第一篇：定稿精神科護理不良事件原因分析及對策 - 副本[推薦]

55例精神科護理不良事件原因分析及應對策略

吳劍影

陳美

周國秀

邵志梅

【摘要】：目的：分析精神科發生護理不良事件的原因與特點,并提出相應對策,降低精神科護理不良事件的發生率。方法：回顧性調查本院201301年1月～2013年12月發生55件(共55例患者)護理不良事件,了解其發生原因、分類、損傷結局、發生時間及地點等。結果：精神科護理不良事件發生頻率前3位依次為跌倒致傷（包括墜床）9件（16.4%)、病人沖動（包括工作人員粗暴對待病人）6件（10.9）、外走5件（9.1%);38件（69.09%)不良事件導致患者不同程度的損傷,排前3位不良事件中跌倒導致患者輕中度損傷發生率最高;不良事件發生率最高兩個時間段分別為7:00～10:00時與17:00～18:00時;護理不當是導致不良事件發生的主要原因,其中初級職稱護士及低護齡護理人員不良事件發生率最高,護齡在10年及以下的護理人員不良事件發生率為69.8%。結論:應加強病房安全管理,規范護理管理流程,合理配置與安排護理人力資源,重視提高低職稱、低學歷護理人員護理風險防范意識及規范化培訓,從而減少護理不良事件的發生。

【作者單位】： 江蘇省鹽城市第四人民醫院

【關鍵詞】： 精神病 護理不良事件 護理管理

[Abstract]: purpose：Analysis the reasons and features of psychiatric nursing adverse events, and put forward the corresponding countermeasures, reduce the incidence of psychiatric nursing adverse events.Methods: a retrospective investigation this hospital from January 201301 to December 201301 in 55(55 cases)nursing adverse events and understand its causes, classification, damage result, time and location, etc Results: Psychiatric nursing adverse events occurred frequency before three of fall injuries(including pendant bed)9 patients(16.4%), impulse roughed up patients(including staff)6 pieces(10.9), outside walk 5(9.1%);38 of them(69.09%)adverse events leading to different degrees of damage, fall in the top three in the adverse events leading to the highest rate in patients with mild-to-moderate injury;The highest incidence of adverse events at 7:00 two periods respectively with 17:00 ~ 10:00 ~ 18:00;Improper care is a major cause of lead to adverse events, including primary title and low age nursing personnel the highest incidence of adverse events, in 10 years and under guard age nurses the incidence of adverse events was 69.8%.conclusion: Ward safety management should be strengthened, and standardize management of the nursing process, reasonable configuration and arrangement of nursing manpower resources, attaches great importance to improve the low title, low degree nursing care risk prevention consciousness and standardized training, thereby reducing the occurrence of nursing adverse events.【the author unit:】jiangsu yancheng fourth people's hospital 【 key words 】 : mental nursing adverse events management近年來,患者護理安全已成為衛生系統與社會大眾最為關注的問題之一, 也是醫療護理工作的基本要求。護理不良事件通常指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的負性事件,包括患者在住院期間發生的跌倒、用錯藥品、自傷、走失或其

他與患者安全相關的、非正常的護理事件1。而精神科有其相應的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科護理工作護理不良事件通常指在護理過程中發生。作者通過對本院精神科2013年 1月～12月發生的護理不良事件進行調查，旨在分析不良事件發生的原因與特點，為更好地做好精神科患者的安全管理提供相應的理論依據。現報道如下。1 資料與方法 1．1一般資料

1．1．1患者情況

本院精神科2013年1月—2013年12月，按照醫院護理風險管理制度主動上報護理部的護理不良事件55件，共55例患者，其中男35例，女20例，年齡13-66歲，平均(36.9±13.9)歲。疾病類型：精神分裂癥36例，情感性精神障礙6例，腦器質性精神障礙9例，精神活性物質所致精神障礙2例，其他2例。1.1.2 相關護理人員情況：男6名，女49名，年齡21～52歲，平均(31．2±6．6)歲；學歷：中專39名，大專11名．本科及以上5名；職稱及護齡見表2。1．2方法

1．2．1 調查方法護理部按照醫院護理風險管理制度定期對上報的護理不良事件，組織護理管理委員會進行討論分析，討論內容主要針對事件發生原因、經過、結果及與護理人員的關系等，并對所有上報的不良事件進行建檔保存。本研究調查內容包括發生不良事件的患者一般資料及發生不良事件分類、損傷結局、時間、地點、原因，不同護

