第一篇：SLE個(gè)案護(hù)理

2012年5月風(fēng)濕科個(gè)案護(hù)理查房

日

期：2012年5月25日 地

點(diǎn)：風(fēng)濕免疫科示教室 主持人：鄭國(guó)華

主講人：余桃園

參加人員：

題 目：系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護(hù)理 內(nèi) 容：

鄭國(guó)華（主管護(hù)師）：

首先，歡迎大家來參加今天的這個(gè)查房。今天的護(hù)理查房是由余桃園主講，這也是她來科室的第一次護(hù)理查房，這個(gè)月所講的病種，也是我們科比較常見比較典型的。希望通過這次的個(gè)案查房，能讓全體護(hù)士更好地掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護(hù)理問題及護(hù)理措施。請(qǐng)大家認(rèn)真聽，并提出意見給予建議。下面請(qǐng)余桃園開始講。余桃園（護(hù)師）：

大家下午好，我今天所講的題目是“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。通過此次查房主要達(dá)到以下三個(gè)目標(biāo)：1患者皮疹如何護(hù)理？2低鉀血癥的健康宣教；3心理護(hù)理的方法及其重要性？接下來我主要從以下五個(gè)方面闡述：1病史介紹2護(hù)理查體3藥物治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)知識(shí)4常見護(hù)理診斷及措施5健康指導(dǎo)。下面我為大家匯報(bào)一下患者的病史：患者，15床，陶仁平，男性，49歲，住院號(hào)：201210513，診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡；2狼瘡性腎炎肺部感染；3高血壓2級(jí)（極高危）；4高血壓心臟病；5陣發(fā)性心房纖顫；6間質(zhì)性肺炎。患者系“發(fā)熱半年余，咳嗽咳痰1周”于2012年4月27日入院。患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，先后于省立醫(yī)院和我院心內(nèi)科就診，完善相關(guān)檢査提示抗核抗體、抗SS-A特異抗體、抗Sm抗體陽、抗雙鏈DNA(抗ds-DNA)均陽性，心包積液，尿蛋白陽性，補(bǔ)體降低，血沉增快，后請(qǐng)我科會(huì)診，明確診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，給予強(qiáng)的松30mg qd,硫酸羥氯喹0.2bid口服，未再出現(xiàn)發(fā)熱；患者1月余前出現(xiàn)全身紅色瘙癢性皮疹，予抗過敏等治療后效果不佳，后考慮真菌感染，予氟康唑l00mgqd口服及聯(lián)苯芐唑乳膏及爐甘石外涂后，患者皮疹基本消退。1周前患者停用上述藥物后，再次出現(xiàn)全身紅色皮疹，以軀干部明顯，為紅色充血性皮疹，無明顯瘙癢，4月9日安醫(yī)附院皮膚科皮疹活檢示菌絲陰性，孢子陰性，予聯(lián)苯芐唑乳膏、氣碘羥喹乳膏及爐甘石外涂后皮疹改善不明顯；1周余前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，多白痰，偶有黃痰，痰有拉絲，痰量中等，易咳出，伴有低熱，最高體溫37.5℃，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入住我科。病程中無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，伴有心慌、胸悶，咳嗽時(shí)有胸痛癥狀，與呼吸、運(yùn)動(dòng)無明顯相關(guān)，有納差、雙下肢乏力，有軀干部充血性皮疹，無明顯瘙癢，近1周出現(xiàn)左足第1、3、4趾跖關(guān)節(jié)疼痛，有齲齒、口干眼干,無明顯脫發(fā)、蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、雙手遇冷后發(fā)白發(fā)紫，無明顯尿頻尿急尿痛及腹痛腹瀉，飲食睡眠欠佳，二便正常，體重?zé)o明顯改變。有高血壓病史1年，血壓最高達(dá)150/100mmHg；陣發(fā)性房顫病史3月余；高血壓心臟病病史3月余；有靑霉素過敏史。體格檢查：T:36.2℃

P：102次/分R:20次/分 BP：128/84mmHg。滿月臉，慢性病容，言語清晰，查體合作。軀干散在片狀紅色充血性皮疹，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽紅。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙下肺可及少許濕羅音，HR102次/分，律齊。腹膨軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。全身關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無明顯腫脹及壓痛，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查：2012年4月28日生化免疫示：堿性磷酸酶123 IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶47 IU/L，血鉀3.1 mmol/l，空腹血糖6.89mmol/l，甘油三脂3.06 mmol/l，CRP10.6 mg/l，,尿常規(guī)示白細(xì)胞酯酶+，蛋白+-，尿膽原2+，胸部正位片示：1）右下肺動(dòng)脈增粗，2）雙側(cè)胸膜增厚;4月29日血清示：補(bǔ)體3:180 mg/dJ;5月2日尿檢示正常，心臟彩超示：1.主動(dòng)脈硬化，2.肺動(dòng)脈擴(kuò)張;5月4日血清示鉀3.8 mmol/l，CRP<5 mg/l;5月9日血清示肌酸激酶36 U/L，EKG示房顫。根據(jù)患者以上情況，綜合分析患者目前主要存在的問題有： 4月28日提出：

