第一篇：骨科護理個案

護理個案

姓名:薛杏英

性別:女

住院號:697781

床號:38

入院時間:2011-10-11 7:54 主訴:跌傷致右腕部腫痛，伴活動受限半小時。

現病史:患者于追趕公交車時不慎滑倒，右手掌撐地，即感右腕部腫脹，畸形，活動受限明顯。當時無昏迷、嘔吐，無腹痛、腹瀉，于我院急診就診。攝片示:右尺橈骨遠端粉碎性骨折，門診行石膏固定術后，以“右尺橈骨遠端粉碎性骨折”收入院進一步治療。病程中患者食可納，大小便正常。

專科檢查:右前臂遠端腫脹，畸形，皮下淤青。尺橈骨遠端壓痛，以及明顯骨擦感，腕部活動受限，手指皮膚感覺、活動正常，橈動脈博動存在。

輔助檢查:右腕關節正側位:右尺橈骨遠端粉碎性骨折。

診療計劃:入院完善相關治療，擬2011-10-13全麻下行切開復位內固定術。術前準備:(1)術前晚8:00禁食，22:00禁水。

(2)佩戴手圈。

(3)心理護理:控制情緒，避免不良刺激。(4)注意休息:保證足夠睡眠。

病程記錄：患者入院一般情況佳，予以二級護理，普適，及相關入院指導，得到理解和配合。完善相關術前準備后于2011-10-13全麻下行切開復位內固定術。19:30安返病房。即測T 37℃ R 21 P 84 Bp 140/80mmHg。術后按全麻術后予以消炎，消腫治療。2011-10-14術后第一天，查體患者切口恢復良好，無紅腫及滲液，右上肢末梢血運循環感覺良好，個手指活動自如。患者于2011-10-17出院，期間為發生任何并發癥及皮膚問題。

2011-10-11 護理診斷：焦慮恐懼：

1、環境陌生日常生活改變有關。

2、與意外傷害，創傷疼痛有關

3、對病情的認知不足。

措施: 1.熱情接待病人，介紹病區環境，病友、醫務人員，建立良

好的醫務關系，創建安靜舒適的生活環境。

2、講解疾病的發生、發展與轉歸，提高對疾病的認識能力。

3、觀察病人情緒反應，鼓勵病人敘述恐懼心理，利用松弛方法來緩解恐懼。

護理評價：患者情緒穩定，1天后能主動與醫務人員溝通，積極

配合治療。2011-10-12

護理診斷：知識缺乏：尺橈骨骨折手術治療及術后自我護理的知識

措施：

1、講解疾病的定義、臨床表現、并發癥。

2、講解手術治療的重要性及術后護理的相關知識及飲食指導。

3、講解術后藥物治療的目的性及其作用。

4、術后抬高患肢，以利于血液淋巴回流，減輕疼痛，消腫的必要性。

護理評價：病人對疾病治療相關知識及護理有了進一步了解，能積極配合治療。

2011-10-13

護理診斷：切口感染的危險：

1、切口滲血，手術創傷有關

2、生活衛生習慣不當

措施：

1、注意無菌觀念，保持手術切口敷料及周圍皮膚清潔干燥。

2、遵醫囑予抗感染藥物治療。

3、注意飲食衛生，加強營養，多飲水，養成良好的個人衛生習慣。

護理評價：術后體溫正常，切口敷料干潔固定，無紅腫滲血

2011-10-14 護理診斷：1》潛在并發癥：肢體畸形和功能障礙。

措施:

1、根據患者的病情及運動需要為依據制定適合患者的運動計劃，幫助患者認識活動與疾病康復關系，積極配合鍛煉。

2、術后教患者握拳，伸指，分指，手指屈伸，對指，對掌，鼓勵其主動練習體位。（腕部的屈伸主動練習，腕屈曲抗阻練習，在頸部吊帶的固定下下床活動）注意觀察患者的身心反應，以促進血液循環。

