第一篇：骨科護理常見問題分析及對策

骨科護理常見問題分析及對策

摘要：骨科的住院患者因車禍或意外事故致傷者居多。其特點為：急診多、多發傷及復合傷多，病情復雜，變化快，病程及臥床時間相對較長，生活護理繁重，患者及家屬無心理準備，承受能力差。因此，及時發現和有效處理護理中的風險因素，不斷提高護理質量已成為骨科護理管理所面臨的新課題。本文主要將骨科易產生的護理風險因素，以及防范措施，有效規避護理風險方面進行探討。關鍵詞：骨科，護理，問題，對策

1、引言

當今，醫療護理風險無處不在，已成為醫療界的共識。在護理工作中，一切影響患者康復的因素，都成為護理工作的風險因素。護理工作中任何一個環節的失誤都會使醫院和個人承擔經濟、法律及人身的風險。風險管理是護理管理中的一項重要內容，也是護理質量的根本保證。骨科的住院患者因車禍或意外事故致傷者居多1。其特點為：急診多、多發傷及復合傷多，病情復雜，變化快，病程及臥床時間相對較長，生活護理繁重，患者及家屬無心理準備，承受能力差。因此，及時發現和有效處理護理中的風險因素，不斷提高護理質量已成為骨科護理管理所面臨的新課題2。

2、骨科護理風險因素分析 2.1 專科護理技術水平低

不同的專科護理具有其特殊性，如果專科技術操作不熟練，專科知識及經驗缺乏會產生護理風險。如搬運頸椎損傷患者時操作不當易發生呼吸心跳驟停；為脊柱損傷患者翻身時若未保持頭、頸、軀干呈軸位而造成損傷加重；在石膏未干燥的情況下搬動患者，造成石膏變形、折斷；觀察外傷患者時，被一些易于觀察出的傷情所左右，而忽視了隱蔽的更嚴重的創傷；還有對疾病的潛在并發癥預見不足，如長骨干骨折，在傷后72小時易發生脂肪栓塞綜合征；全髖關節置換術后易發生深靜脈栓塞；前臂及小腿擠壓傷后，易發生骨筋膜間隙綜合征；在骨科護理中，缺乏預見性思維，無個體針對性，無觀察重點，致使傷后發生致命的并發癥時才采取對策，延誤治療時機，導致護理風險發生。2.1.1 護理人員

護理人員法制觀念淡薄：隨著社會經濟的發展，群眾的科學文化素質不斷提高，維護自身權益的法律意識不斷增強，在護理工作中，護士隨意的一句話，往往被患者及家屬誤認為無法忍受的侵權行為，而有些護士法律意識淡薄，不注意用法律法規約束自己的言行，不清楚患者就醫享有的權利，難免陷入護患糾紛。

服務態度問題：長期以來，因服務態度而引起的糾紛已成為患者投訴的熱點。護患糾紛中大多數原因是因為有些護士使用服務忌語，不注意說話方式和語氣，回答問題冷漠簡單，致病人誤解或難以承受。

醫藥費用問題：這是一個敏感的問題，這類問題引發的矛盾沖突相對較多，病人要維護自身經濟利益，每天醫院一日清單的發放，病人對某些項目合理收費標準不理解，得不到滿意的解釋，一旦遇到醫護人員催交款時，就易發生矛盾沖突。

違反規章制度和操作規程：個別護士責任心不強，工作態度不嚴肅，工作中不嚴格執行規章制度和操作規程，而致打錯針、發錯藥，有的護士由于業務水平低，基礎知識欠缺，換算劑量失誤，還有部分護理人員對病人生活護理認識不夠，把生活護理放在可有可無的位置或依賴陪護，沒有定人、定時、定質量標準護理病人而出現病人墜床、跌倒、臥床病人發生褥瘡等。

缺乏溝通能力：隨著醫學模式轉變，以“病人為中心”的整體護理已在臨床實踐中推廣與應用，但在實施過程中，護士不能正確運用護理程序服務于病人，有些內容有名無實，尤其在溝通方面缺乏技巧，主動性差，遇到工作繁忙時限于時間和精力，與病人交流溝通少之又少，不能滿足病人的心理需求，造成病人及家屬不理解或誤解。

業務技術不熟練：主要表現在三個方面，一是觀察病情時因護理知識欠缺和工作經驗不足，對病人出現的某些癥狀缺乏認識，以致延誤診斷和治療。二是在治療過程中，因操作技能不精湛（如小兒頭皮靜脈穿刺），給病人增加痛苦，造成病人及家屬不滿，引發糾紛。三是對常用或新的診療儀器、設備的性能不熟悉，操作生疏，出現緊急情況時應急能力差，在忙亂中易出現差錯而引發糾紛。2.1.2 護理文書書寫問題

護理記錄是住院病人醫療文件記錄中的一個重要組成部分，它記錄了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，具有一定的法律效力。對骨科護理記錄的質控檢查發現，在實施記錄中存在一系列的問題，對護理記錄的書寫進行了改進并應用于臨床，得到了很大的提高，問題如下：