1皮膚完整性受損

與炎性反應(yīng)，血管收縮有關(guān)。2疼痛

慢性關(guān)節(jié)疼痛，與炎癥和免疫反應(yīng)所致的組織損傷有關(guān)。

3體溫異常

體溫達(dá)37.5℃，與炎癥反應(yīng)，免疫反應(yīng)有關(guān)。

4睡眠形態(tài)紊亂

入睡困難，早醒 5 焦慮

與病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān) 6電解質(zhì)紊亂

低鉀，血鉀低至3.1 mmol/l。P1: 皮膚完整性受損

與炎性反應(yīng)，血管收縮有關(guān)。I1:（1）保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗，忌用堿性肥皂。

（2）指導(dǎo)患者外出時(shí)采取遮陽措施，如穿長(zhǎng)袖衣、長(zhǎng)褲、打傘或戴寬沿帽，避免陽光直接照射裸露皮膚，忌日光浴。

（3）避免接觸刺激性物品，如染發(fā)燙發(fā)劑，定型發(fā)膠，農(nóng)藥等。

（4）避免服用容易誘發(fā)風(fēng)濕病癥狀的藥物，如普魯卡因，肼屈嗪等。O1: 2012.4.28—5.5患者皮疹好轉(zhuǎn)，皮膚完整。

P2: 疼痛

慢性關(guān)節(jié)疼痛，與炎癥和免疫反應(yīng)所致的組織

損傷有關(guān)。

I2:（1）關(guān)節(jié)腫脹期，應(yīng)臥床休息。協(xié)助病人取舒適體位盡可能讓關(guān)節(jié)處于功能位。

（2）避免疼痛部位受壓。協(xié)助病人減輕疼痛，為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免過于雜亂，吵鬧，過于寂靜，以免病人因感覺超負(fù)荷或感覺剝奪而加重疼痛感。

（3）根據(jù)病情使用磁療，超短波，紅外線等物理治療方法緩解疼痛，也可按摩肌肉，活動(dòng)關(guān)節(jié)，防治肌肉痙攣和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

（4）遵醫(yī)囑用藥：常用的非緇體類抗炎藥有布洛芬，阿司匹林，吲哚美辛等，告訴病人按醫(yī)囑服藥的重要性和有關(guān)藥物的不良反應(yīng)。

O2: 5月4日患者主訴：關(guān)節(jié)疼痛減輕

P3

體溫異常

體溫達(dá)37.5℃，與炎癥反應(yīng)，免疫反應(yīng)有

關(guān)。

I3:（1）保持病室空氣清新，溫度適宜。

（2）臥床休息，多飲水，給予清淡易消化的飲食。（3）做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者每日三次用漱口液漱口。（4）密切觀察，每天監(jiān)測(cè)體溫三次，出汗后要及時(shí)擦干汗液，更換衣服及床單，被套，注意保暖，以防著涼。

（5）遵醫(yī)囑予抗感染，止咳化痰，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。告知用藥的目的，注意事項(xiàng)等

O3： 2012.4.29—5.5患者體溫恢復(fù)正常范圍，36.2℃至36.9℃

P4：

睡眠形態(tài)紊亂

入睡困難，早醒

I4:

（1）評(píng)估導(dǎo)致患者睡眠形態(tài)紊亂的具體原因，監(jiān)測(cè)

病人具體睡眠時(shí)數(shù)。

（2）盡量減少或消除影響病人睡眠形態(tài)的相關(guān)因素，幫助病人適應(yīng)生活方式或環(huán)境的改變，科學(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避免干擾病人睡眠。

（3）指導(dǎo)患者促進(jìn)睡眠方法，如睡前溫水泡腳，聽

輕音樂等。

（4）有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮，抑郁

等情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安眠藥，幫助睡眠。

O4：

2012.5.1—5.4 患者能按時(shí)入睡,主訴夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)。7-9小時(shí)/晚

P 5： 焦慮

與病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān)

I5：

（1）鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受，與病人一起分析原因，協(xié)助病人認(rèn)識(shí)自身焦慮表現(xiàn)的同時(shí)，向病人委婉說明焦慮對(duì)身體可能產(chǎn)生的不良影響，盡可能幫助病人提高解決問題的能力，勸導(dǎo)家屬多給予關(guān)心，理解和心理支持。

（2）教會(huì)患者及家屬使用減輕焦慮的措施，如音樂

療法，放松訓(xùn)練等。

（3）告訴患者病情進(jìn)展情況，了解治療的方案，介紹幾例治療成功的例子，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

O5： 5月5日

患者能接受患病的事實(shí)，情緒穩(wěn)定，并能主動(dòng)配合治療。

P 6：

電解質(zhì)紊亂

低鉀，血鉀低至3.1 mmol/l。

I6：（1）飲食：進(jìn)食含鉀豐富的食物。如香蕉、橙子、番茄、菠菜、海帶等。避免飲酒及高糖食物。注意飲食衛(wèi)生預(yù)防嘔吐、腹瀉等。

（2）活動(dòng)：高溫時(shí)節(jié)，避免長(zhǎng)時(shí)間陽光下活動(dòng)，反

復(fù)出汗。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。

（3）心理：保持樂觀情緒，按醫(yī)囑用藥。了解引發(fā)

