第一篇：第二季度護理個案

一例冠心病的個案護理 編輯：宋婷 【關鍵詞】：冠心病、護理

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人們健康的常見病。

【前言】：

冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發生的危險因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病），血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，不運動等。我科于2016年6月收治一例冠心病病人，現將相關情況報告如下。

1、病例介紹：

患者魏蘭英，患者，女，74歲，入院時間：2016年6月3日。1.1主訴：陣發性胸悶、胸痛10余年，加重半月。

1.2現病史：患者于10余年前活動時開始出現發作性胸悶、胸痛，主要位于胸骨后，成憋悶樣疼痛，向左上肢放射，持續不到5分鐘可自行緩解，主要于勞累時發作，因癥狀反復，于當地給予藥物治療（具體不詳）后病情漸緩解，后癥狀間斷出現，含服硝酸甘油片癥狀持續數分鐘可緩解，后多次在當地縣醫院及南陽市第一人民醫院診斷冠心病住院治療；近半月來患者胸悶胸痛癥狀反復出現，偶伴出汗及惡心，無嘔吐，癥狀明顯加重，輕微活動或夜間均有發作，門診以“不穩定性心絞痛”收入院。

1.3既往史：高血壓病史10余年，最高血壓220/110mmHg左右，長期口服美托洛爾片25mg/bid，血壓控制情況不詳。

1.4專科情況：查體：BP138／85mmHg，心率80次／分，心律不齊，心音強弱不等，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫。

1.5初步診斷：冠心病 不穩定性心絞痛 心房顫動 高血壓病III級 極高危組 心功能II級

診斷依據：老年女性患者，陣發性胸悶、胸痛10余年，加重半月，查體未見明顯陽性體征，靜息心電圖示竇性心律，ST-T改變。輔助檢查：心電圖示：心房顫動ST-T段改變。

2、【護理診斷、目標、計劃、實施及評價】 2、1 2016年6月3日 患者入院第一天

患者入院后心絞痛癥狀反復出現，伴血壓升高，心電圖示ST-T段改變，遵醫囑給予告病重，持續心電監護，測生命體征每2小時一次，單硝酸異山梨酯針0.8微克/分經微量泵泵入，并給予阿司匹林片、氯吡格雷片、低分子量肝素鈣注射液等抗血小板聚集，美托洛爾片等抗心肌缺血，阿托伐他汀等調脂穩定斑塊等對癥支持治療，密切監測患者生命體征變化。（1）疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧有關。

近期目標：患者胸痛逐漸緩解。

遠期目標：患者精神狀況佳，胸痛得以緩解

計劃：給予相應的止疼藥物，保證飲食和休息。實施：①囑患者臥床休息，保持環境安靜，減少探視，疼痛緩解后可適當活動，以不疲勞為限。

② 遵醫囑給予對患者進行心電監護，及時了解患者病情變化，并給予患者止痛藥物，密切觀察血壓、脈搏的變化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要時適當給予鎮靜劑。

③ 給予吸氧，一般采取用鼻導管或雙腔氧氣管法，根據血氧飽和度監測調整氧流量。

評價：患者主訴疼痛減輕或消失，生活逐漸恢復正常。（2）焦慮：與病情反復發作久治不愈有關

近期目標：運用有效的方法應對癥狀，減輕心理壓力。遠期目標：患者心情舒暢地接受治療，樹立戰勝疾病的信心。計劃：鼓勵安慰病人，告知焦慮情緒對冠心病病程的影響。

實施：1向患者講解冠心病相關知識，告知其保持樂觀向上的心態對疾病的治愈有很大幫助。

2告知患者有任何問題及胸悶、胸痛、氣短等癥狀隨時按呼叫器，護理人員會及時巡視病房幫助解決問題，使其積極配合醫生及護士的治療。

3、遵醫囑給予完善常規化驗、心電圖等檢查，氧氣吸入2升／分，并給予阿托伐他汀鈣膠囊穩定斑塊、呋塞米、螺內酯、單硝酸異山梨酯片抗心肌缺血、糾正心衰，環磷腺苷針營養心肌藥物等藥物應用。

評價：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極主動配合治療。2.2 2016年6月6日 患者入院第四天

