第一篇：神經外科護理查房

神經外科護理查房

時間：2013年4月18日16:00

地點：護士辦公室

主持人：唐婧（護士長）

記錄人：李青

查房主題：教學查房

（一）病史介紹： 32床 張貽旺 男 71歲，患者因腦出血術后一月余于2013年4月1日入院。查神態呈淺昏迷狀、雙側瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被動體位，口耳，鼻腔無出血，頸軟，無抵抗力感、氣管切開，胸廓形態正常，雙肺可聞濕羅音，Glasgow評分為6分，四肢肌力檢查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均為陰性；入院診斷：①高血壓腦出血、②氣管切開術后、③肺部感染。4月3日實驗室培養：白細胞13.55×10--9/L，血紅蛋白87g/L，紅細胞3.0× 1012/L，藥敏結果：銅綠假單孢菌陽性。

（二）藥物處理：

抗炎：甲磺丙左氧氟沙星

護腦：醒腦靜、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉

化痰：鹽酸氨溴索葡萄糖

擴容：低分子右旋糖酐

營養針劑：脂肪乳、脂溶性維生素

（三）護理診斷、目標、措施、評價

P1：腦組織灌注量不足與顱內出血使腦血灌注減少，腦水腫造成腦組織發生功能和結構上的損害。

目標：

1、病人腦組織灌注不足的病情減輕。

2、未出現或少出現神經系統功能障礙及其并發癥。

措施：

1、臥床休息，抬高床頭15—30度，保持呼吸道通暢，保持病房安靜。

2、監測神志，瞳孔，血壓，脈搏，呼吸，出現病情變化及時報告醫生，并協助處理。

3、根據病情調節輸液速度20—40滴/分。

4、遵醫囑及時，準確留取各種檢驗標本。

評價：病人在住院期間未出現腦組織灌注量不足的表現。

P2：清理呼吸道低效于氣管切開，意識障礙不能自行排痰有關。

目標：

1、病人無喉部痰鳴音。

2、病人無呼吸道堵塞及窒息發生。

措施：

1、保持病房清潔，維持室溫18-22度，濕度50%--60%，避免空氣干燥。

2、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化。

3、每4小時監測體溫一次。

4、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次洗痰時間不超過15秒，防止腦缺氧。

5、痰液粘稠時遵醫囑氣管內滴藥每小時一次，氣道濕化，或霧化吸入每4-8小時一次，必要時氣道沖洗，以濕化痰液。

P3：營養失調低于機體需要量，與淺昏迷、意識不清醒有關。

目標：

1、病人無營養不良癥狀。

2、能維持病人生理所需的維生素、能量和水電解質、酸堿平衡。措施：

1、胃管插入胃內、給予營養液補充所需的營養。

2、靜脈輸液滴注營養物質進入體內。

P4:有皮膚受損可能與意識障礙、肢體癱瘓而不能自行改變體位及全身營養不良有關。

目標：病人無皮膚損傷。

措施：

1、評估病人全身營養狀況、皮膚情況。

2、定時協助病人改變體位，并按摩骨隆突部。

3、及時更換汗濕、尿濕的衣被，并及時抹洗局部。

4、勤剪指甲，防止自傷。

5、加強飲食護理，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。

評價:病人無皮膚損傷。

P5：自理缺陷與臥床、活動限制，癱瘓有關。

目標：

1、病人臥床期間的生活需要得到滿足。

2、病人舒適，無口腔炎、墜床、褥瘡等發生。

措施：

1、做好病人日常生活護理。

2、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。

3、及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。

評價：病人臥床期間的生活需要得到滿足，無存在發生并發癥的危險因素。P6軀體移動障礙與意識障礙，不能有目的移動軀體，肢體癱瘓，軀體移動受限有關。

目標：

1、病人生活需要得到滿足。

2、病人未發生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發癥。

措施：

1、保持病人舒適體位。

2、翻身拍背，每2小時1次。

3、做好生活護理。口腔護理每天2次，定時喂食，大小便后及時清潔肛周及會陰。

4、保持肢體功能位，并行肢體按摩，每天3次。

評價：病人在住院期間未發生褥瘡、肺不張，病人臥床期間的生活需要得到滿足。

P7焦慮與擔心疾病預后有關。

目標：患者家屬焦慮減輕或消失

措施：

1、告知有關疾病知識，多與病人及家屬溝通，行心理護理。

2、做好病人的生活護理。

評價：患者家屬情緒穩定。

P8:潛在并發癥

1、有發生腦疝的危險。

2、有發生中樞性高熱的危險。

3、誤吸。

4、水電解質絮亂。

5、肺部感染。

6、肢體萎縮。

目標：

1、病人住院期間未發生腦疝或高熱。

2、患者腦疝或高熱被及時發現處理。

3、病人住院期間未發生誤吸。

4、病人的水電解質平衡。

5、病人住院期間沒有發生肺部感染。

6、病人肢體未關節畸形肌肉萎縮。

措施：

1、保持呼吸道通暢，避免用力大便或劇烈咳嗽。

2、避免癲癇發作，遵醫囑按時按量服用抗癲癇藥物。

3、加強對顱內壓增高癥狀的觀察：如有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安和意識狀態的改變。

