第一篇：骨科護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題分析及對(duì)策

骨科護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題分析及對(duì)策

摘要：骨科的住院患者因車(chē)禍或意外事故致傷者居多。其特點(diǎn)為：急診多、多發(fā)傷及復(fù)合傷多，病情復(fù)雜，變化快，病程及臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，生活護(hù)理繁重，患者及家屬無(wú)心理準(zhǔn)備，承受能力差。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)因素，不斷提高護(hù)理質(zhì)量已成為骨科護(hù)理管理所面臨的新課題。本文主要將骨科易產(chǎn)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，以及防范措施，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)方面進(jìn)行探討。關(guān)鍵詞：骨科，護(hù)理，問(wèn)題，對(duì)策

1、引言

當(dāng)今，醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，已成為醫(yī)療界的共識(shí)。在護(hù)理工作中，一切影響患者康復(fù)的因素，都成為護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)因素。護(hù)理工作中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的失誤都會(huì)使醫(yī)院和個(gè)人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)、法律及人身的風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理是護(hù)理管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理質(zhì)量的根本保證。骨科的住院患者因車(chē)禍或意外事故致傷者居多1。其特點(diǎn)為：急診多、多發(fā)傷及復(fù)合傷多，病情復(fù)雜，變化快，病程及臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，生活護(hù)理繁重，患者及家屬無(wú)心理準(zhǔn)備，承受能力差。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理護(hù)理中的風(fēng)險(xiǎn)因素，不斷提高護(hù)理質(zhì)量已成為骨科護(hù)理管理所面臨的新課題2。

2、骨科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析 2.1 專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)水平低

不同的專(zhuān)科護(hù)理具有其特殊性，如果專(zhuān)科技術(shù)操作不熟練，專(zhuān)科知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)缺乏會(huì)產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。如搬運(yùn)頸椎損傷患者時(shí)操作不當(dāng)易發(fā)生呼吸心跳驟停；為脊柱損傷患者翻身時(shí)若未保持頭、頸、軀干呈軸位而造成損傷加重；在石膏未干燥的情況下搬動(dòng)患者，造成石膏變形、折斷；觀察外傷患者時(shí)，被一些易于觀察出的傷情所左右，而忽視了隱蔽的更嚴(yán)重的創(chuàng)傷；還有對(duì)疾病的潛在并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)不足，如長(zhǎng)骨干骨折，在傷后72小時(shí)易發(fā)生脂肪栓塞綜合征；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生深靜脈栓塞；前臂及小腿擠壓傷后，易發(fā)生骨筋膜間隙綜合征；在骨科護(hù)理中，缺乏預(yù)見(jiàn)性思維，無(wú)個(gè)體針對(duì)性，無(wú)觀察重點(diǎn)，致使傷后發(fā)生致命的并發(fā)癥時(shí)才采取對(duì)策，延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。2.1.1 護(hù)理人員

護(hù)理人員法制觀念淡薄：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，群眾的科學(xué)文化素質(zhì)不斷提高，維護(hù)自身權(quán)益的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，在護(hù)理工作中，護(hù)士隨意的一句話，往往被患者及家屬誤認(rèn)為無(wú)法忍受的侵權(quán)行為，而有些護(hù)士法律意識(shí)淡薄，不注意用法律法規(guī)約束自己的言行，不清楚患者就醫(yī)享有的權(quán)利，難免陷入護(hù)患糾紛。

服務(wù)態(tài)度問(wèn)題：長(zhǎng)期以來(lái)，因服務(wù)態(tài)度而引起的糾紛已成為患者投訴的熱點(diǎn)。護(hù)患糾紛中大多數(shù)原因是因?yàn)橛行┳o(hù)士使用服務(wù)忌語(yǔ)，不注意說(shuō)話方式和語(yǔ)氣，回答問(wèn)題冷漠簡(jiǎn)單，致病人誤解或難以承受。

醫(yī)藥費(fèi)用問(wèn)題：這是一個(gè)敏感的問(wèn)題，這類(lèi)問(wèn)題引發(fā)的矛盾沖突相對(duì)較多，病人要維護(hù)自身經(jīng)濟(jì)利益，每天醫(yī)院一日清單的發(fā)放，病人對(duì)某些項(xiàng)目合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不理解，得不到滿意的解釋?zhuān)坏┯龅结t(yī)護(hù)人員催交款時(shí)，就易發(fā)生矛盾沖突。

違反規(guī)章制度和操作規(guī)程：個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)肅，工作中不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，而致打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥，有的護(hù)士由于業(yè)務(wù)水平低，基礎(chǔ)知識(shí)欠缺，換算劑量失誤，還有部分護(hù)理人員對(duì)病人生活護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠，把生活護(hù)理放在可有可無(wú)的位置或依賴陪護(hù)，沒(méi)有定人、定時(shí)、定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病人而出現(xiàn)病人墜床、跌倒、臥床病人發(fā)生褥瘡等。

缺乏溝通能力：隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，以“病人為中心”的整體護(hù)理已在臨床實(shí)踐中推廣與應(yīng)用，但在實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士不能正確運(yùn)用護(hù)理程序服務(wù)于病人，有些內(nèi)容有名無(wú)實(shí)，尤其在溝通方面缺乏技巧，主動(dòng)性差，遇到工作繁忙時(shí)限于時(shí)間和精力，與病人交流溝通少之又少，不能滿足病人的心理需求，造成病人及家屬不理解或誤解。

業(yè)務(wù)技術(shù)不熟練：主要表現(xiàn)在三個(gè)方面，一是觀察病情時(shí)因護(hù)理知識(shí)欠缺和工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)病人出現(xiàn)的某些癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，以致延誤診斷和治療。二是在治療過(guò)程中，因操作技能不精湛（如小兒頭皮靜脈穿刺），給病人增加痛苦，造成病人及家屬不滿，引發(fā)糾紛。三是對(duì)常用或新的診療儀器、設(shè)備的性能不熟悉，操作生疏，出現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)急能力差，在忙亂中易出現(xiàn)差錯(cuò)而引發(fā)糾紛。2.1.2 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題

護(hù)理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它記錄了病人治療護(hù)理的全過(guò)程，反映了病人病情的演變，具有一定的法律效力。對(duì)骨科護(hù)理記錄的質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施記錄中存在一系列的問(wèn)題，對(duì)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行了改進(jìn)并應(yīng)用于臨床，得到了很大的提高，問(wèn)題如下：

護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題：第一，護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理的動(dòng)態(tài)過(guò)程，護(hù)理記錄是醫(yī)療住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄是階段性記錄，總結(jié)性護(hù)理記錄少，多數(shù)只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄，這種記錄不能夠完全體現(xiàn)護(hù)理的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程；第二，護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為，護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療的內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未充分體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能充分體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)一位股骨粗隆間骨折的 病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生，而沒(méi)有記錄采取了各種護(hù)理措施以達(dá)到預(yù)防發(fā)生的目的。；第三，護(hù)理記錄不全，部分護(hù)士記錄時(shí)的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性記錄不全，只是機(jī)械的按照相關(guān)規(guī)定記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及取得的護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象多。如：胸腰椎壓縮性骨折病人，在病情穩(wěn)定一周后的某一天夜里出現(xiàn)咳嗽、鼻塞等感冒癥狀，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只是口頭交代下一班的護(hù)士，而在下一班護(hù)士也未做記錄，用藥后后的反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸情況都不詳細(xì)；第四，護(hù)理記錄的連續(xù)性差，護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性，下一班要準(zhǔn)確地記錄病人的反映過(guò)程和變化，而有的需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄，而部分只是機(jī)械的按照規(guī)定護(hù)理記錄頻次記錄，沒(méi)有按照具體的情況進(jìn)行記錄；第五，護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)施護(hù)，相同部位骨折的記錄大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而未體現(xiàn)施護(hù)。由于護(hù)理人員理論知識(shí)欠缺，找不到護(hù)理的重點(diǎn)，在護(hù)理工作繁忙之時(shí)，過(guò)多的依賴陪護(hù)。在護(hù)理過(guò)程中，只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄上基本一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異；第六，護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)，作為骨傷患者，臨床辯證與舌脈密