趙林明主任醫師查房記錄：患者近兩日胸悶、胸痛癥狀未再出現，飲食及睡眠可，大小便正常，持續單硝酸異山梨酯針經微量泵泵入，血壓維持在130/70mmH左右，雙下肢無水腫，治療上繼續給予血栓通針、環磷腺苷針活血化瘀及營養心肌等治療，并與家屬溝通后擬于6月7日在局麻下行冠脈造影檢查，必要時行支架植入術，積極完善術前相關檢查。

1、知識缺乏 缺少冠脈造影手術有關知識

近期目標：耐心向患者講解冠脈造影的目的、性質及操作的大致過程及療效，減輕心理壓力。

遠期目標：患者接受治療，樹立戰勝疾病的信心。

計劃：鼓勵安慰病人，告知焦慮情緒對冠脈造影手術的影響。實施：

1、向患者講解冠脈造影相關知識，告知其保持樂觀向上的心態對疾病的治愈有很大幫助。

2、完善相關檢查及檢驗

配合醫生完善術前常規化驗和檢查，包括血﹑尿常

規，肝﹑腎功及電解質﹑出凝血時間﹑ X 線胸片﹑心電圖等。

3、術前常規做碘過敏試驗。

4、皮膚準備：術前一天根據手術醫生確定的插管部位，護士給予局部清洗和備皮。

5、術前病人練習床上排便，訓練患者有效的咳嗽、吸氣、呼氣和屏氣動作，解釋術中造影完畢立即有力咳嗽，從而促使冠脈內的造影劑盡快排空，恢復心肌供血。

6、術前一天晚上適當給予鎮靜﹑安眠藥，消除緊張情緒。

7、術前2h測體溫﹑脈搏﹑呼吸和血壓，如出現發熱﹑心動過速﹑呼吸急促﹑血壓明顯升高等癥狀，應立即通知醫生暫停手術。

8、術前病人排空大小便。

評價：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極主動配合治療。2016年6月7日 患者入院第五天 術前討論記錄：患者目前診斷明確，有冠脈造影指征，無禁忌癥，履行手術同意書簽字手續，在局麻下行冠脈造影術，必要時行支架植入，術前認真核對手術病人的相關信息，做好備皮、皮試等術前準備工作，術中注意動作規范，動作輕柔，避免暴力操作，術后注意觀察術區及病情變化，常規水化，心電監護，注意復查心電圖，嚴密觀察患者生命體征和患者的反應，觀察術區情況，壓迫處及時松解，避免出血、臥床患者要及時翻身減少制動，預防圍手術期并發癥的發生，根據情況檢查血常規、凝血功能、心肌酶、腎功能等檢查及心功能、心包方面的評價，做好與患方的溝通，保護患者的權益。可以進行手術。1焦慮 與擔心冠脈造影手術有關

近期目標：運用有效的方法應對癥狀，減輕心理壓力。遠期目標：患者平靜地接受手術治療，樹立戰勝疾病的信心。計劃：鼓勵安慰病人，告知焦慮情緒對冠脈造影手術的影響。

實施：關心安慰患者，告訴其手術成功案例，以減輕患者緊張、焦慮等不良情緒，也可指導應用放松技術，如深呼吸、轉移注意力等。評價：患者心情放松，積極配合手術。2016年6月8日 患者術后第一天

趙林明主任醫師查房記錄：患者冠脈造影術后第一天，術區敷料包扎完好，右側橈動脈波動良好，術區無滲血，患者無不良反應。今晨再次出現胸悶、胸痛癥狀，含服硝酸甘油片，癥狀持續三分鐘左右緩解，飲食及睡眠可，大小便正常，血壓波動在120/80mmHg左右，雙下肢無水腫，給予呋塞米針行利尿減輕心臟負荷治療，患者胃部不適及劍突下壓痛，加用泮托拉唑針護胃治療，繼續運用血栓通針及環磷腺苷針活血化瘀及營養心肌治療。目前生命體征平穩。余治療不變。

1、知識缺乏 與擔心手術愈后有關。

近期目標：耐心向患者講解手術后的注意事項，指導患者放松心情。遠期目標：患者積極配合醫護工作，樹立戰勝疾病的信心。計劃：鼓勵安慰病人，告知配合治療，早日康復出院。實施：