低鉀時(shí)的癥狀，消除焦慮情緒。

O6：

5月4日

患者血鉀達(dá)3.8 mmol/l。鄭國(guó)華（主管護(hù)師）：

余桃園的護(hù)理措施還有不足之處，請(qǐng)你們補(bǔ)充一下。胡圓圓（護(hù)士）：

我來說一下吧，我個(gè)人覺得有以下幾點(diǎn)：1，護(hù)理問題要體現(xiàn)首優(yōu)，中優(yōu)和次優(yōu)的順序；2患者有咳嗽咳痰可提一個(gè)清理呼吸道低效，指導(dǎo)患者正確的排痰方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以霧化吸入等；3患者雙下肢乏力，可以提活動(dòng)無耐力，在急性期鼓勵(lì)病人充分休息，將經(jīng)常使用的日常生活用品，放在病人容易拿取的地方，根據(jù)病情和病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，鼓勵(lì)病人樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理，鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)；4病人有潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭，給予低鹽，低脂，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制水納攝入。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)；定時(shí)測(cè)量生命體征，體重，觀察水腫的程度，尿量，尿色尿液監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，血肌酐，血尿素氮的改變。做好用藥護(hù)理，宣教用藥的作用及有關(guān)副作用等。闞偉橋(護(hù)士)：

患者滿月臉，有個(gè)人形象紊亂：護(hù)理人員的言行舉止對(duì)患者的自我概念變化有著重要作用，要以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病所致的形體外觀改變，鼓勵(lì)患者參加正常的社會(huì)交往活動(dòng)等。劉麗（護(hù)士）：

患者曾在夜間多次出現(xiàn)房顫，在急性發(fā)作期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑予胺碘酮靜脈滴入，另外平時(shí)注意飲食保健，不吸煙，不飲酒，忌食辛辣刺激性食物，應(yīng)限制鈉鹽攝入，每天攝入量應(yīng)少于5克，多與患者溝通，消除其思想顧慮和恐懼感，保持心情平和。裴周霞（護(hù)士）：

患者平日孤僻，少語，家屬很少來醫(yī)院探視，社會(huì)支持系統(tǒng)缺乏：社會(huì)支持系統(tǒng)主要有，患者的家屬，朋友，同事，病人的心理承受力，病人的經(jīng)濟(jì)承受力，與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系等，要求我們主動(dòng)去了解，增強(qiáng)與患者的溝通，重視患者的護(hù)理實(shí)效。翟婷婷（護(hù)士）：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的用藥護(hù)理可以作為一個(gè)知識(shí)點(diǎn)講的詳細(xì)些：1非甾體類抗炎藥，具有抗炎，解熱，鎮(zhèn)痛作用，主要的不良反應(yīng)為胃腸道發(fā)硬，表現(xiàn)為消化不良，上腹痛，惡心，嘔吐等。故用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)肝腎功能等；2糖皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抗炎，抗過敏和免疫抑制作用，能迅速緩解癥狀，糖皮質(zhì)激素可致向心性肥胖，血壓升高，血糖升高，電解質(zhì)紊亂，加重或引起消化性潰瘍，骨質(zhì)疏松等；在服藥期間，應(yīng)給予低鹽，高蛋白，高鉀，高鈣飲食，補(bǔ)充鈣劑和維生素D，定期監(jiān)測(cè)血糖，尿糖變化，做好皮膚和空腔粘膜的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑服藥的重要性，不能自行停藥或減量過快，以免引起“反跳”；3免疫抑制劑：主要的不良反應(yīng)有白細(xì)胞減少，也可引起胃腸道反應(yīng)，粘膜潰瘍，皮疹，肝腎功能損害，脫發(fā)，出血性膀胱炎等，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，觀察尿液顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血性膀胱炎等。鄭國(guó)華（主管護(hù)師）：