3、對患者在練習過程中取得進步和成績及時給予鼓勵和贊揚，增強其康復信心向病人講述功能鍛煉的重要性，病情穩定后指導病人進行主動活動。

護理評價：發揮病人的主動活動，家屬及病人掌握功能鍛煉的方

法。按計劃進行功能鍛煉

2》)軀體移動障礙:與患肢疼痛、肢體固定有關。

措施:1 加強生活護理，將床頭鈴放置隨手可及之處，水杯等生活用品整齊排放在易取之處。

2指導緩解疼痛方法，如聽音樂、轉移注意力等。護理評價：患者及家屬對指導方法表示滿意。

術后健康宣教:(1)正確飲食:多食高蛋白、高維生素、含鈣豐富的飲食，多喝

牛奶

(2)加強功能鍛煉，促進恢復。

(3)繼續口服抗生素，抗炎對癥處理。

(4)門診定期換藥復查，避免右手提拉重物。

第二篇：高位截癱骨科個案護理

骨科個案護理 醫院：華僑醫院 學生：樸敏鎬 指導老師：巢杏慧 護理內容：24床 高州

診斷：1.頭頸部挫傷 2.C4/5脊髓挫傷 3.高位截癱

一、病情介紹：

患者高州，男性，50歲，于2014-1-9急診收入院患者工地不慎被起重機的鐵鉤撞傷頭頸部致暈厥跌倒，暈厥大約10min，即發覺頸背側和頭顱疼痛，頭顱前上側出血，無明顯視物模糊，無口吐白沫，無呼吸困難，無四肢抽搐，無大小便失禁。遂由工友送至我院急診就診，后患者出現四肢麻痹無力、活動困難并尿潴留，急查頸胸椎MR考慮C4/5頸髓挫傷，擬“1.頭頸部外傷;2.頸髓損傷并高位截癱”收住我科。入院以來，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小便。入院體檢：T：37.2℃ P：75次/分 R：20次/分 Bp：161/82mmHg。被動體位，神志清楚，表情痛苦。全身皮膚、粘膜無黃染，頭顱前上側、左側鼻唇溝和左顴骨部分皮膚破損、出血。頭顱五官無畸形。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。鼻腔及外耳道無異常分泌物。副鼻竇無壓痛。唇無發紺，咽不紅，扁桃體無充血腫大。頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-）。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞干、濕羅音。心界無擴大，HR：75 bpm，律齊整，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音。下腹飽滿，可觸及膨脹的膀胱，無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴張。未見胃型，腸型及蠕動波。腹肌無強直，全腹未觸及腫塊。無壓痛和反跳痛。肝脾肋下未觸及。Murphy征（-），下腹部叩診呈濁音。移動性濁音（-）。肝區腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。專科體檢：C7水平面可見明顯軟組織腫脹，壓痛（+），頸胸椎生理彎曲存在，四肢肌力約I級，雙下肢肌張力稍偏高，四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。睪丸感覺存在，提睪反射、腹壁反射、肱二頭肌和肱三頭肌反射、雙膝反射未引出，病理征未引出。急查頸胸椎MR考慮C4/5頸髓挫傷。醫師考慮診斷：1.頭頸部挫傷；2.C4/5脊髓挫傷；3.高位截癱，二、護理評估

呼吸系統：R：20次/分，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-）。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞干、濕羅音。

循環系統：心界無擴大，HR：75 bpm，律齊整，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音。消化系統：患者食欲差，下腹飽滿，可觸及膨脹的膀胱，無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴張。未見胃型，腸型及蠕動波。腹肌無強直，全腹未觸及腫塊，無大便失禁。泌尿系統：無小便失禁，但不能自行小便，需人幫助,留置導尿管。生殖系統：睪丸感覺存在，神經系統：C7水平面可見明顯軟組織腫脹，壓痛（+），頸胸椎生理彎曲存在，四肢肌力約I級，雙下肢肌張力稍偏高，四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。患者C4/5頸髓挫傷，容易發生隔神經麻痹而發生窒息。

心理系統：患者是家庭的支柱，對家庭經濟來源有一定影響極及患者愈后情況差家人有輕度焦慮。

三、護理診斷

1、窒息：患者C4/5頸髓挫傷，容易發生隔神經麻痹而發生窒息。

措施：床邊備氣管切開包，氧氣筒，必要時使用呼吸機，出現異常情況立即切開氣管或呼吸機輔助。

2、壓瘡：患者四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。

措施：（1）保持床鋪清潔 松軟 清潔 干燥 對于骨隆突處加以保護，有氣墊床等，間歇性壓迫，兩到三小時翻身一次（2）搬動病人時要輕柔（3）保持皮膚清潔米誒天有清水清潔皮膚兩次。（4）受壓部位要經常按摩，改善局部血液循環。誤吸：于術后麻醉及進食

