第一篇：個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟，而造成的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時(shí)可導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

1病例簡介

患者男性，69歲，47kg，身高169cm，于1年前出現(xiàn)乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等癥狀，到中心醫(yī)院就醫(yī)診斷為肝硬化失代償期，具體治療不詳。20天前出現(xiàn)腹脹，解柏油樣便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者臉色蒼白，乏力，腹部膨隆，入院后血常規(guī)檢查：血紅蛋白78.3g/L，診斷：失代償期肝硬化并上消化道出血。

住院期間給予立止血，半托拉唑，凝血酶，奧曲肽，頭孢他啶，參麥，輸型濃縮紅細(xì)胞，呋塞米，人血白蛋白等治療并予加強(qiáng)健康宣教。住院5天，無解柏油樣和黑便情況，住院16天患者腹脹較前減輕，體重45kg，復(fù)查血常規(guī)檢查血紅蛋白104.8g/L。于2012年5月12日帶藥出院。

2護(hù)理

1上消化道出血的評估評估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關(guān)因素和出血的量。由于肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關(guān)聯(lián)，在評估上需綜合考慮，主要內(nèi)容有患者飲食習(xí)慣及有無嘔血排黑便，并觀察患者意識(shí)有無改變，眼底及甲床等貧血情況，尿量是否減少等；了解腎功能情況和血生化、血常規(guī)結(jié)果及患者心理狀態(tài)。

2出血期飲食護(hù)理絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激，消化道出血時(shí)暫禁食,觀察24h,出血停止后可進(jìn)溫涼飲食,限制蛋白攝入,視病情可增加蛋白量。食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等，藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其攝入量。蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。密切監(jiān)測血氨水平，血氨升高時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規(guī)律,少量多餐,進(jìn)食易消化、高營養(yǎng)、高維生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、堅(jiān)硬等刺激性食物。3病情觀察及對癥處理 嚴(yán)密觀察病情,預(yù)見出血傾向,若發(fā)現(xiàn)患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、燒心等應(yīng)考慮

有出血現(xiàn)象。應(yīng)備好搶救物品,積極采取相應(yīng)急救措施。4用藥觀察與護(hù)理遵醫(yī)囑給予止血藥奧曲肽、垂體后葉素,建立兩路靜脈通道,輸足液體量及新鮮血,以維持機(jī)體有效循環(huán)血量,合理使用藥物，肝硬化失代償期患者服藥時(shí)要特別慎重,實(shí)踐證明：一些解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、保泰松可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血,一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服藥時(shí)必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

5心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定,肝硬化患者由于病情遷延不愈,經(jīng)濟(jì)受損,社會(huì)價(jià)值低,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀厭世的情緒,而這些負(fù)面情緒對機(jī)體免疫功能有抑制作用,對患者身心極為不利,這時(shí),護(hù)士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài),要給予關(guān)心和體貼,疏導(dǎo)他們消除緊張情緒,幫助其分析發(fā)病的原因,使其認(rèn)識(shí)到自己個(gè)性存在的缺陷,并協(xié)同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

6健康教育指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別黑便的方法，指導(dǎo)病人識(shí)別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素，如勞累、長期緊張、生活不規(guī)律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)小且光滑。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。有解黑便上腹劇痛隨即急診。

第二篇：個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理報(bào)告

題目一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理 職稱主管護(hù)師 姓名潘春燕 科室風(fēng)濕科

所在醫(yī)院重慶市中醫(yī)院

聯(lián)系電話

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目錄

封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）

一、臨床資料????????????????????（3-4）

二、護(hù)理問題????????????????????（4-5）

三、護(hù)理措施??????????????????（5-7）

四、護(hù)理評價(jià)????????????????????（8-10）

五、體會(huì)??????????????????????（10）

六、參考文獻(xiàn)????????????????????（10-11）一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理 [摘要] 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)，對一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，功能鍛煉，健康教育，飲食護(hù)理及預(yù)防感染等方面進(jìn)行全面的護(hù)理，使患者在住院期間病情明顯好轉(zhuǎn)，從而總結(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死的護(hù)理方法。[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腦梗死;個(gè)案護(hù)理