我來總結(jié)一下，這次查房選擇的病例很好，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，這在我們科是非常常見的病，也很典型。指出幾點(diǎn)：1護(hù)理查房沒有帶我們?nèi)ゲ∪舜睬白鲎o(hù)理查體；2護(hù)理評(píng)價(jià)的時(shí)間不能過長(zhǎng),一周內(nèi)應(yīng)有評(píng)價(jià)；3護(hù)理問題不夠確切，如皮疹沒有具體描述的部位，關(guān)節(jié)痛也沒有具體指哪個(gè)關(guān)節(jié)；4體溫超過38.5℃才可以提體溫過高，很明顯這個(gè)病人提體溫異常是可以的；5這個(gè)病人的睡眠一直不好，病人性格孤僻，不善與人交談，少語，易怒，重視病人的心理護(hù)理，這點(diǎn)講的很好；6這個(gè)病人特別注意自己的形象，喜歡穿一件白色襯衫，幾次住院都是，我們對(duì)于他的形象不能表現(xiàn)出任何的異樣眼光，更不能作為一個(gè)話題在背后議論；7另外知識(shí)缺乏也可以提，做好疾病和藥物知識(shí)方面宣教，講解飲食和康復(fù)計(jì)劃，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及全身多系統(tǒng)，多器官的自身免疫性疾病。它的病程遷延，病情反復(fù)發(fā)作，護(hù)理上應(yīng)給與保健指導(dǎo)：1病人及家屬應(yīng)明確并排除對(duì)治療不利的因素，為病人出院后創(chuàng)造一個(gè)利于恢復(fù)身體健康的氛圍，病人應(yīng)保持良好的心態(tài)，保證治療計(jì)劃得到落實(shí)；2在疾病的緩解期病人應(yīng)逐步增加活動(dòng)，待病情穩(wěn)定后，可參加社會(huì)活動(dòng)和日常工作，但要注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞；3注意個(gè)人衛(wèi)生，學(xué)會(huì)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮損和感染。避免一切誘因。今天的護(hù)理查房大家都能按時(shí)參加，積極發(fā)言，很不錯(cuò)。護(hù)理是個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過程，要求有一個(gè)連貫的觀察記錄過程，才能提出相關(guān)的護(hù)理診斷措施，給予更好更到位的護(hù)理。不同的病案應(yīng)該有針對(duì)性的措施才能達(dá)到最理想的效果。要明確護(hù)理重點(diǎn)，講清難點(diǎn)，能穿插新知識(shí)講就更完美了。對(duì)于今天這個(gè)病例，最主要的便是用藥和皮膚護(hù)理。所以我們主要就從這兩個(gè)方面給予護(hù)理。希望大家能夠做到具體的個(gè)案具體分析，給予具體的有針對(duì)性的措施，這才是我們最應(yīng)該掌握的知識(shí)和能力，這次的護(hù)理查房到此結(jié)束，謝謝大家的參與。

第二篇：個(gè)案護(hù)理

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護(hù)理個(gè)案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者，患者在EICU救治期間，我科護(hù)理人員運(yùn)用整體護(hù)理的方法、采用高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持等途徑，對(duì)患者行特級(jí)護(hù)理，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進(jìn)病人更好地康復(fù)。現(xiàn)將護(hù)理期間，針對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個(gè)案。個(gè)案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善，為此表示真誠(chéng)感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補(bǔ)充。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷、整體護(hù)理、高級(jí)生命支持、營(yíng)養(yǎng)支持、特級(jí)護(hù)理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時(shí)或相繼造成一個(gè)以上部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴(yán)重，死亡率高。多發(fā)傷的特點(diǎn)〔1〕：

傷情嚴(yán)重，病情變化快.病死率高 傷情危重。嚴(yán)重的低氧血癥。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護(hù)理措施，以便今后改正和運(yùn)用，同時(shí)也達(dá)到整體性認(rèn)知多發(fā)傷護(hù)理程序。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護(hù)理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者，張，男，20歲，因“外傷致腹部疼痛，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎、傷寒或副傷寒、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認(rèn)。手術(shù)外傷史：否認(rèn)。

預(yù)防接種史：按時(shí)按卡接種。輸血史：否認(rèn)。

個(gè)人史：未婚，生長(zhǎng)于原籍無外地、疫區(qū)長(zhǎng)期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。

入院時(shí)查體：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點(diǎn)，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動(dòng)性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補(bǔ)成形術(shù)、小腸修補(bǔ)、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺、膈肌修補(bǔ)、背部清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù)。術(shù)后因患者病情危重，為行高級(jí)生命支持轉(zhuǎn)入我EICU。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側(cè)膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。

2診療計(jì)劃

2.1重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測(cè)生命體征變化。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善相關(guān)病原學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療。2.5適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時(shí)有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。

3護(hù)理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。

3.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。3.6焦慮、恐懼 與對(duì)疾病認(rèn)知缺乏及傷口范圍大有關(guān)。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血。

4護(hù)理問題/目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導(dǎo)致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關(guān)目標(biāo) 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！４胧?.1.1予以呼吸機(jī)輔助呼吸.4.1.2定時(shí)給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

。理。

評(píng)價(jià) 病人無呼吸困難和紫紺，動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

4.2體液不足 與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關(guān)。目標(biāo) 病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補(bǔ)液

4.2.2記錄24小時(shí)出入量，適時(shí)采集靜脈血標(biāo)本作化驗(yàn)。4.2.3予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評(píng)估體液?jiǎn)适С潭取Ｔu(píng)價(jià) 體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān)。目標(biāo) 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導(dǎo)家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對(duì)舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。

評(píng)價(jià) 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險(xiǎn) 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。目標(biāo) 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，必要時(shí)留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。4.4.2保證引流管、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手，各項(xiàng)操作遵循無菌原則。4.4.4嚴(yán)格限制探視人員。

4.4.5仔細(xì)觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評(píng)價(jià) 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長(zhǎng)期臥床，被動(dòng)體位有關(guān)。目標(biāo) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。

4.5.4根據(jù)患者病情營(yíng)養(yǎng)增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。評(píng)價(jià) 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外，傷情嚴(yán)重及突然離開家人有關(guān)〔3〕。目標(biāo) 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。

4.6.2加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)和安慰病人，增強(qiáng)病人康復(fù)的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時(shí)避免訓(xùn)斥病人，鼓勵(lì)其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時(shí)間探視病人，向家屬介紹病人病情和護(hù)理計(jì)劃。評(píng)價(jià) 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕。

