第一篇：膽囊結(jié)石護理個案

膽結(jié)石患者護理個案

一 病史介紹：

主訴：反復(fù)右上腹痛三年余，再發(fā)加重15小時

現(xiàn)病史：患者，女，已婚，于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重未想他處放射，無心慌氣悶，無惡心，嘔吐，無返酸，噯氣。到地醫(yī)院就診，診斷為“膽囊結(jié)石”予以抗炎等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，15小時前，患者癥狀明顯加重，右上腹疼痛劇烈，難以忍受。門診B超提示：“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”。為求進一步診治，門診擬“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入住院。

既往史：有高血壓病4年余，血壓控制情況尚可,否認 “糖尿病”病史，否認“肝炎”、“肺結(jié)核”病史，否認重大手術(shù)外傷史，否認輸血史，否認食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

二、膽囊結(jié)石簡介：

一般不產(chǎn)生絞痛，較大的結(jié)石不易引起梗阻，可長期無明顯癥狀，有時偶爾在飯后感覺上腹脹悶或隱痛，且多與吃油膩食物有關(guān)。平時常有胃灼熱、噯氣、腹脹等消化不良癥狀，易誤診為“胃病”或“肝炎”，較小結(jié)石常可移動而嵌頓于膽囊頸部，出現(xiàn)劇烈膽絞痛，伴惡心嘔吐；如嵌頓結(jié)石位置改變而解除梗阻，則膽絞痛即可緩解。發(fā)病早期無感染，故無寒戰(zhàn)，發(fā)燒，當(dāng)伴發(fā)感染和梗阻時，膽囊可發(fā)生化膿、壞疽，甚至穿孔。急性發(fā)作大多在飽餐或吃油膩食物后。當(dāng)平臥時，膽囊結(jié)石容易滑入膽囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜間發(fā)作。如果這時患者體位改變（如坐起或側(cè)睡），結(jié)石松動、滑落，回到膽囊里，梗阻解除，疼痛就會減輕或消失。

三、護理

護理診斷：

1、疼痛 與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)

2、焦慮 與LC手術(shù)知識的缺乏，顧慮手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)

3、舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷 病人角色強化有關(guān)

4、潛在并發(fā)癥---感染 與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān)

護理目標：減輕病人的疼痛

護理措施：1.臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，可采用下肢彎曲的仰臥或側(cè)臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕 2.調(diào)動病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥

4、做好心理護理：術(shù)前及時了解患者的心態(tài)，針對不同情況向患者及其家屬介紹，以取得患者及其家屬的理解與合作。

5、配合做好必要的術(shù)前準備及各項檢查，了解有無手術(shù)禁忌證。

6、病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）

7.測定T.P.R.BP觀察腹部體征及有無寒戰(zhàn)高熱。

8．進清淡、易消化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行飲食，避免暴飲暴食

9.配合術(shù)前準備。

10.并發(fā)癥的觀察和護理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸血癥、酸中毒等。護士應(yīng)注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。五：出院指導(dǎo)

1． 注意休息，半月后從事輕體力勞動，一月后恢復(fù)正常勞動，避免重體力勞動

2． 養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化。少脂肪為宜，還應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，不能暴飲暴食，晚餐不宜進食過多油膩音頻，不要生食海鮮和飲酒

3． 保持良好的心理狀態(tài)，保持愉快的心理 六：體會

護理專業(yè)是一項需“耐心、細心、關(guān)心、慎獨”的綜合護理工作，在平時的護理操作中，必須遵守嚴密的無菌操作和注意微小的事件。與病人溝通中，要有自信，也要虛心。在學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石患者護理中宣教中，我們更多的不是在于如何治療膽囊結(jié)石，而是如何預(yù)防膽囊結(jié)合，隨著生活條件的改善，人們飲食越來越好，結(jié)石的發(fā)病率也不斷上升，健康宣教變的尤為重要。預(yù)防結(jié)石最重要的就是飲食要有規(guī)律，不能暴飲暴食饑一頓飽一頓。不要食過多高脂食品，防止肥胖。注意飲食衛(wèi)生。

第二篇：膽囊結(jié)石的護理

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學(xué)習(xí)內(nèi)容：膽結(jié)石的護理

膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。

膽管結(jié)石為發(fā)生在肝、內(nèi)外膽管的結(jié)石。根據(jù)膽管結(jié)石發(fā)病份原因來分，膽管結(jié)石可分為原發(fā)性膽管結(jié)石（以膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石多見）和繼發(fā)性膽管結(jié)石（以膽固醇結(jié)石多見）；根據(jù)結(jié)石所在部位可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石

病因：

膽囊結(jié)主要與脂類代謝異常、膽囊的細菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)，這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。

膽管結(jié)石主要原因包括膽汁淤滯、細菌感染和脂類代謝異常。

臨床表現(xiàn)：

膽囊結(jié)石的腹痛表現(xiàn)為突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛。可向右肩部、肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進食油膩食物后或睡眠時。是由于油膩飲食后膽囊收縮或睡眠時體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強烈收縮所致。若繼發(fā)感染，右上腹部可有明顯的壓痛、肌緊張或反跳痛。

膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。

處理原則

一、膽囊結(jié)

1膽囊造影時膽囊不顯影；○2結(jié)石直徑超過2cm；○3膽囊

1、手術(shù)治療：⑴、適應(yīng)癥：○

4B超提示膽囊局限性增厚；○5病程超過5年，年齡在50歲以上萎縮或瓷樣膽囊；○6結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。的女性病人；○（2）、手術(shù)類型：切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，但對無癥狀的膽囊結(jié)石，一般無需立即手術(shù)切除膽囊，只需觀察和隨診。根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是指在電視腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3～4個小孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)

1不能排除膽囊癌變者；○2合并膽管狹窄；○3腹腔內(nèi)快、瘢痕小等優(yōu)點。禁忌癥：○4凝血功能障礙及出血傾向；○5合并妊娠；○6既往有腹部手術(shù)史，疑有嚴重感染；○腹腔廣泛粘連者。

行膽囊切除時，若有下列情況應(yīng)同時行膽總管探查術(shù)：既往有梗阻性黃疸病史；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴張或有結(jié)石；術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張或管壁增厚；術(shù)中膽道造影提示膽總管結(jié)石；術(shù)中膽總管穿刺抽出膿性或血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥沙樣膽色素顆粒；有胰腺炎病史或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺呈彌漫性炎癥改變而不能排除膽管病變者。

2、非手術(shù)治療：對合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取溶石或排石療法。

二、膽管結(jié)石

以手術(shù)治療為主。原則為取除石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。膽道

1引流膽汁和減壓，防止因膽汁排除受阻導(dǎo)致總膽管術(shù)后常放置T管，主要目的是：○

2引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其內(nèi)壓力增高、膽汁外漏引起膽汁性腹膜炎；○

3支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄、官腔變小、是泥沙樣結(jié)石通過T管排除體外；○4經(jīng)T管溶石或造影等。粘連狹窄等；○

1、肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方法有：膽總管切開取石加T管引流術(shù)；膽腸吻合術(shù)；Oddi括約肌成形術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)。

2、肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法有：高位膽管切開取石；去除肝內(nèi)病灶；膽腸內(nèi)引流。

護理診斷/問題

1、疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)

2、體溫過高

與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)

3、營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

與長時間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)

4、有皮膚完整性受損的危險 與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)

5、潛在并發(fā)癥

出血、膽瘺及感染等

術(shù)前教育

術(shù)前各種檢查、術(shù)前準備的目的和意義：輸血、用藥做準備；（3）禁食12h,禁飲4h，預(yù)防麻醉及手術(shù)過程中的嘔吐；（4）胃腸減壓的目的：消化道及腹部較大手術(shù)作術(shù)前準備，減少縫線張力，促進傷口愈合，改善胃腸壁的血液循環(huán)，促進消化功能的恢復(fù)。（5）留置尿管防止術(shù)中、術(shù)后尿潴留；（6）麻醉前用藥：安定情緒，減少麻醉藥的副作用，消除術(shù)中不良反應(yīng)。