4、凡體溫大于39度以上，應給予物理降溫，以降低頭部耗氧，減輕腦水腫。

5、對護士進行防范患者誤吸的專項培訓及能力管理。

6、及時給患者補充所需的液體、脫水降顱壓。

7、做好病房的清潔以及自身的清潔。

8、加強氣管切開、口腔、洗痰的護理。

9、呼吸機管道管理消毒好。

10、合理運用抗生素。

11、每天進行按摩及活動關節。

評價： 患者目前生命體征平穩，未發生腦疝。

患者目前未發生誤吸。

患者的水電解質保持平衡。

患者住院期間未發生肺部感染。

患者的肢體未發生萎縮。

第二篇：神經外科護理查房

護理查房 一、一般情況介紹

一般資料

姓名：

性別：女

年齡：59歲

職業：農民

民族：漢族

文化程度：小學

婚姻：已婚

宗教信仰：無

出生地：湖南省湘潭 入院方式：步入

入院時間：2015-07-16

病史陳述者：本人（認為可靠）

病史記錄時間:2015-07-16 主訴

左側耳鳴、聽力下降3年，左側面部感覺減退6個月，吞咽困難、飲水嗆咳、行走不穩3個月。

現病史

患者3年前無明顯誘因出現左側耳鳴伴聽力明顯下降，未予重視，6個月前患者洗臉時發覺左側面部感覺麻木，3個月前，患者出現吞咽硬物困難，飲水快時易嗆咳及行走不穩，以上癥狀均未做處理。20天前患者走路時摔倒，遂入當地醫院查頭部MRI，發現左側CPA區巨大占位性病變，考慮聽神經瘤可能性大。為行手術治療，今日入我院我科。患者自起病以來，食欲睡眠情況尚可，二便正常，體重未見明顯減輕。

既往史

平素體健，否認“肝炎”“結核”等傳染病史，否認“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認手術外傷史，否認輸血史，否認食物藥物過敏史，否認阿司匹林服用史，預防接種隨當地進行。

個人史

生于原籍，于原籍長大，無外地久居史，否認血吸蟲疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，無冶游史，平素生活起居規律，無重大精神創傷史。

月經史

初次月經14歲，末次月經55歲，已絕經。婚育史

23歲結婚，育有一子一女，配偶及子女均體健。家族史

家族中無同類病史者及遺傳性疾病患者。

心理社會資料

有新農合醫保，無經濟負擔，家人陪護照料家庭支持系統良好，患者及家屬對疾病相關知識了解不足，態度積極，擔心疾病預后。

體格檢查

T36.8℃，P80次/分，R12次/分，BP130/80mmHg。神清語利，記憶力、定向力、智力正常，嗅覺未見明顯減退，雙瞳孔等大等圓直徑3mm大小，對光反射靈敏，左眼視力0.6，右眼視力0.9，視野無明顯缺損，眼球活動自如，左側角膜反射減退，左側顏面部痛覺較右側減退，張口稍向左側歪斜，雙側咬肌力量正常對稱，雙側鼻唇溝無變淺，鼓腮示齒吹哨可，左側眼輪匝肌肌力較右側弱，左側舌前2/3味覺減退，左側聽力較右側明顯減退。左側咽反射較右側減退，伸舌居中，頸軟，四肢活動可，肌力肌張力正常，克、布、巴氏征陰性，左側輪替試驗（+），左側跟膝脛試驗（+），一字步不穩，昂伯征（+）。

其他評估

Morse評分40分，Barden評分23分，疼痛評分0分，ADL評分100分，MEWS評分1分

相關輔助檢查

頭部CT：左側橋小腦角占位：

1、腦膜瘤？聽神經瘤？

2、左側橫竇改變：血栓形成？

磁共振：

1、頭部橋小腦角區占位性病變：考慮腦膜瘤

2、腦內多發腔隙性梗塞，輕度腦白質疏松癥

腹部彩超：

1、脂肪肝

2、左肝內實質性結節考慮血管瘤多發鈣化灶

3、副脾

其余心臟彩超胸片心電圖肌電圖等未見明顯異常

住院經過

2015-07-16入院，完善病例資料，填寫入院評估，宣教

2015-07-16至07-18完善各檢查，結果顯示有手術指證無絕對手術禁忌癥

2015-07-19與家屬談話簽署手術同意書，行術前討論，合血、備頭皮，予以術前宣教、心理指導

2015-07-20完善術前準備后行全麻插管下開顱探查病灶切除術

二、術后病情及護理措施

1、病情評估

（1）意識、瞳孔：患者20日晚上術后麻醉未醒期間瞳孔等大等圓2mm，對光反射消失；后轉為嗜睡狀態，瞳孔等大等圓2mm，對光反射消失，持續至21日早上；接著意識恢復清醒，瞳孔等大等圓2mm，對光反射逐漸由遲鈍轉為靈敏；至21日晚上，患者突然出現嗜睡狀態，持續至22日早上，后意識恢復清醒，期間瞳孔等大等圓2mm，對光反射靈敏。

（2）生命體征：病人術后生命體征總體平穩，持續至21日晚上，體溫升高超出正常范圍，予以物理降溫后于22日早上恢復正常，22日晚上體溫又復升高，予以冰敷后逐漸降至正常；另患者血壓自22日早上起保持在較高范圍。