切相關(guān)，而護(hù)理記錄往往忽略了對(duì)舌脈的記錄，而護(hù)理記錄也體現(xiàn)不出，所有的護(hù)理記錄大多圍繞“骨折”實(shí)施；第七，護(hù)理記錄存在的其他問(wèn)題，主要包括字跡不清楚，語(yǔ)句不通、語(yǔ)法搭配不當(dāng)，標(biāo)點(diǎn)不正確，有錯(cuò)別字等5。2.2患者方面

2.2.1 法律觀念增強(qiáng)

隨著新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，因此在護(hù)理過(guò)程中，一旦發(fā)生患者認(rèn)為損害其個(gè)人利益時(shí)，則產(chǎn)生投訴行為。2.2.2 患者認(rèn)為醫(yī)療收費(fèi)不合理

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，從看病公費(fèi)報(bào)銷(xiāo)到病人承擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)，無(wú)疑會(huì)使患者過(guò)分關(guān)注自己的醫(yī)藥費(fèi)，加之一些媒體對(duì)醫(yī)療收費(fèi)問(wèn)題不負(fù)責(zé)任的炒作，使患者常對(duì)醫(yī)院的合理收費(fèi)提出質(zhì)疑，甚至引發(fā)糾紛6。2.2.3 患者不理解

由于病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求和期望越來(lái)越高，不能理解病情變化和疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，一旦發(fā)生不盡如人意的情況，則產(chǎn)生糾紛。

3、應(yīng)對(duì)措施

3.1 針對(duì)護(hù)理人員的解決對(duì)策

3.1.1 完善各項(xiàng)護(hù)理制度，建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管理體制

完善和抓好各項(xiàng)制度落實(shí)是護(hù)理安全的保證。在科內(nèi)成立由骨干護(hù)士組成的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，其主要職責(zé)：①對(duì)科室內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與骨科相關(guān)的潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)骨科相關(guān)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析，并探討風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施，對(duì)以后的工作提出要求；③每周召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)小組例會(huì)，總結(jié)上周工作，安排下周工作重點(diǎn)。

3.1.2 提高護(hù)理技術(shù)水平，培養(yǎng)護(hù)士防范風(fēng)險(xiǎn)的能力

現(xiàn)代骨科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和骨科護(hù)理工作范圍的擴(kuò)展，對(duì)骨科護(hù)士提出了更高的要求。護(hù)理人員不但要掌握更多的專(zhuān)科護(hù)理技能，還要掌握其他相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)如心理學(xué)、倫理學(xué)、管理學(xué)等。科內(nèi)要定期進(jìn)行業(yè)務(wù)講座利專(zhuān)科培訓(xùn)，通過(guò)晨問(wèn)提問(wèn)、護(hù)

理查房和定期考試來(lái)更新知識(shí)，拓寬知識(shí)面，培養(yǎng)護(hù)士的觀察能力和解決問(wèn)題能力，提高護(hù)理質(zhì)量，防范護(hù)理事故發(fā)生。3.1.3 加強(qiáng)與患者及家屬的有效溝通

根據(jù)骨科患者的特點(diǎn)在護(hù)理中注重及時(shí)有效的交流，在實(shí)施各種治療和護(hù)理項(xiàng)目前，都要向患者及家屬解釋清楚實(shí)施該項(xiàng)目的名稱(chēng)、目的以及給患者帶來(lái)的好處，同時(shí)安撫患者及家屬的急躁情緒，耐心講解診療程序的必要性及安全性，確保患者及家屬的配合，落實(shí)患者“知情同意權(quán)”、“選擇治療方案權(quán)”7。3.1.4 合理安排護(hù)理人力資源，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

充足的護(hù)士人數(shù)是護(hù)理安全的基本保障。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)不同時(shí)段護(hù)理工作量的變化，動(dòng)態(tài)安排護(hù)士人數(shù)，實(shí)行彈性排班，注重新老護(hù)士搭配，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士做到放手不放眼，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)操作的護(hù)理傾斜。同時(shí)重視醫(yī)療環(huán)境安全，如在濕滑的地面放置明顯防滑標(biāo)志，為使用雙拐的患者準(zhǔn)備雙輪助行器。對(duì)牽引裝置施加保護(hù)，避免意外事故發(fā)生。3.2 針對(duì)文書(shū)記錄解決對(duì)策

針對(duì)一上問(wèn)題，通過(guò)仔細(xì)分析，認(rèn)為與以下原因有關(guān)，一是管理欠規(guī)范，二是護(hù)士素質(zhì)參差不齊，有的專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，基本文化素質(zhì)有待加強(qiáng)和提高；三是法律意識(shí)不強(qiáng)，因此，正確解決存在的問(wèn)題，著重從以下級(jí)方面著手： 3.2.1 增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以后迫切需要提高護(hù)士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，另一方面加強(qiáng)護(hù)士的 法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系，使其充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證的重要作用，樹(shù)立起醫(yī)療糾紛重在防范的意識(shí)8。3.2.2 規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄

相對(duì)固定主管護(hù)士，負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)階段性的日常護(hù)理記錄，值班護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)臨時(shí)性護(hù)理記錄。合理安排班次保證臨床工作的需要，保證主管護(hù)士對(duì)自己所管的病人連續(xù)性接觸，以全面系統(tǒng)的收集病人的資料，總結(jié)性的記錄護(hù)理記錄。根據(jù)專(zhuān)科特

點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)程序?qū)γ课徊∪说淖o(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。護(hù)士在進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房時(shí)，把護(hù)理記錄內(nèi)容列為其中，并相互交流書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，相互借鑒、比較、學(xué)習(xí)，同時(shí)讓年資高、記錄好的護(hù)士檢查、指導(dǎo)低年資高、記錄差的護(hù)士的書(shū)寫(xiě)。

3.2.3 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控

護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查，質(zhì)控小組長(zhǎng)不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即提出糾正，以保證護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。加強(qiáng)整體護(hù)理意識(shí)的培養(yǎng)，熟練護(hù)士素質(zhì)決定護(hù)理質(zhì)量的高低，要提高整體護(hù)理水平，首先應(yīng)提高護(hù)士的整體素質(zhì)。運(yùn)用整體護(hù)理程序?yàn)椴∪颂峁﹥?yōu)質(zhì)高效的護(hù)理，按照整體護(hù)理的PIO 形式記錄。3.2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)