術(shù)后護理措施

一、減輕或控制疼痛 切口疼痛的緩解；（1）解釋說明切口疼痛的原因、持續(xù)時間，關(guān)心、體貼病人，給予心理安慰和心理支持，使病人情緒保持穩(wěn)定。（2）保持安靜的休息環(huán)境，減少外界刺激，促進病 人睡眠，緩解疼痛。（3）用腹帶外固定。（4）采取半臥位，減輕切口張力，減輕疼痛。（5）鼓勵自主有效咳嗽，并用雙手扶著切口兩側(cè)向中央擠壓，以減輕切口張力減輕疼痛。（6）指導(dǎo)病人運用有效方法，提高對疼痛的耐受性，如放松、聽音樂、聽廣播、讀報、與他人交談等。（7）疼痛劇烈時按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。（8）觀察切口有無滲出，及時更換敷料。

二、降低體溫

1、降溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫的方法盡快降低病人的體溫。

2、控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。

三、營養(yǎng)支持

1、對梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。

2、對梗阻已解除、進食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

四、防止皮膚破損

1、提供相關(guān)知識：膽道結(jié)石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應(yīng)告知病人相關(guān)知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。

2、保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。

3、瘙癢劇烈者：可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物或其他藥物治療。

4、注意引流管周圍皮膚的護理：若術(shù)后放置引流管，應(yīng)注意其周圍皮膚的護理。若引流管周圍見膽汁樣滲出物，應(yīng)及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損失皮膚。

五、并發(fā)癥的預(yù)防和護理

1、出血的預(yù)防和護理：術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應(yīng)加強預(yù)防和觀察。

（1）、臥床休息：對于肝部分切除術(shù)后的病人，術(shù)后應(yīng)臥床3～5天，以防過早活動致肝斷面出血。

（2）、改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1 10mg肌內(nèi)注射，每日2次，以糾正凝血機制障礙。

（3）、加強觀察：術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示病人可能腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行相應(yīng)的急救和護理。

2、膽瘺的預(yù)防和護理：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。

（1）、加強觀察：術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，并配合進行相應(yīng)的處理。

（2）、妥善固定引流管：無論腹腔引流管還是T管均應(yīng)用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。對躁動及不合作的病人，應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施，防止脫出。

（3）、保持引流通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲

折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。

（4）、觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引流出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800～1200ml，呈黃綠色

清亮、無沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300～500ml，恢復(fù)進食后，每日可有600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1～2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。

3、感染的預(yù)防和護理

（1）、采取合適體位：病情允許時采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液或膽汁逆流而引起感染。

（2）、加強皮膚護理：每日清潔、消毒引流管口周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應(yīng)。

（3）、加強引流管的護理：定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（4）、保持引流通暢：避免T管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。

六、T管拔管的護理

若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右試行夾管1～2天，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管2～3天，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2天內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。

七、健康教育

1、飲食護理

（1）、忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥膩食物和煙、酒，忌暴飲暴食，嚴重者可禁食。講究飲食衛(wèi)生，以防吃入蛔蟲卵。（2）、重視早餐，不吃早餐會使人空腹時間過長，膽囊中膽汁不能正常排出，長期膽汁淤滯使膽結(jié)石更容易形成，且早餐中應(yīng)包含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可預(yù)防體重增加，減少膽固醇結(jié)晶形成，進而預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生。

（3）、常吃干豆類、洋蔥、蘿卜等高膳食纖維食物可幫助膽汁酸的吸收，抑制腸內(nèi)膽固醇吸收，促進其排泄，進而減少膽石癥的發(fā)生。盡量少吃高糖、高膽固醇食物，以減少形成膽石癥的風(fēng)險。

（4）、要多吃能促進膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽的食物，如山楂、烏梅、玉米須（泡水代茶飲）。

（5）、保持大便通暢，如2～3天不解大便，可服一些清瀉劑（麻仁丸、果導(dǎo)等），補充粗纖維食物，增加腸蠕動和疏通大便。

2、生活護理

（1）、術(shù)后病人休息2～3 個月，保證充足的睡眠，以促進身體康復(fù)，生活要有規(guī)律，養(yǎng)成早起早睡的習(xí)慣，避免熬夜傷陰。

（2）、經(jīng)常參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以及體力勞動，提高機體的抗病能力，可增加膽汁排出，避免膽汁淤滯。