護理記錄中存在的問題：第一，護理記錄不能體現護理的動態過程，護理記錄是醫療住院病歷的一部分，但護理記錄是階段性記錄，總結性護理記錄少，多數只記錄某一天、某一時的病情記錄，這種記錄不能夠完全體現護理的動態變化過程；第二，護理記錄不能體現護理行為，護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為病人的病情以及醫囑的內容，造成與醫療的內容重復，而護士實施護理措施后出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未充分體現，護理記錄不能充分體現護理行為。如：對一位股骨粗隆間骨折的 病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預防壓瘡的發生，而沒有記錄采取了各種護理措施以達到預防發生的目的。；第三，護理記錄不全，部分護士記錄時的意識不強，臨時性記錄不全，只是機械的按照相關規定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及取得的護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象多。如：胸腰椎壓縮性骨折病人，在病情穩定一周后的某一天夜里出現咳嗽、鼻塞等感冒癥狀，當班護士未做護理記錄，只是口頭交代下一班的護士，而在下一班護士也未做記錄，用藥后后的反應及轉歸情況都不詳細；第四，護理記錄的連續性差，護理記錄不同于交班報告，要體現護理的連續性，下一班要準確地記錄病人的反映過程和變化，而有的需要連續幾個班次記錄，而部分只是機械的按照規定護理記錄頻次記錄，沒有按照具體的情況進行記錄；第五，護理記錄沒有體現施護，相同部位骨折的記錄大致相同，只體現出因病施護，而未體現施護。由于護理人員理論知識欠缺，找不到護理的重點，在護理工作繁忙之時，過多的依賴陪護。在護理過程中，只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄上基本一致，體現不出病種差異和個體差異；第六，護理記錄沒有體現專科特點，作為骨傷患者，臨床辯證與舌脈密

切相關，而護理記錄往往忽略了對舌脈的記錄，而護理記錄也體現不出，所有的護理記錄大多圍繞“骨折”實施；第七，護理記錄存在的其他問題，主要包括字跡不清楚，語句不通、語法搭配不當，標點不正確，有錯別字等5。2.2患者方面

2.2.1 法律觀念增強

隨著新《醫療事故處理條例》的出臺，人們的法律意識和自我保護意識不斷增強，因此在護理過程中，一旦發生患者認為損害其個人利益時，則產生投訴行為。2.2.2 患者認為醫療收費不合理

隨著醫療保險制度的改革，從看病公費報銷到病人承擔部分醫藥費，無疑會使患者過分關注自己的醫藥費，加之一些媒體對醫療收費問題不負責任的炒作，使患者常對醫院的合理收費提出質疑，甚至引發糾紛6。2.2.3 患者不理解

由于病人對醫療服務的要求和期望越來越高，不能理解病情變化和疾病的發生發展規律，一旦發生不盡如人意的情況，則產生糾紛。

3、應對措施

3.1 針對護理人員的解決對策

3.1.1 完善各項護理制度，建立有效的風險管理體制

完善和抓好各項制度落實是護理安全的保證。在科內成立由骨干護士組成的護理風險管理小組，其主要職責：①對科室內各項護理制度執行情況進行檢查，及時發現與骨科相關的潛在護理風險；②對骨科相關的護理風險事件進行分析，并探討風險干預措施，對以后的工作提出要求；③每周召開風險小組例會，總結上周工作，安排下周工作重點。

3.1.2 提高護理技術水平，培養護士防范風險的能力

現代骨科醫學的發展和骨科護理工作范圍的擴展，對骨科護士提出了更高的要求。護理人員不但要掌握更多的專科護理技能，還要掌握其他相關專科知識如心理學、倫理學、管理學等。科內要定期進行業務講座利專科培訓，通過晨問提問、護

理查房和定期考試來更新知識，拓寬知識面，培養護士的觀察能力和解決問題能力，提高護理質量，防范護理事故發生。3.1.3 加強與患者及家屬的有效溝通

根據骨科患者的特點在護理中注重及時有效的交流，在實施各種治療和護理項目前，都要向患者及家屬解釋清楚實施該項目的名稱、目的以及給患者帶來的好處，同時安撫患者及家屬的急躁情緒，耐心講解診療程序的必要性及安全性，確保患者及家屬的配合，落實患者“知情同意權”、“選擇治療方案權”7。3.1.4 合理安排護理人力資源，加強基礎設施建設

充足的護士人數是護理安全的基本保障。護士長根據不同時段護理工作量的變化，動態安排護士人數，實行彈性排班，注重新老護士搭配，對實習護士做到放手不放眼，加強重點時段、重點環節、重點病人、重點操作的護理傾斜。同時重視醫療環境安全，如在濕滑的地面放置明顯防滑標志，為使用雙拐的患者準備雙輪助行器。對牽引裝置施加保護，避免意外事故發生。3.2 針對文書記錄解決對策

針對一上問題，通過仔細分析，認為與以下原因有關，一是管理欠規范，二是護士素質參差不齊，有的專業知識缺乏，基本文化素質有待加強和提高；三是法律意識不強，因此，正確解決存在的問題，著重從以下級方面著手： 3.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量

《醫療事故處理條例》實施以后迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，另一方面加強護士的 法律知識的學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使其充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防范的意識8。3.2.2 規范管理，切實做好護理記錄

相對固定主管護士，負責書寫階段性的日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。合理安排班次保證臨床工作的需要，保證主管護士對自己所管的病人連續性接觸，以全面系統的收集病人的資料，總結性的記錄護理記錄。根據專科特

點規范護理記錄的書寫程序對每位病人的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。護士在進行業務學習、業務查房時，把護理記錄內容列為其中，并相互交流書寫護理記錄的體會和經驗，相互借鑒、比較、學習，同時讓年資高、記錄好的護士檢查、指導低年資高、記錄差的護士的書寫。

3.2.3 加強對護理記錄書寫的質控

護士長隨機抽查，質控小組長不定期檢查，發現問題立即提出糾正，以保證護理記錄的書寫質量。加強整體護理意識的培養，熟練護士素質決定護理質量的高低，要提高整體護理水平，首先應提高護士的整體素質。運用整體護理程序為病人提供優質高效的護理，按照整體護理的PIO 形式記錄。3.2.4 加強培訓