（3）吞咽功能：患者端坐，喝下30ml溫開水，能一次咽下，但有嗆咳，為吞咽功能Ⅲ級

（4）留置管道：病人術后氣管插管，留置導尿管，導管風險評估11分，中度危險，容易發生導管滑脫。

（5）面神經功能：患者左側眼球外展受限，左側眼瞼閉合力度稍弱，左側鼻唇溝變淺，左側嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中。

（6）護理安全風險：Morse跌倒危險評分60分，ADL自理能力評分10分，Barden壓瘡高危評估15分，MEWS評分0，肌力正常，疼痛評分0分。

（7）護理級別：一級

2、護理措施

（1）心理護理：手術創傷、麻醉反應、疼痛刺激、頭面部腫脹、監護室無親人陪伴、擔心疾病的預后等使病人產生恐懼、孤獨無助感。應主動與病人交流，并針對原因進行心理干預。①頭痛時，耐心傾聽病人主觀感受，告訴病人頭痛是因為術后傷口疼痛或暫時性腦水腫所致。樽醫囑使用鎮痛藥物。顱腦手術后的頭痛一般不使用嗎啡類藥物，可用羅通定60mg口服，嚴重時肌內注射布柱嗪100mg。②嘔吐時，指導病人不要緊張，協助病人頭偏向一側，隨時清除嘔吐物，使病人感覺舒適。③保持環境安靜，減少外界不良刺激，適當安排探視，使病人感受到親人的關心。④頭面部腫脹和各種管道的約束，使病人不舒適，應告訴病人各種管道的作用，消除病人顧慮。抬高床頭15°~30°，協助生活護理并指導病人不牽拉各種管道，必要時予以約束肢體。

（2）病情觀察：意識：觀察病人意識狀態，不僅應了解有無意識障礙，還應注意意識障礙程度及變化；生命體征：體溫，術后早期，由于組織創傷反應，可出現中等程度發熱，術后數日體溫升高，常提示有感染性并發癥；脈搏、呼吸、血壓：注意呼吸節律和深度、脈搏快慢和強弱以及血壓和脈壓變化，若術后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內壓升高；瞳孔變化：瞳孔的變化可以反應意識的變化以及腦疝等并發癥的發生，應注意瞳孔的大小以及兩側瞳孔的比較。

（3）留置管道護理：術后病人留置氣管插管和導尿管，應保持導管的通暢，防止外源性感染的發生。①氣管插管：應隨時吸痰，保持呼吸道通暢，預防和減輕拔管后喉頭水腫，予以生理鹽水20mL+乳糜蛋白5mg霧化吸入每日2次②留置導尿管：原則上應盡早拔除導尿管，留置導尿管期間以0.1%苯扎溴銨溶液消毒尿道口2次每天，神清合作者先夾管3~4小時，病人有尿意即可拔管

（4）對癥護理：①腦水腫：術后出現不同程度的腦水腫，常為手術創傷后反應。密切觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，出現異常及時報告醫生處理；給予20%甘露醇100mL靜脈滴注一次，地塞米松5mg靜脈注射1次／8h，可以減輕和消除腦水腫；控制輸液速度，可使用微電腦輸液泵，控制輸液速度。②癲癇：術后應給予抗癲癇治療，術后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌內注射，直至病人能口服抗癲癇藥物；癲癇發作時加強護理，防止意外發生。③精神癥狀：應適當約束，充分鎮靜，并妥善保護各種管道，防止病人墜床，自行拔管，自傷或傷人。

（5）生活護理及安全護理：加強口腔護理，保持口腔清潔；飲食護理：①麻醉清醒后6小時，無吞咽功能障礙即可進食少量流質飲食。②術后早期胃腸功能為完全恢復，盡量少進牛奶、糖類食物，以后逐漸過渡到高熱量、高蛋白、富營養、易消化飲食。

體位與活動：①麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向健側。②清醒后，血壓平穩者，抬高床頭15°~30°，以利顱內靜脈引流。③較大腦膜瘤切除術后，局部留有較大空隙時，應禁患側臥位，以防腦組織移位和腦水腫發生。病人臥床休息期間，定時翻身，保持肢體于功能位，并及早進行肢體被動或主動功能鍛煉

（6）康復護理及康復指導：適當休息1~3個月后可恢復一般體力活動；堅持體能鍛煉，勞逸結合，避免過度勞累；加強肢體活動鍛煉：癱瘓肢體應保持功能位置，按摩、理療患肢，練習行走；指導家屬經常鼓勵病人樹立信心，保持情緒穩定，鼓勵適當參加社會活動，消除思想顧慮；保持個人衛生，每日開窗通風，保持室內空氣清新。

三、目前主要護理問題

1、自理缺陷

與手術及神經壓迫有關

2、有受傷的危險

與肢體活動障礙及開顱手術有關

3、體溫過高

與術后體溫調節障礙有關

4、恐懼

與擔心手術及病情預后有關

5、知識缺乏

缺乏疾病相關知識及康復知識

6、有負氮平衡的危險

與發熱、進食少有關

7、潛在并發癥：癲癇、顱內出血、感染

四、家庭康復指導內容及方式

1、常規指導

（1）飲食：進食下列飲食以增強機體抵抗力，促進康復。進食高熱量、高蛋白（魚、肉、雞、蛋、牛奶、豆漿等）、富含纖維素（韭菜、麥糊、芹菜等）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）、低脂肪、低膽固醇飲食。少食動物脂肪、腌制品。限制煙酒、濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