措施：患者術畢回病房，去枕平臥位，頭頸兩側分別用兩個沙袋固定，禁食禁飲六小時。觀察病人呼吸情況，如有不適及時通知醫生，床邊備氣管切開包幾吸痰機。協助并病人吸痰。

3、有營養失調的危險：低于機體需要量，吞咽困難造成進食減少有關。措施：向患者飲食宣教患者，可進食清淡營養溫冷的流質飲食，提供每日足夠熱量，術后六小時進食流質食物，進食要小量，吞咽慢，避免流入氣管引起嗆咳。術后兩天開始提供高蛋白，高維生素的食物，補充患者身體所需。

4、便秘、尿潴留：病人脊髓神經損傷 體液攝入不足、飲食及不活動有關。措施：觀察病人有無腹、脹腸蠕動減少，幫病人按摩腹部刺激腸蠕動，鼓勵病人多飲水，進食些水果及蔬菜。少食多餐，并向病人進行排便訓練，餐后30分鐘作腹部按摩，根據醫囑給予灌腸及瀉藥。

觀察膀胱情況有無膨脹，尿潴留要留置尿倒管，鼓勵病人多飲水每天2000~4000ml，以稀釋尿液，預防尿道感染，每日膀胱沖洗1~2次及會陰部的抹洗。

四、護理措施

1、保持有效的氣體交換:給予低效性呼吸 床邊準備好氣管插管既氣管切開包。1)呼吸：觀察病人有無呼吸費力 張口狀急速呼吸或發紺。2）手術局部：觀察有無腫脹，切口敷料有無滲透，3）引流：觀察引流管是否通暢，引流物的量和色澤，若有大量血性液體或有腦脊液流出，應及時通知醫生，采取有效措施預防。

2、脊髓損傷

1）觀察病人皮膚的顏色、溫度和有無體溫調節障礙。2）搬運病人時應避免脊髓損傷。

3）失用性肌萎縮和關節僵硬：康復護理和功能鍛煉是預防脊損傷后病人因長期制動可導致失用綜合征，故盡量促使病人早期活動和功能鍛煉。

4)保持適當體位，預防畸形：癱瘓肢體保持關節功能位，防止關節屈曲，過伸或過展，可用矯正鞋或支足板預防足下垂。

5）病情允許者可予以翻身，注意采取軸式翻身，避免頸部扭曲。

3、促進病人感覺和運動功能的恢復

1）采取合適體位，定時進行全身所用關節的全范圍被動活動和按摩，每日數次，以促進循環，預防關節僵硬和攣縮。2）頸部制動：用沙袋固定在頸兩側 3）加強鍛煉：指導病人捏橡皮球 4）肺部感染等并發癥的預防和護理 1）深呼吸訓練

2）霧化吸入：以利起到分泌物的排除及抗菌

4、基礎護理 1）定期幫助病人翻身 2）保持床單的整潔和干燥

3）保持尿道通暢，維持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4）保持病人大便通暢。

五、護理評價

1）病人皮膚是否完整，有無壓瘡或感染的發生。2）病人能否維持正常 有效呼吸。

3）病人是否攝入足夠的液體和飲食，保持理想體重，維持正常大便形態。4）病人四肢感覺 活動能力是否逐漸恢復正常，5）病人的并發癥要幾時發現并處理。6）患者掌握足夠的功能鍛煉和康復知識。