齡、不同職稱護理人員發生不良事件情況．不良事件涉及的護理人員一般資料等，由專人負責進行資料收集。

1．2．2 不良事件損傷程度評價標準患者損傷結局按傷害程度不同分為：事件未造成身體的損傷組，輕中度傷害組(輕微傷害或部分生命體征有改變，需進行簡單臨床處理)，重度傷害組(導致生命體征發生明顯改變需進行緊急處理或造成永久性功能喪失甚至死亡)。1．3統計學方法

數據采用SPSS13．0統計軟件包進行統計學分析，數據采用描述性統計。

表1各科室及各季節不良事件發生情況（n=55）

分類 % 總合計

各季度 各科室

封閉式病區3 3 2 6 1 1 2 2 1

開放式病區 2

門診

康復科 1

一 二 三 四 半開放

病區1 1 2 2 1 9.1 5 病人出走

工作人員粗

10.9 3 暴待病人

病人沖動打3 人 2

墜床 跌倒

16.4 3 6 1.8 1 噎食

1.8 1 燙傷

無菌操作不7.3 4 嚴

7.3 1

漏、發錯藥 查對不力 服務不到位 脫崗

健康教育不 5.5 1.8 1.8 4 3 1 1

到位

工作沒完成 儀表不整 差藥

病室內異味 帶入壓瘡 其它 合計 1.8 1.8 1.8 5.5 9.09 1 1 1 3 5 9 1 1 1 4 10

1 1 5 3 35

1 1 5 10 23 12 10 2 結果

2.1.1不良事件發生的科室與季節情況見表1.2.1.2不良事件造成患者損傷情況 患者無傷害17件(30.9％)，輕中度傷害28件(50．7％)，重度傷害8件(14．5％)，損傷率為69.09％。2.1.3護理不良事件發生的時間

24h內發生不良事件存在2個高峰時間段，分別是7：00一10：00時與17：00一18：00時，發生頻次分別是21件(38.1％)與9件(16.1％)；按住院時間統計，67.1％不良事件發生在入院1個月內。

2.1.3不同職稱護理人員不良事件發生情況不良事件在初級職稱護士中發生率最高，見表2.表2相關護士情況分析（n=55）類別

工作實習護士 年限 5年以內

6-10年 10年以上

職稱 護士

護師

主管護師及以上

案例 23 16 13 33 16 6

構成比%

5.5 41.8 29.1 23.6 60.0 29.1 10.9 原因分析與應對策略

3．1患者因素分析

表1顯示，55件護理不良事件中，精神科護理不良事件發生頻率前3位依次為跌倒致傷（包括墜床）、病人沖動（工作人員粗暴對待病人）、外走。38件（69.09%)不良事件導致患者不同程度的損傷,這與國內綜合醫院護理不良事件的相關研究（陳長英4等、楊莘等2報道的排前3位）有所不同。但與精神科不良事件有關報道結果基本一致3。由于精神病患者的特殊性，患者住院期間多伴行為紊亂等精神癥狀，生活自理能力差，加之住院期間常同時服用較大劑量的精神藥物，容易出現嗜睡與錐體外系不良反應。導致肌張力增高，動作遲緩，反應遲鈍、步態不穩等使患者跌倒致傷。在疾病早期，患者多缺乏自知力，不承認自已患病，不安心住院，常出現出走行為。另外由于精神疾病明顯的癥狀（幻覺、妄想等），缺乏行為控制能力，很容易出現沖動傷人毀物等行為。

3．2護理人員本身因素分析

3.2.1缺乏相應專科知識

對病人評估不足

特別是實習護士和新護士對精神科知識知之甚少，對護理過程中可能出現的危險不能預見，甚至不知道這些危險可能帶來的后果和損害，是一個非常重要的護理風險因素5。護士通常不知如何應對精神科病人，沒有應有的防范意識，不能準確評估患者出現跌倒、沖動傷人、自傷自殺、外走等高危因素，并及時采取防范措施：或者即使已經認識到風險存在，但采取的護理措施不當或存在交接班制度、患者管理制度等落實不到位。3.2.2工作責任心不強 核心制度執行不嚴