（2）遵醫囑按時按量服藥，不可突然停藥、改藥及增減藥量（尤其是抗癲癇、抗炎、脫水及激素治療），以免加重病情。

（3）適當休息1-3個月后可恢復一般體力活動。堅持體能鍛煉（如散步、太極拳），勞逸結合，避免過度勞累。肢體活動障礙者，加強肢體功能鍛煉。癱瘓肢體應保持功能位，防止足下垂。按摩、理療患肢，針灸療法，2次/d。練習行走，以減輕功能障礙，防止肌肉萎縮。指導家屬經常鼓勵病人樹立信心，保持情緒穩定；鼓勵適當參加社會活動，消除思想顧慮，但行動不便需有人陪伴，防止跌傷。保持個人衛生，每日開窗通風，保持室內空氣清新。

（4）3-6個月門診復查及時就診指征：原有癥狀加重；頭痛、頭昏、惡心、嘔吐；抽搐；不明原因持續高熱；肢體乏力、麻木；手術部位發紅、積液、滲液等。

2、促進面神經功能恢復（1）訓練

為了促進面神經功能的康復，患者需要進行面肌的自主運動或被動運動鍛煉，促進面肌功能的恢復。應早期開始運動治療及自我按摩，可將以下方法教給患者，讓患者對著鏡子自行鍛煉。每日2-3次，每次20—30分鐘。①抬眉訓練

抬眉動作的完成主要依靠枕額肌額腹的運動。可囑患者上提健側與患側的眉目，有助于抬眉運動功能的恢復。10~20次，2~3秒/次。②閉眼訓練

閉眼的功能主要依靠眼輪匝肌的運動收縮完成。訓練閉眼時，囑患者開始時輕輕地閉眼，兩眼同時閉合10~20次，如不能完全閉合眼瞼，露白時可用示指的指腹沿著眶下緣輕輕的按摩一下，然后再用力閉眼10次，有助于眼瞼閉合功能的恢復。③聳鼻訓練

聳鼻訓練可促進壓鼻肌、提上唇肌的運動功能恢復。在訓練時應注意往鼻子方向用力。10~20次，1~2秒/次。④示齒訓練

示齒動作主要鍛煉顴大、小肌、提口角肌及笑肌的收縮功能。囑患者口角向兩側同時運動，避免只向一側用力練成一種習慣性的口角偏斜運動。10~20次，2~3秒/次 ⑤努嘴訓練

努嘴主要靠口輪匝肌收縮來完成。努嘴訓練時，用力收縮口唇并向前努嘴。訓練努嘴時同時訓練了提上唇肌、下唇方肌及頦肌的運動功能。10~20次，2~3秒/次。⑥鼓腮訓練

鼓腮訓練有助于口輪匝肌及頰肌運動功能的恢復。鼓腮漏氣時，用手上下捏住患側口輪匝肌進行鼓腮訓練。患者能夠進行鼓腮運動，說明口輪匝肌及頰肌的運動功能可恢復正常，刷牙漏水、流口水及食滯癥狀消失。10~20次，2~3秒/次。

舌頭向左，右嘴角移動：

此外，保護暴露的角膜，防止發生結、角膜炎，可采用眼罩，滴眼藥水，涂眼藥膏等方法。病愈后增強體質，寒冷季節注意顏面及耳后部位保暖、避免頭朝風口久坐或睡眠，以防發病或復發。

（2）按摩

①準備：取臥床位者枕好，或坐位者頭靠墻，者思想集中排除雜念；按摩前先做熱敷或中藥煎湯(桂枝9克，防風9克，蘇葉9克)浸濕毛巾熱敷。謹防藥液誤入眼內。

②輪刮眼瞼：以兩手食指及中指的羅紋面為術端，分別從眼內眥向外均衡刮上下眼瞼各50，然后輕揉眼皮20-30轉。

③指擦鼻翼：以兩手食指羅紋面為術端，分別從鼻根兩側向下擦至鼻翼兩旁迎相穴50次，在該穴處輕按揉1-2分鐘(迎香穴在鼻翼旁開0.5公分)，指端按壓由輕漸重，可治口角

