第一篇：傷口護理個案

1例創(chuàng)傷弧菌感染致右下肢皮損的護理 林根芳浙江省人民醫(yī)院 【摘要】：報告1例創(chuàng)傷弧菌感染致右下肢皮損的個案護理?；颊哌M食半熟海鮮后出現(xiàn)高熱、嗜睡，右下肢皮損逐漸加重。血培養(yǎng)提示：創(chuàng)傷弧菌感染。針對右下肢感染傷口，我們給予清創(chuàng)、引流、換藥，同時嚴密觀察病情、遵醫(yī)囑使用抗生素、做好營養(yǎng)支持、心理護理、消毒隔離。結(jié)果該患者神志轉(zhuǎn)清，右下肢紅腫明顯消退，生命體征穩(wěn)定。提示：做好傷口護理和遵醫(yī)囑全身用藥是保證療效的重要環(huán)節(jié)?！娟P(guān)鍵詞】：創(chuàng)傷弧菌；感染傷口；護理

創(chuàng)傷弧菌屬革蘭陰性菌，呈豆點狀，單極端生鞭毛、無芽孢、無異染顆粒，氧化酶陽性、觸酶陽性，需氧和厭氧條件下均能生長。該菌自然生長于海水中。抵抗力不強，在>52℃、NaCl<0.04%或>8%/12%膽汁及pH<3.2的環(huán)境中不生長，煮沸3min或120℃干式烘烤10min即可死亡。創(chuàng)傷弧菌感染的途徑主要為生吃牡蠣等海鮮和經(jīng)破損皮膚接觸海水。慢性肝病者為易感人群[1]。創(chuàng)傷性弧菌感染不僅死亡率高——，盧中秋等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，34例創(chuàng)傷弧菌感染患者中死亡16例[2]，而且會出現(xiàn)皮損——感染后的皮損常從下肢的足背向近心端發(fā)展，局部皮膚腫脹、片狀瘀斑、水皰，甚至出現(xiàn)蜂窩組織炎伴惡臭及壞死性筋膜炎[3]。及時、徹底的外科切開、減張、清創(chuàng)是治療壞死性筋膜炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；選擇敏感抗菌藥物治療是提高創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者存活率的關(guān)鍵[4]。早期識別、加強病情觀察、做好患肢護理是促進患者愈合的有效措施[

5、6]。我院2014年10月收治了1例創(chuàng)傷性弧菌感染后致右下肢皮損的患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。1.臨床資料

患者女，67歲，退休人員，因“發(fā)熱伴突發(fā)意識不清1天”于2014年10月6日入院?；颊呓鼇碛羞M食半熟海鮮史，1天前突發(fā)發(fā)熱，體溫達39.0℃，此后出現(xiàn)意識不清，無嘔吐，無肢體抽搐及震顫。肺部CT及頭顱CT提示：無明顯異常。急診血電解質(zhì)提示：鉀2.93mmol/L，鈉139mmol/L,氯106mmol/L；血常規(guī)提示：白細胞計數(shù)1.3 ×109/L，中性粒細胞分類88.5%，血紅蛋白79g/L，血小板計數(shù)21×109/L，擬“肝性腦病、敗血癥”收住。既往有乙肝肝硬化病史。入院查體：T39.0℃，P100次/分，R20次/分，BP114/80mmHg，嗜睡狀態(tài)，對答含糊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音可疑陽性，雙下肢浮腫，四肢肌力、肌張力正常，右下肢踝部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，足背動脈搏正常。遵醫(yī)囑予特治星、替考拉寧、阿德福韋聯(lián)合拉米夫定、阿托莫蘭、白蛋白等抗炎、抗病毒、護肝、營養(yǎng)支持治療后神志轉(zhuǎn)清，右下肢紅腫加重，皮溫升高，局部可見小水皰，張力高，疼痛評分2分。右足背凹陷性浮腫，足背動脈搏動存在。10月8日血培養(yǎng)及藥敏提示：創(chuàng)傷弧菌。復(fù)查血常規(guī)提示：白細胞計數(shù)2.2 ×109/L，中性粒細胞分類72.0%，血紅蛋白67g/L，血小板計數(shù)16×109/L。繼續(xù)全身抗炎治療。我們會診時，右下肢脛前下1/3及內(nèi)踝處紅腫，皮溫升高，局部有1cm*0.6cm水皰已結(jié)痂，觸之有波動感，壓之有粉紅色油性液體溢出，周圍皮膚廣泛脫皮。疼痛評分1分。右足背輕度凹陷型浮腫，右足背動脈博動良好。我們予清創(chuàng)、引流、換藥處理同時遵醫(yī)囑全身使用抗生素、營養(yǎng)支持后，現(xiàn)患者右下肢紅腫明顯消退，生命體征穩(wěn)定。2護理