（3）、復(fù)查時間 出院后根據(jù)醫(yī)囑定時服藥。1～3 個月復(fù)查一次，不適時隨時復(fù)診。

3、早期活動的意義：手術(shù)后若無禁忌，病人應(yīng)盡早開始活動，可促進身體各部位機能的恢復(fù)，可增加肺的通氣，有利于氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成，可促進腸蠕動的恢復(fù)，減少腹脹增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促進活動的方法：（1）協(xié)助病人翻身，鼓勵病人早期開始活動。（2）鼓勵病人作深呼吸的動作，鼓勵咳嗽。（3）術(shù)后次日協(xié)助病人坐起或在床邊坐立數(shù)分鐘，隨后扶著病人沿著床邊走幾步。初次活動應(yīng)注意病人脈搏、面色、意識的變化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脫落。活動要根據(jù)病人的耐受能力適當(dāng)進行。

第三篇：膽囊結(jié)石患者護理個案研究

中 南 大 學(xué) 網(wǎng) 絡(luò) 教 育

畢 業(yè) 論 文

論文題目 膽囊結(jié)石患者護理個案研究 姓 名 學(xué) 號 專 業(yè) 層 次 學(xué)習(xí)中心 指導(dǎo)教師

中南大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育

目

錄

引言-----4 一 個案病史介紹-------------------------5 二 術(shù)前護理-----------------------------6 三 術(shù)中護理------------------------6 四 術(shù)后護理------------------------7 五 健康教育和出院指導(dǎo)---------------8 致謝------9

摘

要

隨著人們生活條件的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在不斷上升中，據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，此類病人已占人口約8%-10%，高發(fā)區(qū)可達到20%。而且有年輕化的趨勢。在這樣的情況下，膽囊結(jié)石的護理和預(yù)防膽囊結(jié)石變的尤為重要。護理專業(yè)是一項需“耐心、細心、關(guān)心、慎獨”的綜合護理工作，在平時的護理操作中，必須遵守嚴密的無菌操作和注意微小的事件。與病人溝通中，要有自信，也要虛心。在學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石患者護理中宣教中，我們更多的不是在于如何治療膽囊結(jié)石，而是如何預(yù)防膽囊結(jié)合，隨著生活條件的改善，人們飲食越來越好，結(jié)石的發(fā)病率也不斷上升，健康宣教變的尤為重要。預(yù)防結(jié)石最重要的就是飲食要有規(guī)律，不能暴飲暴食活饑一頓。不要食過多高脂食品，防止肥胖。注意飲食衛(wèi)生。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石

護理

個案

研究

引

言

膽囊結(jié)石主要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高。結(jié)石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人無癥狀，僅在體檢、手術(shù)和尸解時發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。少數(shù)病人的膽囊結(jié)石的典型癥狀為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現(xiàn)如下：

1.膽絞痛

病人常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位。首次膽絞痛出現(xiàn)后，約70%的病人一年內(nèi)會復(fù)發(fā)。

2.上腹隱痛

多數(shù)病人僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。

3.膽囊積液

膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素。分泌黏液性物質(zhì)，形成膽囊積液。積液呈透明無色，又稱為白膽汁。

4.其他

（1）很少引起黃疸，較輕；

（2）小結(jié)石可通過膽囊管進入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石；（3）膽總管的結(jié)石通過Oddi括約肌嵌頓于壺腹部導(dǎo)致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎；

（4）因結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺，大的結(jié)石通過瘺管進入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻；

（5）結(jié)石及長期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌。

5．Mirizzi綜合征

Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄，反復(fù)的炎癥發(fā)作更導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管而引起。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸。膽道影像學(xué)檢查可見膽囊或增大、肝總管擴張、膽總管正常。隨著人們生活條件的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率在不斷上升中，據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計，此類病人已占人口約8%-10%，高發(fā)區(qū)可達到20%。而且有年輕化的趨勢。在這樣的情況下，膽囊結(jié)石的護理和預(yù)防膽囊結(jié)石變的尤為重要。