歪斜，鼻塞之癥。

④點捻四白穴：該穴在眶下孔凹陷處,瞳孔直下，以食指為術端捻四白穴，邊捻邊漸施壓力。持續1-2分鐘。

⑤掌揉頰車：地倉穴，以同側手之大魚肌緊貼病側頰車穴(咀嚼肌)，邊揉邊移至地倉穴(口角旁開0.5公分)。往返50次。

治療時注意面部保暖，莫受冷風吹，忌冷水洗臉，不食刺激性食物，每天按摩1-2次，對治愈面癱大有裨益。

（3）進行針灸治療

①翳風穴：該穴是治療面癱的重點穴位，掌握好深度，達到有效刺激量。

②其他常規穴位相同，針刺深度宜深，提插手法宜適度。尤其是頰車、地倉、顴髎、陽白的、下關等穴位。

③頭部腧穴：皮層運動區下2/5。

④艾灸：針刺完畢患者以鍵側手持點燃艾條，距離患部能忍受為度進行艾灸，至針刺治療結束。

3、促進吞咽功能恢復

吞咽功能訓練操，共分4節，每個動作2個8拍，每天2次，每次約30分鐘。

第一節：吞咽肌群按摩

1、按摩患側面部；

2、按摩患側頸部；

3、手指敲擊唇周；

4、牙刷刺激面部。

第二節：吞咽肌群運動

1、吹口哨；

2、鼓腮；

3、吹吸管。

第三節：舌肌運動

舌部行水平、側方、前伸、后縮運動。第四節：頭頸部運動

1、旋轉運動；

2、低頭運動；

3、后仰運動。

（4）誤吸的應急處理

①當發現患者誤吸時，立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并請旁邊患者或家屬呼叫醫生或其他醫務人員，不可隨意離開患者。

②及時清理口腔內痰液、嘔吐物等，有活動假牙者取出假牙

③監測生命體征和血氧飽和度，如出現窒息時配合醫生采取各項搶救措施 ④做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通道，備好搶救儀器和物品

⑤患者病情好轉，神志清醒，生命體征逐漸平穩后，向患者詳細了解發生誤吸的原因，制定有效的預防措施，防止類似的問題和情況再次發生。

第三篇：神經外科教學查房

護理教學查房記錄

時間 : 2014-1-20 主持人 : 熊彩霞

參加人員 ：張楸誼、李菊麗

患者姓名 ：袁鏡笨

性別 ：男

年齡 ：77歲 主要診斷 ： 腦室出血

一、查房目的 ：

1、掌握腦室引流管的護理

2、掌握腦室出血病人的護理要點

二、重點解決問題 :

1、腦室引流管的護理與觀察

2、腦室出血病人的護理措施

三、查房內容 ：

主持人 ：今天我們進行腦室出血病人的護理查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請護生簡要匯報一下病史。

（一）病情匯報

護生：

神經外科45床，袁鏡笨，男，77歲（職業、心理、家庭）因“突發頭痛、頭暈、肢體乏力5小時余，于2014-01-14-12:40入院，頭顱CT示：、腦室系統出血。入院時神志清晰雙側瞳孔等圓等大直徑3mm，對光反射正常GCS評分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:226|122mmHg，輔助檢查：血常規：WBC：14.15 既往有“高血壓、腦梗死、冠心病”史，體查：四肢肌張力未見異常，四肢肌力5-級，雙側膝跳反射存在，腹壁反射正常，雙側babinski征陰性，入院后予完善各項常規檢查及術前準備，予NS 50 Ml+硝普鈉50 Mg靜脈注射，視血壓調速。13:10送本科小手術室行腦室鉆孔伴腦室引流術。14:00術畢安返病房，停留腦室引流管，術后予預防感染、護腦、脫水、制酸及對癥治療，護理上予腦室引流管護理、降壓、口腔護理Bid、會陰抹洗Bid、翻身、拍背、霧化吸入、冰敷。目前血壓135-145/85-95mmHg平穩。

1月15日19:00

T:38.0℃,予冰敷，溫水擦浴。

1月17日CT示腦室出血微創引流術后復查，與前片比較，腦室出血有所減少。

1月18日11:00

T:38.1℃,予冰敷，溫水擦浴。1月19號拔除頭部引流管，敷料干潔（帶教老師補充）

主查護生張楸誼：床邊查體

患者神志清晰，雙側瞳孔等圓等大直徑3mm，對光反射正常，GCS評分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:156|94mmHg，SpO2為98%，四肢肌力、肌張力正常，雙側膝跳反射存在，腹壁反射正常，雙側babinski征陰性，留臵腦室引流管、尿管，均固定通暢。（帶教老師補充）

（二）討論

主查人： 針對這個病人，我們來提下關于他的護理診斷及相應的護理措施；并掌握腦室引流管如何觀察與護理。護生：有顱內壓增高危險：與原發病高血壓腦出血有關 護理措施：

1.正確使用脫水降顱內壓藥物

2.嚴密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，發現異常及時報告醫生。3.控制液體入量及輸液速度，準確記錄出入量。

4.囑絕對臥床休息，床頭抬高30度搬動病人時動作輕柔，保持病室安靜。

5.給予高維生素飲食，保持大便通暢。

護生:

有感染的危險 與手術、侵入性管道及長期臥床有關

給予的護理措施是：

1、嚴格無菌操作，做好各導管的護理。

2、嚴密監測體溫變化及生命體征變化，體溫升高給予物理降溫；如有異常及時通知醫生。

3、遵醫囑應用抗生素，預防肺炎及尿路感染；

4、做好口腔護理、會陰抹洗、勤翻身、拍背、振動排痰等各項基礎護理。

5、遵醫囑霧化吸入、按需吸痰，必要時行氣管切開。

6、定時遵醫囑進行痰培養、血培養細菌培養；

7、加強全身營養支持。

護生：頭痛：與顱內壓增高、腦組織缺氧、水腫有關。護理措施：

1.建立通暢、有效的靜脈通路，遵醫囑用藥，密切觀察生命體征、神志、尿量變化及用藥后反應。

2.給予吸氧，以增加腦組織含氧量，減少腦細胞損傷，降低顱內壓。3.絕對臥床休息，頭部制動，改變體位動作應輕穩，由家人協助。4.保持病室安靜，減少探視，避免與病人大聲、長時間交談。5.給予心理護理，分散注意力，減輕疼痛。告知疾病相關知識，使病人了解頭痛原因，耐心配合治療。