2.1詳細詢問病史，盡快知道病因，掌握預(yù)期結(jié)果。

我們處理傷口時，首先會了解患者的簡要病史。根據(jù)病史，我們知道，患者有慢性乙肝、肝硬化病史，近期進食半熟海產(chǎn)品出現(xiàn)高熱、意識不清，右下肢皮損。血培養(yǎng)提示：創(chuàng)傷弧菌。這與創(chuàng)傷弧菌感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]相符。2.2傷口護理

傷口護理是我們的重點。據(jù)文獻報道，創(chuàng)傷弧菌感染的病理學(xué)特點是：棘細胞松懈，水皰皰液內(nèi)可見血液細胞，新生的皰頂為表皮，較大的水皰為角質(zhì)層，真皮膠原凝固壞死，血管內(nèi)皮壞死、脫落，血管壁可見纖維蛋白樣壞死，皮下組織出血伴中性粒細胞浸潤[8]。該患者右下肢脛前下1/3及內(nèi)踝處紅腫，皮溫升高，局部有1cm*0.6cm水皰已結(jié)痂，觸之有波動感，壓之有粉紅色油性液體溢出，周圍皮膚廣泛脫皮。疼痛評分1分。右足背輕度凹陷型浮腫，右足背動脈博動良好。我們先對患者的全身及局部情況進行仔細評估；再清除水皰痂皮，此時可見大量粉紅色油性液體流出，深1cm，3點和12點方向探及0.5cm潛行、6點探及1.5cm潛行、9點方向探及3.5cm潛行，基底紅；接著予5%碘伏消毒、生理鹽水清洗干凈后，腔內(nèi)予愛可欣（納米銀）填塞、引流，外層紗布覆蓋，每日換藥。同時指導(dǎo)患者抬高患肢休息。4天后，右下肢脛前下部及內(nèi)踝部皮膚紅腫明顯消退、皮溫降低，傷口基底紅、觸碰易出血，腔內(nèi)有中等量滲液，周圍皮膚有脫皮、無浸漬，足背動脈博動良好。腔內(nèi)改用藻酸鹽銀松松填塞、引流，外層紗布敷料。目前患者右下肢脛前下方可見1cm*0.6cm*1cm腔洞，12點方向探及0.5cm潛行、6點探及1cm潛行、9點方向探及3cm潛行，基底紅，滲液減少，周圍紅腫明顯消退； 2.3用藥護理

除了傷口護理，我們還遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合使用抗生素，準(zhǔn)確給藥；嚴密觀察體溫、血常規(guī)變化，以了解藥物的療效；同時觀察患者有無腹瀉及口腔黏膜變化，以防二重感染。該患者開始時使用特治星和替考拉寧聯(lián)合抗炎，現(xiàn)已停替考拉寧，繼續(xù)予特治星抗炎，無二重感染發(fā)生。2.4 營養(yǎng)支持

傷口的愈合離不開營養(yǎng)的支持。該患者有乙肝肝硬化病史，一味的高蛋白飲食，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白如肉、魚等，可能會誘發(fā)或加重肝性腦病的發(fā)生。所以，我們指導(dǎo)患者選擇富含植物蛋白及維生素的食物，多吃蔬菜和水果，以增強機體的抵抗力。2.5心理護理