對(duì)于入科的新新參加工作的護(hù)理人員，上崗前進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)行相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)，通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理理論和技術(shù)操作考核，爭(zhēng)取在1 年內(nèi)熟悉各方面的護(hù)理業(yè)務(wù)，適應(yīng)工作需要。對(duì)于不同層次的護(hù)士，實(shí)行繼續(xù)教育，鼓勵(lì)護(hù)士通過(guò)參加夜大、函大、自學(xué)等多種形式，更新知識(shí)，提高理論水平，擴(kuò)大知識(shí)面。定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每月落實(shí)護(hù)理技術(shù)操作訓(xùn)練及考試考核，強(qiáng)化理論知識(shí)及操作規(guī)程，定期考核專(zhuān)科的理論知識(shí)和相關(guān)技能，達(dá)到相應(yīng)職稱(chēng)的業(yè)務(wù)水平。定期開(kāi)展護(hù)理知識(shí)、技術(shù)競(jìng)賽；開(kāi)展豐富多彩的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，如：基礎(chǔ)理論知識(shí)、術(shù)操作競(jìng)賽，護(hù)理論文報(bào)告會(huì)，護(hù)理安全制度考試等，活躍護(hù)士業(yè)務(wù)生活，創(chuàng)造愛(ài)崗敬業(yè)、講學(xué)習(xí)、比奉獻(xiàn)的 良好氛圍9。

加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，提高運(yùn)用護(hù)理程序的能力。整體護(hù)理工作強(qiáng)調(diào)的是臨床護(hù)理中一個(gè)完整的工作過(guò)程，是一種有計(jì)系統(tǒng)的實(shí)施護(hù)理的程序，并且能是綜合的、動(dòng)態(tài)的具有決策和反饋功能的過(guò)程。可以采取多形式的培訓(xùn)教育，以幫助護(hù)士提高實(shí)際應(yīng)用能力。如：請(qǐng)專(zhuān)科教師講課，提高業(yè)務(wù)水平；請(qǐng)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、理解較深刻、運(yùn)用護(hù)理程序較好的同行現(xiàn)身說(shuō)教，組織全科護(hù)士進(jìn)行有關(guān)專(zhuān)科疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)；組織質(zhì)控人員深入病房，了解護(hù)理實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)指導(dǎo)、協(xié)助解決；最最重要的 一條是密切觀察病情變化，與病人溝通，掌握第一手資料，主動(dòng)參與醫(yī)生

查房，與醫(yī)生多交流，取得醫(yī)生的支持，了解治療方案，制定出合理的護(hù)理計(jì)劃，并運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪颂峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)。3.3 骨科患者的壓瘡護(hù)理

骨科患者絕大多數(shù)都需絕對(duì)臥床，活動(dòng)障礙及自理能力缺陷。因此，護(hù)理人員要高度重視壓瘡的預(yù)防。患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、了解患者的病情、評(píng)估其活動(dòng)情況及自理能力。檢查全身皮膚情況、針對(duì)個(gè)體存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題制定切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)措施。

最簡(jiǎn)單有效的措施就是間歇性緩解壓力、避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓：如氣墊床、海綿墊床、水墊、棉圈等，主要是達(dá)到分散患者身體重量的目的。勤翻身，每2小時(shí)翻身1次，建立床頭翻身卡，翻身后記錄時(shí)間、體位及皮膚情況;使用石膏、夾板固定的患者，襯墊松軟適度、注意觀察患者的反應(yīng)及聽(tīng)取主訴。對(duì)高齡，瘦弱，營(yíng)養(yǎng)不良，肥胖，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵者及合并糖尿病等患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察與監(jiān)督，嚴(yán)格交接班。

3.3.1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

采取正確有效的護(hù)理措施：加強(qiáng)衛(wèi)生護(hù)理，夏季應(yīng)保持病房適宜溫度18～24℃，避免患者長(zhǎng)期處于高溫環(huán)境中。可在患者背部加放一條吸汗的棉質(zhì)毛巾，及時(shí)擦干汗液;及時(shí)擦洗更衣，更換床單被套等，避免患者處于潮濕環(huán)境中。使用便盆時(shí)，避免生拉硬拽，可指導(dǎo)病員正確抬臀，必要時(shí)在便盆邊緣墊布?jí)|，以免擦傷皮膚;對(duì)長(zhǎng)期臥床病員可指導(dǎo)抬臀運(yùn)動(dòng)，每天練習(xí)16～20次，每次持續(xù)2～3分鐘;對(duì)行牽引固定患者，經(jīng)常巡視病房，及時(shí)調(diào)整牽引，保持體位正確有效，可協(xié)助與指導(dǎo)患者穿衣褲，避免皮膚牽引帶或固定帶與皮膚直接接觸，或在易卡壓處放置海綿墊或紗布，減輕局部組織受到的壓力。3.3.2加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

指導(dǎo)患者高蛋白、高維生素飲食以增強(qiáng)抵抗及組織修補(bǔ)能力。3.3.3重視心理因素

壓抑、情緒低落、高度緊張可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。3.3.4普及健康教育

通過(guò)臨床觀察，95%的患者及家屬不了解壓瘡的相關(guān)知識(shí)，只有5%的患者及家屬因患過(guò)壓瘡、見(jiàn)過(guò)或護(hù)理過(guò)壓瘡的患者及家屬才略懂得壓瘡的危害及預(yù)防手段。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的衛(wèi)生宣教，介紹壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及對(duì)患者的身心影響，以致加重病情危及生命。做好患者心理護(hù)理，克服怕痛不愿翻身的心理10。3.3.5根據(jù)壓瘡分期，采取針對(duì)性治療護(hù)理措施

2%碘酊可使局部皮膚老化，能有效殺菌。①瘀血紅潤(rùn)期：局部紅斑，皮膚完整。對(duì)已發(fā)生一度壓瘡建議不要按摩，應(yīng)去除病因，加強(qiáng)翻身，避免局部持續(xù)受壓。可使用氣墊床，局部涂擦碘伏。碘伏具有使組織脫水，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，消毒，軟化和消除硬結(jié)的作用。我院臨床資料24例壓瘡，有50%為Ⅰ度壓瘡，均得到有效治愈。②炎癥浸潤(rùn)期：皮膚紫紅，水泡形成。局部減壓：保護(hù)未破小水泡，讓其自行吸收，局部懸空待干。大水泡可消毒皮膚-抽水泡內(nèi)滲液-涂碘伏消毒-局部懸空待干。如表皮破損可加用氧氣吹起療法，用吸氧面罩距皮膚1cm處，持續(xù)氧流量4～8L/分，20～30分鐘/次，日2次。③淺度潰瘍期：水泡破裂，局部淺層組織壞死，形成潰瘍;創(chuàng)面有黃色水樣滲出物或膿液，疼痛加重。局部減壓，清創(chuàng)，治療感染，防止創(chuàng)面污染，促進(jìn)壓瘡愈合。④壞死期：壞死組織發(fā)黑，濃性分泌物增多，有臭味，可深達(dá)骨骼。Ⅳ度壓瘡需要醫(yī)護(hù)人員共同嚴(yán)肅對(duì)待，局部減壓，局部清創(chuàng)換藥，抗生素點(diǎn)滴或皮瓣移植等。

4、總結(jié)

針對(duì)在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我們給出了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。從而在以后的骨科護(hù)理工作中，能發(fā)揮更好的優(yōu)勢(shì)。在工作的過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)在護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題，通過(guò)具體的分析，有正對(duì)性的提出解決措施，不但提高了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)護(hù)理水平，書(shū)寫(xiě)能力和法律意識(shí)，還全面提高了護(hù)理質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

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第二篇：骨科護(hù)理不安全因素分析和對(duì)策

骨科護(hù)理不安全因素分析和對(duì)策

摘要：目的 分析骨科護(hù)理過(guò)程中的不安全因素以及相應(yīng)的對(duì)策。方法 對(duì)我院在2014年1月～12月收治的現(xiàn)已出院的160例骨科患者進(jìn)行走訪調(diào)查，分析其在住院期間存在的不安全因素，并總結(jié)相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果 骨科護(hù)理過(guò)程中的不安全因素主要有：醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理監(jiān)督工作不完善；護(hù)理人員技術(shù)不夠；患者自身因素；醫(yī)院病房環(huán)境因素。結(jié)論 探索骨科護(hù)理不安全因素并采取相應(yīng)的對(duì)策，有利于患者的康復(fù)同時(shí)也能夠提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，減少醫(yī)患糾紛。

