第一篇：精神科護理不良事件原因分析及防范措施

精神科護理不良事件原因分析及防范措施

周麗萍

洛陽市精神衛生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神癥狀的影響，存在幻覺、妄想，興奮、躁動，行為紊亂，無自知力，很易發生沖動傷人、跌倒、吞食異物、燙傷、噎食等意想不到的事件發生，造成不良后果，影響護理質量和護患關系。怎樣防范護理不良事件的發生，是我們需要共同探討的問題。

【關鍵詞】 護理不良事件 發生原因 防范措施 1 概述

護理不良事件是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執行規章制度或違反技術操作規程、環境設備等原因，給患者造成一定的精神及身體影響，從而影響護理質量[1]。為了增強護理人員的風險意識，加強責任心，減少護理缺陷的發生，科學合理對待護理缺陷，減輕護理人員的心理負擔與心理壓力，鼓勵護理人員正確面對不良事件，主動報告不良事件，從中積極查找原因，采取有效的防范措施，認真整改，減少不良事件的發生。現從我病區29例護理不良事件的發生原因進行分析，探討預防措施。2.原因分析

2.1資料來源 我病區近兩年上報的不良事件資料

表1 護理不良事件發生的例數

不良事件 例數 所占比% 攻擊他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食異物 6 20.69 燙傷 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 護理不良事件發生的時間

不良事件 發生時間 例數 所占比 攻擊他人

跌倒

吞食異物

燙傷

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 結果

精神科不良事件中攻擊他人、跌倒和吞食異物占比較高，而夜班發生率為 58.62%，白班發生率為 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神癥狀的影響，存在幻覺和妄想，病情不穩定，行為紊亂，如對患者的評估、觀察、管理不到位，隨時都有可能發生攻擊他人、吞食異物、燙傷等行為，防不勝防。

2.3.2 護理人員欠缺，夜班人員較少，對患者的管理不到位。

2.3.3 病區設施存在不安全隱患，地面濕滑，有障礙物，熱水裝置不安全，標識、標牌不明顯不到位，很容易發生跌倒、燙傷等。

2.3.4 患者入院后，對患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受藥物副作用的影響出現體位性低血壓、頭暈、吞咽困難、風險評估不到位，護理措施不當。2.3.5 護理人員對患者的健康指導不到位、對危險物品的收集和管理不到位。2.3.6 個別護理人員慎獨精神差，自我約束能力差；不遵守規章制度、護理常規和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

規程；不落實崗位職責，不按時巡視病房，工作時間聊天、玩手機，忽視對患者的管理和病情觀察。3.防范措施

3.1制定完善的護理規章制度、崗位職責、工作流程，并認真落實。科室護士長要加強對護理核心制度、各崗位職責、護理常規的檢查和落實，制定完善的考核和激勵機制。加強護理人員的整體素質培養，充分發揮護理人員的工作積極性和工作熱情，自覺履行崗位職責，有責任心和慎獨精神；牢固樹立患者第一、安全第一的思想意識，加強對危險物品的收集和管理；嚴格按照分級護理制度加強對患者的定時巡視、病情觀察、安全管理、風險評估、健康教育、溝通技巧。

3.2 加強對人力資源和重點時段的管理 足夠的護理資源是患者安全的最好保障[2]。護理部有人員緊張狀態下的調配預案，保證科室人力的足夠及緊急狀態下的人力調配。科室護士長要科學合理地進行彈性排班，分層次使用，資歷高低、責任心強弱搭配，加強對重點時段、節假日、雙休日的人力安排，保證各班次人員充足合[3]。護士長要提高自身素質和修養，實行人性化的管理，有技巧，從各方面關心和愛護護理人員，加強溝通和培訓，消除護理人員的心里壓力和負性情緒，以良好的心里狀態和熱情，全身心投入到護理工作中，確保護理質量。

3.3 加強對環境物資的管理 科室的設施安全合理到位，各種警示標牌、標識清楚醒目，定期檢查、維修、整改，確保護理工作的順利進行。

3.4 完善不良事件上報制度，鼓勵護理人員主動上報不良事件 對發生的不良護理事件，當事人和科室本就心理壓力和負擔過重，再加上有些不良事件是無法預料的，如果一味懲罰、批評，勢必對當事人和科室會雪上加霜，有些護理人員甚至會造成情緒障礙影響今后的護理工作。有些科室為了逃避懲罰，對不良事件采取大事化小，小事化了，能瞞則瞞的消極態度。這樣不利于提高醫療護理質量，還為醫療安全和糾紛埋下了隱患。所以必須建立完善的不良事件上報系統，鼓勵當事人和科室積極主動逐級上報不良事件，以采取補救措施，將不良事件可能造成的損失和影響控制在最小范圍，并采取非懲罰性處理，從中汲取經驗教訓，分析發生不良事件的原因，并采取切實有效的處理方法、防范措施和風險評估[4],使同樣的錯誤不在發生。

參考文獻 : [1] 王金蘭.醫院管理年活動與護理質量持續改進[j]實用臨床醫學雜志

護理版，2009,5（2）：72 [2] 護理學雜志2009年4期24卷第8期78 [3] 李子明：建立醫療差錯和不良事件報告系統保證患者安全[J], 中國護理管理.2007.7（3）：43 [4]王芳 危機預警體系在護理安全管理中的應用.現代護理2006,12（28）:2732--2733