本病起病急，病情進展快；患者及家屬對該病不了解，使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的情緒變化。我們在護理上多與患者及家屬溝通，及時解答患者的疑問；多給予鼓勵和支持，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時給患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境。2.6消毒隔離

創(chuàng)傷性弧菌可經(jīng)消化道或接觸而感染。所以，接觸創(chuàng)面的敷料、一次性醫(yī)療用品和生活垃圾用雙層塑料袋包扎后置于密閉容器內(nèi)送出焚燒處理。換下的衣物床單等置于雙層塑料袋中包扎并注明“特殊感染”后送出清洗消毒。換藥器械等接觸創(chuàng)面的物品先消毒，再清洗打包高壓滅菌，避免院內(nèi)交叉感染。每日用含氯消毒液拖地，做好室內(nèi)空氣消毒。3.小結(jié)

傷口疾患可以是全身性疾病在局部的表現(xiàn)。同時，傷口疾患也會影響患者全身。該患者在創(chuàng)傷弧菌感染早期主要表現(xiàn)為高熱、嗜睡、右下肢輕度皮損，隨著病情進展，右下肢皮損逐漸加重。所以，我們處理傷口時，不僅要評估傷口局部情況，而且要評估患者的全身情況；更要去了解傷口產(chǎn)生的原因。參考文獻

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第二篇：傷口護理總結(jié)

前段時間聆聽了白老師的講課，對傷口的管理與進展有了很多新的認識，學(xué)到了很多新知識，自己的工作水平也得到了一定的提高?，F(xiàn)將傷口管理與進展進行了總結(jié)。

傷口愈合理論

干性愈合理論。該理論認為，傷口愈合需干燥環(huán)境，有大氣氧的參與可以促進傷口愈合，因而透氣的敷料才能使傷口獲得足夠氧氣，以供細胞生長的各種生化反應(yīng)所需。20世紀60年代以前人們在干性愈合理論的指導(dǎo)下進行傷口護理。其缺點是傷口愈合環(huán)境差，結(jié)痂造成傷口疼痛，更換敷料時損傷創(chuàng)面，愈合速度慢，不能隔絕細菌的侵入，易造成痂下膿腫。

濕性愈合理論。Odland首先發(fā)現(xiàn)有水皰完整的創(chuàng)面比水皰破裂的創(chuàng)面愈合速度快。Winter的動物實驗證實，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快1倍；皮膚表皮的水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結(jié)痂的形成，且能促進上皮表層細胞的移行，從而利于傷口的愈合。Hinman等的人體試驗顯示，密封濕潤傷口使表皮再生速度提高約40%。Knighton等首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。因此傷口必須呼吸的觀念是不正確的。原因之一為傷口愈合所需的氧分子來源于血液中血紅蛋白所攜帶的氧分子而并非來自大氣；之二為人類并非兩棲動物，其表皮傷口無法具有肺泡般的換氣作用，無法從大氣中獲得氧氣。

濕性愈合基本原理為，濕潤環(huán)境可加快表皮細胞遷移速度，無結(jié)痂形成，避免表皮細胞繞經(jīng)痂皮下遷移而延長愈合時間，從而促進傷口愈合；濕潤和低氧環(huán)境能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央正常的電勢梯度，刺激毛細血管的生成，促進成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長，促進角質(zhì)細胞的增殖，還促使更多的生長因子受體與生長因子結(jié)合，從而促進創(chuàng)面愈合，密閉環(huán)境能有效保證傷口滲液不粘連創(chuàng)面，避免新生肉芽組織再次機械性損傷，減輕疼痛；保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子，促進壞死組織與纖維蛋白的溶解；滲液能有效地維持細胞的存活，促進多種生長因子的釋放，刺激細胞增殖，并且可能參與生長因子的傳遞和旁分泌過程；密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境，能直接抑制細菌生長，并有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能，同時防止細菌透過，預(yù)防和控制感染。