1、嚴密監護，注意患者生命體征，根據病情1h內每15min測血壓一次，病情穩定可2h測血壓一次。

2、術后鼓勵患者多飲水，一般量約6-8小時內飲水1000-2000毫升，以利于造影機的排出。

3、仔細觀察穿刺處有無血腫及出血，肢體遠端動脈搏動、皮膚溫度、色澤和感覺的變化，特別注意觀察手術側肢體足背動脈搏動情況，并與對側對比觀察，發現異常及時與醫生聯系，以便得到及時處理。

2、潛在并發癥：靜脈血栓形成

1.由于術后絕對臥床，拔鞘后術側肢體制動24h，所以應每2h對患者手術側肢體膝關節以下部位進行輕度按摩，以促進下肢血液循環，防止靜脈血栓的形成。

2、用藥指導，患者堅持口服血小板藥，服藥期間注意用藥反應，密切觀察有無皮下或牙齦出血及粒細胞減少、粒細胞缺乏等，患者應1-2周復查一次血常規和出凝血時間，如有異常立即停藥。2016年6月10日 患者術后第三天

趙林明主任醫師查房記錄：患者冠脈造影術后第三天，神志清楚，精神一般，未再出現胸悶胸痛不適，飲食及睡眠可，大小便正常，血壓波動在130/80mmHg左右，雙下肢無水腫，患者一般情況好轉，停用單硝酸異山梨酯針，調整地爾硫卓片用量，控制心率，停用低分子肝素鈣針，停告病重改為一級護理，嚴密觀察生命體征及病情變化。

1、活動無耐力：與年齡大，長期臥床有關。近期目標：指導患者適當運動，生活需求得到滿足。

遠期目標：逐漸調高患者的機體耐力，生活自理能力基本恢復。計劃：指導活動，給予氧氣吸入。

實施：①滿足生活需要，減輕心臟負擔。病情穩定后逐漸增加活動量，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成。

②為患者提供安靜舒適的環境，嚴格限制探視，保證充足的睡眠和 休息。

③持續吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。評價：患者自理能力基本恢復。

（3）有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣的生活方式有關。近期目標：保證病人進食與活動，養成良好的生活習慣。遠期目標：預防病人便秘的發生，保持大便通暢。

計劃：教會病人預防便秘的方法。

實施：①指導病人養成每日定時排便的習慣，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜水果 等粗纖維食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通暢。

②鼓勵患者可以適當在病房走廊上活動，精神狀態允許的情況下 可以在家人的陪同下走出病區，有利于心情舒暢。③每日行腹部環形按摩，促進排便。評價：病人保持排便通暢，不發生便秘。2016年10月15日 患者今日出院

出院指導

1.運動指導 指導其根據自身條件，進行適當有規則的運動，根據運動中的 反應，掌握運動強度，避免劇烈運動。

2.生活指導 合理膳食，均衡營養，防止過飽。戒煙限酒，保持理想體重。根據天氣變化適當增減衣服，防止感冒受涼。

3.避免危險因素 積極治療梗死后心絞痛，高血壓，糖尿病，高脂血癥，控 制危險因素。保持情緒穩定，避免精神緊張激動，避免寒冷，保持大便通暢，防止排便用力。

4．用藥指導 堅持按醫囑服藥，注意藥物副作用，定期復查。健康教育(1)堅持長期服藥，不突然停藥，定期就診復查；(2)生活要有規律，避免精神過度緊張和情緒波動。

(3)合理膳食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動物脂肪和膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚子、動物內臟等，多吃魚、蔬菜、水果，豆類及其制品。糖類食品應適當控制，不多飲濃茶及咖啡等，果，飲食不宜過飽，提倡少食多餐；保持排便通暢，防止便秘。

(4)參加適當的體力勞動和體育活動，如散步、打太極拳、做廣播操等。(5)肥胖者要逐步減輕體重。

(6)治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關的疾病。(7)不吸煙，不酗酒。(8)常備緩解心絞痛的藥物，如硝酸甘油片，以便應急服用。若持續疼痛或服藥不能緩解，應立即送醫院急診。護理體會