第二篇：常見三種護理不良事件原因分析及防范措施

原因分析

2.1 給藥差錯

發錯藥、打錯針、漏發藥、漏注射屬護理差錯的首位,分析以上發生原因如下： 2.1.1 未嚴格執行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現象。

2.1.2 個別護士責任心不強，工作中馬馬虎虎，漫不經心，查對不認真，對于藥名、病人姓名相像時，就錯發藥了。

2.1.3 交接班不認真，特殊藥物給藥前沒仔細交接，接班護士沒認真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發藥、漏注射的時間多發生在14時、20時、24時。

2.1.4 護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。2.2 跌倒

跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。其發生原因如下：

2.2.1 年齡因素 人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲頓，易跌倒。跌倒的概率隨年齡增長而遞增，80歲以上老年人跌倒的年發生率高達50%,據報道，老年患者對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。

2.2.2 藥物因素 因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血糖藥、安眠藥、鎮靜劑等，特別是鎮靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。

2.2.3 環境因素 病人入院后，對病區環境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。同時家具的防范設施不足，如馬桶、走廊內無扶手、病床未加床檔、床鋪過高及座椅過低等均增加了老年人跌倒的發生率。

2.2.4 護士因素 夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數不夠，間隔時間長，不能及時發現和幫助患者的服務需求。

2.4 壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血缺氧，營養不良而致的軟組織的潰爛和壞死。

2.4.1 力學作用 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力，通常是2～3種力聯合作用所致。持續性的垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因；摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層；剪切力是因兩層組織相鄰表面的滑行產生進行性的相對移位所引起，與體位有密切關系。

2.4.2 局部皮膚經常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮膚的酸堿度發生改變，使皮膚表皮保護能力下降，皮膚組織極易破損，形成壓瘡。

2.4.3 全身營養不良或水腫 此類患者的皮膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損；營養不良的患者皮下脂肪較少，肌肉萎縮，一旦受壓，局部缺血、缺氧而易發生壓瘡。3 防范措施

3.1 給藥差錯的防范 護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。

3.1.1 強化培訓護士的業務素質 包括各項護理工作制度、職責；還應加強相應的法律法規知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識；加強護士責任的教育，不斷規范護理行為，減少護理差錯事故的發生。

3.1.2 認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執行查對制度、醫囑執行制度及交接班制度。用藥前應認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內發現差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。

3.1.3 護士長在病區應隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質量，尤其對新護士，責任心不強的護士，更應注意環節質量的控制。對查出的問題應記入質量考核登記本或查對登記本上。3.1.4 各科室建立了藥品說明書，收集本科常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項整理成冊，并定期對護士進行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 評估病人 要全面評估病人的既往史、跌倒史、服藥情況、睡眠及意識情況等，根據評分結果，進行相應的健康宣教，必要時采取相應的預防措施。3.2.2 環境管理 向新入院病人及家屬詳細做入院指導，如病情允許，扶助患者親臨各處環境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護人員交待清楚；如離開患者應加上床檔；將日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或枕邊。夜間打開地燈、保持地面干燥。3.2.3 加強管理 尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發生跌倒的高危人群，更應多關心、多問候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全。3.4 壓瘡的防范措施

3.4.1 評估病人 使用“壓瘡評估表”，從神志、營養、循環、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部組織長期受壓 對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織的壓力。

3.4.3 避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清潔、干燥是預防壓瘡的重要措施。對大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏；不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。對于易發生壓瘡的病人，護士每次巡視病房時都要檢查床鋪是否合乎要求。

3.4.4 加強營養。評估后如病人營養不良，護士應做飲食指導：在病情允許情況下，應以高蛋白、高維生素飲食為主，以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者和醫生協商，靜脈補充營養。

第三篇：常見護理不良事件的原因分析及防范措施

常見護理不良事件的原因分析及防范措施 原因分析

2.1 給藥差錯

發錯藥、打錯針、漏發藥、漏注射屬護理差錯的首位[1]。2010年全院共發生給藥差錯7起，其中有靜脈輸液差錯3起，漏輸液體或量不準確3起，口服藥發錯病人1起。分析以上發生原因如下：

2.1.1 未嚴格執行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現象。

2.1.2 個別護士責任心不強，工作中馬馬虎虎，漫不經心，查對不認真，對于藥名、病人姓名相像時，就錯發藥了。2.1.3 交接班不認真，特殊藥物給藥前沒仔細交接，接班護士沒認真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發藥、漏注射的時間多發生在14時、20時、24時。2.1.4 護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。

2.2 跌倒

跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。其發生原因如下：

2.2.1 年齡因素

人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲頓，易跌倒。每年約30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率隨年齡增長而遞增，80歲以上老年人跌倒的年發生率高達50%[2]，據報道，老年患者對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。

2.2.2 藥物因素

因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血糖藥、安眠藥、鎮靜劑等，特別是鎮靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。

2.2.3 環境因素

病人入院后，對病區環境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。同時家具的防范設施不足，如馬桶、走廊內無扶手、病床未加床檔、床鋪過高及座椅過低等均增加了老年人跌倒的發生率。

2.2.4 護士因素

在這6例跌倒事件中，發生在夜間有4例，占總數的66.6%。夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數不夠，間隔時間長，不能及時發現和幫助患者的服務需求。