護生：有再出血的可能 與原發病及外界刺激有關 護理措施有：

1、遵醫囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；

2、密切觀察患者的意識瞳孔生命體征變化，有效控制血壓，若出現血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應及時通知醫生進行處理；

3、密切觀察引流管內有無新鮮血液引出，應考慮有再出血，及時通知醫生，必要時做好開顱止血準備；

4、遵醫囑及時行CT檢查；

5、保持病室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激。（帶教老師補充）

護生：軀體活動障礙:與原發病致肢體偏癱有關

主查護生張楸誼：現患者停留腦室引流管，請討論一下腦室引流管如何觀察與護理？

護生：

1、休息:患者絕對臥床，床頭抬高15°~30°，便于靜脈回流，降低顱內壓及減輕腦水腫。

2、引流過程中注意觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸及病情變化，每小時測量并記錄一次，注意肢體活動情況，如發現顱內壓繼續增高，應及時檢查引流管是否通暢或適當將引流袋高度降低，若患者病情有異常改變，應及時通知醫生進行處理。

3、引流管的位臵：嚴格保持引流袋無菌，引流袋懸掛于床頭，高于腦室10~15 cm處或遵醫囑，切不可隨意移動引流袋的高度，位臵過高影響腦脊液引流，使顱內壓增高，過低使腦脊液流失，導致顱內壓低。

4、引流速度及量：術后早期尤其要注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，導致意外發生。因此，術后早期應適當將引流袋掛高，以減低流速，待顱內壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml,故每日引流量不超過500ml為宜；顱內感染病人因腦脊液分泌過多，引流量可適當增加，但同時應注意補液，以維持水電解質平衡。

5、保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲，成角，折疊，應適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身時應避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管不斷有腦脊液流出，管內的液面隨病人呼吸，脈搏等上下波動多表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應查明原因，且通知醫生。

6、觀察并記錄腦脊液的顏色，量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2天腦脊液可呈血性，以后轉為橙黃色，若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內出血。一旦腦室內大量出血。需緊急手術止血。腦室引流時間一般不超過5-7日，時間過長有可能發生顱內感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內感染的全身及局部表現。

7、嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流袋時，應先夾閉引流管以免管內腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝臵無菌，必要時作腦脊液常規檢查或細菌培養。（帶教老師補充：腦脊液無法引出情況分析）

主查護生張楸誼：請帶教老師給予指導：

帶教組長：熊彩霞：急性期原則是保持安靜；防止進一步出血；降低顱內壓；控制腦水腫；維持生命體征；加強護理，防止并發癥和意外。加強對頭部引流管的管理及護理決定了引流是否成功，若引流護理到位，則可以降低顱內感染的風險，減少并發癥的出現，提高患者的康復率，若萬一護理不當，則可能導致患者出現意外，甚至喪失生命。所以，掌握對引流裝臵整體護理，懂得通過調節引流袋高度、引流量平衡顱內壓，懂得當患者訴術后頭痛時，能夠結合患者臨床癥狀判斷出是屬于顱內壓過高或過低引發的頭痛，還是單純的傷口疼痛，防止出現腦疝及腦積水的不良后果。

主查護生張楸誼：本次護理教學查房，同學們收獲很多，進一步了解了患者存在的護理問題及下一步的觀察護理重點，同時帶教老師講解了腦室引流管的新知識，使之更好地護理于患者治療病人。感謝患者及家屬配合！

腦疝的觀察與防治仍是本病護理的關鍵。

第四篇：護理查房

2016年10月神經康復科護理查房

時間：2016年10月1 5 日 地點：住院部1樓 主持人：漆護士長 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護士

診斷：1.左側腦出血；2.氣管切開術后；3.肺部感染；4.高血壓病3級、很高危；5.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業：退休，文化程度：不祥。婚姻狀況：已婚。患者因“失語、右側肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動體位。

1.現病史：入院前7個月，患者無明顯誘因突發口角歪向左側，此后半小時左右病情進行性加重，昏迷，失語，無左側肢體功能活動，大小便失禁，無惡心、嘔吐，無心慌、冷汗，無四肢抽搐。120急送入九龍坡區人民醫院ICU治療，經行頭顱CT檢查診斷為“左側腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液營養腦神經，氣管切開吸痰、長期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識、生命體征逐漸好轉，轉出ICU繼續治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語氣管導管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側肢體無活動，可進食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史。“慢性支氣管炎”50+年。否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史。否認藥物、食物、花粉過敏史。否認外傷史；否認輸血史。預防接種史不祥，無家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓。外耳道無分泌物，雙側乳突無壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，肋間隙無增寬、變窄，無語音震顫增強或減弱，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內側0.5cm，無震顫，叩診不擴大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無增強，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平坦，對稱，腹壁靜脈無怒張，無腸型及蠕動波，全腹柔軟，無壓痛，無反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區無叩擊痛，墨菲斯征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區無叩擊痛。無血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛、叩擊痛。專科情況