關(guān)鍵詞：骨科護(hù)理；不安全因素；對(duì)策

骨科護(hù)理是一項(xiàng)非常特殊的護(hù)理工作，護(hù)理人員不僅要掌握基本的護(hù)理技術(shù)，還要掌握康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，對(duì)骨折患者進(jìn)行院內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練和院外的康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者早日恢復(fù)健康[1]。而且骨科的患者相對(duì)其他科室的患者存在年齡差異較大、年輕人與老人的骨骼特點(diǎn)不同、骨折病因較多等特點(diǎn)。資料與方法

1.1一般資料 選擇我院在2014年1月～12月收治的現(xiàn)已出院的160例骨科患者作為研究對(duì)象。其中男性患者118例，女性患者42例，年齡為16～65歲，平均年齡為32歲。患者骨折原因主要有：車(chē)禍骨折62例，硬物撞擊骨折45例，跌倒骨折43例；其中四肢骨骨折有82例，盆骨骨折38例，胸腰椎肋骨骨折40例。所有患者入院后都經(jīng)過(guò)骨科手術(shù)治療，主要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和住院靜養(yǎng)治療。所有患者在年齡、性別、骨折部位、骨折原因等方面均沒(méi)有明顯差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 對(duì)選擇的160例患者進(jìn)行走訪調(diào)查，記錄患者在住院期間的臨床護(hù)理情況，總結(jié)其在住院期間存在的不安全因素，分析其原因并總結(jié)相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果

通過(guò)走訪調(diào)查，160例骨科患者在住院期間有20%的人發(fā)生床上跌倒，25%的人發(fā)生磕碰，12%的人發(fā)生褥瘡，發(fā)生意外人數(shù)占總?cè)藬?shù)的30%。

2.1根據(jù)結(jié)果總結(jié)出骨科護(hù)理過(guò)程中的不安全因素及原因主要有以下幾個(gè)方面。

2.1.1醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理監(jiān)督工作不完善 患者由于醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理監(jiān)督工作不完善因素發(fā)生意外的有15例。對(duì)于嚴(yán)重的骨科患者術(shù)后一般不能自主活動(dòng)，需要護(hù)理人員的協(xié)助、指導(dǎo)才能起身，但是醫(yī)院護(hù)理人員配備不足，當(dāng)患者有需求時(shí)，不能及時(shí)的幫助患者，造成患者跌倒、褥瘡等甚至造成二次傷害；由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督力度不足，醫(yī)護(hù)人員缺乏必要的職業(yè)道德、約束力、質(zhì)量意識(shí)等，在對(duì)患者的護(hù)理過(guò)程中，容易造成護(hù)理工作不到位，引起患者的不滿。

2.1.2護(hù)理人員技術(shù)不夠 患者由于護(hù)理人員技術(shù)不夠因素發(fā)生意外的有18例。護(hù)理人員只具備基本的護(hù)理知識(shí)，缺乏專(zhuān)業(yè)的骨科護(hù)理知識(shí)，不能正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于一些特殊性損傷的骨科患者比如脊柱損傷、癱瘓、截癱等，需要較高的護(hù)理技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，否則容易造成二次傷害[2]。

2.1.3患者自身因素 患者由于患者自身因素發(fā)生意外的有8例。由于大多數(shù)骨科患者行動(dòng)不方便，疼痛難忍，而且術(shù)后還需要悉心照顧，很長(zhǎng)時(shí)間才能夠康復(fù)，所以患者常常情緒煩躁、易怒，容易不遵循醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)進(jìn)行作息、飲食、體育鍛煉等，甚至在住院期間擅自外出等，導(dǎo)致骨科護(hù)理不安全因素的發(fā)生。

2.1.4醫(yī)院病房環(huán)境因素 患者由于醫(yī)院病房環(huán)境因素發(fā)生意外的有9例。由于醫(yī)院醫(yī)療條件有限，醫(yī)院病房環(huán)境也是骨科護(hù)理不安全因素之一。比如：病房地板太滑，骨科患者本身行動(dòng)不方便，在進(jìn)行室內(nèi)鍛煉時(shí)非常容易滑倒，造成二次傷害，威脅患者人身安全[3]。

2.2骨科護(hù)理不安全因素的對(duì)策分析

2.2.1在醫(yī)院醫(yī)護(hù)管理監(jiān)督制度工作不完善方面 加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)管理制度建設(shè)，針對(duì)骨科護(hù)理程序特點(diǎn)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理分配，由專(zhuān)人管理一個(gè)或兩個(gè)患者。組建應(yīng)急小組，保證在患者較多的情況下也能夠滿足患者的需求。專(zhuān)門(mén)設(shè)定制度監(jiān)督小組，定期檢查，隨時(shí)抽查，加強(qiáng)制度的宣傳和監(jiān)管，增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的約束力，提高質(zhì)量意識(shí)，減少患者意外的發(fā)生。

2.2.2在護(hù)理人員技術(shù)不夠方面 醫(yī)院要加強(qiáng)護(hù)理人員的技術(shù)學(xué)習(xí)和指導(dǎo)，選擇技術(shù)較高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員定期開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)。對(duì)參訓(xùn)人員進(jìn)行定期技術(shù)考核，并設(shè)定激勵(lì)獎(jiǎng)金或獎(jiǎng)品，鼓勵(lì)護(hù)理人員自主學(xué)習(xí)，增加護(hù)理人員學(xué)習(xí)的積極性。對(duì)于較難的病例護(hù)理，采取以舊帶新的方式，讓醫(yī)護(hù)人員逐漸累積經(jīng)驗(yàn)[4]。加強(qiáng)護(hù)理人員的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，增加專(zhuān)門(mén)的康復(fù)科室，輔助患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.3在患者自身因素方面 加強(qiáng)骨科護(hù)理知識(shí)的宣傳教育，護(hù)理人員要按照醫(yī)囑及時(shí)、耐心的對(duì)患者講解術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后飲食、作息、體育鍛煉等注意事項(xiàng)，同時(shí)爭(zhēng)取患者家屬的積極配合，一起監(jiān)督患者有效執(zhí)行。

2.2.4在醫(yī)院病房環(huán)境因素方面 根據(jù)患者發(fā)生意外情況，增加病床護(hù)欄設(shè)計(jì)，護(hù)欄不牢固的進(jìn)行加固，避免患者發(fā)生墜床事件；地板進(jìn)行防滑處理；對(duì)于一些存在的安全隱患的地方進(jìn)行標(biāo)示；并定期檢查，排除可能存在的安全隱患。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全宣導(dǎo)和對(duì)患者的監(jiān)督，約束患者進(jìn)行大幅度的鍛煉，減少患者發(fā)生意外的可能。制定專(zhuān)人對(duì)病房?jī)?nèi)的電器和用電設(shè)施的存放和使用進(jìn)行監(jiān)管，避免極易造成漏電乃至火災(zāi)的發(fā)生[5]。結(jié)論

隨著醫(yī)療水平的逐漸升高，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)逐漸激烈，醫(yī)患關(guān)系也越來(lái)越緊張。院方要做好日常醫(yī)療和護(hù)理管理工作，全方面的提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)；醫(yī)院要規(guī)范制度，細(xì)化流程，強(qiáng)化管理，責(zé)任到人[6]。骨科護(hù)理安全是促進(jìn)骨科患者恢復(fù)、防范醫(yī)患關(guān)系緊張的重要方面。有效的提高骨科護(hù)理水平，才能盡可能地避免醫(yī)療糾紛，降低護(hù)理不良事故的發(fā)生，提升醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量。