傷口的觀察

對傷口的觀察是非常重要的，首先是顏色，紅色傷口提示處于炎癥階段或增生階段，有暗紅“淺紅”深紅的變化。黃色傷口提示壞死組織存在和可以產(chǎn)生傷口滲液，最常在慢性傷口中看到。黑色傷口提示傷口內(nèi)有缺乏血流的壞死組織，伴有軟或硬的結(jié)痂，有棕色、灰色、黑色的變化。黑色壞死組織，表面干燥，皮革樣堅韌的結(jié)痂。

其次是對傷口特征的觀察，傷口的特征包括：傷口類型、傷口位置、傷口床外觀、滲液（量、濃度、氣味）、傷口周圍皮膚、感染和疼痛。傷口的位置：作為傷口的評估成分，傷口的位置可暗示潛在的問題，不同部位要考慮不同的護理。傷口的外觀：肉芽生長、黃色腐肉、黑色壞死、上皮增生、感染。傷口滲液：漿液性為清澈、橙黃色；血性漿液為淺紅色；血水為含輕微出血的液體；膿性液為黃色、綠色、黃褐色，黏稠或稀薄混濁。

還有就是對傷口感染的觀察。局部癥狀：紅、腫、熱、痛，肉芽易破碎、流血、滲液增多、氣味惡臭，周圍皮膚可有濕疹。全身癥狀：發(fā)熱，實驗室檢查白細胞大于100000/mL。細菌培養(yǎng)：分清感染的細菌，選擇合適的抗菌素。疼痛：提示感染、創(chuàng)傷、異物或血管問題，明確問題對癥處理。

傷口護理的四大原則

預(yù)防感染——保持傷口清潔，換藥時須執(zhí)行無菌技術(shù)；清洗方法——由傷口內(nèi)側(cè)抹到外側(cè)，敷料濕透或受污染時要更換；減少傷害——避免傷口受壓或包扎過緊，造成血液循環(huán)障礙并正確使用合適防敏感敷料；促進痊愈——營養(yǎng)均衡的飲食。

傷口的護理

傳統(tǒng)傷口護理主要是傳統(tǒng)敷料的應(yīng)用。傳統(tǒng)敷料包括紗布、棉墊、繃帶等基本材料，具有保護創(chuàng)面、吸收滲液，原料來源廣泛、制作簡單和價格便宜的優(yōu)點，傳統(tǒng)濕敷包扎換藥基本符合濕性愈合理論，經(jīng)臨床觀察取得有效的治療效果，所以目前仍有廣闊的醫(yī)療市場和相當(dāng)高的臨床使用率。

傷口的清潔和消毒。首先是傷口周圍皮膚消毒。一般以2%碘酊棉球從內(nèi)向外消毒2次，用75%乙醇棉球脫碘，或用0.5%~1.0%碘伏棉球涂擦傷口2次以消毒。其次是傷口清洗消毒。常規(guī)用3%過氧化氫溶液、生理鹽水、0.5%碘伏消毒液依次徹底清洗消毒傷口，如果是腐臭膿液較多的傷口，也可用甲硝唑溶液進行最后消毒。有肉芽組織的傷口經(jīng)過首次的常規(guī)清創(chuàng)后，勿再用過氧化氫溶液擦洗，以免燒灼、破壞肉芽組織和表皮細胞。清洗創(chuàng)面時動作輕柔，勿用力來回涂擦。