對于入科的新新參加工作的護理人員，上崗前進行培訓，實行相關科室的輪轉，通過基礎護理理論和技術操作考核，爭取在1 年內熟悉各方面的護理業務，適應工作需要。對于不同層次的護士，實行繼續教育，鼓勵護士通過參加夜大、函大、自學等多種形式，更新知識，提高理論水平，擴大知識面。定期對護士進行“三基”培訓，每月落實護理技術操作訓練及考試考核，強化理論知識及操作規程，定期考核專科的理論知識和相關技能，達到相應職稱的業務水平。定期開展護理知識、技術競賽；開展豐富多彩的護理業務學習活動，如：基礎理論知識、術操作競賽，護理論文報告會，護理安全制度考試等，活躍護士業務生活，創造愛崗敬業、講學習、比奉獻的 良好氛圍9。

加強專科知識培訓，提高運用護理程序的能力。整體護理工作強調的是臨床護理中一個完整的工作過程，是一種有計系統的實施護理的程序，并且能是綜合的、動態的具有決策和反饋功能的過程。可以采取多形式的培訓教育，以幫助護士提高實際應用能力。如：請專科教師講課，提高業務水平；請業務能力強、理解較深刻、運用護理程序較好的同行現身說教，組織全科護士進行有關專科疾病知識的學習；組織質控人員深入病房，了解護理實施情況，發現問題，及時指導、協助解決；最最重要的 一條是密切觀察病情變化，與病人溝通，掌握第一手資料，主動參與醫生

查房，與醫生多交流，取得醫生的支持，了解治療方案，制定出合理的護理計劃，并運用護理程序為病人提供優質服務。3.3 骨科患者的壓瘡護理

骨科患者絕大多數都需絕對臥床，活動障礙及自理能力缺陷。因此，護理人員要高度重視壓瘡的預防。患者入院時，護士應先對患者進行評估、了解患者的病情、評估其活動情況及自理能力。檢查全身皮膚情況、針對個體存在或潛在的護理問題制定切實可行的護理干預措施。

最簡單有效的措施就是間歇性緩解壓力、避免局部皮膚長期受壓：如氣墊床、海綿墊床、水墊、棉圈等，主要是達到分散患者身體重量的目的。勤翻身，每2小時翻身1次，建立床頭翻身卡，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況;使用石膏、夾板固定的患者，襯墊松軟適度、注意觀察患者的反應及聽取主訴。對高齡，瘦弱，營養不良，肥胖，術后使用鎮痛泵者及合并糖尿病等患者，應重點觀察與監督，嚴格交接班。

3.3.1加強基礎護理

采取正確有效的護理措施：加強衛生護理，夏季應保持病房適宜溫度18～24℃，避免患者長期處于高溫環境中。可在患者背部加放一條吸汗的棉質毛巾，及時擦干汗液;及時擦洗更衣，更換床單被套等，避免患者處于潮濕環境中。使用便盆時，避免生拉硬拽，可指導病員正確抬臀，必要時在便盆邊緣墊布墊，以免擦傷皮膚;對長期臥床病員可指導抬臀運動，每天練習16～20次，每次持續2～3分鐘;對行牽引固定患者，經常巡視病房，及時調整牽引，保持體位正確有效，可協助與指導患者穿衣褲，避免皮膚牽引帶或固定帶與皮膚直接接觸，或在易卡壓處放置海綿墊或紗布，減輕局部組織受到的壓力。3.3.2加強營養支持

指導患者高蛋白、高維生素飲食以增強抵抗及組織修補能力。3.3.3重視心理因素

壓抑、情緒低落、高度緊張可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織損傷。3.3.4普及健康教育

通過臨床觀察，95%的患者及家屬不了解壓瘡的相關知識，只有5%的患者及家屬因患過壓瘡、見過或護理過壓瘡的患者及家屬才略懂得壓瘡的危害及預防手段。因此，應加強對患者及家屬的衛生宣教，介紹壓瘡的發生、發展及對患者的身心影響，以致加重病情危及生命。做好患者心理護理，克服怕痛不愿翻身的心理10。3.3.5根據壓瘡分期，采取針對性治療護理措施

2%碘酊可使局部皮膚老化，能有效殺菌。①瘀血紅潤期：局部紅斑，皮膚完整。對已發生一度壓瘡建議不要按摩，應去除病因，加強翻身，避免局部持續受壓。可使用氣墊床，局部涂擦碘伏。碘伏具有使組織脫水，擴張血管，促進血液循環，消毒，軟化和消除硬結的作用。我院臨床資料24例壓瘡，有50%為Ⅰ度壓瘡，均得到有效治愈。②炎癥浸潤期：皮膚紫紅，水泡形成。局部減壓：保護未破小水泡，讓其自行吸收，局部懸空待干。大水泡可消毒皮膚-抽水泡內滲液-涂碘伏消毒-局部懸空待干。如表皮破損可加用氧氣吹起療法，用吸氧面罩距皮膚1cm處，持續氧流量4～8L/分，20～30分鐘/次，日2次。③淺度潰瘍期：水泡破裂，局部淺層組織壞死，形成潰瘍;創面有黃色水樣滲出物或膿液，疼痛加重。局部減壓，清創，治療感染，防止創面污染，促進壓瘡愈合。④壞死期：壞死組織發黑，濃性分泌物增多，有臭味，可深達骨骼。Ⅳ度壓瘡需要醫護人員共同嚴肅對待，局部減壓，局部清創換藥，抗生素點滴或皮瓣移植等。

4、總結

針對在護理過程中發現的問題，我們給出了相應的應對策略。從而在以后的骨科護理工作中，能發揮更好的優勢。在工作的過程中不斷發現在護理記錄中存在的問題，通過具體的分析，有正對性的提出解決措施，不但提高了護理人員的專業護理水平，書寫能力和法律意識，還全面提高了護理質量。參考文獻