在護理冠心病及造影手術的病人時要時刻關心患者的生命體征及主訴，尤其是病情變化和藥物的不良反應。護理過程中，有些老年患者出于自尊等原因，不愿對護士講述自己所擔心的問題，因此，我們應首先關心和尊重他們，態度誠懇，禮貌待人，表示對患者的理解和同情，鼓勵患者主動說出自己的感受，認真傾聽，放慢語速。做好病人的生活護理，為病人提供干凈舒適的治療環境，避免刺激等對于病人的影響，滿足其生活所需，向患者講解自身疾病的相關知識，使患者積極配合治療護理工作，做好心理護理，消除病人的消極恐慌情緒，以不同層次老年患者能理解和接受的語言和方式講解，恰當地運用醫學知識，科學的回答患者提出的問題，使其建立戰勝疾病的信心。護理過程中嚴密觀察患者病情，做到早發現，早處理，防止病情惡化是相當重要的。在做好常規護理的基礎上，更要做好患者及其家屬的心理護理和健康宣教，提高患者的生存質量，讓患者早日康復。

參考文獻：

（1）劉杰 ／呂云玲主編 內科護理學 第三版 ：北京人民衛生出版社

2010.7（2）護理基本技術／陶麗云主編—北京：高等教育出版社 2009.2

第二篇：個案護理

一例多發傷病人術后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發傷術后患者，患者在EICU救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術后所出現的各類問題，促進病人更好地康復。現將護理期間，針對病人出現的護理問題及采取措施總結并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。

【關鍵詞】：多發傷、整體護理、高級生命支持、營養支持、特級護理。

【病例選擇依據】：多發傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創傷。多發傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發傷，入院后行急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。

【目的與意義】：目的：總結多發傷術后通常出現的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發傷護理程序。意義；有利于自身素質提升，有利于多發傷術后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發現問題并創新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現：腹痛、出血。

實驗室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認。手術外傷史：否認。

預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。

個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質及職業粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無明顯蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內臟損傷？

1.1診療經過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創擴創、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創擴創探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術后因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結腸破裂。1.2.5大網膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計劃

2.1重癥監護護理，持續呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監測生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。2.4補液，營養支持治療。2.5適當鎮靜、鎮痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術，但后期是否有遲發性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。

3.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關。3.7潛在并發癥 術后臟器再出血。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標 病人未發生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫師并協助處

〔2〕

。理。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監護，嚴密監測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價 體液平衡得以維持，生命體征平穩，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫囑予以患者止痛藥持續泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。目標 患者未發生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象，如高熱，必要時留取標本作細菌培養。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價 患者未發生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。目標 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據患者病情營養增加營養，增強抵抗力，促進傷口愈合。評價 病人受損皮膚面積減小，未發生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態得到緩解。

4.7潛在并發癥 術后臟器再出血〔4〕。

目標 病人未發生術后臟器再出血或發現并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續引流出。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評價病人未發生術后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發現處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監測血壓，脈搏，有利于早期發現活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。

5.5多發傷患者術后往往出現諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術后康復。

5.6 除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛生護理，頭發及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕。

【參考文獻】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護理心理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社,2013.3.142-182

第三篇：個案護理

骨2科規培護士出科病歷個案護理考核

姓名：高凡婷

簡要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛。可站立可行走，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對此患者的股骨頸骨折術后提出護理診斷及相關因素、護理措施。

術后護理診斷/問題

1.知識缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術后的相關知識有關 2.疼痛：與手術有關

3.有感染的危險：與營養不良、切口感染等有關

4.潛在并發癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態改變、年齡、長時間臥床有關。術后護理措施： 1.知識缺乏

⑴評估患者的文化程度及自身對疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發生、發展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預期目標。

⑷簡要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術后24h最為劇烈，以手術當晚為甚。手術次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據病人耐受情況可以當天夜間口服去痛片、強痛定等即能鎮痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮痛劑。⑵轉移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會患者學會評估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。3.有感染的危險

⑴術前皮膚準備，術前用抗菌素，術中嚴格無菌操作，避免血腫形成，術后加強基礎護理，做好管道護理，及時更換切口敷料，同時預防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發生。⑵保持室內空氣清新，定時通風。

⑶改善患者營養狀況，提高機體免疫力。⑷按醫囑規范用藥。

4.潛在并發癥：深靜脈血栓形成

⑴術后及時指導患者患者進行踝關節屈伸運動、踝關節旋轉、股四頭收縮運動，預防深靜脈血栓形成。

⑵術后遵醫囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應、注意事項等。⑶鼓勵患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵患者下床活動。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關節周圍組織松弛，為手術創造條件。牽引時，應注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應注意保暖，防止濕冷。

