第一篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.墜床，跌倒：

原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護(hù)士對(duì)高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時(shí)巡視，對(duì)高齡患者陪護(hù)指導(dǎo)不到位，患者及陪護(hù)均未掌握防跌倒措施。

措施：護(hù)士要提高對(duì)高齡患者的重視，對(duì)高齡患者及其陪護(hù)加強(qiáng)防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，要求其家屬24小時(shí)陪護(hù)，加強(qiáng)科室內(nèi)的防跌倒措施，保持地面干燥，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，了解病人需要，給予適當(dāng)?shù)膸椭?.用藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑查對(duì)不到位，：

原因：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢(shì)干擾，存在想當(dāng)然思想，發(fā)藥時(shí)未查對(duì)姓名，換瓶時(shí)未再次查對(duì)姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考后按自己理解直接執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認(rèn)真核對(duì)及書寫唯一標(biāo)識(shí)—手表帶。宣教不到位，操作后未認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單未進(jìn)行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預(yù)約的要查找原因，及時(shí)通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護(hù)士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，交接班制度，嚴(yán)格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢(shì)干擾及想當(dāng)然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護(hù)士對(duì)未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認(rèn)真查看說明書及詢問高年資護(hù)士用法后經(jīng)仔細(xì)思考推敲后再準(zhǔn)確執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項(xiàng)目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認(rèn)真查對(duì)及書寫患者手腕標(biāo)識(shí)帶。宣教到位（對(duì)特殊物品使用要特殊交待及及時(shí)查看患者執(zhí)行情況），操作后要認(rèn)真清點(diǎn)物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。

3.非計(jì)劃性拔管，藥液外滲

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護(hù)士巡視不到位。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉(zhuǎn)運(yùn)過程有疏漏，未認(rèn)真查看各路管道是否通暢。措施：護(hù)士要做好管道固定，放置的宣教。對(duì)高齡及躁動(dòng)的患者要做到及時(shí)有效的防范措施，指導(dǎo)家屬參與管道管理。對(duì)于特使病人要做好約束。經(jīng)常評(píng)估管道的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。4.包藥機(jī)包藥錯(cuò)誤，藥房無發(fā)口服藥 原因：機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)存在誤差，人為因素。

措施：藥房要在電腦中進(jìn)行查對(duì)確認(rèn)藥品無誤后再進(jìn)行包藥，手法包藥后要再次認(rèn)真查對(duì)。

5、拔除導(dǎo)管后局部出血，液體外滲：

原因：個(gè)別醫(yī)生對(duì)已用物品放回針刺盒內(nèi)未認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)針刺傷未引起重視，護(hù)士未認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，未及時(shí)詢問患者的主觀感受。

措施：發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行科室討論，及時(shí)整改，對(duì)已用物品要及時(shí)放入針刺盒內(nèi)，重視針刺傷，護(hù)士要認(rèn)真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當(dāng)，及時(shí)詢問患者的主觀感受。

6、術(shù)后病人送錯(cuò)病房

原因：護(hù)士存在想當(dāng)然的思想，認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備就是要送手術(shù)了，而未再確認(rèn)是否馬上送手術(shù)時(shí)就直接護(hù)送患者至手術(shù)室。

措施：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當(dāng)然的思想。

7、血標(biāo)本送檢延遲

原因：醫(yī)生未認(rèn)真查看病歷上的藥物陽(yáng)性標(biāo)識(shí)，誤開陽(yáng)性藥物，并下達(dá)續(xù)用，接囑護(hù)士未認(rèn)真查看過敏史并給予執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑。

措施：對(duì)于藥物陽(yáng)性患者要在病歷中明確注明，并在護(hù)士站黑板上注明陽(yáng)性，提醒各班護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行。

第二篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施

護(hù)理不良事件原因分析及整改措施

時(shí)間： 2021.08.12

地點(diǎn)：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室

主持人： 何翠玲

參加人員：

不良事件經(jīng)過：

患者15:30在B超室等候檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)自己靜脈點(diǎn)滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報(bào)告B超室護(hù)士，即電話通知我科護(hù)士前往處理。經(jīng)核實(shí)，是護(hù)士錯(cuò)把1345床陳群英的藥水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

不良事件處理：

馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

討論分析問題：

1.為什么會(huì)接錯(cuò)藥水？主要問題出現(xiàn)在哪里？

2.整改措施?