2.3 藥液外滲

藥液外滲是指靜脈注射時，藥物不同程度滲漏到血管周圍組織，造成軟組織腫脹、疼痛，甚至引起軟組織壞死。

2.3.1 患者因素

臨床中的以下幾類病人在輸液時易發生藥液外滲。2.3.1.1 小兒、老年患者

煩燥、意識障礙無法溝通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感覺、知覺障礙，容易發生外滲。

2.3.1.2 重癥患者

如休克、嚴重脫水、病危的患者，由于微循環受損，血管通透性增加，容易發生外滲。

2.3.1.3 癌癥病人是外滲的危險因素

因為癌癥患者反復化療，靜脈血管脆弱，難以穿刺。

2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也易發生藥液外滲。2.3.2 技術因素

穿刺的護士沒有經驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚，或進對穿刺針的性能不了解，或者穿刺后在遠端小靜脈用力推注藥物，都極有可能造成藥液外滲。另外穿刺部位重復多次穿刺也是造成外滲的一個原因。2.3.3 血管因素

外周靜脈較中心靜脈容易發生外滲；靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內壓力增加容易發生外滲；關節處、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。

2.4 壓瘡

壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血缺氧，營養不良而致的軟組織的潰爛和壞死。

2.4.1 力學作用

造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力，通常是2～3種力聯合作用所致。持續性的垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因；摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層；剪切力是因兩層組織相鄰表面的滑行產生進行性的相對移位所引起，與體位有密切關系。我院發生的4例壓瘡，都是因為皮膚與床鋪出現平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，導致剪切力的產生而發生的。

2.4.2 局部皮膚經常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮膚的酸堿度發生改變，使皮膚表皮保護能力下降，皮膚組織極易破損，形成壓瘡。

2.4.3 全身營養不良或水腫

此類患者的皮膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損；營養不良的患者皮下脂肪較少，肌肉萎縮，一旦受壓，局部缺血、缺氧而易發生壓瘡。本院發生的壓瘡中，有兩例病人營養很差，盡管按時翻身拍背，在骨隆突出仍然出現壓瘡。3 防范措施

3.1 給藥差錯的防范

護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。

3.1.1 強化培訓護士的業務素質

包括各項護理工作制度、職責；還應加強相應的法律法規知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識；加強護士責任的教育，不斷規范護理行為，減少護理差錯事故的發生[3]。

3.1.2 認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執行查對制度、醫囑執行制度及交接班制度。用藥前應認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內發現差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。3.1.3 護士長在病區應隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質量，尤其對新護士，責任心不強的護士，更應注意環節質量的控制。為此護理部規定了護士長每日應至少四次查房，對查出的問題應記入質量考核登記本或查對登記本上。3.1.4 各科室都建立了藥品說明書，各護士長都收集了本科常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項整理成冊，并定期對護士進行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 評估病人

自2011年起，我院護理部制定了“患者跌倒、墜床安全評估預防記錄本”，要求護士對入院的60歲以上老年病人，要全面評估病人的既往史、跌倒史、服藥情況、睡眠及意識情況等，根據評分結果，進行相應的健康宣教，必要時采取相應的預防措施。

3.2.2 環境管理

向新入院病人及家屬詳細做入院指導，如病情允許，扶助患者親臨各處環境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護人員交待清楚；如離開患者應加上床檔；將日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或

枕邊。夜間打開地燈、保持地面干燥。

3.2.3 加強管理

我院護理部將“預防患者跌倒”納入質量管理范疇，并不定期進行檢查，擬定相應的預防對策，確保執行。尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發生跌倒的高危人群，更應多關心、多問候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全。

3.3 藥液外滲的防范措施

3.3.1 加強護士基本功的訓練，力求一針見血，提高穿刺成功率。穿刺時避開關節處，穿刺成功后妥善固定好針頭，采用保護性約束，尤其對小兒、老年人或意識障礙的病人，有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法。輸液完畢，正確拔針：先擰緊調節器，除去膠布，快速拔針。在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速沿血管方向按壓穿刺點及上方，直至不出血為止，時間為5～10分鐘，切忌來回揉動。3.3.2 近兩年來，我們全院推廣使用靜脈留置針，因為留置針導管軟，不易損傷血管，而且可保留3～5天，避免反復穿刺，可保護血管。

3.3.3 加強護士責任心教育，嚴格按護理級別巡視病人，一般要求，扎上液體后半小時之內護士要巡視病房一次，檢查穿刺部位及液體點滴是否通暢，以及病人的反應，如發現藥液外滲，應立即更換注射部位，輸注化療藥物或是其他容易引起組織壞死的藥物時，護士要進行床頭交接班。3.4 壓瘡的防范措施

3.4.1 評估病人

2011年起我們開始使用“壓瘡評估表”，從神志、營養、循環、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部組織長期受壓

對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織的壓力。

3.4.3 避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清潔、干燥是預防壓瘡的重要措施。對大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏；不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。對于易發生壓瘡的病人，護士每次巡視病房時都要檢查床鋪是否合乎要求。

3.4.4 加強營養。評估后如病人營養不良，護士應做飲食指導：在病情允許情況下，應以高蛋白、高維生素飲食為主，以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者和醫生協商，靜脈補充營養。4 討論

通過對2010年全年發生的四類護理不良事件的原因分析，并有針對性地實施一系列的護理防范措施，致使2011年全年發生護理不良事件8起，減少了13起，減少了62%。研究顯示：有些護理不良事件雖然難以避免，但如果在日常護理工作中，管理人員加強管理，注意護士隊伍的在職培訓，尤其是新護士的培訓，認真督查各項護理工作制度的落實，同時做好健康教育工作，可以減少護理不良事件的高危因素，將護理不良事件降至最低。