目標(biāo) 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時(shí)得到處理。

措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預(yù)防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。

評(píng)價(jià)病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護(hù)理體會(huì)：

5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴(yán)重，在操作過程中嚴(yán)格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血、休克征兆并及時(shí)處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免牽扯到引流管。

5.4針對(duì)腸道修補(bǔ)術(shù)行胃腸減壓者，要嚴(yán)格禁飲禁食。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應(yīng)激障礙、認(rèn)知障礙等，護(hù)理過程中及時(shí)做好患者心理危機(jī)干預(yù)，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復(fù)。

5.6 除以上專科護(hù)理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴(yán)重，做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，頭發(fā)及皮膚護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等，營(yíng)造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復(fù)〔5〕。

【參考文獻(xiàn)】：

[1]張波，桂莉主編.急危重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]楊艷杰主編.護(hù)理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.4.227-338 [4]李樂之、路潛主編.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.3.142-182

第三篇：個(gè)案護(hù)理

骨2科規(guī)培護(hù)士出科病歷個(gè)案護(hù)理考核

姓名：高凡婷

簡(jiǎn)要病史：

患者鄭苗鐘，19天前被攬繩擊傷右髖，隨即出現(xiàn)右髖部劇烈疼痛，尚能忍受，無放射痛。可站立可行走，無四肢麻木，無大小便失禁等。未予重視，仍正常行走及活動(dòng)，后感右髖疼痛不適逐漸加重，寧波第六人民醫(yī)院完善骨盆平片提示有股骨頸骨折建議住院治療，現(xiàn)患者為求診治來我院急診就診，擬“右股骨頸骨折”入住我院。查體：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：針對(duì)此患者的股骨頸骨折術(shù)后提出護(hù)理診斷及相關(guān)因素、護(hù)理措施。

術(shù)后護(hù)理診斷/問題

1.知識(shí)缺乏：與文化程度、缺少股骨頸骨折術(shù)后的相關(guān)知識(shí)有關(guān) 2.疼痛：與手術(shù)有關(guān)

3.有感染的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、切口感染等有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成：與血管壁損傷、血流狀態(tài)改變、年齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。術(shù)后護(hù)理措施： 1.知識(shí)缺乏

⑴評(píng)估患者的文化程度及自身對(duì)疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的語言向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展及愈后。⑶與病人一起討論治療方案及預(yù)期目標(biāo)。

⑷簡(jiǎn)要介紹疾病的治療原則和藥物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手術(shù)后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐漸加劇，術(shù)后24h最為劇烈，以手術(shù)當(dāng)晚為甚。手術(shù)次日減輕，2~3天后疼痛明顯緩解。根據(jù)病人耐受情況可以當(dāng)天夜間口服去痛片、強(qiáng)痛定等即能鎮(zhèn)痛，如果需要可用杜冷丁、嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。⑵轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看電視。

⑶教會(huì)患者學(xué)會(huì)評(píng)估疼痛的方法，可自行訴說疼痛的程度。3.有感染的危險(xiǎn)

⑴術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前用抗菌素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，避免血腫形成，術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好管道護(hù)理，及時(shí)更換切口敷料，同時(shí)預(yù)防褥瘡，肺部感染、尿路感染的發(fā)生。⑵保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng)。

⑶改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力。⑷按醫(yī)囑規(guī)范用藥。

4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成

⑴術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、股四頭收縮運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。

⑵術(shù)后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣，宣教藥物的作用，不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。⑶鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量大于1500ml，補(bǔ)充足夠的液體。⑷避免下肢靜脈穿刺，避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物。⑸鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。健康教育

1.告訴病人皮牽引、骨牽引的目的是使髖關(guān)節(jié)周圍組織松弛，為手術(shù)創(chuàng)造條件。牽引時(shí)，應(yīng)注意使軀干、骨盆、患肢處于同一軸線，重量不可隨意加減，不要觸碰牽引針。冬季牽引肢體應(yīng)注意保暖，防止?jié)窭洹?/p>

2.告訴病人在床上自行軀體移動(dòng)的方法：兩臂屈曲、雙肘關(guān)節(jié)支撐，健側(cè)下肢屈曲，支撐、抬高臀背部，以便于臥床排尿、排便。

3.向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)患肢保持外展中立位是治療骨折的重要措施之一，以取得配合。內(nèi)固定術(shù)后或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止患肢內(nèi)收、外旋，否則，可使釘子脫出或髖關(guān)節(jié)脫位。穿釘子鞋是為了防止外旋，兩腿之間放枕頭是防止內(nèi)收，術(shù)后2周內(nèi)禁止側(cè)臥向患側(cè)翻身。

4.臥床治療時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)保持愉快心境，積極配合治療護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

5.出院指導(dǎo)

由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需防止脫位、感染、假體松動(dòng)、下陷等并發(fā)癥，為確保療效，延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)使用年限，特作如下指導(dǎo)。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脫位。

⑵飲食宜清淡易消化，多食含鈣豐富的食物，防止骨質(zhì)疏松，促進(jìn)骨折愈合。

⑶繼續(xù)功能鍛煉，避免增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)，如體重增加、長(zhǎng)時(shí)間的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如廁用坐式而不用蹲式。不要做盤腿動(dòng)作，不坐矮椅或沙發(fā)，不要彎腰拾物，禁止爬坡。