7）病人有無脊髓損傷 失用性肌萎縮 關節僵硬等并發癥，六、健康教育

1、安全指導 指導病人及家屬評估家庭環境的安全性、有無影響病人活動的障礙物等。

2、選擇高低適當的枕頭，保持頸部及脊柱正常的生理彎曲，避免頸部長期懸空 屈曲或仰伸。

3、加強功能鍛煉 進行頸部及上肢活動或體操鍛煉，以使頸部肩部肌放松，改善局部血液循環。

4、定期復查 告知病人如何識別并發癥。若病人患肢腫脹或疼痛明顯加重等應立即到醫院復查病評估功能恢復情況。

5、向病人指導頸部運動功能恢復，指導頸箍的使用，頸箍固定2~3個月，制動頸部，防止頸部扭曲。

6、指導病人進食高蛋白及高維生素食物，少量多餐，鼓勵病人多喝水，多食蔬果。

7、指導病人練習床上起坐、輪椅、助行器等上下床和行走方法。

第三篇：骨科護理

骨科疾病一般護理常規

1.按普通外科一般護理常規護理。

2.各類骨折、牽引、脊柱疾患、截癱、石膏包扎的病人，必須臥硬板床。

3.注意病人營養營養狀況，進高蛋白、高糖、高維生素，含纖維素豐富易消化的飲食。

4.長期臥床的病人，應鼓勵其經常翻身、拍背、多飲水，以防止褥瘡等并發癥的發生。

5.鼓勵病人在情況允許的范圍內，多作肢體功能鍛煉注意保持關節處于功能位置。

6.頭頸及脊柱骨折的病人，在搬運和翻身時應保持頭頸與軀干成一直線，防止脊柱屈曲或扭轉。脊髓炎病搬人動時要輕，以防病理性骨折。

7.四肢骨折及損傷，應抬高患肢，觀察病人末稍循環及患肢遠端皮膚的顏色、溫度、知覺情況。

8.密切觀察病情變化，注意傷口滲液、肢體感覺、活動、血循環等情況，發現異常及時報告醫生。

9.加強生活護理。對臥床、制動、截癱、昏迷、休克等病人，要加強口腔、皮膚、床單位的護理及清潔，防止并發癥的發生。10.保持大便通暢，養成每天排便習慣，多食水果等纖維素豐富食物，便秘者給予緩瀉劑及灌腸。

11.排尿困難尿潴留、尿失禁者，予以誘導法導尿，必要時留置導尿管定期開放并按留置導尿管常規護理。

12.做好心理護理。因骨科病人常因突然喪失勞動力而悲觀失望，特別是截癱、截肢的病人，要耐心細致做好安慰解釋工作，生活上予以周密照顧，表現高度的同情心，幫助病人面對現實，戰勝疾病，樹立信心。

骨科手術護理常規

（一）術前護理

1.按外科一般術前護理常規護理。

2.術前按醫囑配血，備皮，擇其手術病人備皮三天，術晨用75%酒精消毒備皮區，并用無菌治療由包扎。3.術前晚禁食。

4.術前病床單位的準備：病床根據麻醉種類常規準備，另按病情需要備砂袋、墊、布朗氏架、胸腔引流瓶、軟枕、繩子、沖洗瓶等。5.備X光片。

6.術前一周訓練病人在床上大小便，足部、手部手術前一周按醫囑用消毒液浸泡清洗。

7.凡全麻或行脊柱、髖部、骨盆、股骨頭（頸）會陰部手術前一晚，行肥皂水灌腸，術前按醫囑停留尿管。

（二）術后護理

1.按外科手術后及麻醉后護理常規護理。2.一般取平臥位。體位護理。

抬高上肢：肩關節前屈60°--90°，肘關節屈曲90°。抬高下肢：用布朗氏架，膝關節放置140°或用枕墊高。斜坡位：床頭抬高20—30厘米。

四肢手術應抬高患肢15—30厘米，并將患肢置功能位，防止足下垂。3.注意出血情況：外出血時用壓迫止血，加止敷料、砂袋等，發現內出血應立即報告。

4.清潔暴露肢體，注意肢體遠端血運，注意肢體有無變冷、變色、麻木、功能障礙等。

5.注意病者疼痛情況，是否有石膏過緊、局部壓迫、血循環障礙、體位不適、傷口感染等，并及時處理。6.鼓勵并正確指導病人，作肢體功能活動。

7.進食高蛋白、高維生素、高營養飲食，鼓勵病人多飲水，防止泌尿系結石和感染，多吃蔬菜、水果以防便泌。8.定時翻身、拍背、按摩，以防并發癥。

9.有排尿困難者，可熱敷膀胱區等誘導排尿，必要時留置導尿管并按留置尿管常規護理。

皮牽引護理常規

1.按骨科一般護理常規護理

2.洗凈患肢皮膚，保持肢體所需要的位置，經常觀察患肢末端皮膚顏色、溫度、知覺、腫脹和活動等情況。

3.定時按摩身體受壓部位，尤其是骨突出部位，以防褥瘡發生。4.保持牽引效能，經常檢查牽引裝置，觀察繃帶、膠布有無松動，牽引繩及滑車有無障礙，牽引方向是否保持與傷肢縱軸一致，繩索有無受阻，牽引重量是否合適，及時調整。5.冬季注意保暖。