[前言] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種

累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內(nèi)分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關(guān),呈緩解與復(fù)發(fā)相交替的現(xiàn)象。臨床上許多患者多次復(fù)發(fā)入院,使病情逐漸加重,降低了生活質(zhì)量,縮短了生存時(shí)間,SLE發(fā)生腦梗死的可能機(jī)制與腦血管炎有關(guān)。1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現(xiàn)象10余年，左側(cè)肢體無力5小時(shí)”于2015年08月12日15時(shí)15分收入省中醫(yī)大學(xué)城醫(yī)院風(fēng)濕科，西醫(yī)診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側(cè)額頂頁）4 腦軟化灶大腦中動(dòng)脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征，中醫(yī)診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）2中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側(cè)肢體無力，口干，近期脫發(fā)，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細(xì)滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡介：患者雙手雷諾現(xiàn)象10年，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年，院外門診正規(guī)治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12GPL/ml）考慮SLE繼發(fā)抗心磷脂綜合征，繼續(xù)予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫(yī)囑用藥，于8月12日清晨醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能活動(dòng)，入我院急診，MRI結(jié)果示右側(cè)額頂、左側(cè)半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部變細(xì)、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，結(jié)合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經(jīng)外科會(huì)診后考慮狼瘡腦病可能，入住風(fēng)濕病科。入院時(shí)生命體征正常，神志清楚，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,風(fēng)濕三項(xiàng)：hsCRP:6.8mg/L,免疫6項(xiàng)：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心臟彩超示風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動(dòng)脈高壓，患者入院后第三天出現(xiàn)高熱，后病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU治療3日后轉(zhuǎn)回風(fēng)濕科，8月20日無明顯誘因患者出現(xiàn)房顫，給予抗心律失常，營養(yǎng)心肌后好轉(zhuǎn)，患者住院期間給予甲強(qiáng)龍沖擊療法，護(hù)胃，營養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)鈣及康復(fù)理療治療21天后，病情好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關(guān)。

2.2 軀體移動(dòng)障礙：與肢體癱瘓有關(guān)。

2.3體溫過高：與感染有關(guān)

2.4焦慮：與病程長，疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2.5知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。3 護(hù)理措施 3.1一般護(hù)理

3.1.1實(shí)行床邊24小時(shí)專人護(hù)理，病室清潔、整齊。患者外出時(shí)應(yīng)采用遮光措施，避免陽光直接照射。面部出現(xiàn)紅斑者應(yīng)用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化妝品、染發(fā)劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每兩小時(shí)翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會(huì)陰部及尿管周圍，每次大便后及時(shí)清洗保持會(huì)陰部的清潔、干燥及時(shí)更換床單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃。患者發(fā)熱后，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮杌颊咝写采喜猎r(shí)避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧采用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。吸氧時(shí)注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善。根據(jù)醫(yī)囑予抽取血?dú)夥治觯袛嗳毖醭潭龋挟惓＜皶r(shí)報(bào)告醫(yī)生，予調(diào)整給氧流量。3.1.5口腔護(hù)理

指導(dǎo)患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應(yīng)與患者做好解釋工作，漱口時(shí)避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發(fā)生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的濕潤，口唇干裂者，用石蠟油或潤唇膏潤唇。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監(jiān)護(hù)，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標(biāo)的改變。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察患者血液常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關(guān)，當(dāng)患者高熱時(shí)，應(yīng)給予物理或藥物降溫，并密切觀察患者精神狀態(tài)。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動(dòng)度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時(shí)注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間和劑量，注意觀察有無消化道出血等癥狀，還應(yīng)及時(shí)觀察口腔粘膜情況，發(fā)現(xiàn)有無真菌感染，在激素減量過程中應(yīng)注意患者的神志、生命體征、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉(zhuǎn)。CTX沖擊時(shí)靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時(shí)應(yīng)多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛煉

急性期預(yù)防關(guān)節(jié)彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側(cè)肢體關(guān)節(jié)功能位指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肩、肘、腕、膝、躁關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、外旋、環(huán)繞活動(dòng),每天進(jìn)行2~3次,每次4一5分鐘，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復(fù)期指導(dǎo)患者自我練習(xí)用健肢活動(dòng)患肢逐漸離床扶行等循序漸進(jìn)持之以恒。3.4飲食指導(dǎo)

神志清楚時(shí)及出院后都應(yīng)進(jìn)低鹽、低脂、易消化的飲食,控制動(dòng)物性脂肪攝入，增加蛋白質(zhì)攝入，如牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導(dǎo)

護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強(qiáng)用藥后的觀察,若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.6情志護(hù)理