從護齡構成顯示．在10

年及以下發生率高。低年資護士安全管理意識欠缺。對醫療護理環境評估不足。工作馬虎，認為精神科的無菌技術不需要嚴格造成工作失誤，不嚴格按要求查對，出現漏藥、發錯藥現象。加之個人自律能力較差。

3.3護理管理因素分析

3.3.1實習護士管理、新護士崗前培訓、帶教老師的帶教不到位； 3.3.2精神科護士配比不足

結構欠合理

本研究中。護理不良事件發生率最高的兩個時間段分別是7：00，10：00時與17：00～18：oo時。正處于晚夜班與白天班交接時間段．這與相關文獻報道的在l d中出現不良事件的高峰期基本一致。分析原因可能是交接班時人手相對不足，忙于交接班而疏于對其他患者的觀察與護理；在患者入院1個月內，這可能與疾病早期病情尚未得到較好控制有關。3.4應對措施

3.4.1 認真做好崗前培訓 掌握精神專科病人的臨床特點

對實習護士、新進護士在病房之前，護理部安排經驗豐富的主管護師醫師職稱的護理人員進行專科知識講座。進行為期半月的崗前培訓。充分認識精神科病人的臨床癥狀、常用專科藥物不良反應及護理過程中潛在的危險因素，安排責任心強、有愛心、臨床經驗豐富的老師進行帶教，一個好的帶教老師往往會影響年輕的護士，提高其經驗和工作責任心和責任感以及護士的專業素質等。

3.4.2加強安全管理

提高護理風險防范意識

護理部及科護士長每周對各科室進行 最少2次的巡查，查重點病人，查精神科患者沖動

攻擊性、消極自傷等風險評估與管理，查護理中 “四防”(防暴力行為、防自殺、防出走、防噎食)落實情況，查核心制度執行情況，現場聽取科室護士長反饋存在的難點及存在的不足，提出解決問題的方法。每月對不良事件進行討論、分析，整理好形成書面材料下發，在網上醫院護理群發布，并不定期檢查落實情況。同時做好護士專科風險管理相關知識的培訓，提高各科室安全管理意識、專業水平與安全風險評估技能。研究報道8-9，通過對低年資護士進行系統的入院風險評估、風險管理培訓．可提高護理人員風險管理意識，減少護理不良事件的發生。

3.4.3進一步完善不良事件報告系統 鼓勵主動報告不良事件

護理不良事件報告系統對保證病人安全，減少護理差錯的發生有著極其重要的作用10。護理管理者從管理制度和服務流程對不良事件加以分析，不只強調一味的追究個人原因，及對當事人進行懲罰，否則，不僅挫傷了護士的積極性，而且忽略了錯誤的真正根源，當然，對護士的正確引導與批評還是必須的。本院專門成立了護理群，鼓勵當事人在不良事件發生的第一時間自愿上報，以便及時采取積極的措施，使不良事件造成的損失降到最低。

3.4.4合理安排人力資源 抓重點環節

研究證明

6-7，采取彈性排班．真正按照護理需求安排人力資源是降低護理風險，減少不良事件發生的有效途徑。針對24h封閉式病區不良事件的高發時段，我們醫院增加了護理二頭班（6:00-10:00）（17:00-20:30）將有助于減少不良事件的發生。在春夏季精神病高發時段，我們增加一個班次，協助主

班護士做好精神病人的管理工作。此外，加強病房安全管理．完善病房防滑、防跌倒設施，提高護士對住院早期患者的安全防范意識。同時加強工作責任心和核心制度的培訓，不定期的考核。從讓所有護士從思想上高度重視，杜絕查對及操作過程中不良事件的發生。3.4.5加強業務培訓 提高護理質量

本院根據護理人員職稱與護齡按層級管理，系統地設計了護士培訓內容，對不同職稱、不同護齡的護理人員制定相應的考核內容和時間，同時在臨床實踐中加以引導．達到整體提高護理管理水平，進一步降低不良事件的發生率。綜上所述，加強精神科護理不良事件的報告、管理、分析及采取積極有效的應對措施，可有效減少與避免護理不良事件的發生，提升護理服務質量。保障患者安全。

參考文獻：

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7.汪麗進，黃雪梅，李燕，等．呼吸內科護理工作量與人力配備狀況調查分析[J]．中國護理管理，2009，9(5)：29-31．