根據(jù)傷口的狀況和不同愈合階段選擇適當(dāng)?shù)男滦头罅稀！?縫合傷口。選擇透明薄膜類敷料粘貼，以便觀察、保護及促進傷口愈合，5~7d換藥1次；○2黑痂、壞死組織較多的傷口。選擇水凝膠類敷料如清創(chuàng)膠、水解膠，外用透明薄膜類敷料覆蓋，以溶解壞死組織促進肉芽組織生長，1~2d換藥1次；3急性感染、○滲液較多的傷口?？上扔每股厝芤簺_洗傷口，后用銀離子敷料外加泡沫類敷料，以控制感染、吸收滲液，促進傷口愈合，2~3d換藥1次；○4肉芽組織新鮮、滲液較少的傷口。選擇脂質(zhì)水膠或水膠體敷料如安普貼等與透明貼并用，以保護創(chuàng)面，維持傷口濕潤，促進創(chuàng)面愈合，5~6d換藥1次；○5慢性感染的傷口。如慢性潰瘍、糖尿病足、多發(fā)感染、壓瘡等，選擇藻酸鹽敷料或水凝膠作空腔填塞敷料，覆蓋水膠體敷料或透明薄膜類敷料，以溶解壞死組織，吸收滲液，促進肉芽組織及表皮細胞的生長，3~4d換藥1次；○6其他。燒傷創(chuàng)面選擇銀離子類(納米銀)敷料；肉芽水腫、出血選擇藻酸鹽類敷料；腐臭傷口選擇含碳敷料等。新型敷料種類繁多，但直到目前還沒有任何一種敷料具備所有理想特點和適用于傷口創(chuàng)面的各個階段，也沒有任何方法或敷料適合所有的傷口。因此，使用新型敷料時，應(yīng)嚴格遵循各類敷料的適應(yīng)證，結(jié)合患者的個體情況、傷口類型、傷口進展階段、皮膚狀況，綜合評估傷口，才能適應(yīng)不同條件下創(chuàng)面的治療需要，同時, 嚴格無菌操作，加強營養(yǎng)，積極進行全身治療，才能取得滿意的治療效果。

第三篇：個案護理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養(yǎng)支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進病人更好地康復(fù)?，F(xiàn)將護理期間，針對病人出現(xiàn)的護理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護理、高級生命支持、營養(yǎng)支持、特級護理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發(fā)傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發(fā)傷護理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術(shù)外傷史：否認。

預(yù)防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監(jiān)護護理，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護理問題/目標(biāo)、措施及評價

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標(biāo)本作化驗。4.2.3予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標(biāo)本作細菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營養(yǎng)增加營養(yǎng)，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時避免訓(xùn)斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術(shù)行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上?？谱o理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛(wèi)生護理，頭發(fā)及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

第四篇：個案護理

骨2科規(guī)培護士出科病歷個案護理考核

姓名：高凡婷

簡要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛。可站立可行走，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫(yī)院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現(xiàn)患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對此患者的股骨頸骨折術(shù)后提出護理診斷及相關(guān)因素、護理措施。

術(shù)后護理診斷/問題

1.知識缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術(shù)后的相關(guān)知識有關(guān) 2.疼痛：與手術(shù)有關(guān)

3.有感染的危險：與營養(yǎng)不良、切口感染等有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態(tài)改變、年齡、長時間臥床有關(guān)。術(shù)后護理措施： 1.知識缺乏

⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預(yù)期目標(biāo)。

⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術(shù)后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術(shù)后24h最為劇烈，以手術(shù)當(dāng)晚為甚。手術(shù)次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據(jù)病人耐受情況可以當(dāng)天夜間口服去痛片、強痛定等即能鎮(zhèn)痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。⑵轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會患者學(xué)會評估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。3.有感染的危險

⑴術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術(shù)后加強基礎(chǔ)護理，做好管道護理，及時更換切口敷料，同時預(yù)防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發(fā)生。⑵保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)。

⑶改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力。⑷按醫(yī)囑規(guī)范用藥。

4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成

⑴術(shù)后及時指導(dǎo)患者患者進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、股四頭收縮運動，預(yù)防深靜脈血栓形成。

⑵術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應(yīng)、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下床活動。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關(guān)節(jié)周圍組織松弛，為手術(shù)創(chuàng)造條件。牽引時，應(yīng)注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應(yīng)注意保暖，防止?jié)窭洹?/p>

2.告訴病人在床上自行軀體移動的方法：兩臂屈曲、雙肘關(guān)節(jié)支撐，健側(cè)下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬強調(diào)患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內(nèi)固定術(shù)后或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止患肢內(nèi)收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關(guān)節(jié)脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內(nèi)收，術(shù)后2周內(nèi)禁止側(cè)臥向患側(cè)翻身。