參考文獻

[1]唐玉平.14起護理差錯原因分析及防范措施[J].齊齊哈爾醫學院學報,2005,26(10):1220.[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病人跌倒的原因及護理對策[J].醫學理論與實踐,2005,18(2):215.[3]何潔文,護理行為中的安全問題與對策[J],基層醫學論壇,2012,18(318):2405.作者簡介：張華蕾，女，42歲，本科學歷，畢業于西安交大護理專業，主管護師。

第四篇：手術室護理不良事件發生原因及防范措施

手術室護理不良事件發生原因及防

【摘要】

手術室是患者進行治療的特殊場所，其危重患者多，搶救工作多。護士的任務重，工作節奏相比于其他科室快，工作時需要精神高度集中，且對大手術，往往持續工作的時間較長[

1、2]。而在這樣的工作環境下，如何確保手術室護理工作的安全，減少護理不良事件的發生，是手術室護士需要重視的一項內容[3]。護理不良事件是影響護理質量的重要因素，防止術中不良事件的發生是保證手術安全運行的根本[4]。本文主要分析了手術室護理不良事件的原因，進而提出了相應的防范措施。

【關鍵詞】 手術室；護理不良事件；防范措施

護理不良事件是指護理工作中發生的、非計劃內的，未預計到或并不希望發生的事件[5]、手術室是醫院內承擔搶救危重患者或為患者施行手術診斷治療的重要場所，其特殊的工作環境和行質、跨部門多學科的相互協作、團隊成員的組成及手術和麻醉的不可預知性等決定了手術室是一個高風險科室。手術室護理工作貫穿整個手術過程其質量好壞直接影響手術成功與否[6]。如何提高護理服務質量，降低護理工作中不良事件的發生率一直是臨床關注的問題。本文結合相關文獻對手術室護理不良事件進行分析總結，并提出防范措施，以避免同類事件再次發生，提高手術室護理質量。

1.手術室常見不良事件

1.1 接錯病人

同一病區連臺手術時，沒有按時間順序接臺時易出錯；

1.2 弄錯手術部位

書寫不規范，辯認困難，手術時未反復確認，曾有行腎切除時左右位置弄錯。

1.3 手術體位安置不當

特殊手術體位安置時，皮膚、神經、血管等長時間受壓，如膀胱截石位時腓神經的損傷，上肢過度外展時或頭低腳高位上肩托不當致臂叢神經的拉傷，后顱凹手術時面部皮膚被壓傷，由于護理人員對體位標準未掌握或者重點細節忽視評估和檢查流程所致。

1.4 電外科傷害

曾發生負極板未粘貼的情況下使用電刀、輸出功率過大，手術病人身上帶有金屬（如金屬假牙，安有心臟起搏器，可能造成局部組織燙傷），術中病人裸露皮膚與金屬接觸[1]，曾有報道未對病人負極板的完好粘貼使用高頻電刀，導致病人局部皮膚及組織燒傷。

1.5儀器設備未處于完好狀態

術前沒有對儀器設備進行開機檢查，未及時發現故障，常見于吸引器無負壓，電刀無功率輸出，氣壓止血帶漏氣等，輕者延誤手術時間，重者造成出血過多，甚至危及生命。

1.6物品清點有誤

胸腹腔和深部體腔手術，手術縫針、敷料、手術器械等小件物品的清點有誤或術中缺損不完整，沒有及時發現，遺失于胸腹腔，或操作不當、縫針彈出，尋找困難等。

1.7 器械準備不足

手術配合經驗不足，術前未有效與主刀溝通，如器械、縫線、等因此延長了手術，增加患者經濟負擔。1.8 用藥有誤

藥品擺放不規范，業務不熟悉（如對藥品名稱、作用機理、配伍禁忌不明了，尤其是有過敏史者。

1.9 病理標本丟失

由于器械護士工作疏忽，將術中取下的標本遺失，術中快速冰結果的錯誤告知，未征得家屬同意已經焚燒的手術截下肢體等容易引發醫療糾紛。

1.10 無菌觀念不強

未掌握無菌技術和術中無瘤技術操作，術中涉及空腔臟器手術或污染手術未有效隔離，術中接觸癌組織時未注意隔離，容易導致切中感染和癌細胞的種植。

1.11 護理文書書不規范

手術記錄描述不準確，尤其是手術名稱、術中特殊情況的記錄 準確，一旦產生醫療糾紛，不利于舉證。

1.12 感染的風險

違反無菌技術操作，術中隔離意識差，尤其見于特殊感染病員行急診手術時，相關血液檢查不完善所致。

1.13 其他意外受傷

如病員的跌傷。2 原因分析 2.1 人員因素

2.1.1護理人員因素：1責任心不強，違反查對制;2護理知識與技能操作不足；3護理人員工作負荷過重，工作時間長，精力高度集中，體力消耗大，易發生不良事件；4護理文書書寫不規范；患者有權復印或復制護理文書，護理文書漏記、錯記或記錄不及時、不清楚、不詳細、記錄隨意涂改、保存不善、內容不真實等；5語言行為不當；術前訪視不到位，手術注意事項交代不清，患者既往病史不了解，如安置心臟起搏器、體內有金屬植入物等。與患者溝通不到，忽視患者的身體權、生命權、疾病認識全權知情同意權等可導致醫療投訴和糾紛。