應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關(guān)心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關(guān)知識(shí),消除病人和家屬對SLE的不正確認(rèn)識(shí)和誤解,引導(dǎo)病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對待和克服各種不適。并與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵(lì)、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關(guān)愛，增加患者戰(zhàn)勝精神動(dòng)力。3.7健康指導(dǎo)

SLE患者出院后常因自我護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致復(fù)發(fā),有時(shí)甚至出現(xiàn)危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導(dǎo)相當(dāng)重要。應(yīng)叮囑患者出院后必須做到:定時(shí)定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動(dòng)時(shí)要注意遮陽,避免陽光直接照射;目前已公認(rèn)性激素在SLE的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對育齡活動(dòng)期患者應(yīng)采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅(jiān)持定期復(fù)查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩(wěn),預(yù)防復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量。4 護(hù)理評價(jià) 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力自覺好轉(zhuǎn)，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指導(dǎo)患者家屬床邊松動(dòng)患側(cè)肢體大關(guān)節(jié)，注意保暖，防止受涼。（2）遵醫(yī)囑予功能電及中藥離子導(dǎo)入刺激神經(jīng)肌肉群。

（3）今日加強(qiáng)龍沖擊療法，嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力同前，患者出現(xiàn)胸悶，氣促，心悸，血?dú)夥治鍪荆築E-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉(zhuǎn)，由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體乏力，左手手指可活動(dòng)，咳嗽，咳泡沫痰。左側(cè)肌力0-1級。

（1）指導(dǎo)患者注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，絕對臥床休息，使用床檔，預(yù)防墜床。（2）指導(dǎo)患者家屬活動(dòng)患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側(cè)肢體乏力同前，心電監(jiān)護(hù)示房顫，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治療仍給予補(bǔ)鉀，抗感染利尿等對癥治療，并給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者臥床休息，每兩小時(shí)翻身拍背，仍堅(jiān)持功能鍛煉。（2）詳細(xì)記錄出入量。（3）做好會(huì)陰及口腔護(hù)理。（4）嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉(zhuǎn)，左上肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，左上前臂肌力2級，上臂肌力1級，手指肌力5級，左下肢肌力1級，咳嗽好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指導(dǎo)患者飯后半小時(shí)溫服中藥。

(2)少量多餐，進(jìn)食清淡營養(yǎng)的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，仍遵醫(yī)囑予電針，功能電等刺激肌肉神經(jīng)。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細(xì)，生命體征正常，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級，握力可，下肢肌力一級(1)指導(dǎo)患者每日早晚吸氧2小時(shí)，臥床休息。(2)指導(dǎo)按時(shí)服用口服藥。

(3)指導(dǎo)補(bǔ)充營養(yǎng)，多進(jìn)食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體征正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。(1)指導(dǎo)患者堅(jiān)持功能鍛煉。

(2)加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

轉(zhuǎn)歸：患者于9月1日病情好轉(zhuǎn)出院，予出院指導(dǎo)，囑患者院外繼續(xù)康復(fù)治療，定期復(fù)診，遵醫(yī)囑服藥。5 體會(huì)

SLE是一種常見的結(jié)締組織病,病程遷延 ,病情反復(fù)發(fā)作 ,須長期服用糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時(shí)間長,病情易反復(fù),加之疾病引起的脫發(fā)、面部紅斑等癥狀,情緒波動(dòng)大,故應(yīng)針對其心理狀況及癥狀和體征進(jìn)行評估;急性期患者對本病認(rèn)識(shí)不足,產(chǎn)生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應(yīng),故應(yīng)做好心理護(hù)理及用藥、飲食護(hù)理。SLE患者常用腎上腺糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥,會(huì)使機(jī)體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導(dǎo)致死亡。因此,應(yīng)做好重癥患者的護(hù)理,備好搶救物品及藥品;還應(yīng)加強(qiáng)感染的預(yù)防措施。通過對SLE患者進(jìn)行系統(tǒng)治療和護(hù)理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)及康復(fù),降低病死率和致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

[1] 張智華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理 [J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(2):317．

[2] 耿培培.狼瘡性腎炎的治療及護(hù)理 [J].中國民康醫(yī)學(xué) ,2008,20(4B):790．

第三篇：個(gè)案護(hù)理

糖尿病病人的個(gè)案護(hù)理

【摘要】探討針對糖尿病病人的基礎(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)。全面評估患者情況，做好在醫(yī)院期間的飲食護(hù)理，觀察病情變化以及做好糖尿病知識(shí)方面的相關(guān)健康宣教。【關(guān)鍵詞】糖尿病；護(hù)理 1.病史摘要