4.臥床治療時間較長，應(yīng)保持愉快心境，積極配合治療護理，促進康復(fù)。

5.出院指導(dǎo)

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導(dǎo)。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松，促進骨折愈合。

⑶繼續(xù)功能鍛煉，避免增加關(guān)節(jié)負荷的運動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發(fā)，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預(yù)防關(guān)節(jié)感染，局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防用抗生素。平時注意增強體質(zhì)，防止感冒。預(yù)防關(guān)、扁桃體炎。

⑹基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)過長時間磨損會松動，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診1次。

第五篇：個案護理

個案護理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長期或反復(fù)作用于肝臟，而造成的慢性進行性彌漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時可導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

1病例簡介

患者男性，69歲，47kg，身高169cm，于1年前出現(xiàn)乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等癥狀，到中心醫(yī)院就醫(yī)診斷為肝硬化失代償期，具體治療不詳。20天前出現(xiàn)腹脹，解柏油樣便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者臉色蒼白，乏力，腹部膨隆，入院后血常規(guī)檢查：血紅蛋白78.3g/L，診斷：失代償期肝硬化并上消化道出血。

住院期間給予立止血，半托拉唑，凝血酶，奧曲肽，頭孢他啶，參麥，輸型濃縮紅細胞，呋塞米，人血白蛋白等治療并予加強健康宣教。住院5天，無解柏油樣和黑便情況，住院16天患者腹脹較前減輕，體重45kg，復(fù)查血常規(guī)檢查血紅蛋白104.8g/L。于2012年5月12日帶藥出院。

2護理

1上消化道出血的評估評估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關(guān)因素和出血的量。由于肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關(guān)聯(lián)，在評估上需綜合考慮，主要內(nèi)容有患者飲食習(xí)慣及有無嘔血排黑便，并觀察患者意識有無改變，眼底及甲床等貧血情況，尿量是否減少等；了解腎功能情況和血生化、血常規(guī)結(jié)果及患者心理狀態(tài)。

2出血期飲食護理絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激，消化道出血時暫禁食,觀察24h,出血停止后可進溫涼飲食,限制蛋白攝入,視病情可增加蛋白量。食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進食時應(yīng)細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等，藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。蛋白質(zhì)是肝細胞修復(fù)和維持血漿正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其攝入量。蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。密切監(jiān)測血氨水平，血氨升高時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規(guī)律,少量多餐,進食易消化、高營養(yǎng)、高維生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、堅硬等刺激性食物。3病情觀察及對癥處理 嚴密觀察病情,預(yù)見出血傾向,若發(fā)現(xiàn)患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、燒心等應(yīng)考慮

有出血現(xiàn)象。應(yīng)備好搶救物品,積極采取相應(yīng)急救措施。4用藥觀察與護理遵醫(yī)囑給予止血藥奧曲肽、垂體后葉素,建立兩路靜脈通道,輸足液體量及新鮮血,以維持機體有效循環(huán)血量,合理使用藥物，肝硬化失代償期患者服藥時要特別慎重,實踐證明：一些解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、保泰松可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血,一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服藥時必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

5心理護理保持情緒穩(wěn)定,肝硬化患者由于病情遷延不愈,經(jīng)濟受損,社會價值低,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀厭世的情緒,而這些負面情緒對機體免疫功能有抑制作用,對患者身心極為不利,這時,護士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài),要給予關(guān)心和體貼,疏導(dǎo)他們消除緊張情緒,幫助其分析發(fā)病的原因,使其認識到自己個性存在的缺陷,并協(xié)同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

6健康教育指導(dǎo)病人及家屬識別黑便的方法，指導(dǎo)病人識別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素，如勞累、長期緊張、生活不規(guī)律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團小且光滑。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用保肝藥物，以免加重肝臟負擔(dān)。有解黑便上腹劇痛隨即急診。