韋愛娟：年輕護(hù)士沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人不負(fù)責(zé)任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。

盧麗霞:①護(hù)士因素：查對(duì)制度落實(shí)不到位，未雙人查對(duì)，未反問式查對(duì)，習(xí)慣性思維，注意力不集中；②環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達(dá)到預(yù)期配置；③病人因素：接藥水時(shí)患者不在病房，患者未能配合護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格查對(duì)，護(hù)士重視不夠。整改措施：①嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，落實(shí)對(duì)患者的身份識(shí)別，核對(duì)的方式采用詢問式。反問式，腕帶識(shí)別等兩種以上的識(shí)別方式核對(duì)確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應(yīng)等；②加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對(duì)患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。

李敏：未執(zhí)行三查七對(duì)，未查對(duì)床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。

劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對(duì)“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對(duì)，因一時(shí)疏忽接錯(cuò)了液體。

整改措施：1.護(hù)理操作前都要按要求做到“三查七對(duì)’以及查對(duì)的方法要正確。操作前、中、后查對(duì)。查對(duì)床號(hào)、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時(shí)間。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)教、匯報(bào)。

2.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。

梁晨：加強(qiáng)護(hù)理差錯(cuò)事故分析。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護(hù)士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時(shí)要重點(diǎn)介紹本科室常見的護(hù)理差錯(cuò)，提醒引以為戒，與共同分析差錯(cuò)原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)士想辦法如何避免犯錯(cuò)。

李志群：護(hù)士接液體時(shí)，要認(rèn)真落實(shí)三查七對(duì)工作，不是口頭上的喊口號(hào)，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應(yīng)核對(duì)病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。

何文杏:原因在于①未嚴(yán)格按照流程、未嚴(yán)格三查七對(duì)，沒有使用反問式語(yǔ)言詢問患者名字，未核對(duì)住院號(hào)，確認(rèn)患者后操作也未查對(duì)。②責(zé)任心不夠強(qiáng)③對(duì)患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。

曾瑤瑤：時(shí)刻強(qiáng)調(diào)查對(duì)制度。工作過程中，要不斷提醒護(hù)士們注意無菌操作原則、三差八對(duì)原則、雙人核對(duì)原則，即便工作再忙碌，也要嚴(yán)格遵守這些原則，護(hù)長(zhǎng)要適時(shí)提醒各位護(hù)士，強(qiáng)化安全意識(shí)，杜絕各種差錯(cuò)事故發(fā)生，即是保護(hù)自己，也是保護(hù)患者。

黃敏：1、護(hù)士未做好查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；3、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；4、科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；5、護(hù)士注意力不集中、查對(duì)錯(cuò)誤。整改措施：1、護(hù)士應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，按床號(hào)；2、護(hù)士到床旁，應(yīng)詢問患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項(xiàng)，再次核對(duì)患者床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時(shí)間，并輸液?jiǎn)魏灻?、加強(qiáng)工作責(zé)任心；4、加強(qiáng)護(hù)士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。

陸遇春：1347這個(gè)病人再走廊接的藥水，責(zé)任護(hù)士見從45房間走出來就誤認(rèn)為是45，說到底也就是一個(gè)查對(duì)問題。沒做好三查七對(duì)，沒有行反問式。操作后未查對(duì)。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。

楊杰媚：護(hù)士無論執(zhí)行哪一項(xiàng)操作必須做好嚴(yán)格查對(duì)，消化內(nèi)科加床多，必須認(rèn)真做好查對(duì)工作，患者外出時(shí)不能將輸液帶出，必要帶輸液時(shí)應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認(rèn)無誤。

譚歡華：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，責(zé)任護(hù)士未做到“三查七對(duì)”未認(rèn)真查對(duì)。