患者男性，71歲，于5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)診斷為“糖尿病”，建議糖尿病飲食，并予“二甲雙胍0.5g每日兩次+格列齊特緩釋片60mmg每日一次”控制血糖，用藥后患者血糖控制尚可。5年期間患者不規(guī)律服用降糖藥，并于2月余患者自行停藥，2天前患者出現(xiàn)頭暈、伴口干多飲等不適，每日飲水量2000ml,伴視物不清，尿常規(guī)顯示尿酮體2+、尿糖2+，尿隱血2+，考慮“糖尿病酮癥”,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院，查靜脈空腹葡萄糖22.63mmoll，血?dú)夥治觯核釅A度-校正7.359，堿剩余-2.8mmoll,酸堿氨根濃度2.8 mmoll，予臨時(shí)胰島素針4iu皮下注射，擬“糖尿病”收住我科。完善相關(guān)檢查，既往有高血壓病史 1 年，九年前因“右腎透明細(xì)胞癌”在我院進(jìn)行右腎摘除術(shù)，無家族遺傳病病史，無藥物食物過敏史。1.1 體征

T：36.1℃，P：85次 / 分，R：19 次 /、分，BP：131/62mmHg，體重：65Kg，身高：171cm，體重指數(shù)（BMI）：22.23Kg/m2 查體：無異常

實(shí)驗(yàn)室檢查：1.尿常規(guī)顯示：尿酮體2+、尿糖2+，尿隱血2+、尿蛋白微量52.74mgl 2.血常規(guī)：甘油三酯2.43 mmoll，總膽固醇6.85 mmoll 3.肝膽胰脾彩超顯示：脂肪肝

4.雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙下肢內(nèi)膜毛糙伴斑塊形成 5.骨密度檢查報(bào)告：腰椎骨量減少

6．EMG+NCV提示：雙側(cè)L4、L5神經(jīng)受累，雙側(cè)腓淺神經(jīng)SNAP波幅下降，SCV減慢

空腹血糖：空腹葡萄糖22.63mmoll 糖化血紅蛋白：11.7% 1.2 診斷:2 型糖尿病(糖尿病酮癥)、高血壓病1級（高危）、高脂血癥、高尿酸血癥、肝功能異常、前列腺增生、腰椎骨量減少 1.4 護(hù)理診斷

（1）代謝紊亂：與血糖過高、酮癥酸中毒有關(guān)（2）知識(shí)缺乏：與缺乏糖尿病的自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)。（3）有感染的危險(xiǎn)：與血糖增高、脂代謝紊亂有關(guān)（4）有跌倒的危險(xiǎn)：與年齡高、藥物副作用、低血糖有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：低血糖、酮癥酸中毒、糖尿病足 2 護(hù)理措施 2.1 藥物治療

（1）積極治療糖尿病，控制高血糖：根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，遵醫(yī)囑給予胰島素皮下泵(基礎(chǔ)量0—4點(diǎn)0.5uh,4-9點(diǎn)0.7uh,9-24點(diǎn)0.7 uh每日三次)，以及二甲雙胍片500mg口服每日2次控制血糖

（2）控制血壓：遵醫(yī)囑給予洛汀新片（貝那普利片）10mg口服每日一次（3）護(hù)胃治療：遵醫(yī)囑給予泮托拉唑針40mg靜脈滴注，每日一次（4）營養(yǎng)神經(jīng)：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺片0.5mg口服每日三次（5）調(diào)節(jié)血脂：阿托伐他汀片20mg口服每日一次 2.2 飲食護(hù)理，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制血糖。（1）低鹽低嘌呤糖尿病普食

1.限制鈉鹽（咸肉，咸菜，腐乳）等，控制血壓。

2.適當(dāng)蔬菜水果攝入，建議多吃綠葉菜（蘿卜、洋蔥、西紅柿、大白菜、山藥、南瓜等），食用優(yōu)質(zhì)蛋白，增加飽腹感，降低血脂血糖。

3.食用優(yōu)質(zhì)蛋白食物（魚類、雞蛋白和脫脂牛奶），減少對腎臟負(fù)擔(dān)。4.可補(bǔ)充鈣與維生素D，食補(bǔ)牛奶等食物。5．戒煙戒酒。

