洋雜交方式〃即用洋種豬做父本〃土種豬做母本〃生產(chǎn)“二洋一土”三元或“三洋一土”四元商品豬〃這種豬具有生長快、瘦肉率高、肉品質(zhì)好、好飼養(yǎng)的優(yōu)點〃適合當前和未來消費市場需求。

6豬舍環(huán)境的問題

豬舍環(huán)境的問題主要是由于養(yǎng)豬戶沒有處理好溫度、濕度、通風三者之間的關(guān)系引起的〃往往顧此失彼。易出現(xiàn)只重視溫度達標而忽視了通風換氣等問題〃結(jié)果造成舍內(nèi)空氣混濁、濕度大〃氨氣、硫化氫、二氧化碳等有害氣體含量嚴重超標。結(jié)果影響了豬的生長發(fā)育和生產(chǎn)能力〃有的還誘發(fā)了呼吸道感染、中暑等疾病〃造成了不應(yīng)有的損失。

7治與防的問題

有些養(yǎng)豬戶預(yù)防用藥意識差〃防疫觀念淡薄〃幾乎不用消毒藥〃僅打豬瘟、丹毒、仔豬副傷寒3種防疫針。結(jié)果經(jīng)常導致其他疫病發(fā)生〃不僅投入了大量人力、物力、財力〃還造成了很大的經(jīng)濟損失。因此〃應(yīng)該堅持“預(yù)防為主〃防重于治”的原則〃重視消毒、免疫。

8飼料中添加藥物的問題

有的養(yǎng)豬戶以用藥代替管理〃在飼料中長期添加土霉素粉等抗生素藥物〃認為料中有藥〃就可以高枕無憂。其實不然〃抗生素只有抗菌感染和促進生長的作用〃但對病毒幾乎沒有作用〃恰恰當前豬感染病毒的疾病比較多。還有的養(yǎng)豬戶把抗生素當成“靈丹妙藥”〃無論發(fā)生什么病都少不了抗生素〃結(jié)果導致畜禽對抗生素產(chǎn)生抗藥性〃繼發(fā)“雙重感染”〃使以往用一般抗生素就能治愈的疾病變得難以控制〃也造成了畜產(chǎn)品的藥物蓄積殘留〃直接威脅到人體健康。

9盲目用藥的問題

有些養(yǎng)豬戶認為用藥量越大治療效果越好〃因而在用藥時盲目加大用藥量。這樣可能當時會起一定效果〃但卻會留下隱患。一是容易造成機體慢性或急性中毒〃如痢特靈、氯丙嗪、亞硝酸鈉、阿散酸、敵百蟲等藥物劑量稍大就會造成急性中毒;二是在殺滅有害菌的同時〃也易殺死腸道內(nèi)有益菌〃造成代謝紊亂;三是會使許多細菌產(chǎn)生抗藥性。

第四篇：神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策

護理記錄是指患者入院至出院期間, 護士按照護理程序?qū)ζ鋵嵤┱w護理過程的客觀、真實和動態(tài)的記錄,是護理人員對患者病情觀察和實施護理措施的原始文字材料。神經(jīng)外科病人大多數(shù)病情危重、變化快, 損傷累及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 護理記錄書寫水平要求更高。因此, 如何提高神經(jīng)外科病人護理記錄質(zhì)量, 使記錄更體現(xiàn)及時性、準確性、客觀性、連續(xù)性、完整性、合法性、層次性和重點性, 是護理工作者要解決的一個重要問題。

根據(jù)我科2013年1月—2014年1月護理記錄書寫情況，現(xiàn)將存在問題分析如下：

一、法制觀念不強，護理記錄涂改嚴重，長期輸液執(zhí)行單有提前簽字現(xiàn)象 護理文件是醫(yī)療病案的重要組成部分, 是重要的法律依據(jù)。完整可靠的護理記錄可提供當時診治的真實經(jīng)過,是重要的法律證據(jù)及線索。部分護士法制意識較淡薄，自我保護意識欠缺，職業(yè)素質(zhì)較低, 缺乏工作責任心,平時觀察病情不到位, 憑主觀想像隨便填寫，記錄不認真、不準確、不真實、不及時, 醫(yī)護記錄不相符, 涂改、粘刮、錯別字現(xiàn)象時有發(fā)生，尤其是關(guān)鍵詞的涂改, 導致護理記錄失去真實性，埋下醫(yī)患糾紛的隱患。一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛, 造成患方對病歷的真實性產(chǎn)生懷疑, 將會帶來不良后果。