整改措施：責(zé)任護(hù)士接藥水前，應(yīng)反問式查對(duì)，查對(duì)病人名字，床號(hào)、住院號(hào)、手腕帶，確認(rèn)無誤，方可接上，接上后再次去查對(duì)，在治療單上簽字。

鄧雪鳳：沒有認(rèn)真查對(duì),查對(duì)過于形式化。加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，反問查對(duì)，查手腕帶，病人或家屬參與查對(duì)工作。

楊海瑤：培訓(xùn)不到位，管理者督促不到位。

楊小梅:1.查對(duì)制度沒有做到位，2.查對(duì)的方式不對(duì)。3.主觀意識(shí)過強(qiáng)，缺乏客觀意識(shí)，缺乏法律法規(guī)知識(shí)

候泳秀：原因分析：1.護(hù)士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)3.未嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程。4.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。整改措施：1、科室定期學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度，給藥流程，用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確核對(duì)病人的用藥3.堅(jiān)持雙人查對(duì)，必要時(shí)可跟家屬查對(duì)。4.提高護(hù)士自身素質(zhì)

龔麗梅：核對(duì)過于形式化、口頭化只核對(duì)病人的床號(hào)，沒有做到三查八對(duì)，準(zhǔn)確無誤核對(duì)病人的所有信息。

劉月玲：1.該護(hù)士查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)，沒有做到三查八對(duì)；2.該護(hù)士缺乏責(zé)任心；3.病房環(huán)境嘈雜；整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真做到三查八對(duì)，采用多種核對(duì)方式，如核對(duì)床頭牌、手腕帶，反問式查對(duì)等；2.加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)。

梁瓊方：沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)。注意三查七對(duì)。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。

梁肖敏：1.查對(duì)制度不嚴(yán),因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號(hào)不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體。2.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度。3.不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)。

甘幼芳：1.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，操作前只核對(duì)床號(hào)、操作中、操作后均未進(jìn)行查對(duì)，2未進(jìn)行反問式查對(duì)。3.核對(duì)患者身份方式錯(cuò)誤。4.工作中安全意識(shí)薄弱，思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。

陳雅：1.三查七對(duì)沒有落實(shí)到位。沒有按照三查七對(duì)工作執(zhí)行，只是核對(duì)手腕帶床號(hào)，床頭牌信息和反問式查對(duì)沒有做到。

吳俊蓉：護(hù)士三查七對(duì)不到位。整改措施：①做好三查七對(duì)；②護(hù)理員送檢之前再看一次藥水是否正確

朱怡靜：責(zé)任護(hù)士未按照三查七對(duì)工作進(jìn)行患者查詢，也沒有給家屬查對(duì)，而且當(dāng)時(shí)患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)現(xiàn)沒有藥水，既沒有查對(duì)，也沒有在輸液?jiǎn)紊虾炞帧＿^后也沒有發(fā)現(xiàn)藥水?dāng)?shù)目不對(duì)，責(zé)任心不強(qiáng)，工作流于形式。

整改:查對(duì)患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對(duì)。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時(shí)候接藥水更注意查對(duì)。

陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對(duì)，接藥后再次查對(duì)。

徐慶玲：護(hù)士未做好查對(duì)制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；3、護(hù)士工作不在狀態(tài)。

鐘巧玲：違反了查對(duì)制度，沒有認(rèn)真做好三查七對(duì)。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，對(duì)每一位病人口服藥都要仔細(xì)查對(duì)。2，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對(duì)工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。

黃偉芬：查對(duì)不到，未進(jìn)行三查七對(duì)，簡(jiǎn)化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。

陳智玲：護(hù)士未做到操作前中后的三查七對(duì)，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，溝通不到位。

曾鈺清：不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，未與家屬共同核對(duì)。

康倩紅：應(yīng)該與患者查對(duì)，問到他答應(yīng)為止。

譚肖琴：沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度 整改措施:接液體時(shí)要采用反問式查對(duì)，查三查七對(duì)的內(nèi)容，查手腕帶。

鄭容梅:沒有認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)制度。措施：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，規(guī)范帶教實(shí)習(xí)生，做好放手不放眼.其他護(hù)士發(fā)言幾乎同上觀點(diǎn)。