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第二篇：骨科護理不安全因素分析和對策

骨科護理不安全因素分析和對策

摘要：目的 分析骨科護理過程中的不安全因素以及相應的對策。方法 對我院在2014年1月～12月收治的現已出院的160例骨科患者進行走訪調查，分析其在住院期間存在的不安全因素，并總結相應的對策。結果 骨科護理過程中的不安全因素主要有：醫院醫護管理監督工作不完善；護理人員技術不夠；患者自身因素；醫院病房環境因素。結論 探索骨科護理不安全因素并采取相應的對策，有利于患者的康復同時也能夠提高患者對醫院的滿意度，減少醫患糾紛。

關鍵詞：骨科護理；不安全因素；對策

骨科護理是一項非常特殊的護理工作，護理人員不僅要掌握基本的護理技術，還要掌握康復訓練知識，對骨折患者進行院內的康復訓練和院外的康復指導，幫助患者早日恢復健康[1]。而且骨科的患者相對其他科室的患者存在年齡差異較大、年輕人與老人的骨骼特點不同、骨折病因較多等特點。資料與方法

1.1一般資料 選擇我院在2014年1月～12月收治的現已出院的160例骨科患者作為研究對象。其中男性患者118例，女性患者42例，年齡為16～65歲，平均年齡為32歲。患者骨折原因主要有：車禍骨折62例，硬物撞擊骨折45例，跌倒骨折43例；其中四肢骨骨折有82例，盆骨骨折38例，胸腰椎肋骨骨折40例。所有患者入院后都經過骨科手術治療，主要進行康復訓練和住院靜養治療。所有患者在年齡、性別、骨折部位、骨折原因等方面均沒有明顯差異無統計學意義。

1.2方法 對選擇的160例患者進行走訪調查，記錄患者在住院期間的臨床護理情況，總結其在住院期間存在的不安全因素，分析其原因并總結相應的對策。結果

通過走訪調查，160例骨科患者在住院期間有20%的人發生床上跌倒，25%的人發生磕碰，12%的人發生褥瘡，發生意外人數占總人數的30%。

2.1根據結果總結出骨科護理過程中的不安全因素及原因主要有以下幾個方面。

2.1.1醫院醫護管理監督工作不完善 患者由于醫院醫護管理監督工作不完善因素發生意外的有15例。對于嚴重的骨科患者術后一般不能自主活動，需要護理人員的協助、指導才能起身，但是醫院護理人員配備不足，當患者有需求時，不能及時的幫助患者，造成患者跌倒、褥瘡等甚至造成二次傷害；由于醫院對醫護人員的監督力度不足，醫護人員缺乏必要的職業道德、約束力、質量意識等，在對患者的護理過程中，容易造成護理工作不到位，引起患者的不滿。

2.1.2護理人員技術不夠 患者由于護理人員技術不夠因素發生意外的有18例。護理人員只具備基本的護理知識，缺乏專業的骨科護理知識，不能正確指導患者進行康復訓練。對于一些特殊性損傷的骨科患者比如脊柱損傷、癱瘓、截癱等，需要較高的護理技術和豐富的經驗，否則容易造成二次傷害[2]。

2.1.3患者自身因素 患者由于患者自身因素發生意外的有8例。由于大多數骨科患者行動不方便，疼痛難忍，而且術后還需要悉心照顧，很長時間才能夠康復，所以患者常常情緒煩躁、易怒，容易不遵循醫護人員的專業指導進行作息、飲食、體育鍛煉等，甚至在住院期間擅自外出等，導致骨科護理不安全因素的發生。

2.1.4醫院病房環境因素 患者由于醫院病房環境因素發生意外的有9例。由于醫院醫療條件有限，醫院病房環境也是骨科護理不安全因素之一。比如：病房地板太滑，骨科患者本身行動不方便，在進行室內鍛煉時非常容易滑倒，造成二次傷害，威脅患者人身安全[3]。

2.2骨科護理不安全因素的對策分析

2.2.1在醫院醫護管理監督制度工作不完善方面 加強醫院的醫護管理制度建設，針對骨科護理程序特點，對護理人員進行合理分配，由專人管理一個或兩個患者。組建應急小組，保證在患者較多的情況下也能夠滿足患者的需求。專門設定制度監督小組，定期檢查，隨時抽查，加強制度的宣傳和監管，增加對醫護人員的約束力，提高質量意識，減少患者意外的發生。

2.2.2在護理人員技術不夠方面 醫院要加強護理人員的技術學習和指導，選擇技術較高、經驗豐富的護理人員定期開展技術培訓。對參訓人員進行定期技術考核，并設定激勵獎金或獎品，鼓勵護理人員自主學習，增加護理人員學習的積極性。對于較難的病例護理，采取以舊帶新的方式，讓醫護人員逐漸累積經驗[4]。加強護理人員的康復訓練技術，增加專門的康復科室，輔助患者進行術后康復訓練。

2.2.3在患者自身因素方面 加強骨科護理知識的宣傳教育，護理人員要按照醫囑及時、耐心的對患者講解術前準備、術中術后風險、術后恢復情況、術后飲食、作息、體育鍛煉等注意事項，同時爭取患者家屬的積極配合，一起監督患者有效執行。

2.2.4在醫院病房環境因素方面 根據患者發生意外情況，增加病床護欄設計，護欄不牢固的進行加固，避免患者發生墜床事件；地板進行防滑處理；對于一些存在的安全隱患的地方進行標示；并定期檢查，排除可能存在的安全隱患。加強醫護人員的安全宣導和對患者的監督，約束患者進行大幅度的鍛煉，減少患者發生意外的可能。制定專人對病房內的電器和用電設施的存放和使用進行監管，避免極易造成漏電乃至火災的發生[5]。結論