⑸預(yù)防關(guān)節(jié)感染，局部出現(xiàn)紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時(shí)復(fù)診；在做其他手術(shù)前均應(yīng)告訴醫(yī)生曾接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便預(yù)防用抗生素。平時(shí)注意增強(qiáng)體質(zhì)，防止感冒。預(yù)防關(guān)、扁桃體炎。

⑹基于人工關(guān)節(jié)經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間磨損會(huì)松動(dòng)，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診1次。

第四篇：個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟，而造成的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時(shí)可導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

1病例簡(jiǎn)介

患者男性，69歲，47kg，身高169cm，于1年前出現(xiàn)乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等癥狀，到中心醫(yī)院就醫(yī)診斷為肝硬化失代償期，具體治療不詳。20天前出現(xiàn)腹脹，解柏油樣便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者臉色蒼白，乏力，腹部膨隆，入院后血常規(guī)檢查：血紅蛋白78.3g/L，診斷：失代償期肝硬化并上消化道出血。

住院期間給予立止血，半托拉唑，凝血酶，奧曲肽，頭孢他啶，參麥，輸型濃縮紅細(xì)胞，呋塞米，人血白蛋白等治療并予加強(qiáng)健康宣教。住院5天，無解柏油樣和黑便情況，住院16天患者腹脹較前減輕，體重45kg，復(fù)查血常規(guī)檢查血紅蛋白104.8g/L。于2012年5月12日帶藥出院。

2護(hù)理

1上消化道出血的評(píng)估評(píng)估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關(guān)因素和出血的量。由于肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關(guān)聯(lián)，在評(píng)估上需綜合考慮，主要內(nèi)容有患者飲食習(xí)慣及有無嘔血排黑便，并觀察患者意識(shí)有無改變，眼底及甲床等貧血情況，尿量是否減少等；了解腎功能情況和血生化、血常規(guī)結(jié)果及患者心理狀態(tài)。

2出血期飲食護(hù)理絕對(duì)臥床休息，減少和消除外界不良刺激，消化道出血時(shí)暫禁食,觀察24h,出血停止后可進(jìn)溫涼飲食,限制蛋白攝入,視病情可增加蛋白量。食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食菜泥、肉末、軟食，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、魚刺、甲殼等，藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其攝入量。蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉、瘦豬肉為主。密切監(jiān)測(cè)血氨水平，血氨升高時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規(guī)律,少量多餐,進(jìn)食易消化、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、堅(jiān)硬等刺激性食物。3病情觀察及對(duì)癥處理 嚴(yán)密觀察病情,預(yù)見出血傾向,若發(fā)現(xiàn)患者咽部癢感、異物感、胃部飽脹不適、燒心等應(yīng)考慮

有出血現(xiàn)象。應(yīng)備好搶救物品,積極采取相應(yīng)急救措施。4用藥觀察與護(hù)理遵醫(yī)囑給予止血藥奧曲肽、垂體后葉素,建立兩路靜脈通道,輸足液體量及新鮮血,以維持機(jī)體有效循環(huán)血量,合理使用藥物，肝硬化失代償期患者服藥時(shí)要特別慎重,實(shí)踐證明：一些解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、保泰松可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血,一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服藥時(shí)必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

5心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定,肝硬化患者由于病情遷延不愈,經(jīng)濟(jì)受損,社會(huì)價(jià)值低,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀厭世的情緒,而這些負(fù)面情緒對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用,對(duì)患者身心極為不利,這時(shí),護(hù)士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài),要給予關(guān)心和體貼,疏導(dǎo)他們消除緊張情緒,幫助其分析發(fā)病的原因,使其認(rèn)識(shí)到自己個(gè)性存在的缺陷,并協(xié)同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

6健康教育指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別黑便的方法，指導(dǎo)病人識(shí)別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素，如勞累、長(zhǎng)期緊張、生活不規(guī)律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，咽下的食團(tuán)小且光滑。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。有解黑便上腹劇痛隨即急診。

第五篇：個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理報(bào)告

題目一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理 職稱主管護(hù)師 姓名潘春燕 科室風(fēng)濕科

所在醫(yī)院重慶市中醫(yī)院

聯(lián)系電話

***

目錄

封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）

一、臨床資料????????????????????（3-4）

二、護(hù)理問題????????????????????（4-5）

三、護(hù)理措施??????????????????（5-7）

四、護(hù)理評(píng)價(jià)????????????????????（8-10）

五、體會(huì)??????????????????????（10）

六、參考文獻(xiàn)????????????????????（10-11）一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個(gè)案護(hù)理 [摘要] 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點(diǎn)，對(duì)一例合并腦梗死的患者從病情觀察，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，功能鍛煉，健康教育，飲食護(hù)理及預(yù)防感染等方面進(jìn)行全面的護(hù)理，使患者在住院期間病情明顯好轉(zhuǎn)，從而總結(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死的護(hù)理方法。[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腦梗死;個(gè)案護(hù)理