二、記錄缺乏重點性、連續(xù)性

主要表現(xiàn)為上一班病人發(fā)生病情變化或用藥后, 下一班沒有回應(yīng)性記錄。如病人訴頭痛，遵醫(yī)囑用藥后，沒有記錄用藥后病情是否緩解。許多護理記錄針對性不強，未能及時反應(yīng)病人病情、治療和護理效果，未體現(xiàn)專科特色

三、護理資源缺乏

主要體現(xiàn)在護理人員少，工作繁忙，壓力大，長期處于超負荷狀態(tài)，顧得了患者顧不了護理記錄，造成事后補寫時出現(xiàn)錯漏，為了完成工作任務(wù)，而忽略了護理文件書寫質(zhì)量

四、工作責任心不強

書寫護理記錄時，未認真查看醫(yī)囑下達時間，造成記錄不準確。在一級護理患者記錄單上，基礎(chǔ)護理記錄少，甚至無記錄。病人每日健康教育無具體內(nèi)容、無針對性，甚至千篇一律。

五、輸液滴數(shù)與醫(yī)囑不相符

六、長期輸液病人，下達臨時補液醫(yī)囑時，簽名時間與長期輸液執(zhí)行時間相重疊，這樣就潛伏了一個延誤搶救和治療不及時的法律責任，對舉證帶來不利因素

七、醫(yī)護記錄不相符

主要表現(xiàn)在患者

1、入院時間不符

2、醫(yī)護之間缺乏必要的溝通,醫(yī)生與護士對病人病情觀察及判斷結(jié)果不一致，使同一病人醫(yī)療、護理記錄不一致。如護理記錄病人“神志清楚, 呼之能應(yīng)”而同一時間內(nèi)醫(yī)療病程記錄病人“嗜睡”。使醫(yī)護記錄產(chǎn)生自相矛盾, 降低了病歷文書的法律效力

3、患者入院時醫(yī)護雙方填寫的生命體征不一致

八、各種護理記錄單、交接單漏項

1、體溫單未按規(guī)定測量繪畫或測量后漏記，尤其表現(xiàn)在入院前三天病人的體溫繪制

2、病房與監(jiān)護室、手術(shù)室之間交接單填寫漏項

3、護理記錄單記錄頻次不夠

4、長期輸液醫(yī)囑執(zhí)行單漏項，體現(xiàn)了護理人員在工作中未執(zhí)行實時簽名

九、有代人簽名和不同班次出現(xiàn)同一個人簽名的現(xiàn)象。在記錄過程中因各種原因如錯記、漏記需重新轉(zhuǎn)抄或補記時, 出現(xiàn)同一人的筆跡完成不同班次的護理記錄情況, 導致原始記錄的真實性降低, 一旦發(fā)生糾紛將無法解釋清楚。

十、書寫不規(guī)范，缺乏醫(yī)學術(shù)語或用簡稱，如“地塞米松”寫成“地米”等

十一、轉(zhuǎn)科病人和轉(zhuǎn)床病人，相關(guān)護理記錄未及時修改，如患者科室、床號等身份信息

十二、部分護士字跡潦草

對策

一、加強法律知識的學習

通過法律、法規(guī)學習,引導護士學法、懂法、知法、依法行護, 增強自我保護意識, 從而減少醫(yī)療糾紛, 提高護理水平, 在日常醫(yī)療護理工作中，處處注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫(yī)療行為是必要的, 合乎法律法規(guī)的, 以降低職業(yè)風險。學習領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)量控制標準, 及時、準確、客觀、連續(xù)、完整、重點地書寫護理記錄。通過加強職業(yè)道德教育, 加強責任心, 以認真負責的態(tài)度, 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L, 慎獨精神對待每一份護理記錄, 強調(diào)用法律思維書寫護理記錄, 降低醫(yī)療糾紛, 同時隨時做好向法院提供可靠有效證據(jù)的準備.二、加強醫(yī)護人員之間有效溝通，避免記錄不相符 醫(yī)護記錄不相符，主要是由于醫(yī)護雙方收集資料過程中信息來源的誤差產(chǎn)生的。要較強醫(yī)護溝通，提高執(zhí)行醫(yī)囑的質(zhì)量，當發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)找醫(yī)生核實，避免記錄不真實，從而提高醫(yī)療護理質(zhì)量