隨著醫療水平的逐漸升高，醫療市場的競爭逐漸激烈，醫患關系也越來越緊張。院方要做好日常醫療和護理管理工作，全方面的提高醫護人員的素質；醫院要規范制度，細化流程，強化管理，責任到人[6]。骨科護理安全是促進骨科患者恢復、防范醫患關系緊張的重要方面。有效的提高骨科護理水平，才能盡可能地避免醫療糾紛，降低護理不良事故的發生，提升醫護工作質量。

參考文獻：

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第三篇：骨科護理文書書寫常見問題及原因分析與對策解析

骨科護理文書書寫常見問題及原因分析與對策(1)

【摘要】

目的分析護理文書書寫中常見的問題，查找原因，制定對策，達到持續質量改進的目的。結果

護理文書書寫中存在的主要問題為書寫字跡潦草、涂改，醫囑執行時間不準確，既往史記錄不詳細，醫護記錄有分歧，護理日常記錄單護理計劃不全面，護理措施不具體，效果評價不及時，缺乏準確性、及時性、連續性、科學性，重點不突出等。結論

加強法制觀念，提高自我保護意識，加強護理文書書寫規范學習及“三基三嚴”訓練，加強醫護溝通交流，保證醫護記錄的一致性，加強質控檢查監督，保證護理文書的書寫質量，達到保護護患雙方利益的目的。【關鍵詞】

護理記錄

常見問題

分析與對策

護理文書是護士在對患者進行治療護理過程中的客觀記錄，是病歷的重要組成部分，也是保護患者利益和護士自我保護的重要法律依據。它應是患者疾病治療護理過程中發展、變化、轉歸的真實反映，也直接反映了醫院的整體護理水平。現就我護理單元護理文書書寫的常見問題加以總結，分析原因，找出對策，以利于持續不斷的質量改進，提高護理文書書寫質量。

一般資料

按照《醫療機構病歷書寫規范》及河南省中醫藥管理局制定的中醫護理文書書寫標準，對我護理單元（骨髓炎科、介入科）2010年1月～2010年6月骨科病例150份分別進行自查分析，其中骨髓炎科100份，介入科50份，手術病歷119份，非手術病例31份。患者住院時間為4～116天，平均32天。現報告如下： 護理文書問題

2.1 體溫單

2.1.1 書面不整潔、缺項及不完整

具體表現為涂改、粘貼、楣欄漏填、頁碼填寫不全等，如高熱病人物理降溫后體溫單上無標記、疼痛評分未按規定頻次評估記錄等。

2.1.2 內容缺乏真實性

拒測或擅自離院病人未測仍有體溫、脈搏、呼吸的繪制圖，出入水量記錄不準確，心動過速病人心率108次/分，脈搏繪制圖80次/分。

2.2 醫囑單

2.2.1 簽字不規范

執行醫囑簽字筆跡為同一護士，名字不同，即代簽名、漏簽名現象，試用期醫生開具醫囑，老師未簽字護士提前執行簽字或簽字字跡不清等。

2.2.2 醫囑核對不及時未按規定執行下一班核對上一班醫囑，或核對后未打核對標記，檢查時認為未核對。

2.2.3 執行醫囑時間記錄不準確，有涂改

同一病人執行不同形式醫囑為同一時間；不能做到誰執行，誰簽字，執行醫囑一簽到底；執行醫囑時間記錄相符性差。

2.3入院評估單

2.3.1 既往史詢問記錄不詳細

如有高血壓、腦梗等病史的病人，未記錄或治療用藥情況記錄不詳細等。

2.3.2 醫護記錄有分歧

同一時間舌苔脈象醫護記錄不同，中醫診斷和醫生記錄不一致，骨髓炎病人傷口、竇道、皮膚及肢體功能情況等描述不一致。

2.3.3 入院時間與三測單不一致。

2.3.4 有漏項、涂改現象。

2.4日常護理記錄單

2.4.1書寫字跡潦草，有涂改、刮擦、錯別字、無標點、隨意添加內容等現象。

2.4.2 護理計劃不全面，針對性不強，護理計劃的順序未按照馬斯洛需要層次論優先順序排列。

2.4.3 日常護理記錄單記錄缺乏準確性、及時性、連續性、科學性以及重點不突出等。本篇論文由網友投稿，讀書人只給大家提供一個交流平臺，請大家參考，如有版權問題請聯系我們盡快處理。

2.5健康教育單

2.5.1 有漏項及填寫不準確

表現為對病人進行了入院宣教，未記錄打勾，心電圖顯示為心動過緩在心臟病一欄內打勾簽字等。

2.5.2 缺乏真實性

個別護士未對病人進行健康教育，在相應一欄中已打勾簽字。

2.5.3 重復記錄

護理記錄單已有記錄，健康教育單也打勾記錄。

2.6專項評估單

包括靜脈留置針評估單、壓瘡評估單、康復訓練評估單、跌倒風險評估單、雙下肢周徑監測單、多部位疼痛評估單、約束具使用評估單及專科專項記錄單等。其存在的問題有評估不準確，不及時，有漏評現象等。原因分析

3.1法律觀念淡薄，缺乏自我保護意識。

3.2護理文書書寫規范未全部掌握。

3.3缺乏專科護理文書書寫能力，專科知識掌握不熟練，以致對疾病的發展、轉歸及可能出現的并發癥未能及時預見，對癥狀、體征不能正確描述。

3.4醫護溝通交流不足。

3.5質控制度不嚴格。

對策

4.1 加強法制觀念，提高自我保護意識

加強法律知識培訓，增強法律意識，提高護士對護理文書書寫在醫療糾紛中重要性的認識。

4.2 加強護理文書書寫規范學習及“三基三嚴”訓練 定期對護理文書書寫知識及專科專病知識進行培訓，提高理論水平。

4.3 加強醫護患溝通與交流，保證醫護記錄的一致性。

4.4 加強質控、檢查、監督 醫院護理部設護理文書質量安全管理委員會，嚴格監控全院護理文書質量，每月護理部大檢查一次，并與獎金掛鉤。結果

以上措施實行后，經過半年的護理文書抽查與此前的護理文書比對，護理文書書寫規范率顯著提高，護理記錄單與醫生病歷記錄100%一致，2011年12月我院順利通過JCI國際質量認證。