[前言] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種

累及多系統(tǒng)、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳、內(nèi)分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關(guān),呈緩解與復(fù)發(fā)相交替的現(xiàn)象。臨床上許多患者多次復(fù)發(fā)入院,使病情逐漸加重,降低了生活質(zhì)量,縮短了生存時(shí)間,SLE發(fā)生腦梗死的可能機(jī)制與腦血管炎有關(guān)。1病例介紹：

1.1患者羅越秀，女，35歲，因“雷諾現(xiàn)象10余年，左側(cè)肢體無力5小時(shí)”于2015年08月12日15時(shí)15分收入省中醫(yī)大學(xué)城醫(yī)院風(fēng)濕科，西醫(yī)診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側(cè)額頂頁(yè)）4 腦軟化灶大腦中動(dòng)脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征，中醫(yī)診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）2中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）入院癥見：神志清楚，精神疲憊，左側(cè)肢體無力，口干，近期脫發(fā)，舌淡暗胖大，苔薄白，脈細(xì)滑，納眠可，小便可，大便爛。

1.2病情簡(jiǎn)介：患者雙手雷諾現(xiàn)象10年，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年，院外門診正規(guī)治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12GPL/ml）考慮SLE繼發(fā)抗心磷脂綜合征，繼續(xù)予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療，2月前外院就診，患者有生育要求，停用阿士匹林，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫(yī)囑用藥，于8月12日清晨醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能活動(dòng)，入我院急診，MRI結(jié)果示右側(cè)額頂、左側(cè)半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部變細(xì)、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，結(jié)合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞，診斷為“急性腦梗塞”神經(jīng)外科會(huì)診后考慮狼瘡腦病可能，入住風(fēng)濕病科。入院時(shí)生命體征正常，神志清楚，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,風(fēng)濕三項(xiàng)：hsCRP:6.8mg/L,免疫6項(xiàng)：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心臟彩超示風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動(dòng)脈高壓，患者入院后第三天出現(xiàn)高熱，后病情進(jìn)一步加重出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU治療3日后轉(zhuǎn)回風(fēng)濕科，8月20日無明顯誘因患者出現(xiàn)房顫，給予抗心律失常，營(yíng)養(yǎng)心肌后好轉(zhuǎn)，患者住院期間給予甲強(qiáng)龍沖擊療法，護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)鈣及康復(fù)理療治療21天后，病情好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關(guān)。

2.2 軀體移動(dòng)障礙：與肢體癱瘓有關(guān)。

2.3體溫過高：與感染有關(guān)

2.4焦慮：與病程長(zhǎng)，疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)。2.5知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。3 護(hù)理措施 3.1一般護(hù)理

3.1.1實(shí)行床邊24小時(shí)專人護(hù)理，病室清潔、整齊。患者外出時(shí)應(yīng)采用遮光措施，避免陽光直接照射。面部出現(xiàn)紅斑者應(yīng)用30℃的清水洗臉，保持皮膚清潔，避免用刺激性的化妝品、染發(fā)劑等，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每?jī)尚r(shí)翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會(huì)陰部及尿管周圍，每次大便后及時(shí)清洗保持會(huì)陰部的清潔、干燥及時(shí)更換床單。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃。患者發(fā)熱后，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮杌颊咝写采喜猎r(shí)避免患者受涼，注意保暖。

3.1.4吸氧采用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意用氧安全。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換，防止交叉感染。吸氧時(shí)注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善。根據(jù)醫(yī)囑予抽取血?dú)夥治觯袛嗳毖醭潭龋挟惓＜皶r(shí)報(bào)告醫(yī)生，予調(diào)整給氧流量。3.1.5口腔護(hù)理

指導(dǎo)患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應(yīng)與患者做好解釋工作，漱口時(shí)避免嗆咳，以防吸入性肺炎的發(fā)生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的濕潤(rùn)，口唇干裂者，用石蠟油或潤(rùn)唇膏潤(rùn)唇。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監(jiān)護(hù)，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標(biāo)的改變。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。注意觀察患者血液常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能和腎功能的變化，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高，而體溫升高常與疾病加重密切相關(guān)，當(dāng)患者高熱時(shí)，應(yīng)給予物理或藥物降溫，并密切觀察患者精神狀態(tài)。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動(dòng)度的變化。

3.2.4使用低分子肝素鈣時(shí)注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑，使用大劑量激素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間和劑量，注意觀察有無消化道出血等癥狀，還應(yīng)及時(shí)觀察口腔粘膜情況，發(fā)現(xiàn)有無真菌感染，在激素減量過程中應(yīng)注意患者的神志、生命體征、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉(zhuǎn)。CTX沖擊時(shí)靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死，服用免疫抑制劑時(shí)應(yīng)多喝水，以減少腎臟的損害。3.3 功能鍛煉

急性期預(yù)防關(guān)節(jié)彎曲、變形及廢用性肌萎縮保持左側(cè)肢體關(guān)節(jié)功能位指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肩、肘、腕、膝、躁關(guān)節(jié)等的屈、伸、外展、外旋、環(huán)繞活動(dòng),每天進(jìn)行2~3次,每次4一5分鐘，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復(fù)期指導(dǎo)患者自我練習(xí)用健肢活動(dòng)患肢逐漸離床扶行等循序漸進(jìn)持之以恒。3.4飲食指導(dǎo)