2.1.2管理上的因素：管理者的風險意識與管理能力沒有預見性的評判風險隱患，對員工的風險意識培養不足，沒有組織有效的風險培訓，業務學習與思想教育缺乏或重視程度不均衡，個別領導者缺乏領導的藝術性與個人魅力，管理力度不夠，服務理念陳舊等均可導致不良事件的出現。

2.1.3 環境因素

手術室作為醫院的一個需要多部門多人合作的地方，因手術功能的條件限制醫護人員在一個較為封閉的空間工作，勞動強度大，體力消耗大，各類干擾和有害因素集中使護理人員容易疲勞和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者應加強風險管理意識，加強自身修養與業務的學習，建立有效地風險評估機制，規范落實各項制度、流程，加強行政管理，提高執行力。隨著評估風險發生概率與嚴重性，做出理性判斷，有效進行防范[7]。加強手術室護理業務培訓，培養業務骨干，提高素質，鼓勵支持護理人員參加各類繼續教育培訓，加強三基訓練，提高護理團隊的整體水平。每周組織業務學習，定期進行護理安全座談會，把平時工作中容易發生不良事件的工作環節進行分析討論，糾正認識上的偏差，增加護理安全防范意識[8]。

3.2 完善并嚴格落實手術室各項規章制度：各級護理人員都必須在制度的監控之下，制度面前人人平等，對新入室的護理人員，要嚴格要求，放手不放眼，使其行為規范，遵守制度成為習慣。加強護理人員的醫德修養，培養其“慎獨”精神，是提高質量完成護理任務，保證患者手術安全的重要前提。時刻把醫療安全放在首位。

3.3 嚴格執行查對制度，適度更新政策和程序[9]，Time out（確定量刻）的引入和執行對防止手術部位錯誤起到重要的作用。它要求有明確的規則和謹慎的態度，知情同意書記錄手術原因和手術部位，患者自己敘述姓名、出生日期和手術部位，手術醫生對手術部位進行標記，由2個以上人員確認影像資料中的標記和定位。手術醫生、麻醉師、護士再次共同核對患者身份、手術部位等。

3.4 預防手術體位損傷：擺放手術體位時，應使患者舒適、安全。手術中上肢不可過度外展，腋下、骨隆突出處要放置軟墊，束縛帶不可過緊，松緊適度，避免壓瘡發生。要做到既要顯露良好的手術野，又要不使肢體及神經過度牽拉受壓而影響患者呼吸循環功能。手術中巡回護士應動態管理患者，密切觀察病情。手術用的升降臺的調節要穩固，以免托盤掉落在患者身上造成操作損傷。

3.5 清點制度：手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后，洗手護士與巡回護士均要認真清點器械、紗布、縫針及刀片等物品，并記錄在手術護理記錄單上。術中臨時添加的物品經兩人清點正確后及時按規定記錄在護理單上。做到三不交接：洗手護士手術未結束不交接；巡回護士敷料、器械未清不交接；值班護士物品短缺不交接。巡回護士密切觀察手術進展，隨時準備好應急物品。術中有縫針、刀片斷裂，要和巡回護士共同檢查，完整后放于固定地方便于清點[10]。手術過程中一般不提倡更換護士，如有需要，物品清點無誤后方可離開。

3.6 安全正確使用高頻電刀：應有專人定期對電刀維修保養，護士應了解電刀性能、使用方法，術前嚴格檢查電刀各部零件，使用時正確放置電刀負極板，嚴格按操作常規操作，檢查患者身上有無金屬物品以及有無接觸金屬導體，以免引起燙傷。嚴格控制輸出功率，一般電凝20-40W，電切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。當功率夸大于50W時，每增加5W，應報告術者，提醒注意，嚴禁超出儀器安全范圍使用[11]。

3.7 防止術中標本保存不當或遺失手術中取下的標本：不論大小均應妥善保管，手術完畢交給手術醫生送病理檢查。術中電話通知冰凍結果時，接電話者必須與病理醫生進行復述核對，以免出現差錯而影響對患者的診治[12]。

3.8 接送患者要注意保護患者頭部及手足，防止碰傷：移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中要接上床擋，護送員手推床頭，腳在前、頭在后，以利觀察和保護患者。搬動患者時，動作要輕巧、穩妥，防止意外傷。當患者（尤其是兒童、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護理床旁守護，系上約束帶，防止墜床。對全麻未完全清醒的患者應有人床旁照顧，注意患者肢體位置，防止撞傷。

4小結

綜上所述，手術室是對患者進行搶救和所述治療的重要場所，直接關系到患者的生命健康與安全，護理安全作為醫療安全的一部分，直接影響到醫療質量[13]。安全管理是確保所述安全的手段和方法，是手術室護理質量的保證[14]。預防不良事件再次發生的根本方法是識別導致其發生的原因[15]。提高手術室護士的整體素質，加強醫療安全具教育，加強手術室護理業務培訓，加強的新護士的崗位培訓及帶教工作，嚴格執行各項規章制度，培養其“慎獨”精神。手術室安全管理抓得好、要求嚴格、制度落實、措施有力、人員素質好，技術水平高，可有效地預防不良事件的發生。【參考文獻】