第四篇：骨科護理中的安全隱患分析及對策[范文模版]

骨科護理中的安全隱患分析及對策

天津港口醫院骨科

劉節竟

【摘要】

指出了護理安全管理是保障病人生命安全的必要條件是：減少質量缺陷，提高護理水平的關鍵環節。隨著社會經濟的發展和就醫病人法律意識的不斷增加，病人安全日益受到關注，護理安全管理是護理的重點。沒有護理安全的管理就會使病人對醫院產生不信任。所以護理安全隱患的預防及管理是護理工作中的首要任務。本文分析了造成護理安全隱患的因素，包括病人，護士，技術等因素。針對護理工作中存在的安全隱患采取一系列措施，包括管理，提高護理人員的法律意識，和病人進行溝通，增加核對環節，警示標志，合理配比人力資源等方面，化解護理風險，保證護理安全，提高護理質量，創建骨科護理品牌，深化護理內涵的管理理念，牢固樹立安全第一，預防為主的觀念。全面推廣安全保障措施，保證病人安全。【關鍵詞】 骨科 安全隱患 分析 對策

【正文】 護理安全是指在護理過程中，病人不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理結構或功能上的損害，障礙，缺陷或死亡［1］。安全管理是保證病人生命安全的必要條件。醫療服務具有專業型、復雜性、相互依賴性、不確定性、高風險性的特點［2］。護理安全已成為衡量護理服務質量的重要標準，護理管理也應從保證病人安全著手，加強護理安全管理［3］。創建護理品牌，深化護理內涵的管理理念，牢固樹立安全第一、預防為主的觀念，全面推廣安全保障措施，保證病人安全［4］。美國衛生文化和衛生安全專家凱澤教授將其定義為“個人或機構行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎，不斷努力，將服務過程中可能引起的病人傷害降至最低［5］。1造成安全隱患的因素 1.1 病人方面的因素

1.1.1 病人法律意識和保護意識增強

隨著法律法規的健全和完善,醫療案例的增多,病人的法律意識增強,加上各種媒體炒作使護患關系緊張,病人對護士的不信任感增加。1.1.2 病人對自身疾病康復期望過高

隨著人民生活水平的提高,對自身健康的要求及護理服務要求提高,對疾病知識方面缺乏正確認識,易產生焦慮、恐懼等心理現象,不信任醫務人員,懷疑診斷、治療錯誤,拒絕配合治療,導致人為的護理不安全因素。

1.1.3 病人行為因素

護理工作是一項護患雙方共同參與的管理活動,護理工作的正常開展,有賴于病人的親密配合支持。病人的求醫動機和行為,對病人能否與醫護人員密切合作,積極與疾病治療具有重要影響。老年病人及嬰幼因視、聽、觸覺等感知能力會增加醫療不安全因素。骨科患者行動不方便及多為老年人的因素［6］。1.1.4 病人的心理因素

骨科手術是一個以急性與有創性的疾病為主的手術方式，急劇的心理變化與嚴重創傷能造成患者相應生理功能障礙、生活能力下降等，也會導致嚴重的心理反應，將對患者的治療產生負面影響，導致預后不良［7］。

1.2 護士方面的自身因素

1.2.1 責任心不強。主要表現在護理人員在工作中不嚴格執行操作規程或簡化程序,如加藥不戴口罩,安瓿中殘留藥液,單獨值班時不按等級護理制度巡視患者,大小夜交接班時不進行床頭交接班,上班時注意力不集中、聊天、打電話、吃東西等,導致治療不及時。1.2.2 業務水平不高,技術操作不熟練。護理人員業務知識缺乏,工作經驗不足,技術水平低下,與他人配合較差［8］。,不重視學習和業務技術培訓,單獨上班時不能完成較復雜的操作;對病情觀察不仔細,不能及時、準確、有效地搶救患者。

1.2.3法制觀念薄弱,缺乏自我保護意識。護理人員法律意識不強,忽視患者的權益,對患者實施治療和護理時,沒有及時履行告知義務,忽視患者的知情同意權;不注意保護患者隱私;不堅持原則,盲目執行口頭醫囑等。護理記錄單中也存在大量安全隱患,如主客觀資料認識不清,記錄中常出現主觀判斷混淆,不能正確評估病情。護理記錄和醫療病程記錄不符,護理記錄的真實性、及時性、準確性不夠,搶救患者以及危重患者專科治療及護理未及時記錄;特殊用藥滴速等未記錄,若發生糾紛護理人員將十分被動。

1.2.4 醫患溝通不夠,輕視人性化服務,護患交流量較少,語言失度,解釋工作不到位,特別是在住院賬目查詢時,如果忽視、缺乏溝通技巧,很容易導致護理糾紛。在2000年對美國醫療缺陷的根本原因調查顯示，培訓和溝通不足是常見的原因，超過50%.［9］。

1.2.5 醫院體制不健全,各種規章制度健全不完善,約束力不強。護理人員“三基三嚴”落實不到位,對護理人員的基礎知識、基本理論和基本技能定期考核,未做到人人達標,人人過關。

1.2.6 人力資源不足，現階段醫院以科室為單位進行經濟核算，科主任負責制。為追求經濟效益常常不增加護理人員造成護理人員缺編嚴重［10］，護理工作量大，不分晝夜超負荷工作。是少數護士身心疲憊。產生厭煩心理。不能高質量的完成護理工作目標。