一、個案病史介紹：

（一）病人主訴

反復(fù)右上腹痛三年余，再發(fā)加重15小時

現(xiàn)病史：患者，女，已婚，于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重未想他處放射，無心慌氣悶，無惡心，嘔吐，無返酸，噯氣。到地醫(yī)院就診，診斷為“膽囊結(jié)石”予以抗炎等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)同前，15小時前，患者癥狀明顯加重，右上腹疼痛劇烈，難以忍受。門診B超提示：“膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”。為求進一步診治，門診擬““膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入住院。自起病以來，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，體重未見明顯減輕。患者有高血壓，病程4余年，血壓控制情況尚可，自訴患有眼疾多年，視力不佳。

既往史：有高血壓病4年余，血壓控制情況尚可,否認 “糖尿病”病史，否認“肝炎”、“肺結(jié)核”病史，否認重大手術(shù)外傷史，否認輸血史，否認食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史：出生于1972年，學(xué)歷高中，職業(yè)農(nóng)民，否認長期外地居住史，否認疫水疫區(qū)接觸史，否認毒物、放射物質(zhì)接觸史，否認煙酒等不良嗜好，否認冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均體建。二系三代內(nèi)否認有家族遺傳性疾病及染病史，否認類似病史。

病理生理： 膽囊結(jié)石：一般不產(chǎn)生絞痛，較大的結(jié)石不易引起梗阻，可長期無明顯癥狀，有時偶爾在飯后感覺上腹脹悶或隱痛，且多與吃油膩食物有關(guān)。平時常有胃灼熱、噯氣、腹脹等消化不良癥狀，易誤診為“胃病”或“肝炎”，較小結(jié)石常可移動而嵌頓于膽囊頸部，出現(xiàn)劇烈膽絞痛，伴惡心嘔吐；如嵌頓結(jié)石位置改變而解除梗阻，則膽絞痛即可緩解。發(fā)病早期無感染，故無寒戰(zhàn)，發(fā)燒，當(dāng)伴發(fā)感染和梗阻時，膽囊可發(fā)生化膿、壞疽，甚至穿孔。急性發(fā)作大多在飽餐或吃油膩食物后。當(dāng)平臥時，膽囊結(jié)石容易滑入膽囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜間發(fā)作。如果這時患者體位改變（如坐起或側(cè)睡），結(jié)石松動、滑落，回到膽囊里，梗阻解除，疼痛就會減輕或消失。

（二）治療方案：

輔助檢查：B超

醫(yī)師治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

右肝下引流管，給予頭孢曲松，奧美拉唑，水溶性維生素，氯化鉀。

（三）護理診斷和方案

病人能說出引起焦慮的原因，病人能采取應(yīng)對焦慮的有效方法，.病人了解手術(shù)和目的，并接受LC手術(shù)；.病人能有良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，懂得術(shù)后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述傷口感染的先兆感。

P1：疼痛

R/T：與膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作有關(guān)

P2： 焦慮 R/T：與LC手術(shù)知識的缺乏，顧慮手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān) P3： 舒適的改變

R/T：與手術(shù)創(chuàng)傷 病人角色強化有關(guān)

P4：潛在并發(fā)癥---感染

R/T：與腹部有切口，腹部有引流管有關(guān) 護理目標：減輕病人的疼痛

護理方案：.詳細介紹LC手術(shù)的適應(yīng)征，手術(shù)方式和優(yōu)點.對病人所提出的疑問給予明確的、有效的、積極的信息，必要時介紹病人與經(jīng)歷相同手術(shù)的病友交談，使其有足夠的心理承受能力。術(shù)后鼓勵病人早期下床活動，并協(xié)助病人完成洗臉漱口，入廁等自理活動

二、術(shù)前護理

護理方法

1.測定T.P.R.BP觀察腹部體征及有無寒戰(zhàn)高熱。

2．進清淡、易消化的飲食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行飲食，避免暴飲暴食

3.配合術(shù)前準備臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，采用下肢彎曲的仰臥或側(cè)臥位，以減輕腹壁緊張，使腹痛減輕.幫助病人選擇舒適的臥位（側(cè)臥位或半臥位）.術(shù)前知道病人清潔腹部皮膚，修剪指甲，避免抓傷皮膚，常規(guī)備皮更衣，并以酒精活松節(jié)油擦洗臍部至干部無污垢。向病人宣教切口感染的臨床表現(xiàn)（紅、腫、熱、痛、滲血、滲液）.調(diào)動病人積極的心理因素，幫助病人減輕疼痛。.遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥

三、術(shù)中護理

（一）護理措施

1.向病人說明說能出現(xiàn)的感覺如切口疼痛、惡心、腹脹、全身心不適等。

2.去震平臥6小時，血壓平衡后改半臥位，有利于腹腔引流和減少對橫隔的壓迫改善呼吸

3.術(shù)后第一天在床上活動上下肢及做翻身活動；術(shù)后第二天可實行下床活動，以促進腸蠕動，以防腸粘連

4.術(shù)后第二天可進食少量流質(zhì)，以后進半流質(zhì)，普食。飲食要低脂、易消化、多進：食蜂蜜幾富粗纖維的食物，保持大便通暢

5.并發(fā)癥的觀察和護理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸血癥、酸中毒等。護士應(yīng)注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。

（二）用藥護理： 頭孢曲松靜脈滴注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，約10～15分鐘內(nèi)滴入。對頭孢菌素類抗生素過敏者禁用。頭孢曲松不得用于高膽紅素血的新生兒和早產(chǎn)兒的治療。如新生兒（≤28天）需要（或預(yù)期需要）使用含鈣的靜脈輸液營養(yǎng)液治療，則禁止使用頭孢曲松，因為有產(chǎn)生頭孢曲松-鈣沉淀的危險。奧美拉唑：對本品過敏者禁用。嚴重肝腎功能不全者慎用。氯化鉀：靜滴每次用１０％１０ｍｌ，用５％－１０％葡萄糖液５００ml稀釋或根據(jù)病情酌定用量。靜滴時，速度宜慢，濃度不可太高（一般不超過０．２％－０．４％，治療心律失常時可加至０．６％－０．７％），否則不僅引起局部劇痛，還可導(dǎo)致心臟停搏。絕對禁止講氯化鉀溶液直接經(jīng)靜脈內(nèi)注射。

（三）減輕或控制疼痛

切口疼痛的緩解；（1）解釋說明切口疼痛的原因、持續(xù)時間，關(guān)心、體貼病人，給予心理安慰和心理支持，使病人情緒保持穩(wěn)定。（2）保持安靜的休息環(huán)境，減少外界刺激，促進病人睡眠，緩解疼痛。（3）用腹帶外固定。（4）采取半臥位，減輕切口張力，減輕疼痛。（5）鼓勵自主有效咳嗽，并用雙手扶著切口兩側(cè)向中央擠壓，以減輕切口張力減輕疼痛。（6）指導(dǎo)病人運用有效方法，提高對疼痛的耐受性，如放松、聽音樂、聽廣播、讀報、與他人交談等。（7）疼痛劇烈時按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。（8）觀察切口有無滲出，及時更換敷料。

（四）降低體溫

1、降溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫或藥物降溫的方法盡快降低病人的體溫。

2、控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。

（五）營養(yǎng)支持

1、對梗阻未解除的禁食病人：通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。

2、梗阻已解除、進食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

四、術(shù)后護理

（一）防止皮膚破損

1、提供相關(guān)知識：膽道結(jié)石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應(yīng)告知病人相關(guān)知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。

2、保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。

3、瘙癢劇烈者：可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物或其他藥物治療。

4、注意引流管周圍皮膚的護理：若術(shù)后放置引流管，應(yīng)注意其周圍皮膚的護理。若引流管周圍見膽汁樣滲出物，應(yīng)及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損失皮膚。

（二）并發(fā)癥的預(yù)防和護理

1、出血的預(yù)防和護理

術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應(yīng)加強預(yù)防和觀察。

（1）、臥床休息：對于肝部分切除術(shù)后的病人，術(shù)后應(yīng)臥床3～5天，以防過早活動致肝斷面出血。

（2）、改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1 10mg肌內(nèi)注射，每日2次，以糾正凝血機制障礙。

（3）、加強觀察：術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多，每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示病人可能腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行相應(yīng)的急救和護理。

2、膽瘺的預(yù)防和護理

膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。

（1）加強觀察：術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，并配合進行相應(yīng)的處理。

（2）妥善固定引流管：無論腹腔引流管還是T管均應(yīng)用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。對躁動及不合作的病人，應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施，防止脫出。