精神較差，查體不合作；運動性失語、失認。右側額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側膝反射亢進。雙上下肢肌肉萎縮，右側肌力0級、肌張力減弱，左側肌力IV-級、肌張力增強。左側Babinski征陽性。腦膜刺激征陰性。

三．護理診斷及護理措施，護理目標 1.-----------：與-------有關

1.低效型呼吸型態：與肺部感染有關

護理目標：病人的呼吸型態有所改善

護理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴密監測血氧飽和度

2.加強翻身拍背2小時一次

護理評價：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動受限：左側腦出血有關

護理目標：病人生活需要得到滿足 護理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環，及皮膚溫度

護理評價:軀體活動受限存在 3.營養失調：與缺少運動，年齡大有關

護理目標：保持良好的營養狀態

護理措施：1.鼓勵患者少食多餐，循序漸進

2.多食營養的食物

護理評價：患者營養未得到改善

4.便秘：與長期臥床，進食少有關

護理目標：大便通暢

1.順時針按摩腹部，協助改變體位，促進腸蠕動 護理措施：○2.必要時使用開塞露 ○3.養成良好的生活飲食 ○4.指導患者多飲水 ○護理評價：患者大便通暢，遵醫囑使用緩瀉劑 5.潛在并發癥： ○1 泌尿系統感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強翻身,拍背2小時一次，適當按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導患者放松心情，樹立戰勝疾病的信心 □護理評價：患者皮膚完整，

第五篇：護理查房

2015年1月護理查房

內容：膀胱癌術后護理

患者，男性，崔玉潔，87歲，住院號368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無明顯誘因出現無痛性肉眼血尿，色淡紅，無血凝塊無腐肉樣物排出，伴尿頻、尿急、無明顯腰痛，發熱等癥狀，當時患者至我科住院治療，給予抗感染治療后，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級，膀胱左側壁可疑腫瘤組織，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細胞輕度異型。給予積極術前準備，執行手術治療，當時患者及其家屬拒絕手術治療，反復卻阻無效后出院。并簽拒絕手術治療同意書，后患者扔間斷出現肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側髂內動脈栓塞術后，行經尿道膀胱腫瘤姑息性電切術，手術過程順利，術后給以抗感染、補液、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療，術后病理結果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級別，現患者為求進一步治療于我院門診以膀胱癌收住我科。患病以來，精神食欲尚可。無發熱、寒戰、無惡心、嘔吐，無心慌氣短，無咳嗽咯血，無齒齦出血，飲食正常，睡眠欠佳，大便正常，體重近期無明顯增減變化，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年，否認重大外傷史，否認食物藥物過敏史。入院查體T：36.2攝氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，發育正常，營養中等步入病室，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常，專科查體，雙側腰部曲線對稱，皮膚無紅腫，雙側脊肋角腎區對稱無隆起，無壓痛及叩擊痛，雙側輸尿管走行區無壓痛，為觸及明顯腫塊，恥骨上區無隆起，無壓痛，未觸及包塊，陰毛成年男性分布，陰莖發育尚可，尿道外口無紅腫及分泌物。

輔助檢查：8/1：泌尿系CT,頭顱CT,上腹部螺旋CT檢查，,1.雙側基底節區腔梗。2.腦白質缺血性改變，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶。5.左腎低密度灶，膀胱上壁腫塊，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功，輸血四項，凝血四項均正常，血常規正常，尿常規結果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌T4N0M0，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細胞癌1級，膀胱左側壁可疑腫瘤，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌高級別。

治療原則：入院后行血尿糞，肝腎功，心電圖，拍片，泌尿系CT等常規檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經尿道膀胱腫物姑息性電切術，術后存在以下護理問題： 1.軀體移動障礙，與麻醉有各種管路有關 2.體液不足，低于軀體需要量 3.潛在并發癥：出血感染

護理目標：1.病人臥床期間床上活動得到滿足

2.病人未發生水電解質紊亂

3.術后并發癥能夠得到及時發現和有效預防 護理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處，及時巡回病房，協助患者床上活動。

2.檢測生命體征

3.保持留置尿管通暢，觀察引流液的量及顏色，如有異常，及時報告醫生。

4.遵醫囑在禁飲食期間，靜脈補充液體及抗菌素，待胃腸功能恢復，進少許流食，逐漸過渡到半流食、普食，囑患者多飲水，保證液體攝入，防止水電解質紊亂。5.做好基礎護理及專科護理 護理評價：1.病人床上活動的都滿足

2.病人禁飲食期間未發生水電解質紊亂

3.術后未發生出血感染并發癥

健康教育：1.囑病人按時膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查，半年一次，以后每年一次，防止復發。