8.賴蘭萍，鄒曉慶。實行風險管理提高護理質量[J]。解放軍護理雜志，2007,21（3）：77-78.9.肖愛祥，林建葵，等。精神科護理不良事件原因分析與對策[J]。現代臨床護理雜志，2012,11（11）：11-13.10.臧寶華。某二級醫院130例不良事件與差錯分析及防范對策[J]。護理研究，2009，23（12）：:3175-3176.本文已刊登。特此說明。

第二篇：精神科護理不良事件原因分析及防范措施

精神科護理不良事件原因分析及防范措施

周麗萍

洛陽市精神衛生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神癥狀的影響，存在幻覺、妄想，興奮、躁動，行為紊亂，無自知力，很易發生沖動傷人、跌倒、吞食異物、燙傷、噎食等意想不到的事件發生，造成不良后果，影響護理質量和護患關系。怎樣防范護理不良事件的發生，是我們需要共同探討的問題。

【關鍵詞】 護理不良事件 發生原因 防范措施 1 概述

護理不良事件是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執行規章制度或違反技術操作規程、環境設備等原因，給患者造成一定的精神及身體影響，從而影響護理質量[1]。為了增強護理人員的風險意識，加強責任心，減少護理缺陷的發生，科學合理對待護理缺陷，減輕護理人員的心理負擔與心理壓力，鼓勵護理人員正確面對不良事件，主動報告不良事件，從中積極查找原因，采取有效的防范措施，認真整改，減少不良事件的發生。現從我病區29例護理不良事件的發生原因進行分析，探討預防措施。2.原因分析

2.1資料來源 我病區近兩年上報的不良事件資料

表1 護理不良事件發生的例數

不良事件 例數 所占比% 攻擊他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食異物 6 20.69 燙傷 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 護理不良事件發生的時間

不良事件 發生時間 例數 所占比 攻擊他人

跌倒

吞食異物

燙傷

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 結果

精神科不良事件中攻擊他人、跌倒和吞食異物占比較高，而夜班發生率為 58.62%，白班發生率為 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神癥狀的影響，存在幻覺和妄想，病情不穩定，行為紊亂，如對患者的評估、觀察、管理不到位，隨時都有可能發生攻擊他人、吞食異物、燙傷等行為，防不勝防。

2.3.2 護理人員欠缺，夜班人員較少，對患者的管理不到位。

2.3.3 病區設施存在不安全隱患，地面濕滑，有障礙物，熱水裝置不安全，標識、標牌不明顯不到位，很容易發生跌倒、燙傷等。

2.3.4 患者入院后，對患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受藥物副作用的影響出現體位性低血壓、頭暈、吞咽困難、風險評估不到位，護理措施不當。2.3.5 護理人員對患者的健康指導不到位、對危險物品的收集和管理不到位。2.3.6 個別護理人員慎獨精神差，自我約束能力差；不遵守規章制度、護理常規和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

規程；不落實崗位職責，不按時巡視病房，工作時間聊天、玩手機，忽視對患者的管理和病情觀察。3.防范措施

3.1制定完善的護理規章制度、崗位職責、工作流程，并認真落實。科室護士長要加強對護理核心制度、各崗位職責、護理常規的檢查和落實，制定完善的考核和激勵機制。加強護理人員的整體素質培養，充分發揮護理人員的工作積極性和工作熱情，自覺履行崗位職責，有責任心和慎獨精神；牢固樹立患者第一、安全第一的思想意識，加強對危險物品的收集和管理；嚴格按照分級護理制度加強對患者的定時巡視、病情觀察、安全管理、風險評估、健康教育、溝通技巧。

3.2 加強對人力資源和重點時段的管理 足夠的護理資源是患者安全的最好保障[2]。護理部有人員緊張狀態下的調配預案，保證科室人力的足夠及緊急狀態下的人力調配。科室護士長要科學合理地進行彈性排班，分層次使用，資歷高低、責任心強弱搭配，加強對重點時段、節假日、雙休日的人力安排，保證各班次人員充足合[3]。護士長要提高自身素質和修養，實行人性化的管理，有技巧，從各方面關心和愛護護理人員，加強溝通和培訓，消除護理人員的心里壓力和負性情緒，以良好的心里狀態和熱情，全身心投入到護理工作中，確保護理質量。