6.患兒股骨干骨折，如行雙腿垂直懸吊牽引，臀部應離床1—2厘米。7.指導病人定時作肌肉收縮練習及手足關節功能鍛煉。

8.病人因膠布過敏而發生水皰者，應除去膠布，消毒后抽出泡液，用無菌敷料包扎，并及時通行醫生改用其他方法。

9.牽引重量不超過5kg，以防膠布撕脫，被服或器械不可壓在牽引繩上，以免影響牽引力，必須保持反牽引力的存在。

骨牽引護理常規

1.按骨科一般護理常規護理。

2.每日晨、晚必須檢查牽引裝置各部分是否牢固、位置是否移動。3.保持牽引繩與牽引肢體的長軸一致，為保持反牽引力量，下肢牽引者，抬高床尾15°--30°，顱骨牽引者，抬高床頭15°--30°。4.不可隨意移動牽引方向和增減牽引重量，禁止突然提起重錘取消牽引，不可任意改變病人體位。如需縱向移動時，需有一人拉住牽引繩索，取下重錘后，方可移動病人。

5.觀察肢體遠端的血循環、溫度、顏色。下肢牽引者，要注意足背動脈的搏動情況。

6.保持針眼處清潔，可用75%酒精滴入，每日1—2次，以防感染。7.定期測量患肢與健側長度，以免牽引過量造成畸形。

8.指導病人進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮，關節強直。注意避免髂、膝、跟部受壓發生褥瘡。9.注意保暖，患肢可穿襪套。

10.鼓勵病人咳嗽，多飲開水，按摩骨突部位。對老年病人要協助翻身、拍背、抬臀、定時坐起，預防并發癥。

四肢骨折手術前、后護理常規

（一）術前護理

1.按骨科術前一般護理常規護理。

2.肢體骨折時應即作固定，避免因搬運時加重創傷致創傷性休克。3.如有開放性骨折，應用消毒紗布遮蓋傷口，不得隨便用探針試探傷口，若有繼續滲血時，應立即報告醫師或壓迫止血，必要時上止血帶止血。

4.開放性骨折病人，按醫囑行破傷風抗毒素常規注射。

（二）術后護理

1.按骨科一般術后護理常規護理。

2.注意傷口出血和發熱等，如傷口出現異味，皮下捻發音等，及時報告醫生，若確診為氣性壞疽，應執行嚴密隔離。

3.抬高患肢，注意觀察肢體末端血運情況，如有無腫脹冰冷和麻木等。

4.上石膏固定者，按石膏固定護理常規護理。

5.指導病人行患肢早期功能鍛煉，并多作健肢肢體活動，防止肌肉萎縮和關節強直。

骨盆骨折護理常規

1.按骨科一般護理常規護理

2.病人睡硬板床，平臥位。不可轉動身體。

3.觀察血壓、脈搏及呼吸的情況，注意外傷所致休克，骨盆骨折常伴有膀胱、尿道、結腸等下腹部臟器損傷，因此必須注意觀察有無血尿、血便和陰道流血等內出血和腹脹情況，如小便困難，血尿、尿潴留，應留置導尿管，如尿管難插入，應考慮尿道挫傷或斷裂，應及時報告醫生。

4.大小便后就清洗會陰，注意按摩受壓部位，預防的褥瘡的發生。5.鼓勵病人做上肢活動及深呼吸運動，防止呼吸道并發癥的發生。6.保持大便通暢，防止便秘。7.牽引、固定的護理。