三、加強護理人員的道德教育

加強業(yè)務(wù)知識培訓，提高護理人員內(nèi)涵教育，培養(yǎng)高度的責任心，增強主動服務(wù)意識，注重語言書寫培訓，要求護士養(yǎng)成及時記錄的習慣，切實做到護理記錄的真實、準確性、有據(jù)可查

四、嚴格護理文件的質(zhì)量管理

每位護士完成完成護理書寫后都應(yīng)進行自查，確認無誤后方可下班。科室質(zhì)控成員每日對護理文件及出科病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并告知責任人，把不安全因素控制在科室

第五篇：護理記錄缺陷案例分析及對策

護理記錄缺陷案例分析及對策

廣西靈川縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 崔玉梅

關(guān)鍵詞：護理記錄缺陷 分析 對策

護理記錄是護理文書的重中之重，是對住院患者全過程進行客觀、真實、準確、及時、完整的記錄，它不僅反映臨床護理質(zhì)量、護理水平，而且也反映出護士觀察問題、分析問題及解決問題的能力 [1]。隨著社會的進步和法律知識的普及，患方強烈的維權(quán)意識及社會對護理服務(wù)的需求日趨提高，而我們的護理人員自我保護意識和法律意識滯后，面對這樣的形式與挑戰(zhàn)，提高護士的法律意識，提升護理記錄的內(nèi)涵及行之有效的質(zhì)量監(jiān)控是減少護理記錄缺陷的關(guān)鍵。鑒此，筆者隨機抽取2007年1～12月四個病區(qū)數(shù)份具有代表意義的護理記錄缺陷作為案例分析，并提出應(yīng)對措施。1.護理記錄缺陷案例分析

1.1首次護理記錄中容易出現(xiàn)的缺陷

1.1.1首次護理記錄不規(guī)范案例：“患者男性65歲 診斷為肺部感染、肺心病、心功能三級。于9：00送入院，T36.5C、P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自訴昨日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴氣促、心悸、全身乏力。今為進一步治療而入我院。入院時神清、神差。介紹病區(qū)環(huán)境，相關(guān)制度，主管醫(yī)師及責任護士，教會使用床頭鈴，否認藥物過敏史。遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂飲食，予抗炎、利尿、平喘等對癥處理。予氧氣3L/分吸入，并告知其目的及注意事項。患者表示理解，積極配合。予速尿20Mg*1支靜推。已做好明晨檢查、宣教。患者表示理解”。

1.1.2分析：（1）入院方式不明確或漏項，應(yīng)注明是車送或扶行入院；（2）主訴不完善，如遺漏咳痰及痰的性質(zhì)等；（3）護理查體獲得的陽性體征沒有表現(xiàn)出來如雙下肢浮腫等（4）內(nèi)容層次不清，較混亂。首次護理記錄跟醫(yī)生的首次病程記錄一樣既要詳細記錄又要突出重點，不放過任何一個與疾病相關(guān)的癥狀、體征。1.2住院過程中容易出現(xiàn)的缺陷

1.2.1客觀性記錄缺陷：例1。護士詢問患者大小便情況時患者因不習慣在床上排便往往會說“有便意但躺著解不出”，在記錄中便會有這樣的記錄出現(xiàn)“患者排便異常”例2。患者吃“饅頭一個，肉湯一小碗，睡眠5小時”記錄中出現(xiàn)“患者食欲、睡眠好”。分析。所列舉的兩個例子都是將客觀資料通過自己的主觀意識判斷后表達出來，它掩蓋了客觀資料原有的、直觀的、真實的東西。

1.2.2真實性記錄缺陷：例1。同一天醫(yī)生的病程記錄24h尿量為1200毫升，護士的護理記錄為1000毫升；例2。護士本身書寫錯誤用紅筆進行修改或漏簽名或一篇記錄中修改超過3處重抄均為一個人的筆跡。分析。醫(yī)護記錄的不一致性，主要原因是護士統(tǒng)計時間是清晨7時，而醫(yī)生是根據(jù)查房時間統(tǒng)計，醫(yī)護缺乏溝通與協(xié)調(diào)；不規(guī)范的修改和一人筆跡重抄在法律上讓人對記錄的真實性產(chǎn)生質(zhì)疑。1.2.3完整性記錄缺陷：不重視基礎(chǔ)護理，如醫(yī)囑“預(yù)防褥瘡”護士記錄“囑病人家屬2小時翻身一次”；忽略非技術(shù)性護理行為，當今社會由于生活質(zhì)量的提高，更注重體現(xiàn)人文關(guān)懷，營造醫(yī)患和諧氛圍、健康宣教、告知義務(wù)，功能恢復(fù)指導等貫穿于護士的整個護理行為中，而我們的工作和記錄是否到位，值得深思。還有記錄比較泛化，體現(xiàn)不出專科特點，多數(shù)護士跳不出首次記錄的軌跡，知識拓展不開。1.2.4準確性記錄缺陷：護理記錄缺乏連貫性。例1。發(fā)熱病人降溫后無體溫觀察記錄；腹痛病人處理后無結(jié)果；醫(yī)生更改醫(yī)囑記錄中無體現(xiàn)；例2。給病人鼻飼依靠家屬來完成；例3。護士執(zhí)行醫(yī)囑時間與具體操作時間或記錄時間不一致。例4。病人外出體溫單仍有體溫記錄等。諸多實例說明了護士責任心不強外，更重要的是法律意識淡薄。