3.3 加強對環境物資的管理 科室的設施安全合理到位，各種警示標牌、標識清楚醒目，定期檢查、維修、整改，確保護理工作的順利進行。

3.4 完善不良事件上報制度，鼓勵護理人員主動上報不良事件 對發生的不良護理事件，當事人和科室本就心理壓力和負擔過重，再加上有些不良事件是無法預料的，如果一味懲罰、批評，勢必對當事人和科室會雪上加霜，有些護理人員甚至會造成情緒障礙影響今后的護理工作。有些科室為了逃避懲罰，對不良事件采取大事化小，小事化了，能瞞則瞞的消極態度。這樣不利于提高醫療護理質量，還為醫療安全和糾紛埋下了隱患。所以必須建立完善的不良事件上報系統，鼓勵當事人和科室積極主動逐級上報不良事件，以采取補救措施，將不良事件可能造成的損失和影響控制在最小范圍，并采取非懲罰性處理，從中汲取經驗教訓，分析發生不良事件的原因，并采取切實有效的處理方法、防范措施和風險評估[4],使同樣的錯誤不在發生。

參考文獻 : [1] 王金蘭.醫院管理年活動與護理質量持續改進[j]實用臨床醫學雜志

護理版，2009,5（2）：72 [2] 護理學雜志2009年4期24卷第8期78 [3] 李子明：建立醫療差錯和不良事件報告系統保證患者安全[J], 中國護理管理.2007.7（3）：43 [4]王芳 危機預警體系在護理安全管理中的應用.現代護理2006,12（28）:2732--2733

第三篇：精神科36例護理不良事件發生原因及防范對策概要

精神科36例護理不良事件發生原因及防范對策

【關鍵詞】

精神科

護理不良事件

發生原因

防范對策

精神科臨床護理是高風險職業[1]，由于服務對象的特殊性，意外發生不可預測性[2]的特點，護理安全管理顯得尤為重要。為了提高護理質量，減少不良事件的發生，確保病人及職工安全，我院于2010年1月開始推行非處罰性不良事件報告制度，一是降低了護理不良事件漏報率，二是了解了不良事件發生的真正原因。現將一年來我院36例護理不良事件發生的原因及防范對策報道如下： 臨床資料

我院有六個病區，260張床位，2010年1月—12月共上報護理不良事件36例，其中患者外逃6例，患者自傷5例，約束過當致患者骨折3例，軟組織損傷1例，發錯藥2例，患者互相間致傷2例，入廁跌倒致踝部扭傷1例，靜脈輸液走針致皮下滲液1例，燒毀被褥1例，暴力事件致護士受傷14例。其中與患者安全相關22例；造成患者不同程度身體損害的11例。

護理不良事件發生原因

2.1 患者外逃

①疾病特點，由于疾病的特殊性，患者外逃是精神科最常見的不良事件之一。一些新入院患者缺乏自知力，不承認有病，往往由家屬哄騙或強制入院，患者對家屬及工作人員有敵對情緒，因而時刻準備外逃；還有一些患者受幻覺、妄想的影響，如懷疑醫護人員要傷害他而千方百計想離開醫院。②管理模式，精神科的封閉管理模式使長期住院患者感到生活單調，進出不自由或思念家人而不安心住院。③進出病房的個別工作人員安全意識不強，未認準病人，隨意將患者放出。④醫院設施不牢，外出檢查或治療途中人力不足及警惕性不高，活動場所圍欄低矮容易攀爬，護士看護不到位使患者有可乘之機。

2.2 患者自傷及相互間致傷

①與患者精神癥狀有關，如患者有自責自罪妄想，跪地磕頭或傷害自己的身體，以此來減輕自己的“罪孽”等。②住院患者較多，未嚴格做好分級護理，約束和無約束的患者同住一病室，使被約束者無自衛能力而被傷。

2.3 約束過當致患者骨折及軟組織損傷。

2.4 因患者暴力行為致護士身體損害

精神病患者處于興奮狀態時可伴有攻擊性暴力行為，不僅危害患者自身的安全，對他人和環境也是一個嚴重的威脅。

2.5 其他幾類不良事件原因

①發錯藥2例（未造成嚴重后果），與護士責任心不強，藥物核查不認真及認不清患者有關。②入廁跌倒，地面濕滑、夜晚照明不足所致。③靜脈輸液走針致滲液，由護理技術不過關、患者不合作及看護不到位所致。④燒毀被褥系護士責任心不強，危險品未及時收繳所致。護理不良事件防范對策