1、張華英，杜合英，陳芳，手術室護理缺陷的原因分析與防范[J]，當代護士（專科版），2009，1：97-98。

2、陳麗娜，鄭琴，饒東霞，手術室小兒手術的安全護理[J]，實用臨床醫學，2009，10（6）：108-109，111。

3、段德芬，查對制度在手術室護理實踐中的實施[J]，山東醫學高等專科學校學報，2011，33（3）：221-222。

4、張海芬，石金花，手術室護理不良事件的原因分析及防范對策[J]，臨床合理用藥，2013，10（6）：173-174。

5、潭惠興，李馨，護理干預對減少婦產科不良事件發生率的作用[J]，當代護士，2011，19（6）：178-180。

6、黃少芹，龔蘭英，黃玉梅，淺析手術室護理不良事件發生的原因與防范措施[J]，健康必讀（下旬刊），2011，8（7）：44。

7、呂珍香，范菇，加強手術中輸液安全管理的護理要點和體會[J]，護理研究，2009，7（16）：121。

8、陳艷，手術室護理安全問題探討及對策[J]，中國實用醫藥，2009，2（4）：252。

9、孫陽，吳富起，邵育莉，等，手術核對制度在國內外應用[J]，中國護理管理，2009，12（9）：8。

10、梁文靜，手術室護理差錯事故分析與防范[J]，中國實用醫藥，2011，6（21）：96-98。

11、孫萬莉，手術室護理安全管理和防護策略探討[J]，安徽醫學，2009，30（4）：476。

12、林樺，廖志玲，手術標本保管和送檢流程在手術室安全管理中的作用[J]，臨床護理雜志，2009，8（4）：53。

13、包安竹，白曉霞，手術室護士對護理不良事件的認知調查[J]，現代醫藥衛生，2012，28（21）：2236-3238。

14、甕金喜，手術室不良事件原因分析及防范措施[J]，吉林醫學，2011，9（32）：5844-5845。

15、萬文潔，孫曉，施雁，護理不良事件原因分析方法的研究現狀[J]，中華護理雜志，2012，47（6）：565-567。

第五篇：定稿精神科護理不良事件原因分析及對策 - 副本[推薦]

55例精神科護理不良事件原因分析及應對策略

吳劍影

陳美

周國秀

邵志梅

【摘要】：目的：分析精神科發生護理不良事件的原因與特點,并提出相應對策,降低精神科護理不良事件的發生率。方法：回顧性調查本院201301年1月～2013年12月發生55件(共55例患者)護理不良事件,了解其發生原因、分類、損傷結局、發生時間及地點等。結果：精神科護理不良事件發生頻率前3位依次為跌倒致傷（包括墜床）9件（16.4%)、病人沖動（包括工作人員粗暴對待病人）6件（10.9）、外走5件（9.1%);38件（69.09%)不良事件導致患者不同程度的損傷,排前3位不良事件中跌倒導致患者輕中度損傷發生率最高;不良事件發生率最高兩個時間段分別為7:00～10:00時與17:00～18:00時;護理不當是導致不良事件發生的主要原因,其中初級職稱護士及低護齡護理人員不良事件發生率最高,護齡在10年及以下的護理人員不良事件發生率為69.8%。結論:應加強病房安全管理,規范護理管理流程,合理配置與安排護理人力資源,重視提高低職稱、低學歷護理人員護理風險防范意識及規范化培訓,從而減少護理不良事件的發生。

【作者單位】： 江蘇省鹽城市第四人民醫院

【關鍵詞】： 精神病 護理不良事件 護理管理

[Abstract]: purpose：Analysis the reasons and features of psychiatric nursing adverse events, and put forward the corresponding countermeasures, reduce the incidence of psychiatric nursing adverse events.Methods: a retrospective investigation this hospital from January 201301 to December 201301 in 55(55 cases)nursing adverse events and understand its causes, classification, damage result, time and location, etc Results: Psychiatric nursing adverse events occurred frequency before three of fall injuries(including pendant bed)9 patients(16.4%), impulse roughed up patients(including staff)6 pieces(10.9), outside walk 5(9.1%);38 of them(69.09%)adverse events leading to different degrees of damage, fall in the top three in the adverse events leading to the highest rate in patients with mild-to-moderate injury;The highest incidence of adverse events at 7:00 two periods respectively with 17:00 ~ 10:00 ~ 18:00;Improper care is a major cause of lead to adverse events, including primary title and low age nursing personnel the highest incidence of adverse events, in 10 years and under guard age nurses the incidence of adverse events was 69.8%.conclusion: Ward safety management should be strengthened, and standardize management of the nursing process, reasonable configuration and arrangement of nursing manpower resources, attaches great importance to improve the low title, low degree nursing care risk prevention consciousness and standardized training, thereby reducing the occurrence of nursing adverse events.【the author unit:】jiangsu yancheng fourth people's hospital 【 key words 】 : mental nursing adverse events management近年來,患者護理安全已成為衛生系統與社會大眾最為關注的問題之一, 也是醫療護理工作的基本要求。護理不良事件通常指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的負性事件,包括患者在住院期間發生的跌倒、用錯藥品、自傷、走失或其

他與患者安全相關的、非正常的護理事件1。而精神科有其相應的特殊性，精神科病人由于自知力的缺失，精神科護理工作護理不良事件通常指在護理過程中發生。作者通過對本院精神科2013年 1月～12月發生的護理不良事件進行調查，旨在分析不良事件發生的原因與特點，為更好地做好精神科患者的安全管理提供相應的理論依據。現報道如下。1 資料與方法 1．1一般資料