6．飲食必須做到“四忌”：忌過飽、過咸、過油膩、過甜。（2）定期監(jiān)測體重 2.3 運(yùn)動(dòng)療法

（1）告知患者運(yùn)動(dòng)的目的: 進(jìn)行定期有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，對降低血糖有一定的幫助（2）推薦患者運(yùn)動(dòng)方式為步行。

（3）要注意：當(dāng)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)不適如腹痛、出血、頭暈等應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)及時(shí)就醫(yī)。

[2]運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。2.4預(yù)防感染

（1）告知患者注意衛(wèi)生，保持皮膚清潔，如皮膚出現(xiàn)意外損傷、發(fā)生癤腫、甲溝炎、牙齦炎等時(shí)，必須及時(shí)治療

（2）每天檢查足底有無損傷，保持足底清潔干燥，穿透氣的襪子及軟底鞋

（3）右小腿出現(xiàn)的皮癬區(qū)，當(dāng)皮膚瘙癢時(shí)囑其不搔抓皮膚 2.5預(yù)防危險(xiǎn)

（1）做好入院宣教，對患者進(jìn)行評估，并進(jìn)行護(hù)理安全告知（2）根據(jù)情況加以保護(hù)，必要時(shí)使用床欄（3）地面保持干凈，地滑使用防跌倒警示牌（4）呼叫鈴放于床頭可觸及（5）腕帶上帶上防跌標(biāo)志 2.6 健康教育

（1）培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高患者的自我保健意識(shí)。

（2）每天早睡早起，保證充足的睡眠（特別是 30min/d 的午休），對保持血壓的平穩(wěn)有一定的作用。

（3）寒冷天氣要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要誘因，在寒

冷時(shí)及傳染病流行期盡量少到公共場合，如果出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)及時(shí)治療。（4）運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)飲水，并備少量點(diǎn)心與糖果，以防運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)低血糖時(shí)應(yīng)急用。（5）告知患者：服用雙胍類藥物時(shí)，可能會(huì)有消化道方面的不良反應(yīng)如惡心、畏食、口中有金屬味，餐中或餐后或小劑量開始服用可減輕不適癥狀

（6）采取與社區(qū)合作方式，深入社區(qū)，采取多種形式如放錄像、發(fā)放宣傳資料等讓患者

了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷等知識(shí)

（7）定期監(jiān)測血糖，每年全面體檢一次，以盡早防治并發(fā)癥。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)并掌握血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，了解血糖控制的目標(biāo) 4 討論

我國隨著人民生活水平的不斷提高、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率和患病率逐年增加，糖尿病是一種慢性的、終身性的疾病，其并發(fā)癥多會(huì)給病人帶來嚴(yán)重后果，所

[3]

[1]以控制糖尿病病人出現(xiàn)并發(fā)癥顯得尤為重要。其中糖尿病合并高血壓、高血脂、骨質(zhì)疏松是 2 型糖尿病中常見的并發(fā)癥，若不及時(shí)做好預(yù)防和控制，將會(huì)導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重后果。因此，控制2 型糖尿病并發(fā)癥的護(hù)理顯得尤為重要。合理的護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1盧洪敏, 葉美君.糖尿病患者居家胰島素治療的康復(fù)護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(10):926-927.[2] 路云, 余峰彬.胰島素抵抗病人的健康教育指導(dǎo)[J].護(hù)理研究, 200418(15),:1334-1336.[3] 陳榮.一例糖尿病合并高血壓的個(gè)案護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 16(41):246-246.

第四篇：個(gè)案護(hù)理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個(gè)案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級生命支持、營養(yǎng)支持等途徑，對患者行特級護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)。現(xiàn)將護(hù)理期間，針對病人出現(xiàn)的護(hù)理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個(gè)案。個(gè)案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級生命支持、營養(yǎng)支持、特級護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時(shí)也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時(shí)按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個(gè)人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時(shí)查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點(diǎn)，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動(dòng)性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計(jì)劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時(shí)有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問題/目標(biāo)、措施及評價(jià)

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！４胧?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時(shí)給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評價(jià) 病人無呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時(shí)出入量，適時(shí)采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價(jià) 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項(xiàng)操作遵循無菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價(jià) 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營養(yǎng)增加營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評價(jià) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時(shí)避免訓(xùn)斥病人，鼓勵(lì)其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時(shí)間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計(jì)劃。評價(jià) 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價(jià)病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會(huì)：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、休克征兆并及時(shí)處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上專科護(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護(hù)理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