1.3轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.3.1轉(zhuǎn)出護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：00。T 38C、P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10*10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，腦水解蛋白組輸液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科，由主班護士護送前往”。

1.3.2轉(zhuǎn)入護理記錄不規(guī)范案例：“11月6日10：30。由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，診斷為“高血壓腦出血（雙側(cè)基底節(jié)）并破入腦室，骶尾部壓瘡”，患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反射遲鈍，骶尾部有10×10厘米壓瘡，皮膚破潰，尿管通暢，有黃色尿液引出，心電監(jiān)護示，竇律，90次/分，一級護理，禁食，吸氧3升/分，備頭皮，采集血標本，11時阿托品0.5毫克皮下注射后送入手術(shù)室”。1.3.3分析：（1）時間的銜接不夠緊湊，一個護士護送一深昏迷患者途中停止心電監(jiān)護、是否攜帶氧氣袋未記錄，時間長達30分鐘存在安全隱患；（2）壓瘡的性質(zhì)記錄比較模糊；經(jīng)查閱前面記錄有水皰形成（3）液體的交接觀察不到位，注射部位皮膚情況沒有記錄，導致日后責任難以分清；（4）轉(zhuǎn)出科室未交代注意事項，如注意監(jiān)測生命征，壓瘡的護理及治療等。

1.4變換護理記錄單時容易出現(xiàn)的缺陷

（1）護士執(zhí)行的是危重醫(yī)囑，記錄用的是一般護理記錄（2）記錄單轉(zhuǎn)換時無病情變化記錄和醫(yī)囑更改記錄。（3）記錄單突然轉(zhuǎn)換未于注明（4）雖然注明轉(zhuǎn)換記錄單但仍在使用原剩余的記錄單。1.5搶救護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.5.1搶救護理記錄不規(guī)范案例：“12月21日17：30。患者16：10家屬陪同下在衛(wèi)生間排大便時突然出現(xiàn)口唇紫紺，神志不清，呼之不應(yīng)，立即抬上床，查：呼吸停止，脈搏摸不到，雙側(cè)瞳孔直徑3毫米，對光反射消失，立即給于吸氧，鹽酸腎上腺素1毫克皮下注射，約3分鐘后，患者張口呼吸，一分鐘4次，心電監(jiān)護示心律45次/分，給予胸外心臟按壓，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛貝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支靜滴。16：20患者呼吸停止，予氣管插管，16：25于電除顫，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，繼續(xù)分次靜推腎上腺素針、異丙腎上腺素針、阿托品針、利多卡因針、多巴酚丁胺、電除顫等搶救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢復(fù)，口唇紫紺，血壓測不到，雙側(cè)瞳孔直徑5毫米，固定到邊緣，心電圖在直線，于17：10醫(yī)生宣布臨床死亡”。

1.5.2分析（1）未注明為補記，導致記錄失真（2）沒有依照病情變化所采取搶救措施的時間順序來詳細記錄（3）省略部分內(nèi)容，如反復(fù)采用的搶救措施電除顫4次，心電圖3次，藥物數(shù)次，（4）出現(xiàn)許多不規(guī)范書寫方式（5）內(nèi)容層次比較混亂。1.6手術(shù)護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

1.6.1術(shù)前護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手術(shù)室在麻醉下行剖腹探查術(shù)”（2）術(shù)前準備工作記錄過于籠統(tǒng)。例。“已備皮，交待禁飲、禁食，術(shù)前注意事項。1.6.2術(shù)中護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：急危重癥手術(shù)中，在手術(shù)室所采取的搶救治療措施往往在護理記錄中由于責任不明，容易被忽略，尤其是經(jīng)過門急診綠色通道直接進入手術(shù)室的患者，造成記錄不完整或科室護士照抄醫(yī)生的記錄失去記錄的真實性。