1．1．1患者情況

本院精神科2013年1月—2013年12月，按照醫院護理風險管理制度主動上報護理部的護理不良事件55件，共55例患者，其中男35例，女20例，年齡13-66歲，平均(36.9±13.9)歲。疾病類型：精神分裂癥36例，情感性精神障礙6例，腦器質性精神障礙9例，精神活性物質所致精神障礙2例，其他2例。1.1.2 相關護理人員情況：男6名，女49名，年齡21～52歲，平均(31．2±6．6)歲；學歷：中專39名，大專11名．本科及以上5名；職稱及護齡見表2。1．2方法

1．2．1 調查方法護理部按照醫院護理風險管理制度定期對上報的護理不良事件，組織護理管理委員會進行討論分析，討論內容主要針對事件發生原因、經過、結果及與護理人員的關系等，并對所有上報的不良事件進行建檔保存。本研究調查內容包括發生不良事件的患者一般資料及發生不良事件分類、損傷結局、時間、地點、原因，不同護

齡、不同職稱護理人員發生不良事件情況．不良事件涉及的護理人員一般資料等，由專人負責進行資料收集。

1．2．2 不良事件損傷程度評價標準患者損傷結局按傷害程度不同分為：事件未造成身體的損傷組，輕中度傷害組(輕微傷害或部分生命體征有改變，需進行簡單臨床處理)，重度傷害組(導致生命體征發生明顯改變需進行緊急處理或造成永久性功能喪失甚至死亡)。1．3統計學方法

數據采用SPSS13．0統計軟件包進行統計學分析，數據采用描述性統計。

表1各科室及各季節不良事件發生情況（n=55）

分類 % 總合計

各季度 各科室

封閉式病區3 3 2 6 1 1 2 2 1

開放式病區 2

門診

康復科 1

一 二 三 四 半開放

病區1 1 2 2 1 9.1 5 病人出走

工作人員粗

10.9 3 暴待病人

病人沖動打3 人 2

墜床 跌倒

16.4 3 6 1.8 1 噎食

1.8 1 燙傷

無菌操作不7.3 4 嚴

7.3 1

漏、發錯藥 查對不力 服務不到位 脫崗

健康教育不 5.5 1.8 1.8 4 3 1 1

到位

工作沒完成 儀表不整 差藥

病室內異味 帶入壓瘡 其它 合計 1.8 1.8 1.8 5.5 9.09 1 1 1 3 5 9 1 1 1 4 10

1 1 5 3 35

1 1 5 10 23 12 10 2 結果

2.1.1不良事件發生的科室與季節情況見表1.2.1.2不良事件造成患者損傷情況 患者無傷害17件(30.9％)，輕中度傷害28件(50．7％)，重度傷害8件(14．5％)，損傷率為69.09％。2.1.3護理不良事件發生的時間

24h內發生不良事件存在2個高峰時間段，分別是7：00一10：00時與17：00一18：00時，發生頻次分別是21件(38.1％)與9件(16.1％)；按住院時間統計，67.1％不良事件發生在入院1個月內。

2.1.3不同職稱護理人員不良事件發生情況不良事件在初級職稱護士中發生率最高，見表2.表2相關護士情況分析（n=55）類別

工作實習護士 年限 5年以內

6-10年 10年以上

職稱 護士

護師

主管護師及以上

案例 23 16 13 33 16 6

構成比%

5.5 41.8 29.1 23.6 60.0 29.1 10.9 原因分析與應對策略

3．1患者因素分析

表1顯示，55件護理不良事件中，精神科護理不良事件發生頻率前3位依次為跌倒致傷（包括墜床）、病人沖動（工作人員粗暴對待病人）、外走。38件（69.09%)不良事件導致患者不同程度的損傷,這與國內綜合醫院護理不良事件的相關研究（陳長英4等、楊莘等2報道的排前3位）有所不同。但與精神科不良事件有關報道結果基本一致3。由于精神病患者的特殊性，患者住院期間多伴行為紊亂等精神癥狀，生活自理能力差，加之住院期間常同時服用較大劑量的精神藥物，容易出現嗜睡與錐體外系不良反應。導致肌張力增高，動作遲緩，反應遲鈍、步態不穩等使患者跌倒致傷。在疾病早期，患者多缺乏自知力，不承認自已患病，不安心住院，常出現出走行為。另外由于精神疾病明顯的癥狀（幻覺、妄想等），缺乏行為控制能力，很容易出現沖動傷人毀物等行為。

3．2護理人員本身因素分析

3.2.1缺乏相應專科知識

對病人評估不足

特別是實習護士和新護士對精神科知識知之甚少，對護理過程中可能出現的危險不能預見，甚至不知道這些危險可能帶來的后果和損害，是一個非常重要的護理風險因素5。護士通常不知如何應對精神科病人，沒有應有的防范意識，不能準確評估患者出現跌倒、沖動傷人、自傷自殺、外走等高危因素，并及時采取防范措施：或者即使已經認識到風險存在，但采取的護理措施不當或存在交接班制度、患者管理制度等落實不到位。3.2.2工作責任心不強 核心制度執行不嚴

從護齡構成顯示．在10

年及以下發生率高。低年資護士安全管理意識欠缺。對醫療護理環境評估不足。工作馬虎，認為精神科的無菌技術不需要嚴格造成工作失誤，不嚴格按要求查對，出現漏藥、發錯藥現象。加之個人自律能力較差。