神志清楚時(shí)及出院后都應(yīng)進(jìn)低鹽、低脂、易消化的飲食,控制動(dòng)物性脂肪攝入，增加蛋白質(zhì)攝入，如牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢，少量多餐。3.5用藥指導(dǎo)

護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強(qiáng)用藥后的觀察,若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.6情志護(hù)理

應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關(guān)心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關(guān)知識(shí),消除病人和家屬對(duì)SLE的不正確認(rèn)識(shí)和誤解,引導(dǎo)病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對(duì)待和克服各種不適。并與患者家屬做好溝通，要求家屬配合鼓勵(lì)、安慰患者。讓患者充分感覺到家人的關(guān)愛，增加患者戰(zhàn)勝精神動(dòng)力。3.7健康指導(dǎo)

SLE患者出院后常因自我護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致復(fù)發(fā),有時(shí)甚至出現(xiàn)危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此，做好患者及家屬的出院指導(dǎo)相當(dāng)重要。應(yīng)叮囑患者出院后必須做到:定時(shí)定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動(dòng)時(shí)要注意遮陽,避免陽光直接照射;目前已公認(rèn)性激素在SLE的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對(duì)育齡活動(dòng)期患者應(yīng)采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕。堅(jiān)持定期復(fù)查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩(wěn),預(yù)防復(fù)發(fā),提高生活質(zhì)量。4 護(hù)理評(píng)價(jià) 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力自覺好轉(zhuǎn)，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脈細(xì)滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指導(dǎo)患者家屬床邊松動(dòng)患側(cè)肢體大關(guān)節(jié)，注意保暖，防止受涼。（2）遵醫(yī)囑予功能電及中藥離子導(dǎo)入刺激神經(jīng)肌肉群。

（3）今日加強(qiáng)龍沖擊療法，嚴(yán)格遵醫(yī)囑時(shí)間執(zhí)行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力同前，患者出現(xiàn)胸悶，氣促，心悸，血?dú)夥治鍪荆築E-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉(zhuǎn)，由ICU轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左側(cè)肢體乏力，左手手指可活動(dòng)，咳嗽，咳泡沫痰。左側(cè)肌力0-1級(jí)。

（1）指導(dǎo)患者注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，絕對(duì)臥床休息，使用床檔，預(yù)防墜床。（2）指導(dǎo)患者家屬活動(dòng)患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自覺心悸，咳嗽無痰，左側(cè)肢體乏力同前，心電監(jiān)護(hù)示房顫，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治療仍給予補(bǔ)鉀，抗感染利尿等對(duì)癥治療，并給予益氣化痰，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者臥床休息，每?jī)尚r(shí)翻身拍背，仍堅(jiān)持功能鍛煉。（2）詳細(xì)記錄出入量。（3）做好會(huì)陰及口腔護(hù)理。（4）嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清，精神明顯好轉(zhuǎn)，左上肢肌力明顯好轉(zhuǎn)，左上前臂肌力2級(jí)，上臂肌力1級(jí)，手指肌力5級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，咳嗽好轉(zhuǎn)，偶有胸悶，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指導(dǎo)患者飯后半小時(shí)溫服中藥。

(2)少量多餐，進(jìn)食清淡營(yíng)養(yǎng)的飲食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉，仍遵醫(yī)囑予電針，功能電等刺激肌肉神經(jīng)。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，舌淡暗，苔白微厚，脈細(xì)，生命體征正常，偶咳嗽，無痰，無胸悶，左上肢肌力3級(jí)，握力可，下肢肌力一級(jí)(1)指導(dǎo)患者每日早晚吸氧2小時(shí)，臥床休息。(2)指導(dǎo)按時(shí)服用口服藥。

(3)指導(dǎo)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體征正常，無咳嗽咳痰無胸悶，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)。(1)指導(dǎo)患者堅(jiān)持功能鍛煉。

(2)加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

轉(zhuǎn)歸：患者于9月1日病情好轉(zhuǎn)出院，予出院指導(dǎo)，囑患者院外繼續(xù)康復(fù)治療，定期復(fù)診，遵醫(yī)囑服藥。5 體會(huì)

SLE是一種常見的結(jié)締組織病,病程遷延 ,病情反復(fù)發(fā)作 ,須長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥。由于患者多為育齡婦女,患病時(shí)間長(zhǎng),病情易反復(fù),加之疾病引起的脫發(fā)、面部紅斑等癥狀,情緒波動(dòng)大,故應(yīng)針對(duì)其心理狀況及癥狀和體征進(jìn)行評(píng)估;急性期患者對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足,產(chǎn)生情緒低落、焦慮、恐懼、憂郁、絕望等心理反應(yīng),故應(yīng)做好心理護(hù)理及用藥、飲食護(hù)理。SLE患者常用腎上腺糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥,會(huì)使機(jī)體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導(dǎo)致死亡。因此,應(yīng)做好重癥患者的護(hù)理,備好搶救物品及藥品;還應(yīng)加強(qiáng)感染的預(yù)防措施。通過對(duì)SLE患者進(jìn)行系統(tǒng)治療和護(hù)理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)及康復(fù),降低病死率和致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)

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