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第三篇：骨科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題及原因分析與對(duì)策解析

骨科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題及原因分析與對(duì)策(1)

【摘要】

目的分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題，查找原因，制定對(duì)策，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。結(jié)果

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題為書(shū)寫(xiě)字跡潦草、涂改，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不準(zhǔn)確，既往史記錄不詳細(xì)，醫(yī)護(hù)記錄有分歧，護(hù)理日常記錄單護(hù)理計(jì)劃不全面，護(hù)理措施不具體，效果評(píng)價(jià)不及時(shí)，缺乏準(zhǔn)確性、及時(shí)性、連續(xù)性、科學(xué)性，重點(diǎn)不突出等。結(jié)論

加強(qiáng)法制觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)及“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通交流，保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性，加強(qiáng)質(zhì)控檢查監(jiān)督，保證護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，達(dá)到保護(hù)護(hù)患雙方利益的目的。【關(guān)鍵詞】

護(hù)理記錄

常見(jiàn)問(wèn)題

分析與對(duì)策

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行治療護(hù)理過(guò)程中的客觀記錄，是病歷的重要組成部分，也是保護(hù)患者利益和護(hù)士自我保護(hù)的重要法律依據(jù)。它應(yīng)是患者疾病治療護(hù)理過(guò)程中發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸的真實(shí)反映，也直接反映了醫(yī)院的整體護(hù)理水平。現(xiàn)就我護(hù)理單元護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的常見(jiàn)問(wèn)題加以總結(jié)，分析原因，找出對(duì)策，以利于持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

一般資料

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及河南省中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我護(hù)理單元（骨髓炎科、介入科）2010年1月～2010年6月骨科病例150份分別進(jìn)行自查分析，其中骨髓炎科100份，介入科50份，手術(shù)病歷119份，非手術(shù)病例31份。患者住院時(shí)間為4～116天，平均32天。現(xiàn)報(bào)告如下： 護(hù)理文書(shū)問(wèn)題

2.1 體溫單

2.1.1 書(shū)面不整潔、缺項(xiàng)及不完整

具體表現(xiàn)為涂改、粘貼、楣欄漏填、頁(yè)碼填寫(xiě)不全等，如高熱病人物理降溫后體溫單上無(wú)標(biāo)記、疼痛評(píng)分未按規(guī)定頻次評(píng)估記錄等。

2.1.2 內(nèi)容缺乏真實(shí)性

拒測(cè)或擅自離院病人未測(cè)仍有體溫、脈搏、呼吸的繪制圖，出入水量記錄不準(zhǔn)確，心動(dòng)過(guò)速病人心率108次/分，脈搏繪制圖80次/分。

2.2 醫(yī)囑單

2.2.1 簽字不規(guī)范

執(zhí)行醫(yī)囑簽字筆跡為同一護(hù)士，名字不同，即代簽名、漏簽名現(xiàn)象，試用期醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑，老師未簽字護(hù)士提前執(zhí)行簽字或簽字字跡不清等。

2.2.2 醫(yī)囑核對(duì)不及時(shí)未按規(guī)定執(zhí)行下一班核對(duì)上一班醫(yī)囑，或核對(duì)后未打核對(duì)標(biāo)記，檢查時(shí)認(rèn)為未核對(duì)。

2.2.3 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，有涂改

同一病人執(zhí)行不同形式醫(yī)囑為同一時(shí)間；不能做到誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，執(zhí)行醫(yī)囑一簽到底；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間記錄相符性差。

2.3入院評(píng)估單

2.3.1 既往史詢問(wèn)記錄不詳細(xì)

如有高血壓、腦梗等病史的病人，未記錄或治療用藥情況記錄不詳細(xì)等。

2.3.2 醫(yī)護(hù)記錄有分歧

同一時(shí)間舌苔脈象醫(yī)護(hù)記錄不同，中醫(yī)診斷和醫(yī)生記錄不一致，骨髓炎病人傷口、竇道、皮膚及肢體功能情況等描述不一致。

2.3.3 入院時(shí)間與三測(cè)單不一致。

2.3.4 有漏項(xiàng)、涂改現(xiàn)象。

2.4日常護(hù)理記錄單

2.4.1書(shū)寫(xiě)字跡潦草，有涂改、刮擦、錯(cuò)別字、無(wú)標(biāo)點(diǎn)、隨意添加內(nèi)容等現(xiàn)象。

2.4.2 護(hù)理計(jì)劃不全面，針對(duì)性不強(qiáng)，護(hù)理計(jì)劃的順序未按照馬斯洛需要層次論優(yōu)先順序排列。

2.4.3 日常護(hù)理記錄單記錄缺乏準(zhǔn)確性、及時(shí)性、連續(xù)性、科學(xué)性以及重點(diǎn)不突出等。本篇論文由網(wǎng)友投稿，讀書(shū)人只給大家提供一個(gè)交流平臺(tái)，請(qǐng)大家參考，如有版權(quán)問(wèn)題請(qǐng)聯(lián)系我們盡快處理。

2.5健康教育單

2.5.1 有漏項(xiàng)及填寫(xiě)不準(zhǔn)確

表現(xiàn)為對(duì)病人進(jìn)行了入院宣教，未記錄打勾，心電圖顯示為心動(dòng)過(guò)緩在心臟病一欄內(nèi)打勾簽字等。

2.5.2 缺乏真實(shí)性

個(gè)別護(hù)士未對(duì)病人進(jìn)行健康教育，在相應(yīng)一欄中已打勾簽字。

2.5.3 重復(fù)記錄

護(hù)理記錄單已有記錄，健康教育單也打勾記錄。

2.6專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估單

包括靜脈留置針評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估單、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、雙下肢周徑監(jiān)測(cè)單、多部位疼痛評(píng)估單、約束具使用評(píng)估單及專(zhuān)科專(zhuān)項(xiàng)記錄單等。其存在的問(wèn)題有評(píng)估不準(zhǔn)確，不及時(shí)，有漏評(píng)現(xiàn)象等。原因分析

3.1法律觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。

3.2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范未全部掌握。

3.3缺乏專(zhuān)科護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力，專(zhuān)科知識(shí)掌握不熟練，以致對(duì)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥未能及時(shí)預(yù)見(jiàn)，對(duì)癥狀、體征不能正確描述。

3.4醫(yī)護(hù)溝通交流不足。

3.5質(zhì)控制度不嚴(yán)格。

對(duì)策

4.1 加強(qiáng)法制觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)

加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)法律意識(shí)，提高護(hù)士對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)在醫(yī)療糾紛中重要性的認(rèn)識(shí)。

4.2 加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范學(xué)習(xí)及“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練 定期對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)知識(shí)及專(zhuān)科專(zhuān)病知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，提高理論水平。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通與交流，保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性。

4.4 加強(qiáng)質(zhì)控、檢查、監(jiān)督 醫(yī)院護(hù)理部設(shè)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量安全管理委員會(huì)，嚴(yán)格監(jiān)控全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量，每月護(hù)理部大檢查一次，并與獎(jiǎng)金掛鉤。結(jié)果

以上措施實(shí)行后，經(jīng)過(guò)半年的護(hù)理文書(shū)抽查與此前的護(hù)理文書(shū)比對(duì)，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范率顯著提高，護(hù)理記錄單與醫(yī)生病歷記錄100%一致，2011年12月我院順利通過(guò)JCI國(guó)際質(zhì)量認(rèn)證。