（3）保持引流通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲

折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。

（4）觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引流出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800～1200ml，呈黃綠色

清亮、無沉渣、有一定黏性。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300～500ml，恢復(fù)進食后，每日可有600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后1～2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。

3、感染的預(yù)防和護理

（1）采取合適體位：病情允許時采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站位或行走時不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液或膽汁逆流而引起感染。（2）加強皮膚護理：每日清潔、消毒引流管口周圍皮膚，并覆蓋無菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應(yīng)。

（3）加強引流管的護理：定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

（4）保持引流通暢：避免T管扭曲、受壓和滑脫，以免膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。

（三）T管拔管的護理

若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右試行夾管1～2天，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管2～3天，病人仍無不適即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2天內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。

五、健康教育和出院指導(dǎo)

（一）飲食護理

（1）忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥膩食物和煙、酒，忌暴飲暴食，嚴重者可禁食。講究飲食衛(wèi)生，以防吃入蛔蟲卵。

（2）重視早餐，不吃早餐會使人空腹時間過長，膽囊中膽汁不能正常排出，長期膽汁淤滯使膽結(jié)石更容易形成，且早餐中應(yīng)包含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可預(yù)防體重增加，減少膽固醇結(jié)晶形成，進而預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生。

（3）常吃干豆類、洋蔥、蘿卜等高膳食纖維食物可幫助膽汁酸的吸收，抑制腸內(nèi)膽固醇吸收，促進其排泄，進而減少膽石癥的發(fā)生。盡量少吃高糖、高膽固醇食物，以減少形成膽石癥的風(fēng)險。

（4）要多吃能促進膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽的食物，如山楂、烏梅、玉米須（泡水代茶飲）。

（5）保持大便通暢，如2～3天不解大便，可服一些清瀉劑（麻仁丸、果導(dǎo)等），補充粗纖維食物，增加腸蠕動和疏通大便。

（二）生活護理

（1）術(shù)后病人休息2～3 個月，保證充足的睡眠，以促進身體康復(fù)，生活要有規(guī)律，養(yǎng)成早起早睡的習(xí)慣，避免熬夜傷陰。

（2）經(jīng)常參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以及體力勞動，提高機體的抗病能力，可增加膽汁排出，避免膽汁淤滯。

（3）復(fù)查時間 出院后根據(jù)醫(yī)囑定時服藥。1～3 個月復(fù)查一次，不適時隨時復(fù)診。

（三）早期活動

手術(shù)后若無禁忌，病人應(yīng)盡早開始活動，可促進身體各部位機能的恢復(fù)，可增加肺的通氣，有利于氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成，可促進腸蠕動的恢復(fù)，減少腹脹增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促進活動的方法：

（1）協(xié)助病人翻身，鼓勵病人早期開始活動。（2）鼓勵病人作深呼吸的動作，鼓勵咳嗽。

（3）術(shù)后次日協(xié)助病人坐起或在床邊坐立數(shù)分鐘，隨后扶著病人沿著床邊走幾步。初次活動應(yīng)注意病人脈搏、面色、意識的變化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脫落。活動要根據(jù)病人的耐受能力適當(dāng)進行。

（四）出院指導(dǎo)

（1）注意休息，半月后從事輕體力勞動，一月后恢復(fù)正常勞動，避免重體力勞動（2）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以清淡、易消化。少脂肪為宜，還應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，不能暴飲暴食，晚餐不宜進食過多油膩音頻，不要生食海鮮和飲酒（3）保持良好的心理狀態(tài)，保持愉快的心理。

致

謝

本文在實習(xí)半年后完成。實習(xí)時間雖短，但我深深地體會到護理專業(yè)是一項需“耐心、細心、關(guān)心、慎獨”的綜合護理工作，在平時的護理操作中，必須遵守嚴密的無菌操作和注意微小的事件。與病人溝通中，要有自信，也要虛心。在學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石患者護理中宣教中，我們更多的不是在于如何治療膽囊結(jié)石，而是如何預(yù)防膽囊結(jié)合，隨著生活條件的改善，人們飲食越來越好，結(jié)石的發(fā)病率也不斷上升，健康宣教變的尤為重要。預(yù)防結(jié)石最重要的就是飲食要有規(guī)律，不能暴飲暴食活饑一頓。不要食過多高脂食品，防止肥胖。注意飲食衛(wèi)生。