1)作骨盆帶懸吊牽引或作股骨下段牽引者，按骨牽引護理常規護理。2)定時按摩受壓部位，注意懸吊帶松緊要適宜，不能折疊，觀察局部循環情況，防止皮膚受壓破損。

3)穩定型骨折需臥床治療，注意預防各種并發癥和褥瘡的發生。人工關節轉換手術前、后護理常規

術前護理

1.按骨科術前一般護理常規護理。

2.患肢一般術前先行牽引1—2周者，準備牽引用物。術后護理

1.按骨科術后及麻醉后護理常規護理。

2.隨時注意保持病人正確體位，人工股骨頭置換者，防止人工股骨頭脫位和股骨骨質肢裂。

3.術后病人平臥位，抬高患肢，注意觀察肢端血循環情況。4.用木板鞋或丁字架固定患肢二周，保持患肢于中立位，防止外旋。5.做到三不：不盤腿，不側臥，不負重。

6.協助病人過床時，動作要協調，保持骨盆水平位抬高，并有專人固定患肢。

7.注意觀察引流液的顏色及量，保持引流管通暢，發現異常應及時報告醫生。

8.術后24小時內密切觀察血壓、脈搏、呼吸及傷口出血情況，并隨時觀察病人神志、表情、飲食、睡眠、大小便情況，發現異常及時報告醫生處理。

9.每2—3小時協助翻身按摩一次，或利用骨科床的拉手活動上身，將整個上身和臀部抬起以便按摩尾骶部，保持床鋪干燥整潔，褥瘡易發部位可墊圈。

10.術后2—3天可采用半臥位，二周傷口拆線，可坐起，三周可下地沿床站立，四周可扶拐下地步行，但應注意安全防跌倒。

股骨頸骨折護理常規

（一）術前護理

1.按骨科手術前護理常規護理。

2.患肢用石膏托，皮牽引作臨時固定，以減輕疼痛和避免加重損傷。皮牽引者按皮牽引護理常規護理。

3.股骨頸骨折多發于老年人，必須耐心安慰體貼病人，主動幫助病人做好生活、心理護理。

（二）術后護理

1.按骨科手術后及麻醉后護理常規護理。

2.術后平臥位，患肢皮牽引制動2—3周，維持患肢外展內旋位，并抬高患肢。

3.進食高蛋白、高熱量易消化飲食。

4.注意觀察傷口滲液和患肢感覺、血循環及時更換浸濕的敷料。發現患肢血循環障礙、感覺異常，及時報告醫生。

5.定時翻身、拍背、鼓勵病人作深呼吸和咳嗽排痰活動，預防褥瘡和肺部感染。

6.鼓勵病人多飲水、多食水果、蔬菜預防便秘和泌尿系感染，三天未排便者作通便處理。

7.鼓勵并指導病人進行股四頭肌收縮活動和屈、伸踝關節活動。

石膏固定護理常規

1.按骨科一般護理常規護理。

2.上石膏病人睡硬板床，石膏未干固前不能搬運病人，石膏雖干固沿未堅硬時，搬運病人應用手掌平托石膏，防止手指將石膏掐成凹陷變形致壓迫軟組織形成潰瘍或壞死。

3.用膠枕、砂袋均勻墊好肢體，防止變形，清潔暴露肢端，以便觀察。

4.保持室內空氣流通以促使石膏干固。夏季可用電吹風吹干，冬季可用烤燈烤干。但應間歇烘烤，每次20—30分鐘，防止燙傷。5.抬高患肢，墊以砂袋，膠枕等支托物，以免腫脹。石膏堅硬后，可鼓勵病人活動石膏固定以外的關節和肌肉，指導病人經常在石膏內作肌肉收縮運動及指（趾）關節，足背伸屈活動，防止關節強直，骨肉萎縮。

6.被石膏壓迫的隆突部位或肢休的支重部位，應用軟枕妥善墊好，保持功能位，防止關節部位的石膏被折斷。

7.注意觀察患肢遠端血循環、溫度、顏色、腫脹、劇痛、麻木等感覺情況，重視病人主訴，對原因不明的劇痛，應通報醫生，按醫囑在石膏上“開窗”觀察，檢查有無局部受壓，勿亂用止痛藥。8.保持石膏清潔、干燥、邊緣整齊，光滑，不可浸濕，不可與硬物撞擊。

9.作髖人字石膏固定的病人，要指導大小便方法，放便盆時，用膠墊墊腰部，保持同一水平，患兒可用腰盆，女病人可用尿壺接尿，石膏污染后，要及時清潔；應定時翻身，取側臥或俯臥位，檢查尾骶部有無紅腫、水泡。防止異物落入石膏內。禁用銳器伸入石膏內搔癢。