2.告訴病人在床上自行軀體移動的方法：兩臂屈曲、雙肘關節支撐，健側下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬強調患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內固定術后或全髖關節置換術后需防止患肢內收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關節脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內收，術后2周內禁止側臥向患側翻身。

4.臥床治療時間較長，應保持愉快心境，積極配合治療護理，促進康復。

5.出院指導

由于髖關節置換術后需防止脫位、感染、假體松動、下陷等并發癥，為確保療效，延長人工關節使用年限，特作如下指導。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質疏松，促進骨折愈合。

⑶繼續功能鍛煉，避免增加關節負荷的運動，如體重增加、長時間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動作，不坐矮椅或沙發，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預防關節感染，局部出現紅、腫、痛及不適，應及時復診；在做其他手術前均應告訴醫生曾接受了關節置換術，以便預防用抗生素。平時注意增強體質，防止感冒。預防關、扁桃體炎。

⑹基于人工關節經過長時間磨損會松動，必須遵醫囑定期復診，完全康復后，每年復診1次。

第四篇：個案護理

個案護理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長期或反復作用于肝臟，而造成的慢性進行性彌漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。上消化道出血為本病最常見的并發癥。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數小時內失血量超過1000ml或循環血容量的20%，臨床表現為嘔血或黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時可導致失血性休克而危及病人生命。

1病例簡介

患者男性，69歲，47kg，身高169cm，于1年前出現乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等癥狀，到中心醫院就醫診斷為肝硬化失代償期，具體治療不詳。20天前出現腹脹，解柏油樣便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者臉色蒼白，乏力，腹部膨隆，入院后血常規檢查：血紅蛋白78.3g/L，診斷：失代償期肝硬化并上消化道出血。

住院期間給予立止血，半托拉唑，凝血酶，奧曲肽，頭孢他啶，參麥，輸型濃縮紅細胞，呋塞米，人血白蛋白等治療并予加強健康宣教。住院5天，無解柏油樣和黑便情況，住院16天患者腹脹較前減輕，體重45kg，復查血常規檢查血紅蛋白104.8g/L。于2012年5月12日帶藥出院。

2護理

1上消化道出血的評估評估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關因素和出血的量。由于肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關聯，在評估上需綜合考慮，主要內容有患者飲食習慣及有無嘔血排黑便，并觀察患者意識有無改變，眼底及甲床等貧血情況，尿量是否減少等；了解腎功能情況和血生化、血常規結果及患者心理狀態。

2出血期飲食護理絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激，消化道出血時暫禁食,觀察24h,出血停止后可進溫涼飲食,限制蛋白攝入,視病情可增加蛋白量。食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末、軟食，進食時應細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等，藥物應磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導致出血。蛋白質是肝細胞修復和維持血漿正常水平的重要物質基礎，應保證其攝入量。蛋白質來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。密切監測血氨水平，血氨升高時應限制蛋白質的攝入，選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規律,少量多餐,進食易消化、高營養、高維生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、堅硬等刺激性食物。3病情觀察及對癥處理 嚴密觀察病情,預見出血傾向,若發現患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、燒心等應考慮

有出血現象。應備好搶救物品,積極采取相應急救措施。4用藥觀察與護理遵醫囑給予止血藥奧曲肽、垂體后葉素,建立兩路靜脈通道,輸足液體量及新鮮血,以維持機體有效循環血量,合理使用藥物，肝硬化失代償期患者服藥時要特別慎重,實踐證明：一些解熱鎮痛藥如消炎痛、保泰松可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血,一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服藥時必須在醫生指導下服用。

5心理護理保持情緒穩定,肝硬化患者由于病情遷延不愈,經濟受損,社會價值低,易產生焦慮、抑郁、悲觀厭世的情緒,而這些負面情緒對機體免疫功能有抑制作用,對患者身心極為不利,這時,護士要通過各種形式了解患者的心理狀態,要給予關心和體貼,疏導他們消除緊張情緒,幫助其分析發病的原因,使其認識到自己個性存在的缺陷,并協同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強戰勝疾病的信心和勇氣。