第四篇：骨科護(hù)理中的安全隱患分析及對(duì)策[范文模版]

骨科護(hù)理中的安全隱患分析及對(duì)策

天津港口醫(yī)院骨科

劉節(jié)竟

【摘要】

指出了護(hù)理安全管理是保障病人生命安全的必要條件是：減少質(zhì)量缺陷，提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和就醫(yī)病人法律意識(shí)的不斷增加，病人安全日益受到關(guān)注，護(hù)理安全管理是護(hù)理的重點(diǎn)。沒(méi)有護(hù)理安全的管理就會(huì)使病人對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生不信任。所以護(hù)理安全隱患的預(yù)防及管理是護(hù)理工作中的首要任務(wù)。本文分析了造成護(hù)理安全隱患的因素，包括病人，護(hù)士，技術(shù)等因素。針對(duì)護(hù)理工作中存在的安全隱患采取一系列措施，包括管理，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，和病人進(jìn)行溝通，增加核對(duì)環(huán)節(jié)，警示標(biāo)志，合理配比人力資源等方面，化解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，創(chuàng)建骨科護(hù)理品牌，深化護(hù)理內(nèi)涵的管理理念，牢固樹(shù)立安全第一，預(yù)防為主的觀念。全面推廣安全保障措施，保證病人安全。【關(guān)鍵詞】 骨科 安全隱患 分析 對(duì)策

【正文】 護(hù)理安全是指在護(hù)理過(guò)程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理結(jié)構(gòu)或功能上的損害，障礙，缺陷或死亡［1］。安全管理是保證病人生命安全的必要條件。醫(yī)療服務(wù)具有專(zhuān)業(yè)型、復(fù)雜性、相互依賴性、不確定性、高風(fēng)險(xiǎn)性的特點(diǎn)［2］。護(hù)理安全已成為衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理管理也應(yīng)從保證病人安全著手，加強(qiáng)護(hù)理安全管理［3］。創(chuàng)建護(hù)理品牌，深化護(hù)理內(nèi)涵的管理理念，牢固樹(shù)立安全第一、預(yù)防為主的觀念，全面推廣安全保障措施，保證病人安全［4］。美國(guó)衛(wèi)生文化和衛(wèi)生安全專(zhuān)家凱澤教授將其定義為“個(gè)人或機(jī)構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價(jià)值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過(guò)程中可能引起的病人傷害降至最低［5］。1造成安全隱患的因素 1.1 病人方面的因素

1.1.1 病人法律意識(shí)和保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)

隨著法律法規(guī)的健全和完善,醫(yī)療案例的增多,病人的法律意識(shí)增強(qiáng),加上各種媒體炒作使護(hù)患關(guān)系緊張,病人對(duì)護(hù)士的不信任感增加。1.1.2 病人對(duì)自身疾病康復(fù)期望過(guò)高

隨著人民生活水平的提高,對(duì)自身健康的要求及護(hù)理服務(wù)要求提高,對(duì)疾病知識(shí)方面缺乏正確認(rèn)識(shí),易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理現(xiàn)象,不信任醫(yī)務(wù)人員,懷疑診斷、治療錯(cuò)誤,拒絕配合治療,導(dǎo)致人為的護(hù)理不安全因素。

1.1.3 病人行為因素

護(hù)理工作是一項(xiàng)護(hù)患雙方共同參與的管理活動(dòng),護(hù)理工作的正常開(kāi)展,有賴于病人的親密配合支持。病人的求醫(yī)動(dòng)機(jī)和行為,對(duì)病人能否與醫(yī)護(hù)人員密切合作,積極與疾病治療具有重要影響。老年病人及嬰幼因視、聽(tīng)、觸覺(jué)等感知能力會(huì)增加醫(yī)療不安全因素。骨科患者行動(dòng)不方便及多為老年人的因素［6］。1.1.4 病人的心理因素

骨科手術(shù)是一個(gè)以急性與有創(chuàng)性的疾病為主的手術(shù)方式，急劇的心理變化與嚴(yán)重創(chuàng)傷能造成患者相應(yīng)生理功能障礙、生活能力下降等，也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心理反應(yīng)，將對(duì)患者的治療產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致預(yù)后不良［7］。

1.2 護(hù)士方面的自身因素

1.2.1 責(zé)任心不強(qiáng)。主要表現(xiàn)在護(hù)理人員在工作中不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程或簡(jiǎn)化程序,如加藥不戴口罩,安瓿中殘留藥液,單獨(dú)值班時(shí)不按等級(jí)護(hù)理制度巡視患者,大小夜交接班時(shí)不進(jìn)行床頭交接班,上班時(shí)注意力不集中、聊天、打電話、吃東西等,導(dǎo)致治療不及時(shí)。1.2.2 業(yè)務(wù)水平不高,技術(shù)操作不熟練。護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)缺乏,工作經(jīng)驗(yàn)不足,技術(shù)水平低下,與他人配合較差［8］。,不重視學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn),單獨(dú)上班時(shí)不能完成較復(fù)雜的操作;對(duì)病情觀察不仔細(xì),不能及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地?fù)尵然颊摺?/p>

1.2.3法制觀念薄弱,缺乏自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)理人員法律意識(shí)不強(qiáng),忽視患者的權(quán)益,對(duì)患者實(shí)施治療和護(hù)理時(shí),沒(méi)有及時(shí)履行告知義務(wù),忽視患者的知情同意權(quán);不注意保護(hù)患者隱私;不堅(jiān)持原則,盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑等。護(hù)理記錄單中也存在大量安全隱患,如主客觀資料認(rèn)識(shí)不清,記錄中常出現(xiàn)主觀判斷混淆,不能正確評(píng)估病情。護(hù)理記錄和醫(yī)療病程記錄不符,護(hù)理記錄的真實(shí)性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性不夠,搶救患者以及危重患者專(zhuān)科治療及護(hù)理未及時(shí)記錄;特殊用藥滴速等未記錄,若發(fā)生糾紛護(hù)理人員將十分被動(dòng)。

1.2.4 醫(yī)患溝通不夠,輕視人性化服務(wù),護(hù)患交流量較少,語(yǔ)言失度,解釋工作不到位,特別是在住院賬目查詢時(shí),如果忽視、缺乏溝通技巧,很容易導(dǎo)致護(hù)理糾紛。在2000年對(duì)美國(guó)醫(yī)療缺陷的根本原因調(diào)查顯示，培訓(xùn)和溝通不足是常見(jiàn)的原因，超過(guò)50%.［9］。

1.2.5 醫(yī)院體制不健全,各種規(guī)章制度健全不完善,約束力不強(qiáng)。護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”落實(shí)不到位,對(duì)護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能定期考核,未做到人人達(dá)標(biāo),人人過(guò)關(guān)。

1.2.6 人力資源不足，現(xiàn)階段醫(yī)院以科室為單位進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，科主任負(fù)責(zé)制。為追求經(jīng)濟(jì)效益常常不增加護(hù)理人員造成護(hù)理人員缺編嚴(yán)重［10］，護(hù)理工作量大，不分晝夜超負(fù)荷工作。是少數(shù)護(hù)士身心疲憊。產(chǎn)生厭煩心理。不能高質(zhì)量的完成護(hù)理工作目標(biāo)。

1.3 技術(shù)因素 隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目的大量引進(jìn),護(hù)理工作中復(fù)雜程度高、技術(shù)要求高的內(nèi)容日益增多,導(dǎo)致護(hù)理工作中技術(shù)方面風(fēng)險(xiǎn)加大,影響護(hù)理安全。