1.6.3術(shù)后護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷：（1）記錄缺乏客觀性、真實性。例。“術(shù)中一般情況好，血壓平穩(wěn)，出血少”。（2）術(shù)后臥位，飲食要求宣教不到位。例.只告訴家屬平臥頭偏向一側(cè)及禁食，沒有將原因進行宣教，導致患者只知其然而不知其所以然。1.7出院護理記錄容易出現(xiàn)的缺陷

（1）無宣教內(nèi)容，有很多患者出院都是臨時做的決定，沒有預(yù)約，護士整理病歷比較匆忙，過后又沒有及時完成，造成遺漏。（2）宣教內(nèi)容比較泛化，針對性不強；例。“注意保暖，避免受涼，進食容易消化食物，按時服藥，如有不適隨訪”。（3）特殊用藥，出院后需要繼續(xù)進行的治療及護理未予指導。例。糖尿病患者出院后繼續(xù)用藥及飲食的具體指導如飲食控制，遠動鍛煉，自我監(jiān)測，腦血管意外肌力改變的肢體功能鍛煉指導等。2.對策

2.1加強護理人員的法制觀念，提高法律意識

在法制日益健全的今天，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必須有依法行醫(yī)的素質(zhì)[2]，必須認真學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章，掌握護理規(guī)范、常規(guī)，明確自己的法律責任，避免由于書寫不當引起法律糾紛。資料應(yīng)客觀、真實、連續(xù)、完整、無涂改，對有安全隱患的潛在護理問題要有預(yù)見性措施，提高自我保護意識，防患于未然。

2.2提升護理人員的綜合素質(zhì)能力

素質(zhì)與能力是緊密相連的兩個正比關(guān)系，當今社會，只有具備真正能力的人，才能擁有較強的競爭實力，才能在優(yōu)勝劣汰的社會環(huán)境中立于不敗之地[3]。作為一名護理人員，除了具備較高的整體素質(zhì)能力外，還應(yīng)具備10種專業(yè)能力，即語言表達能力、形象策劃能力、一針見血能力、無痛注射能力、記憶能力、聯(lián)想能力、系統(tǒng)分析能力、綜合判斷能力、現(xiàn)場應(yīng)急能力和獲取信息的能力[4]，并善于將知識轉(zhuǎn)化為臨床服務(wù)的能力，這些都要通過不斷學習及實踐獲得，終身學習是我們的職業(yè)特點，只有持之以恒地學習不斷更新知識，才能使個人能力得到全面提升。

3.3加強質(zhì)量監(jiān)控，提高護理文書書寫質(zhì)量（1）建立有效的護理質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮護士長與質(zhì)控護士的職能作用。采取個人自查，科室周查，每份出院病歷護士長檢查后簽字歸檔，護理部與質(zhì)控科不定期下科室抽查，層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋落實整改，科室每月定期召開質(zhì)量控制會議一次，通報存在問題，提出整改措施。（2）重視基礎(chǔ)質(zhì)量。為了保證醫(yī)療護理服務(wù)的安全性，“三基”理論考試與技能測試是臨床護士的“必修課”，開展多種形式的質(zhì)量教育和培訓方式，使在崗護士更新知識，開闊視野，不斷提高質(zhì)量意識。（3）把握關(guān)鍵質(zhì)控點—環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。目前最具魅力的護理質(zhì)量控制意識是護理質(zhì)量零缺陷，提高書寫質(zhì)量的良方是架上病歷事先預(yù)防，而不是歸檔后檢驗，不做重復(fù)工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量注重質(zhì)量的自我控制，逐級控制，薄弱環(huán)節(jié)控制，重點病人控制，執(zhí)行全程質(zhì)量監(jiān)控，全員參與，各負其責，嚴把書寫質(zhì)量關(guān)，是提高護理書寫質(zhì)量的根本保證。

參 考 文 獻

[1]張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，薛俊芳。護理記錄書寫中存在的問題與對策[J] 護理學雜志，2005，（3）：69。

[2] 李冀寧。正確認識醫(yī)療訴訟的舉證責任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[J]。醫(yī)學與哲學，2002，23（7）：12。

[3] 李洪艷，朱學敏。淺談提升護理人員能力及其策略[J]。護理學雜志，2005，20（11）48。

[4]肖先福，劉援增，張立紅，等。對醫(yī)務(wù)人員能力及其提升策略的分析 [J]。中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（11）：654。