3.3護理管理因素分析

3.3.1實習護士管理、新護士崗前培訓、帶教老師的帶教不到位； 3.3.2精神科護士配比不足

結構欠合理

本研究中。護理不良事件發生率最高的兩個時間段分別是7：00，10：00時與17：00～18：oo時。正處于晚夜班與白天班交接時間段．這與相關文獻報道的在l d中出現不良事件的高峰期基本一致。分析原因可能是交接班時人手相對不足，忙于交接班而疏于對其他患者的觀察與護理；在患者入院1個月內，這可能與疾病早期病情尚未得到較好控制有關。3.4應對措施

3.4.1 認真做好崗前培訓 掌握精神專科病人的臨床特點

對實習護士、新進護士在病房之前，護理部安排經驗豐富的主管護師醫師職稱的護理人員進行專科知識講座。進行為期半月的崗前培訓。充分認識精神科病人的臨床癥狀、常用專科藥物不良反應及護理過程中潛在的危險因素，安排責任心強、有愛心、臨床經驗豐富的老師進行帶教，一個好的帶教老師往往會影響年輕的護士，提高其經驗和工作責任心和責任感以及護士的專業素質等。

3.4.2加強安全管理

提高護理風險防范意識

護理部及科護士長每周對各科室進行 最少2次的巡查，查重點病人，查精神科患者沖動

攻擊性、消極自傷等風險評估與管理，查護理中 “四防”(防暴力行為、防自殺、防出走、防噎食)落實情況，查核心制度執行情況，現場聽取科室護士長反饋存在的難點及存在的不足，提出解決問題的方法。每月對不良事件進行討論、分析，整理好形成書面材料下發，在網上醫院護理群發布，并不定期檢查落實情況。同時做好護士專科風險管理相關知識的培訓，提高各科室安全管理意識、專業水平與安全風險評估技能。研究報道8-9，通過對低年資護士進行系統的入院風險評估、風險管理培訓．可提高護理人員風險管理意識，減少護理不良事件的發生。

3.4.3進一步完善不良事件報告系統 鼓勵主動報告不良事件

護理不良事件報告系統對保證病人安全，減少護理差錯的發生有著極其重要的作用10。護理管理者從管理制度和服務流程對不良事件加以分析，不只強調一味的追究個人原因，及對當事人進行懲罰，否則，不僅挫傷了護士的積極性，而且忽略了錯誤的真正根源，當然，對護士的正確引導與批評還是必須的。本院專門成立了護理群，鼓勵當事人在不良事件發生的第一時間自愿上報，以便及時采取積極的措施，使不良事件造成的損失降到最低。

3.4.4合理安排人力資源 抓重點環節

研究證明

6-7，采取彈性排班．真正按照護理需求安排人力資源是降低護理風險，減少不良事件發生的有效途徑。針對24h封閉式病區不良事件的高發時段，我們醫院增加了護理二頭班（6:00-10:00）（17:00-20:30）將有助于減少不良事件的發生。在春夏季精神病高發時段，我們增加一個班次，協助主

班護士做好精神病人的管理工作。此外，加強病房安全管理．完善病房防滑、防跌倒設施，提高護士對住院早期患者的安全防范意識。同時加強工作責任心和核心制度的培訓，不定期的考核。從讓所有護士從思想上高度重視，杜絕查對及操作過程中不良事件的發生。3.4.5加強業務培訓 提高護理質量

本院根據護理人員職稱與護齡按層級管理，系統地設計了護士培訓內容，對不同職稱、不同護齡的護理人員制定相應的考核內容和時間，同時在臨床實踐中加以引導．達到整體提高護理管理水平，進一步降低不良事件的發生率。綜上所述，加強精神科護理不良事件的報告、管理、分析及采取積極有效的應對措施，可有效減少與避免護理不良事件的發生，提升護理服務質量。保障患者安全。

參考文獻：

1.DonaldsonSL．An international language for patient safety[J]．International Journal for Quality in Health Care，2009，21(1)：1．

2.楊莘，王祥，邵文利，等．335起護理不良事件分析及對策[J]．中華護理雜志，2010，45(2)：130—132． 3.沈云梅，潘君玲，沈干枝，等．精神科護理風險原因分析及對策[J]．護理學報，2007，14(11)：39—40． 4.陳長英，曾小琴，劉長風，等．129例院內上報護理不良事件分析[J]沖國護理管理，2011，11(12)：62—65．

5.馮曉麗。消化內科護士護理風險因素分析及防范措施[J]。中國實用護理雜志，2012,28（24）:25—28.6.張翠霞．入院評估中的護理風險管理[J]．醫療裝備，19(2)：27—28．

7.汪麗進，黃雪梅，李燕，等．呼吸內科護理工作量與人力配備狀況調查分析[J]．中國護理管理，2009，9(5)：29-31．

8.賴蘭萍，鄒曉慶。實行風險管理提高護理質量[J]。解放軍護理雜志，2007,21（3）：77-78.9.肖愛祥，林建葵，等。精神科護理不良事件原因分析與對策[J]。現代臨床護理雜志，2012,11（11）：11-13.10.臧寶華。某二級醫院130例不良事件與差錯分析及防范對策[J]。護理研究，2009，23（12）：:3175-3176.本文已刊登。特此說明。