1.4非醫(yī)療意外因素 病人自身傷害;私自離院發(fā)生意外;在進(jìn)行醫(yī)療檢查途中、檢查時(shí)發(fā)生意外;病人跌傷、燙傷、凍傷;病人的違醫(yī)行為等［11］。

1.5 骨科特點(diǎn)手術(shù)多，手術(shù)麻醉分級(jí)也是按照國(guó)際分類(lèi)的方法，依據(jù)患者的全身狀況，做出六個(gè)分級(jí)。級(jí)別越高表明麻醉風(fēng)險(xiǎn)越大，手術(shù)前準(zhǔn)備就要更充分，以應(yīng)對(duì)各種意外發(fā)生［12］。2 防范與對(duì)策

2.1 健全和落實(shí)護(hù)理安全管理相關(guān)制度 規(guī)章制度是醫(yī)護(hù)質(zhì)量最重要的保障,應(yīng)根據(jù)時(shí)代發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展不斷修訂和完善各項(xiàng)規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)護(hù)理缺陷發(fā)生的相關(guān)因素,制定確保護(hù)理安全質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),并體現(xiàn)科學(xué)性、先進(jìn)性、可操作性、專(zhuān)科特點(diǎn),以指導(dǎo)臨床實(shí)際工作。

2.2 加強(qiáng)法律規(guī)范教育和培訓(xùn),增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。經(jīng)常組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和有關(guān)法律法規(guī),使其知法、懂法,自覺(jué)維護(hù)患者的知情權(quán)、隱私權(quán),認(rèn)真寫(xiě)好護(hù)理記錄。

2.3 加強(qiáng)職業(yè)道德教育和安全教育,使每位護(hù)理人員都能自覺(jué)遵守醫(yī)德規(guī)范,嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和診斷技術(shù)規(guī)范,切實(shí)提高護(hù)理服務(wù)的安全性和有效性。如利用各種會(huì)議、查房、講座、培訓(xùn)班、質(zhì)量例會(huì)等進(jìn)行安全教育,廣泛宣傳并加強(qiáng)學(xué)習(xí)職業(yè)道德高尚的典型事跡,使護(hù)理人員樹(shù)立忠于職守,愛(ài)崗敬業(yè),樂(lè)于奉獻(xiàn)的思想。

2.4為了提高護(hù)理安全性,本院各病區(qū)統(tǒng)一張貼警示標(biāo)在每個(gè)病室掛有包含防火、防盜等內(nèi)容的特別提醒,在開(kāi)水間、廁所、走廊分別擺放“防滑”、“防傷”、“冷”、“熱”標(biāo)志,有跌倒危險(xiǎn)的病人床邊懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)。護(hù)理部針對(duì)可能發(fā)生的各種突發(fā)事件建立了急預(yù)案,包括突發(fā)火災(zāi)、停電、停水、病人自殺、摔倒、輸血、輸液反應(yīng)、導(dǎo)管滑脫、針刺傷、化藥物滲出等應(yīng)急預(yù)案,以簡(jiǎn)單、明了的流程圖表示。

2.5 醫(yī)院管理者須十分重視護(hù)理人員的身心健康，合理配置人力資源，為護(hù)士的身心健康提供保障，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到自己的重要作用，從而更加努力工作，提高護(hù)理質(zhì)量，使病人安全系數(shù)增加［13］。2.6 增加護(hù)士的溝通能力，溝通過(guò)程中始終保持微笑，以誠(chéng)懇的態(tài)度，端莊的儀表，和藹的語(yǔ)氣，關(guān)懷性的語(yǔ)言，適中的語(yǔ)速來(lái)緩解骨科患者的痛苦，并注意患者病情的變化［14］。

2.7 病人安全走訪(Patient Safety Rounds)也稱(chēng)為管理者走訪，由美國(guó)Allen Frankel博士［15］

首先提出，它是指醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)經(jīng)常走訪基層，一般1周1次，詢問(wèn)一些有關(guān)病人安全的具體的問(wèn)題，如：“你認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該怎么做才會(huì)使你的工作對(duì)病人來(lái)說(shuō)更加安全？”等，可給領(lǐng)導(dǎo)者找出安全隱患的機(jī)會(huì)，討論其原因，并記錄交談中的一些關(guān)鍵信息，加以分析，同時(shí)對(duì)系統(tǒng)做出改進(jìn)［16］。

2.8 自愿報(bào)告系統(tǒng) 自愿報(bào)告系統(tǒng)(Voluntary Reporting Systems)提供了一個(gè)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的機(jī)制。自愿報(bào)告系統(tǒng)成功的關(guān)鍵是非懲罰性的環(huán)境、報(bào)告方式的簡(jiǎn)潔、及時(shí)有效的反饋［17］。自愿報(bào)告系統(tǒng)與安全文化互為因果，自愿報(bào)告體系鼓勵(lì)人們暴露自己的錯(cuò)誤，同時(shí)向其他人發(fā)出警示，長(zhǎng)此以往，可形成一種人人關(guān)心安全的良好的安全文化氛圍，而良好的安全文化氛圍又可使人們自覺(jué)地將自己的差錯(cuò)等主動(dòng)報(bào)告，形成一種良性循環(huán)，促進(jìn)

安全文化建設(shè)。這需完善相關(guān)制度，建立一種不帶懲罰措施的護(hù)理缺陷報(bào)告制度。有調(diào)查顯示，去除懲罰機(jī)制，醫(yī)療缺陷的報(bào)告率顯著上升，達(dá)10倍甚至20倍［18］。目前我國(guó)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)尚未健全，多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)，嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故必須上報(bào)，但針對(duì)一些并未或輕微引起病人損傷的差錯(cuò)，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)因擔(dān)心受懲罰而采取隱瞞態(tài)度，這樣不僅無(wú)法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，而且可能會(huì)為發(fā)生更嚴(yán)重的安全

事故埋下隱患。傳統(tǒng)的管理理念使管理者在分析和處理護(hù)理差錯(cuò)或事故時(shí)，注重分析個(gè)人護(hù)理行為中不安全因素，對(duì)個(gè)人加以責(zé)罰，而忽視管理制度或流程上的缺陷，這種做法無(wú)益于從根本上杜絕差錯(cuò)的發(fā)生，治標(biāo)不治本。國(guó)內(nèi)護(hù)理管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)著重及時(shí)改進(jìn)系統(tǒng)，淡化對(duì)個(gè)人的處理。此外建立一個(gè)安全公正的文化環(huán)境，是提高員工安全責(zé)任與態(tài)度的重要保證［19］。

2.9重視對(duì)護(hù)理管理者的選拔、培訓(xùn)與考核 護(hù)士長(zhǎng)是醫(yī)院護(hù)理管理最基層的管理者,在醫(yī)院護(hù)理管理中扮演重要角色。護(hù)士長(zhǎng)的個(gè)人素質(zhì)和能力影響醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)

量,應(yīng)高度重視護(hù)士長(zhǎng)的選用:①按管理者的資質(zhì)要求和公平競(jìng)爭(zhēng)原則選拔高素質(zhì)的、全面的護(hù)理人才;②重視護(hù)理管理者的崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育,尤其是管理知識(shí)和人文知識(shí)的培訓(xùn);③對(duì)護(hù)理管理者進(jìn)行定期述職測(cè)評(píng),提高其競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和創(chuàng)新意識(shí)。