第五篇：護(hù)理個(gè)案

2009屆中澳護(hù)理專業(yè)護(hù)理個(gè)案

結(jié)腸息肉病人的護(hù)理

張怡 金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護(hù)理099 指導(dǎo)老師 余銀妹（金華市中心醫(yī)院肛腸科）

引言：“愛在左，情在右，走在生命的兩旁，隨時(shí)播種隨時(shí)開花，使一路上穿枝拂葉的人，即使走過荊棘，有淚可落，卻不是悲涼。”冰心的話是對我們護(hù)理工作的最好詮釋，對待病人我們要做到“細(xì)心、耐心、愛心。”在病人患病時(shí)減輕他們疾病的痛苦。

一、病史概要

（一）現(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)排便帶血，色暗紅至鮮紅不等，量較少。大便1-2天1次，成形，無明顯膿血便，粘液便，排便時(shí)無明顯肛口疼痛，無明顯腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。因癥狀無好轉(zhuǎn)，于2周前來我院就診行降結(jié)腸鏡檢查示“結(jié)腸多發(fā)息肉”，當(dāng)時(shí)患者未行息肉摘除，今患者再次來我院門診行降結(jié)腸下息肉摘除，分別摘除距肛緣分別60cm、65cm、16cm、14cm處結(jié)腸息肉。現(xiàn)在為進(jìn)一步觀察治療需要，門診以“結(jié)腸多發(fā)息肉”收住入院。

近期來，患者精神、食欲、睡眠等一般情況尚可；大便同上，小便無殊；體重?zé)o明顯異常改變。

（二）既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、心臟病、腦血管病、肺病、腎病”等病史

（三）用藥史：否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，預(yù)防接種史不規(guī)則，否認(rèn)長期用藥史

（四）過敏史：無過敏史

（五）個(gè)人史：出生于1956年4月28日，學(xué)歷文盲，職業(yè)農(nóng)民，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水源接觸史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)粉塵，放射及有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及治療史。

（六）婚育史：25歲結(jié)婚，生有子女，配偶及子女均健康。

（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均體健。二系三代內(nèi)否認(rèn)有家族遺傳性疾病及傳染病史，否認(rèn)類似病史。

二、護(hù)理體檢：脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓100/71mmHg 體溫36.8度 全身淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式癥陰性，未及明顯包塊。腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛。

三、病理生理分析：腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變，包括有腺瘤，兒童型息肉，炎癥性息肉及息肉病等。以下情況易發(fā)生腸息肉：1．色素沉著息肉綜合征以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬于錯(cuò)構(gòu)瘤一類。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸為最多見。在口唇及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，為黑斑，也可為棕黃色斑。此病由于范圍廣泛，無法手術(shù)根治，當(dāng)并發(fā)腸道大出血或腸套疊時(shí)，可作部分腸切除術(shù)。2．家族性腸息肉病 與遺傳因素有關(guān)，5號染色體長臂上的APC基因突變。其特點(diǎn)是嬰幼兒期并無息肉．常開始出現(xiàn)于青年時(shí)期，癌變的傾向性很大。直腸及結(jié)腸常布滿腺瘤，極少累及小腸。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜遍 布不帶蒂的小息肉。如直腸病變輕輕．可作全結(jié)腸切除及末端回腸直腸吻合術(shù)；直腸內(nèi)腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止殘留直腸內(nèi)腺瘤以后發(fā)生癌變，故需終身隨診。如直腸的病變嚴(yán)重，應(yīng)同時(shí)切除直腸，作永久性回腸末端造口術(shù)。3．腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤也和遺傳因素有關(guān)，此病多在30-40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。治療原則與家族性腸息肉病相同；對腸道外伴發(fā)的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤而無腸息肉病者相同。

四、輔助檢查：血尿糞三大常規(guī)、凝血功能。血生化無明顯異常。2011-05-18 AFP（血清），CA19-9(血清)，CEA(血清)CA19-9：<2.0（IU/ml）。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）。腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉（腸鏡下已摘除）。