3.1 提高護理人員綜合素質和能力

①重視專科理論知識、專科技術操作的培訓，尤其是做好新上崗護士的規范化培訓，以便能及時準確掌握病情，把握患者的病情變化，采取必要的、合理的安全防護措施。②加強教育，分享缺陷。

3.2 做好護理安全評估及安全監控

新入院病人，責任護士及時做好護理評估，對有墜床/跌倒、壓瘡、嚴重自殺、沖動傷人行為的病人及時上報，并采取必要的防護措施。在患者住院過程當中密切觀察病情變化，多渠道收集資料，如在做基礎護理、各種治療及組織患者活動中多與患者溝通，了解患者的心理動態及心理需求，將一些不安全因素消滅在萌芽狀態。護理部建立護理安全監控登記本，對每天上報的各種不安全因素及時查看、指導，并監督檢查護理措施的落實情況。

3.3 抓細節管理，堵塞漏洞

①做好安全管理。患者入院時除向患者及家屬宣教嚴禁將危險品帶入病房外，每班還要清查病室，收繳危險品并做好登記。②嚴格查對制度，保證正確給藥。③落實分級護理制度，有嚴重自傷、自殺患者在護理人力不足的情況下要求家屬陪護。④加固病房及外出活動場所安全設施。

3.4 合理安排人力，在人力緊張的情況下實施彈性排班。護理部制定人力儲備及調配方案，對患者較多，工作人員相對緊張的病區，及時將儲備人員充實進去，以保證足夠人力。

3.5 實施人性化管理

為患者創作良好的休養環境，精神科病房封閉管理模式，使患者感到生活單調，因而要多開展一些工娛活動，鼓勵患者參加自己喜愛的活動，以轉移其注意力，保持愉快心情，從而消除不良情緒，安心住院。

3.6 爭取院方支持，保障后勤服務

由病房主動上報存在的安全隱患，改為后勤人員每天到臨床一線巡查訪問存在的安全問題；為防止患者外逃，部分輔助檢查（如血常規、心電圖）由醫技科室人員到病房服務，以減少患者外出的機會。

3.7 加強暴力性行為的防范，一方面加強責任心，嚴密巡視觀察，善于捕捉患者言語的和非言語的暗示信息，警惕可能發生的意外跡象。另一方面要掌握暴力行為的處理原則：面對意外事件要沉著冷靜，與患者保持適當距離，不要輕易接觸病人；轉移對方注意力，維持溝通；理解對方的感受，鼓勵病人以非暴力行為宣泄和表達；勸說病人放下武器或轉移潛在的武器；不要與病人發生正面沖突，當一人在場時不要單獨以武力控制病人，而應與病人交談，拖延時間等待營救人員；多人處理時，整隊人員要保持鎮定，行動一致，行動要迅速、準確、默契，確保患者和職工的安全。

總之，只要找到護理不良事件發生的原因，采取恰當的防范對策，就能杜絕或減少護理不良事件的發生。參 考 文 獻 [1]李麗，張躍蘭，劉力軍等.精神科臨床護理安全評估中存在的問題與對策[J].護理學報，2009,16（1B）：39—41.[2]王月燕.精神科醫療糾紛的原因及對策[J].中國民康醫學，2010,22（11）：1427—1429.

第四篇：護理不良事件原因分析和預防措施

護理不良事件原因分析和預防措施

【關鍵詞】

護理不良事件 預防措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工

作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第五篇：護理不良事件原因分析及整改措施

護理不良事件原因分析及整改措施

時間： 2021.08.12

地點：消化內科學習室

主持人： 何翠玲

參加人員：

不良事件經過：

患者15:30在B超室等候檢查時發現自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護士，即電話通知我科護士前往處理。經核實，是護士錯把1345床陳群英的藥水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

不良事件處理：

馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

討論分析問題：

1.為什么會接錯藥水？主要問題出現在哪里？

2.整改措施?