6健康教育指導病人及家屬識別黑便的方法，指導病人識別與自身有關的誘發因素，如勞累、長期緊張、生活不規律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團小且光滑。指導病人按醫囑用藥，勿濫用保肝藥物，以免加重肝臟負擔。有解黑便上腹劇痛隨即急診。

第五篇：個案護理

個案護理報告

題目一例系統性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 職稱主管護師 姓名潘春燕 科室風濕科

所在醫院重慶市中醫院

聯系電話

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目錄

封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）

一、臨床資料????????????????????（3-4）

二、護理問題????????????????????（4-5）

三、護理措施??????????????????（5-7）

四、護理評價????????????????????（8-10）

五、體會??????????????????????（10）

六、參考文獻????????????????????（10-11）一例系統性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 [摘要] 根據系統性紅斑狼瘡的臨床特點，對一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護理，心理護理，功能鍛煉，健康教育，飲食護理及預防感染等方面進行全面的護理，使患者在住院期間病情明顯好轉，從而總結系統性紅斑狼瘡伴腦梗死的護理方法。[關鍵詞] 系統性紅斑狼瘡;腦梗死;個案護理

[前言] 系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種

累及多系統、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關,呈緩解與復發相交替的現象。臨床上許多患者多次復發入院,使病情逐漸加重,降低了生活質量,縮短了生存時間,SLE發生腦梗死的可能機制與腦血管炎有關。1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現象10余年，左側肢體無力5小時”于2015年08月12日15時15分收入省中醫大學城醫院風濕科，西醫診斷：1系統性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側額頂頁）4 腦軟化灶大腦中動脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征，中醫診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內阻）2中風-中經絡（氣血虧虛，痰瘀內阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側肢體無力，口干，近期脫發，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡介：患者雙手雷諾現象10年，確診系統性紅斑狼瘡3年，院外門診正規治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12GPL/ml）考慮SLE繼發抗心磷脂綜合征，繼續予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫囑用藥，于8月12日清晨醒后發現左側肢體無力，不能活動，入我院急診，MRI結果示右側額頂、左側半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側頸內動脈虹吸部變細、右側大腦中動脈閉塞，結合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經外科會診后考慮狼瘡腦病可能，入住風濕病科。入院時生命體征正常，神志清楚，左側肢體肌力0級，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,風濕三項：hsCRP:6.8mg/L,免疫6項：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心臟彩超示風濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動脈高壓，患者入院后第三天出現高熱，后病情進一步加重出現呼吸衰竭，轉入ICU治療3日后轉回風濕科，8月20日無明顯誘因患者出現房顫，給予抗心律失常，營養心肌后好轉，患者住院期間給予甲強龍沖擊療法，護胃，營養神經，補鈣及康復理療治療21天后，病情好轉出院。護理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關。

2.2 軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關。

2.3體溫過高：與感染有關

2.4焦慮：與病程長，疾病反復發作有關。2.5知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關。3 護理措施 3.1一般護理

3.1.1實行床邊24小時專人護理，病室清潔、整齊。患者外出時應采用遮光措施，避免陽光直接照射。面部出現紅斑者應用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化妝品、染發劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每兩小時翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會陰部及尿管周圍，每次大便后及時清洗保持會陰部的清潔、干燥及時更換床單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃。患者發熱后，及時更換汗濕衣物，予患者行床上擦浴時避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧采用雙腔鼻導管吸氧，嚴格執行操作規程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。吸氧時注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態等情況有無改善。根據醫囑予抽取血氣分析，判斷缺氧程度，有異常及時報告醫生，予調整給氧流量。3.1.5口腔護理

指導患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛生，以免引發口腔感染。操作前應與患者做好解釋工作，漱口時避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的濕潤，口唇干裂者，用石蠟油或潤唇膏潤唇。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監護，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標的改變。準確記錄24小時出入量。注意觀察患者血液常規、尿常規、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質和酸堿平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關，當患者高熱時，應給予物理或藥物降溫，并密切觀察患者精神狀態。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時應嚴格遵守給藥時間和劑量，注意觀察有無消化道出血等癥狀，還應及時觀察口腔粘膜情況，發現有無真菌感染，在激素減量過程中應注意患者的神志、生命體征、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉。CTX沖擊時靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時應多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛煉

急性期預防關節彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側肢體關節功能位指導并協助患者進行肩、肘、腕、膝、躁關節等的屈、伸、外展、外旋、環繞活動,每天進行2~3次,每次4一5分鐘，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復期指導患者自我練習用健肢活動患肢逐漸離床扶行等循序漸進持之以恒。3.4飲食指導

神志清楚時及出院后都應進低鹽、低脂、易消化的飲食,控制動物性脂肪攝入，增加蛋白質攝入，如牛奶、瘦肉等優質蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導

護士應及時告知患者嚴格按醫囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強用藥后的觀察,若出現不良反應及時報告醫生。3.6情志護理

應加強與病人的溝通交流,了解其心理狀態,從不同的角度關心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關知識,消除病人和家屬對SLE的不正確認識和誤解,引導病人以積極穩定的心態對待和克服各種不適。并與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關愛，增加患者戰勝精神動力。3.7健康指導

SLE患者出院后常因自我護理不當導致復發,有時甚至出現危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導相當重要。應叮囑患者出院后必須做到:定時定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動時要注意遮陽,避免陽光直接照射;目前已公認性激素在SLE的發病過程中起重要的作用,因而，對育齡活動期患者應采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅持定期復查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩,預防復發,提高生活質量。4 護理評價 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉，左側肢體肌力自覺好轉，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指導患者家屬床邊松動患側肢體大關節，注意保暖，防止受涼。（2）遵醫囑予功能電及中藥離子導入刺激神經肌肉群。

（3）今日加強龍沖擊療法，嚴格遵醫囑時間執行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左側肢體肌力同前，患者出現胸悶，氣促，心悸，血氣分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動轉ICU繼續治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉，由ICU轉回我科繼續治療，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左側肢體乏力，左手手指可活動，咳嗽，咳泡沫痰。左側肌力0-1級。

（1）指導患者注意保暖，持續低流量吸氧，絕對臥床休息，使用床檔，預防墜床。（2）指導患者家屬活動患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側肢體乏力同前，心電監護示房顫，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治療仍給予補鉀，抗感染利尿等對癥治療，并給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者臥床休息，每兩小時翻身拍背，仍堅持功能鍛煉。（2）詳細記錄出入量。（3）做好會陰及口腔護理。（4）嚴格遵醫囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉，左上肢肌力明顯好轉，左上前臂肌力2級，上臂肌力1級，手指肌力5級，左下肢肌力1級，咳嗽好轉，偶有胸悶，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指導患者飯后半小時溫服中藥。

(2)少量多餐，進食清淡營養的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指導患者循序漸進進行功能鍛煉，仍遵醫囑予電針，功能電等刺激肌肉神經。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細，生命體征正常，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級，握力可，下肢肌力一級(1)指導患者每日早晚吸氧2小時，臥床休息。(2)指導按時服用口服藥。

(3)指導補充營養，多進食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體征正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細。(1)指導患者堅持功能鍛煉。

(2)加強心理護理，鼓勵患者，加強患者戰勝疾病的信心。

轉歸：患者于9月1日病情好轉出院，予出院指導，囑患者院外繼續康復治療，定期復診，遵醫囑服藥。5 體會

SLE是一種常見的結締組織病,病程遷延 ,病情反復發作 ,須長期服用糖皮質激素和改變病情抗風濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時間長,病情易反復,加之疾病引起的脫發、面部紅斑等癥狀,情緒波動大,故應針對其心理狀況及癥狀和體征進行評估;急性期患者對本病認識不足,產生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應,故應做好心理護理及用藥、飲食護理。SLE患者常用腎上腺糖皮質激素和改變病情抗風濕藥,會使機體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導致死亡。因此,應做好重癥患者的護理,備好搶救物品及藥品;還應加強感染的預防措施。通過對SLE患者進行系統治療和護理,減少了患者的痛苦及并發癥的發生,可促進疾病的好轉及康復,降低病死率和致殘率,提高患者的生活質量。參考文獻

[1] 張智華.系統性紅斑狼瘡性腎炎的中西醫結合治療及護理 [J].中國中醫急癥,2009,18(2):317．

[2] 耿培培.狼瘡性腎炎的治療及護理 [J].中國民康醫學 ,2008,20(4B):790．