10.下肢上石膏的病人，下地活動時，需在足底加后跟（木板或鐵板），以免損壞石膏。

11.軀干部石膏，應注意病人是否有呼吸受阻，腹部脹氣，腹脹、惡心嘔吐等情況。石膏不能過緊，進食少量多餐，不要過量，防止石膏綜合征的發生。

12.如術后有滲血滲透石膏繃帶，用藍色劃記號，觀察是否繼續滲血，必要時通報醫生剖開石膏處理。

13.如遇開放性損傷，體溫升至39℃以上，傷口有跳痛，肢端腫脹明顯，應立即通知醫生處理。

小夾板固定護理常規

按骨科一般護理常規護理

復位外固定后，搬運肢體時應扶托患肢，防止骨折移位，尤其在麻醉作用未消失時更需注意。

注意觀察患肢血循環情況，使患肢高于以及水平。發現指（趾）腫脹、疼痛加劇、青紫麻木等現象，應報告醫生，按醫囑適當調整繃帶的松緊。

隨著腫脹消退，扎帶應逐步調整松緊，繃帶松動度以1厘米左右為宜，切勿全部松開再扎。

防止壓墊壓迫過緊而造成局部潰瘍、壞死、必要時可變更壓墊的位置。正確指導病人煤，改善肢體打抱不平，避免關節強直，肌肉萎縮。

第四篇：個案護理

一例多發傷病人術后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發傷術后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術后所出現的各類問題，促進病人更好地康復。現將護理期間，針對病人出現的護理問題及采取措施總結并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關鍵詞】：多發傷、整體護理、高級生命支持、營養支持、特級護理。

【病例選擇依據】：多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創傷。多發傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發傷，入院后行急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。

【目的與意義】：目的：總結多發傷術后通常出現的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發傷護理程序。意義；有利于自身素質提升，有利于多發傷術后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發現問題并創新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術外傷史：否認。

預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質及職業粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無明顯蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內臟損傷？

1.1診療經過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術后因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結腸破裂。1.2.5大網膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監護護理，持續呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。2.4補液，營養支持治療。2.5適當鎮靜、鎮痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術，但后期是否有遲發性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。

3.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關。3.7潛在并發癥 術后臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標 病人未發生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫師并協助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監護，嚴密監測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫囑予以患者止痛藥持續泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。目標 患者未發生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。目標 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據患者病情營養增加營養，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

4.7潛在并發癥 術后臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發生術后臟器再出血或發現并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續引流出。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發生術后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發現處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監測血壓，脈搏，有利于早期發現活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發傷患者術后往往出現諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術后康復。

5.6 除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛生護理，頭發及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護理心理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.3.142-182

第五篇：個案護理

骨2科規培護士出科病歷個案護理考核

姓名：高凡婷

簡要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛。可站立可行走，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對此患者的股骨頸骨折術后提出護理診斷及相關因素、護理措施。

術后護理診斷/問題

1.知識缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術后的相關知識有關 2.疼痛：與手術有關

3.有感染的危險：與營養不良、切口感染等有關

4.潛在并發癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態改變、年齡、長時間臥床有關。術后護理措施： 1.知識缺乏

⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發生、發展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預期目標。

⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術后24h最為劇烈，以手術當晚為甚。手術次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據病人耐受情況可以當天夜間口服去痛片、強痛定等即能鎮痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮痛劑。⑵轉移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會患者學會評估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。3.有感染的危險

⑴術前皮膚準備，術前用抗菌素，術中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術后加強基礎護理，做好管道護理，及時更換切口敷料，同時預防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發生。⑵保持室內空氣清新，定時通風。

⑶改善患者營養狀況，提高機體免疫力。⑷按醫囑規范用藥。

4.潛在并發癥：深靜脈血栓形成

⑴術后及時指導患者患者進行踝關節屈伸運動、踝關節旋轉、股四頭收縮運動，預防深靜脈血栓形成。

⑵術后遵醫囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下床活動。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關節周圍組織松弛，為手術創造條件。牽引時，應注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應注意保暖，防止濕冷。

2.告訴病人在床上自行軀體移動的方法：兩臂屈曲、雙肘關節支撐，健側下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬強調患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內固定術后或全髖關節置換術后需防止患肢內收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關節脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內收，術后2周內禁止側臥向患側翻身。

4.臥床治療時間較長，應保持愉快心境，積極配合治療護理，促進康復。

5.出院指導

由于髖關節置換術后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發癥，為確保療效，延長人工關節使用年限，特作如下指導。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質疏松，促進骨折愈合。

⑶繼續功能鍛煉，避免增加關節負荷的運動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預防關節感染，局部出現紅、腫、痛及不適，應及時復診；在做其他手術前均應告訴醫生曾接受了關節置換術，以便預防用抗生素。平時注意增強體質，防止感冒。預防關、扁桃體炎。

⑹基于人工關節經過長時間磨損會松動，必須遵醫囑定期復診，完全康復后，每年復診1次。