五、治療方案：a、外科護(hù)理常規(guī)。

b、二級護(hù)理。c、半流質(zhì)飲食。d、各項(xiàng)常規(guī)檢查。

e、拉氧頭孢1.0ivgtt bid，抗感染治療。

六、護(hù)理

（一）護(hù)理診斷及相關(guān)因素：

1、排便異常 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

2、出血 與疾病本身有關(guān) 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：感染

4、皮膚黏膜受損：與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

（二）簡要護(hù)理方案

1、飲食：半流質(zhì)，少渣飲食。

2、病情觀察：觀察病人的生命體征。

3、清潔：保持肛周清潔。

4、心理護(hù)理：積極與病人交談，做好腸息肉疾病的健康宣教。(三)具體護(hù)理措施

16/5 P1:排便異常（便秘）

R/T: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

O:患者能在2天內(nèi)維持大便正常、通暢。

I：

1、保持心情愉快，避免緊張情緒對疾病的影響，健康飲食。

2、遵醫(yī)囑給藥 16/5 P2：出血

R/T: 與疾病本身有關(guān) 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

O:患者能在3小時(shí)內(nèi)停止出血。

I：

1、若出血過多，應(yīng)開放靜脈通道，輸血輸液，心電監(jiān)護(hù)。

2、觀察病人有無腹痛腹脹情況。

3、遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?/p>

4、避免用力排便，觀察排便的顏色性狀，如有出血及時(shí)匯報(bào)

16/5 P3: 潛在并發(fā)癥：感染

R/T: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

O:患者在住院期間不發(fā)生感染

I：

1、保持肛周清潔。

2、遵醫(yī)囑給予抗生素。

18/5 P4：皮膚黏膜受損

R/T: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

O: 保持病人皮膚的完整性。

I：保持肛周清潔

七、健康宣教

（一）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒：吸煙，世界衛(wèi)生組織預(yù)言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長期吸煙喝酒的人，極易導(dǎo)致酸性體質(zhì)。

（二）飲食注意：不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質(zhì)的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。

（三）保持良好心態(tài)：有良好的心態(tài)應(yīng)對壓力，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞。可見壓力是重要的癌癥誘因，中醫(yī)認(rèn)為壓力導(dǎo)致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積；壓力也可導(dǎo)致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內(nèi)陷等。

（四）堅(jiān)持體育鍛煉：加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，多在陽光下運(yùn)動(dòng)，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外，避免形成酸性體質(zhì)。

（五）生活要有規(guī)律：生活要規(guī)律，生活習(xí)慣不規(guī)律的人，如徹夜打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會(huì)加重體質(zhì)酸化，容易患腸息肉。應(yīng)當(dāng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，從而保持弱堿性體質(zhì)，使細(xì)胞增生，突變疾病遠(yuǎn)離自己。

（六）飲食衛(wèi)生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機(jī)食品，要防止病從口入。

體會(huì)：兩個(gè)星期的見習(xí)時(shí)間雖短，但感觸頗深。剛進(jìn)入肛腸外科得第一天，一切看來都是那么的新鮮，對一切充滿了好奇與期待。余老師對我們非常耐心、細(xì)心、熱心。剛開始的幾天對醫(yī)院環(huán)境感到陌生，當(dāng)老師問起臨床上一些基礎(chǔ)操作時(shí)，自己大腦確是一片空白，總是漂浮著模棱兩可的答案。但老師對我們很好，凡是操作上遇到的困惑，總是耐心的為我們講解，從輸液的“三查七對”，輸血的“三查八對”，灌腸液的溫度，如何正確快速的排氣等等。兩個(gè)星期我學(xué)到了很多，一個(gè)科室就像是一個(gè)小型社會(huì)，護(hù)患關(guān)系十分重要。“微笑服務(wù)”對我們護(hù)士這個(gè)行業(yè)十分重要，科室內(nèi)的許多患者對我們很好，特別是10床的爺爺，他給了我們很大的鼓舞，“沒事，你們打吧，總得有個(gè)熟悉的過程。”也有些患者對我們見習(xí)生的不理解，但我相信自己可以用微笑打動(dòng)他們，以“愛心、細(xì)心、耐心”為基準(zhǔn)，努力做到“多問，多學(xué)、多做。”用熟練的操作去征服他們。

兩個(gè)星期見習(xí)就快結(jié)束了，苦卻快樂著，學(xué)到很多，剛熟悉就要離開了。感謝余老師對我們的教導(dǎo)，也感謝科室里其它老師對我們的教導(dǎo)。你們的辛勞，我們看在眼里，你們是我們的榜樣，我知道自己存在著很多不足，但我會(huì)努力的，牢記護(hù)士的職責(zé)，全面提高自身綜合水平，為將來而打拼！