1.3 技術因素 隨著新技術、新項目的大量引進,護理工作中復雜程度高、技術要求高的內容日益增多,導致護理工作中技術方面風險加大,影響護理安全。

1.4非醫療意外因素 病人自身傷害;私自離院發生意外;在進行醫療檢查途中、檢查時發生意外;病人跌傷、燙傷、凍傷;病人的違醫行為等［11］。

1.5 骨科特點手術多，手術麻醉分級也是按照國際分類的方法，依據患者的全身狀況，做出六個分級。級別越高表明麻醉風險越大，手術前準備就要更充分，以應對各種意外發生［12］。2 防范與對策

2.1 健全和落實護理安全管理相關制度 規章制度是醫護質量最重要的保障,應根據時代發展及醫療技術的開展不斷修訂和完善各項規章制度、診療護理常規、操作規程、應急預案。根據護理缺陷發生的相關因素,制定確保護理安全質量的標準,并體現科學性、先進性、可操作性、專科特點,以指導臨床實際工作。

2.2 加強法律規范教育和培訓,增強自我保護意識。經常組織護理人員學習醫療事故處理條例和有關法律法規,使其知法、懂法,自覺維護患者的知情權、隱私權,認真寫好護理記錄。

2.3 加強職業道德教育和安全教育,使每位護理人員都能自覺遵守醫德規范,嚴格執行崗位責任制和診斷技術規范,切實提高護理服務的安全性和有效性。如利用各種會議、查房、講座、培訓班、質量例會等進行安全教育,廣泛宣傳并加強學習職業道德高尚的典型事跡,使護理人員樹立忠于職守,愛崗敬業,樂于奉獻的思想。

2.4為了提高護理安全性,本院各病區統一張貼警示標在每個病室掛有包含防火、防盜等內容的特別提醒,在開水間、廁所、走廊分別擺放“防滑”、“防傷”、“冷”、“熱”標志,有跌倒危險的病人床邊懸掛“防跌倒”標識。護理部針對可能發生的各種突發事件建立了急預案,包括突發火災、停電、停水、病人自殺、摔倒、輸血、輸液反應、導管滑脫、針刺傷、化藥物滲出等應急預案,以簡單、明了的流程圖表示。

2.5 醫院管理者須十分重視護理人員的身心健康，合理配置人力資源，為護士的身心健康提供保障，使護士充分認識到自己的重要作用，從而更加努力工作，提高護理質量，使病人安全系數增加［13］。2.6 增加護士的溝通能力，溝通過程中始終保持微笑，以誠懇的態度，端莊的儀表，和藹的語氣，關懷性的語言，適中的語速來緩解骨科患者的痛苦，并注意患者病情的變化［14］。

2.7 病人安全走訪(Patient Safety Rounds)也稱為管理者走訪，由美國Allen Frankel博士［15］

首先提出，它是指醫院領導者應經常走訪基層，一般1周1次，詢問一些有關病人安全的具體的問題，如：“你認為領導者應該怎么做才會使你的工作對病人來說更加安全？”等，可給領導者找出安全隱患的機會，討論其原因，并記錄交談中的一些關鍵信息，加以分析，同時對系統做出改進［16］。

2.8 自愿報告系統 自愿報告系統(Voluntary Reporting Systems)提供了一個發現錯誤并從錯誤中學習的機制。自愿報告系統成功的關鍵是非懲罰性的環境、報告方式的簡潔、及時有效的反饋［17］。自愿報告系統與安全文化互為因果，自愿報告體系鼓勵人們暴露自己的錯誤，同時向其他人發出警示，長此以往，可形成一種人人關心安全的良好的安全文化氛圍，而良好的安全文化氛圍又可使人們自覺地將自己的差錯等主動報告，形成一種良性循環，促進

安全文化建設。這需完善相關制度，建立一種不帶懲罰措施的護理缺陷報告制度。有調查顯示，去除懲罰機制，醫療缺陷的報告率顯著上升，達10倍甚至20倍［18］。目前我國醫療安全不良事件報告系統尚未健全，多數醫院都設有醫療護理差錯強制性報告系統，嚴重的醫療護理事故必須上報，但針對一些并未或輕微引起病人損傷的差錯，醫護人員可能會因擔心受懲罰而采取隱瞞態度，這樣不僅無法避免差錯的再次發生，而且可能會為發生更嚴重的安全

事故埋下隱患。傳統的管理理念使管理者在分析和處理護理差錯或事故時，注重分析個人護理行為中不安全因素，對個人加以責罰，而忽視管理制度或流程上的缺陷，這種做法無益于從根本上杜絕差錯的發生，治標不治本。國內護理管理者應轉變觀念，對出現的問題應著重及時改進系統，淡化對個人的處理。此外建立一個安全公正的文化環境，是提高員工安全責任與態度的重要保證［19］。

2.9重視對護理管理者的選拔、培訓與考核 護士長是醫院護理管理最基層的管理者,在醫院護理管理中扮演重要角色。護士長的個人素質和能力影響醫院護理團隊的整體素質和護理質

量,應高度重視護士長的選用:①按管理者的資質要求和公平競爭原則選拔高素質的、全面的護理人才;②重視護理管理者的崗前培訓和繼續教育,尤其是管理知識和人文知識的培訓;③對護理管理者進行定期述職測評,提高其競爭意識和創新意識。

2.10 對病人進行宣教開展優質護理，強化臨床護理工作，改進護理服務，可全面提高護理臨床工作的水平［20］。增加病人對護士的信任，讓病人配合護理工作，減少安全隱患。3 小結