護(hù)長(zhǎng)總結(jié)：

原因分析：1.三查七對(duì)不嚴(yán)格，反問式核查流于形式：如果護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行了核對(duì)及反問式核查，就不會(huì)有換錯(cuò)液體的事件發(fā)生。2 換藥高峰期，護(hù)士工作量大，值班人員相對(duì)較少，護(hù)士一次拿好幾個(gè)床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應(yīng)慢：這也是導(dǎo)致護(hù)士換錯(cuò)液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。

措施：1 嚴(yán)格三查九對(duì)，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對(duì)一次。如果有可能，最好采用二人查對(duì)。2 護(hù)士長(zhǎng)采用彈性排班，換液高峰期如上午時(shí)間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時(shí)巡視。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時(shí)段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個(gè)病房床位多于擁擠，影響護(hù)士視覺，這樣可有效的減少換錯(cuò)液事件發(fā)生。4 對(duì)于年齡偏大，反應(yīng)不及時(shí)的患者，護(hù)士長(zhǎng)多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對(duì)速度，杜絕換錯(cuò)液體等不良事件發(fā)生。5.對(duì)于那些剛剛參加工作，責(zé)任心不強(qiáng)，工作得過且過的護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)教育，用正能量的榜樣鼓勵(lì)她，使之改變工作態(tài)度，減少差錯(cuò)發(fā)生。

防范護(hù)理不良事件的對(duì)策:1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度;織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度;2、定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強(qiáng)安全教育定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作培訓(xùn)，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全教育，提高護(hù)士的安全意識(shí)，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力，增強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，以確保護(hù)理安全。3、護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。4、規(guī)范流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格相關(guān)。因此，根據(jù)以上分析結(jié)果，對(duì)于身份識(shí)別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進(jìn)行合理修訂并制定簡(jiǎn)單、清晰的流程。結(jié)合以上流程對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實(shí)施。

第三篇：護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施

護(hù)理不良事件原因分析和預(yù)防措施

【關(guān)鍵詞】

護(hù)理不良事件 預(yù)防措施

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工

作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第四篇：2014護(hù)理不良事件原因分析報(bào)告

2014四病區(qū)護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

（一）2014本科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件共7例，其中輸血、輸液相關(guān)方面事件4例（輸血體溫的測(cè)量1例，血袋刺破1例，輸液未結(jié)束拔除1例，自行調(diào)滴速1例），藥物相關(guān)事件共3例（用藥差錯(cuò)2例，藥物外滲1例），管路切口相關(guān)事件2件（膀胱造瘺口滲出1例，引流管事件1例），術(shù)前準(zhǔn)備事件1例，費(fèi)用問題事件1例，醫(yī)囑執(zhí)行事件1例，意外傷害事件1例。

（二）原因分析

1.護(hù)士因素：（1）病情掌握不夠

（2）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位

（3）管路固定不到位

（4）重視程度不夠

（5）健康宣教不到位

（6）人力不足

2.病人因素：（1）與疾病有關(guān)的感覺障礙

（2）患者依從性不夠

（3）生活照顧不到位 3.護(hù)士長(zhǎng)因素：（1）不良事件整改未落實(shí)

（2）不良事件根本原因分析不到位

（3）薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位

（4）警示教育不到位

（三）整改措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行力度

2、嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保各項(xiàng)治療護(hù)理的有序正確執(zhí)行

3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化

4、科室組織學(xué)習(xí)，加強(qiáng)相關(guān)技能的培訓(xùn)

5、增強(qiáng)個(gè)人責(zé)任心

6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督查，每月按時(shí)召開護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)

7、護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)各科室的監(jiān)察

第五篇：護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施

一、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件及時(shí)分析

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

1.發(fā)生護(hù)理不良事件的原因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 1.1查對(duì)制度不嚴(yán)

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)、只喊床號(hào)、不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件。

1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度。

表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不好細(xì)，護(hù)理措施不到位。臥床病人翻身不及時(shí)造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守 責(zé)任心不強(qiáng)

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果。

1.6護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。因此保證護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。