2015年2月業務查房

內容：慢性膀胱炎的治療于護理

患者：興曉云，女性，56歲，住院號371706，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急、尿頻、尿痛一年，加重半年之主訴入院。患者于一年前，無明顯誘因出現尿急、尿頻。排尿時尿道燒灼樣不適，無血尿、無發熱、無腰腹部疼痛不適，在外院給予口服小燕藥物后好轉，后上述癥狀反復發作，再次口服消炎藥后緩解。半年前上述癥狀加重，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳，3天前于我院就診，給予磺芐西林2.0g，靜滴3天，效果不佳，今在此來我院就診，門診以膀胱炎之診斷收入我科，既往否認糖尿病、高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認藥物，食物過敏史，否認手術、外傷及輸血史，預防接種不祥，入院時查體：T：36.3攝氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，發育正常，營養良好，神智清楚，查體合作，胸腹部均正常，專科查體：雙側腰部皮膚無紅腫，雙側脊肋區無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側輸尿管走行區無隆起，無壓痛，未觸及包塊。尿道外口無狹窄，無異常分泌物。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規：尿隱血25（1+）Cell/cll

2015年2月4日血常規：肝腎功、電解質，血脂、凝血四項，輸血四項均正常，心電圖大致正常。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據：1.積極完善血尿糞常規，肝腎功，電解質，凝血系列，心電圖，胸片，泌尿系B超等檢查。

2.向上級醫師匯報病情

3.進一步檢查，明確診斷，必要時行膀胱鏡檢查。護理問題：1.恐懼

與住院陌生環境有關

2.知識缺乏

缺乏對自己疾病的知識

2.潛在并發癥：復發感染 護理目標：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關的知識

護理措施：1.入院后向患者介紹病人、環境，使病人盡快融入病區，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關知識，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡，應認真仔細交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項

4.有留置尿管，應每日做好膀胱沖洗和會陰擦洗，預防繼續感染

5.根據醫囑按時給以抗炎治療 護理評價：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發生并發癥

健康指導：指導病人多飲水，忌食辛辣刺激性食物，搞好個人衛生，勤換內褲，出院后定期復查尿常規，如有不適及時來院正規治療。2015年3月業務查房

內容：前列腺增生術后的護理

患者王學智，男性，82歲，住院號373655，于2015年2月25日11:30以進行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院，患者于5年前無明顯誘因出現尿頻，尿急、排尿費力，排尿困難等癥狀。未正規治療，自服前列康后癥狀稍可減輕，未重視，2天前上述癥狀加重，遂來我院就診，門診以前列腺增生癥為診斷收入院。患者平素體健，否認結核，乙肝等急慢性傳染病，否認高血壓，糖尿病，冠心病史，無手術外傷，無藥物、食物過敏史，入院時查體T：36.3攝氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，發育正常，營養良好，自幼體檢，查體合作，神志清楚，心肺四肢無異常，專科情況：雙側腰部皮膚無紅腫，雙腎區無隆起，無壓痛，無叩擊痛，雙側輸尿管走行區無壓痛，膀胱區稍膨隆，無明顯壓痛，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側腹股溝可見一直徑為4cm隆起包塊，質軟，平臥休息后包塊可送還腹腔，外環口增大。生殖器外觀正常，雙側睪丸位置正常，無壓痛，雙側附睪無腫大，無壓痛，尿道外口無狹窄，無分泌物，肛門外口緊張，前列腺二度大，兩側葉光滑，未觸及明顯包塊，質軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

輔助檢查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側輸尿管未見異常，殘余尿約為294ml。

2.26/2血常規，輸血四項，肝腎功，電解質，凝血均正常，27/2學PSA 總前列腺特異性抗原，4.34，游離前列腺特異性抗原0.77，比率：0.183,26/2心電圖大致正常。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據：1.進行性排尿困難5年，加重兩天。

2.右側腹股溝區可見一直徑約4cm隆起包塊，質軟，平臥休息后包塊可退回，外環口增大；肛門指診：前列腺二度大，兩側葉光滑，未觸及明顯包塊，質軟無壓痛，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側輸尿管未見異常，殘余尿約為294m。

治療原則：1.積極完善各項檢查，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動力學檢查，擇期手術治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯合麻醉下行經尿道前列腺激光氣化術+尿道狹窄切開術，術后給予以下護理措施和存在以下護理問題

常見護理診斷/問題

1.軀體移動障礙

與麻醉有關 2.疼痛 與尿管刺激，膀胱痙攣有關 3.潛在并發癥：TUR綜合征出血，尿失禁 護理目標：

1.病人床上活動能夠得到滿足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發生并發癥 護理措施：

1.觀察病情 持續心電監護，密切觀察病人意識，體溫、脈搏、呼吸、血壓等的變化，如有異常，及時處理。2.飲食

術后6小時無惡心嘔吐者，可以進食，指導病人進食易消化，富含營養與維生素的食物，防止便秘。3.留置導尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無煩躁，惡心，嘔吐，抽搐等TUR綜合征表現，一旦發生立即報告醫生處理。5.根據醫囑靜滴抗生素預防感染。護理評價

1.病人臥床期間床上活動得到滿足 2.病人術后未訴疼痛 3.病人未發生并發癥

健康教育：術后1-2月內避免久坐，提重物，避免劇烈運動，如跑步，騎自行車，性生活等，防止繼發性出血。若有遺尿現象，指導病人繼續做提高訓練，定期做尿流動力學，前列腺B超檢查，復查尿流率及殘余尿量。