韋愛娟：年輕護士沒有認真執行三查七對，工作責任心不強，對病人不負責任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。

盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習慣性思維，注意力不集中；②環境因素：環境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執行嚴格查對，護士重視不夠。整改措施：①嚴格執行查對制度，落實對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應等；②加強護士安全教育與培訓，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。

李敏：未執行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。

劉燕玲：原因分析：未嚴格執行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。

整改措施：1.護理操作前都要按要求做到“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報。

2.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

梁晨：加強護理差錯事故分析。護士長應該向輪轉護士介紹科室環境，相關規章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導輪轉護士想辦法如何避免犯錯。

李志群：護士接液體時，要認真落實三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。

何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。②責任心不夠強③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓，思想不夠重視。

曾瑤瑤：時刻強調查對制度。工作過程中，要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴格遵守這些原則，護長要適時提醒各位護士，強化安全意識，杜絕各種差錯事故發生，即是保護自己，也是保護患者。

黃敏：1、護士未做好查對制度；2、護士責任心不強；3、護士執行醫囑不準確，未能按醫囑嚴格給藥；4、科室監察和督導不到位；5、護士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：1、護士應核對醫囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；2、護士到床旁，應詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關信息，交待相關注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；3、加強工作責任心；4、加強護士自身素質和業務水平的培養，保證病人的安全。

陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規定。

楊杰媚：護士無論執行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應該做好交班，送檢員再次確認無誤。

譚歡華：護士責任心不強，責任護士未做到“三查七對”未認真查對。

整改措施：責任護士接藥水前，應反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。

鄧雪鳳：沒有認真查對,查對過于形式化。加強責任心，嚴格執行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。

楊海瑤：培訓不到位，管理者督促不到位。

楊小梅:1.查對制度沒有做到位，2.查對的方式不對。3.主觀意識過強，缺乏客觀意識，缺乏法律法規知識

候泳秀：原因分析：1.護士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴格執行三查七對3.未嚴格執行給藥流程。4.未嚴格執行醫囑。整改措施：1、科室定期學習并考核查對制度，給藥流程，用藥錯誤應急預案2.嚴格執行查對制度，正確核對病人的用藥3.堅持雙人查對，必要時可跟家屬查對。4.提高護士自身素質

龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準確無誤核對病人的所有信息。

劉月玲：1.該護士查對制度執行不嚴，沒有做到三查八對；2.該護士缺乏責任心；3.病房環境嘈雜；整改措施：1.嚴格執行查對制度，認真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；2.加強護士安全教育與培訓。

梁瓊方：沒有認真執行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。

梁肖敏：1.查對制度不嚴,因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。2.不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程不嚴格執行護理分級制度。3.不嚴于職守，責任心不強。

甘幼芳：1.未嚴格執行三查七對，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進行查對，2未進行反問式查對。3.核對患者身份方式錯誤。4.工作中安全意識薄弱，思想不夠重視，缺乏責任心。

陳雅：1.三查七對沒有落實到位。沒有按照三查七對工作執行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。

吳俊蓉：護士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確

朱怡靜：責任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當時患者是已經推出來做檢查發現沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發現藥水數目不對，責任心不強，工作流于形式。

整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。

陳麗媚：就是認真三查七對，接藥后再次查對。

徐慶玲：護士未做好查對制度；2、護士責任心不強；3、護士工作不在狀態。

鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴格執行三查七對制度，對每一位病人口服藥都要仔細查對。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。

黃偉芬：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當然思想。

陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執行醫囑，護士責任心不強，溝通不到位。

曾鈺清：不認真執行查對制度，未與家屬共同核對。

康倩紅：應該與患者查對，問到他答應為止。

譚肖琴：沒有嚴格執行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內容，查手腕帶。

鄭容梅:沒有認真進行查對制度。措施：嚴格執行三查七對制度，規范帶教實習生，做好放手不放眼.其他護士發言幾乎同上觀點。

護長總結：

原因分析：1.三查七對不嚴格，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發生。2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應慢：這也是導致護士換錯液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

措施：1 嚴格三查九對，應用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當增加人力，換完液體及時巡視。如果發現異常，及時處理，避免發生醫療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發生。4 對于年齡偏大，反應不及時的患者，護士長多安排人力巡視，適當放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發生。5.對于那些剛剛參加工作，責任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態度，減少差錯發生。

防范護理不良事件的對策:1、嚴格執行護理三查八對制度;織護士學習相關的規章制度，要求護士認真執行護理查對制度;2、定期進行業務考核、培訓，加強安全教育定期對護士進行護理操作培訓，定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應對突發事件的能力，增強護士的工作責任心，以確保護理安全。3、護士應積極調整心態合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。4、規范流程，理性管理，不良事件的發生多與核心制度執行不嚴格相關。因此，根據以上分析結果，對于身份識別制度、醫囑執行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結合以上流程對全員進行培訓和考核，要求全員知曉并能正確實施。