同時對指導(dǎo)實習(xí)的老師和本文指導(dǎo)老師致以誠摯的謝意和敬意！

參考文獻：

【1】林菊英，醫(yī)院護理管理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.12 【2】黎瑞莊，醫(yī)院評審護理工作中的問題與對策.中華護理雜志，2009，33(6)：368 【3】王保良譯、施 斌校，有關(guān)膽囊結(jié)石的錯誤認識及其正確護理.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2013，15(1)：

【4】張永摘、陳朝瓊校，膽囊結(jié)石護理中的困難.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2012 12(3)：135 【5】張世民，膽囊結(jié)石研究新進展.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2012，14(5)：193 ；

【6】李建榮，膽囊結(jié)石的防治及護理[J].菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報，2011，1(17):69.【7】申羅英，葉芳，膽囊結(jié)石的防治及護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，14(13):1782.【8】何永群，杜愛華，丘淑麗.膽囊結(jié)石護理研究進展[J].當(dāng)代護士2012，5:13.

第四篇：個案護理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養(yǎng)支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進病人更好地康復(fù)。現(xiàn)將護理期間，針對病人出現(xiàn)的護理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護理、高級生命支持、營養(yǎng)支持、特級護理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發(fā)傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發(fā)傷護理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術(shù)外傷史：否認。

預(yù)防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監(jiān)護護理，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān)。目標 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關(guān)。目標 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營養(yǎng)增加營養(yǎng)，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時避免訓(xùn)斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術(shù)行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛(wèi)生護理，頭發(fā)及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

第五篇：個案護理

骨2科規(guī)培護士出科病歷個案護理考核

姓名：高凡婷

簡要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛。可站立可行走，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫(yī)院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現(xiàn)患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對此患者的股骨頸骨折術(shù)后提出護理診斷及相關(guān)因素、護理措施。

術(shù)后護理診斷/問題

1.知識缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術(shù)后的相關(guān)知識有關(guān) 2.疼痛：與手術(shù)有關(guān)

3.有感染的危險：與營養(yǎng)不良、切口感染等有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態(tài)改變、年齡、長時間臥床有關(guān)。術(shù)后護理措施： 1.知識缺乏

⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預(yù)期目標。

⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術(shù)后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術(shù)后24h最為劇烈，以手術(shù)當(dāng)晚為甚。手術(shù)次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據(jù)病人耐受情況可以當(dāng)天夜間口服去痛片、強痛定等即能鎮(zhèn)痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。⑵轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會患者學(xué)會評估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。3.有感染的危險

⑴術(shù)前皮膚準備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術(shù)后加強基礎(chǔ)護理，做好管道護理，及時更換切口敷料，同時預(yù)防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發(fā)生。⑵保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)。

⑶改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力。⑷按醫(yī)囑規(guī)范用藥。

4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成

⑴術(shù)后及時指導(dǎo)患者患者進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、股四頭收縮運動，預(yù)防深靜脈血栓形成。

⑵術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應(yīng)、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下床活動。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關(guān)節(jié)周圍組織松弛，為手術(shù)創(chuàng)造條件。牽引時，應(yīng)注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應(yīng)注意保暖，防止?jié)窭洹?/p>

2.告訴病人在床上自行軀體移動的方法：兩臂屈曲、雙肘關(guān)節(jié)支撐，健側(cè)下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬強調(diào)患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內(nèi)固定術(shù)后或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止患肢內(nèi)收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關(guān)節(jié)脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內(nèi)收，術(shù)后2周內(nèi)禁止側(cè)臥向患側(cè)翻身。

4.臥床治療時間較長，應(yīng)保持愉快心境，積極配合治療護理，促進康復(fù)。

5.出院指導(dǎo)

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導(dǎo)。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松，促進骨折愈合。

⑶繼續(xù)功能鍛煉，避免增加關(guān)節(jié)負荷的運動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發(fā)，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預(yù)防關(guān)節(jié)感染，局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防用抗生素。平時注意增強體質(zhì)，防止感冒。預(yù)防關(guān)、扁桃體炎。

⑹基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)過長時間磨損會松動，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診1次。