護理安全關系到護患的根本利益，直接影響著醫院的環境和經濟效益，因此科學的護理管理可以有效地回避護理風險，防范和減少護理糾紛，為病人提供優質、安全的護理服務。如何最大程度地減低給病人和醫療機構帶來的損失，這是醫療系統永遠努力的方向。

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第五篇：護理記錄中常見問題的分析與對策

基層衛生院護理記錄中常見問題的分析與對策

gw3838 【摘要】提高護士書寫護理記錄的質量，盡量避免護理記錄不當造成的醫患糾紛。筆者對巍山縣的兩家基層衛生院2010年出院護理病歷抽查中發現的四個方面問題進行了原因分析，并針對所存在的問題提出了解決的對策，并建議護理工作應不斷提高患者滿意度，體現以“以患者為中心”的服務觀；不斷改進護理質量；不斷增強護理協作。

【關鍵詞】護理 記錄 質量 分析與對策

護理記錄是護理工作的基礎，也是評價護理質量的客觀條件之一，是解決醫患糾紛的證據，因此做好護理記錄至關重要，為此我對巍山縣兩家基層衛生院2010年護理病歷做了抽查，現將抽查情況淺析如下：

一、抽查資料與分析方法

（一）、抽查資料情況

抽取了巍山縣兩家基層衛生院2010年1月至12月外產科和內兒科2個臨床科室每月各抽取各10份出院病歷進行檢查，檢查結果為無缺陷護理病歷91份，占抽查總數240份的38%；有缺陷護理病歷149份，占抽查總數240份的62%。

（二）、方法

根據《云南省大理州醫療機構護理文件書寫質量考核標準》文件精神要求，由醫院護理部質量控制小組2名以上成員在每月底到病案室隨機抽

要求體溫記錄單40-42℃相應的時間欄內應填寫的項目為：入院、手術、轉科、分娩、請假、出院、死亡時間。這項缺陷大部分是由于出院、請假未填寫。由于大部分病人是上午辦理出院手續而醫生又未能及時下達出院醫囑，護士在短時間內處理大量的護理文件也包括未能完善體溫記錄單而發生缺陷。

（4）工作疏忽、麻痹、責任心不強：比如眉欄填寫不全，住院日期寫錯，藥物過敏史未填寫，入院方式、身高、體重、血壓漏填、缺頁等這些很簡單的問題，只要認真書寫稍加留心是不應該出現缺陷的。

2、體溫單記錄缺陷存在原因分析

（1）護士的資歷和工作量是影響體溫記錄單缺陷的關鍵：體溫記錄單缺陷與護士資歷有關，護士資歷越低缺陷發生率越高，特別是工作年限在兩年以下的護士缺陷發生率較高。另一方面缺陷發生與工作量有關，上午辦理出院的病歷發生的缺陷較高，由于工作集中在同一時間段護士未能及時完善，而又工作人員相對不足所致。

（2）部分護士法律意識淡薄，責任心不強：《云南省病歷書寫規范》和《云南省醫療事故處理條例》出臺后，部分護士未能認真學習、深刻領會，對體溫記錄單的重要性認識不夠，記錄時粗心大意，缺乏責任感。少部分護士對病情觀察抓不住重點，未能仔細觀察病情變化，發現生命體征異常。有時為了保持頁面的整潔，不出現涂改、刮痕等重新抄寫，很容易出現漏項、缺頁，這些都是缺乏法律意識和自我保護，一旦發生了醫療糾紛將在可信度上大打折扣。

（3）醫院把關不嚴：護理文書經過了第一關自我書寫、自我控制、自

1、護理記錄單缺陷存在問題

（1）患者一般情況記錄不全，包括患者的姓名、科別、床號、住院號、術前診斷、手術名稱等記錄。

（2）術中所用物品、器械、敷料、針線等情況記錄不全。

（3）術中情況記錄不全，包括無菌包檢測、止血帶使用情況(開始時間、結束時間)等。

2、護理記錄單缺陷存在原因分析

醫院護士配臵不夠，護士一人做治療，另一人記錄，造成危重患者記錄、觀察、內容記錄不全面、缺項等缺陷。部分護士法制觀念淡薄，未充分認識護理病歷書寫的重要性，判斷觀察病情能力缺乏等原因，造成護理記錄缺乏連續性、完整性、客觀性。

（四）、手術護理記錄缺陷分析

1、手術護理記錄存在缺陷問題

（1）護士填寫時字跡模糊，潦草，項目填寫不全，記錄缺乏連續性。由于工作忙碌或粗心，總結部分未填寫完全，如出血量、尿量。未填完手術名稱項，用物雖進行了清點，但未在清點欄認真填寫，出現嚴重漏項現象。

（2）有涂改現象。未認識到用刮、粘、涂修改的病歷為無效病歷，護士缺乏一絲不茍的工作態度，不嚴格按照《云南省病歷書寫基本規范》要求，劃雙橫線修改，就近寫正確內容，并簽名。

（3）護理記錄單與麻醉記錄不一致。如手術開始時間、結束時間、手術名稱，開始結束生命體征數值不一致。

查房檢查病歷，每月醫院組織大檢查，每月護理文書進行總結，每季度進行討論、分析、反饋，使護理文書形成一個良性循環，護理質量持續改進。

四、對護理記錄的建議

1、不斷提高患者滿意度，體現以“患者為中心”的服務觀，重視護理每個環節的服務質量。

2、不斷改進護理質量，全過程監控不間斷性的患者提供一條龍的優質服務，并將患者滿意度作為護理質量的最高標準。

3、不斷增強護理協作，增加護理質控透明度，調動和激發護理人員的責任心和榮譽感。

鳴謝：巍山縣委黨校、巍山縣衛生局、巍山縣紫金鄉衛生院

【參考文獻】

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