2.10 對(duì)病人進(jìn)行宣教開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，強(qiáng)化臨床護(hù)理工作，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)，可全面提高護(hù)理臨床工作的水平［20］。增加病人對(duì)護(hù)士的信任，讓病人配合護(hù)理工作，減少安全隱患。3 小結(jié)

護(hù)理安全關(guān)系到護(hù)患的根本利益，直接影響著醫(yī)院的環(huán)境和經(jīng)濟(jì)效益，因此科學(xué)的護(hù)理管理可以有效地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，防范和減少護(hù)理糾紛，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。如何最大程度地減低給病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的損失，這是醫(yī)療系統(tǒng)永遠(yuǎn)努力的方向。

【參考文獻(xiàn)】

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第五篇：護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題的分析與對(duì)策

基層衛(wèi)生院護(hù)理記錄中常見(jiàn)問(wèn)題的分析與對(duì)策

gw3838 【摘要】提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的質(zhì)量，盡量避免護(hù)理記錄不當(dāng)造成的醫(yī)患糾紛。筆者對(duì)巍山縣的兩家基層衛(wèi)生院2010年出院護(hù)理病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的四個(gè)方面問(wèn)題進(jìn)行了原因分析，并針對(duì)所存在的問(wèn)題提出了解決的對(duì)策，并建議護(hù)理工作應(yīng)不斷提高患者滿意度，體現(xiàn)以“以患者為中心”的服務(wù)觀；不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量；不斷增強(qiáng)護(hù)理協(xié)作。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理 記錄 質(zhì)量 分析與對(duì)策

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的基礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的客觀條件之一，是解決醫(yī)患糾紛的證據(jù)，因此做好護(hù)理記錄至關(guān)重要，為此我對(duì)巍山縣兩家基層衛(wèi)生院2010年護(hù)理病歷做了抽查，現(xiàn)將抽查情況淺析如下：

一、抽查資料與分析方法

（一）、抽查資料情況

抽取了巍山縣兩家基層衛(wèi)生院2010年1月至12月外產(chǎn)科和內(nèi)兒科2個(gè)臨床科室每月各抽取各10份出院病歷進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果為無(wú)缺陷護(hù)理病歷91份，占抽查總數(shù)240份的38%；有缺陷護(hù)理病歷149份，占抽查總數(shù)240份的62%。

（二）、方法

根據(jù)《云南省大理州醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》文件精神要求，由醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)量控制小組2名以上成員在每月底到病案室隨機(jī)抽

要求體溫記錄單40-42℃相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)填寫(xiě)的項(xiàng)目為：入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、分娩、請(qǐng)假、出院、死亡時(shí)間。這項(xiàng)缺陷大部分是由于出院、請(qǐng)假未填寫(xiě)。由于大部分病人是上午辦理出院手續(xù)而醫(yī)生又未能及時(shí)下達(dá)出院醫(yī)囑，護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)處理大量的護(hù)理文件也包括未能完善體溫記錄單而發(fā)生缺陷。

（4）工作疏忽、麻痹、責(zé)任心不強(qiáng)：比如眉欄填寫(xiě)不全，住院日期寫(xiě)錯(cuò)，藥物過(guò)敏史未填寫(xiě)，入院方式、身高、體重、血壓漏填、缺頁(yè)等這些很簡(jiǎn)單的問(wèn)題，只要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)稍加留心是不應(yīng)該出現(xiàn)缺陷的。

2、體溫單記錄缺陷存在原因分析

（1）護(hù)士的資歷和工作量是影響體溫記錄單缺陷的關(guān)鍵：體溫記錄單缺陷與護(hù)士資歷有關(guān)，護(hù)士資歷越低缺陷發(fā)生率越高，特別是工作年限在兩年以下的護(hù)士缺陷發(fā)生率較高。另一方面缺陷發(fā)生與工作量有關(guān)，上午辦理出院的病歷發(fā)生的缺陷較高，由于工作集中在同一時(shí)間段護(hù)士未能及時(shí)完善，而又工作人員相對(duì)不足所致。

（2）部分護(hù)士法律意識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)：《云南省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《云南省醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，部分護(hù)士未能認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)，對(duì)體溫記錄單的重要性認(rèn)識(shí)不夠，記錄時(shí)粗心大意，缺乏責(zé)任感。少部分護(hù)士對(duì)病情觀察抓不住重點(diǎn)，未能仔細(xì)觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)生命體征異常。有時(shí)為了保持頁(yè)面的整潔，不出現(xiàn)涂改、刮痕等重新抄寫(xiě)，很容易出現(xiàn)漏項(xiàng)、缺頁(yè)，這些都是缺乏法律意識(shí)和自我保護(hù)，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛將在可信度上大打折扣。

（3）醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)：護(hù)理文書(shū)經(jīng)過(guò)了第一關(guān)自我書(shū)寫(xiě)、自我控制、自

1、護(hù)理記錄單缺陷存在問(wèn)題

（1）患者一般情況記錄不全，包括患者的姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)等記錄。

（2）術(shù)中所用物品、器械、敷料、針線等情況記錄不全。

（3）術(shù)中情況記錄不全，包括無(wú)菌包檢測(cè)、止血帶使用情況(開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間)等。

2、護(hù)理記錄單缺陷存在原因分析

醫(yī)院護(hù)士配臵不夠，護(hù)士一人做治療，另一人記錄，造成危重患者記錄、觀察、內(nèi)容記錄不全面、缺項(xiàng)等缺陷。部分護(hù)士法制觀念淡薄，未充分認(rèn)識(shí)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，判斷觀察病情能力缺乏等原因，造成護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性、完整性、客觀性。

（四）、手術(shù)護(hù)理記錄缺陷分析

1、手術(shù)護(hù)理記錄存在缺陷問(wèn)題

（1）護(hù)士填寫(xiě)時(shí)字跡模糊，潦草，項(xiàng)目填寫(xiě)不全，記錄缺乏連續(xù)性。由于工作忙碌或粗心，總結(jié)部分未填寫(xiě)完全，如出血量、尿量。未填完手術(shù)名稱(chēng)項(xiàng)，用物雖進(jìn)行了清點(diǎn)，但未在清點(diǎn)欄認(rèn)真填寫(xiě)，出現(xiàn)嚴(yán)重漏項(xiàng)現(xiàn)象。

（2）有涂改現(xiàn)象。未認(rèn)識(shí)到用刮、粘、涂修改的病歷為無(wú)效病歷，護(hù)士缺乏一絲不茍的工作態(tài)度，不嚴(yán)格按照《云南省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，劃雙橫線修改，就近寫(xiě)正確內(nèi)容，并簽名。

（3）護(hù)理記錄單與麻醉記錄不一致。如手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)，開(kāi)始結(jié)束生命體征數(shù)值不一致。

查房檢查病歷，每月醫(yī)院組織大檢查，每月護(hù)理文書(shū)進(jìn)行總結(jié)，每季度進(jìn)行討論、分析、反饋，使護(hù)理文書(shū)形成一個(gè)良性循環(huán)，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

四、對(duì)護(hù)理記錄的建議

1、不斷提高患者滿意度，體現(xiàn)以“患者為中心”的服務(wù)觀，重視護(hù)理每個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量。

2、不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，全過(guò)程監(jiān)控不間斷性的患者提供一條龍的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并將患者滿意度作為護(hù)理質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)。

3、不斷增強(qiáng)護(hù)理協(xié)作，增加護(hù)理質(zhì)控透明度，調(diào)動(dòng)和激發(fā)護(hù)理人員的責(zé)任心和榮譽(yù)感。

鳴謝：巍山縣委黨校、巍山縣衛(wèi)生局、巍山縣紫金鄉(xiāng)衛(wèi)生院

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