第一篇：對70例護理不良事件原因分析及預防措施

對70例護理不良事件原因分析及預防措施

王曉波王欣怡2

【摘要】目的：通過護理不良事件原因分析，探討如何避免不良事件的發生，做好相應的預防措施。方法：回顧性分析總結我院2009年1月至2010年12月發生的70例護理不良事件發生原因，提出預防措施。結果：護理安全管理和護理查對制度方面發生不良事件較多；低年資護士發生不良事件多；節假日、夜間發生不良事件較多；工作任務重，人員配備不合理的科室發生不良事件多。結論：通過對70例護理不良事件原因分析提出相應預防措施，避免護理不良事件發生，同時便于基層醫院推廣。

【關鍵詞】護理不良事件

原因分析

預防措施

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。對于護理不良事件的發生、處理及上報已經得到護理人員的認可，醫院對護理不良事件的分析及制定措施對護理工作具有一定的指導意義。

臨床資料

1、資料來源

自2009年1月，我院護理部執行護理不良事件上報制度，對各科上報不良事件進行搜集整理，至2010年12月，共計70例符合護理不良事件標準。

2、護理不良事件種類統計:1)護理查對制度中35例，其中醫囑執行5例、醫囑查對8例、給藥查對10例、操作前后查對12。2）護理操作中 10例，其中給藥錯誤4例、針刺傷

4、抽血2例。3）護理安全管理25例，其中壓瘡15例、摔倒4例、墜床3例、管路滑脫3例。

3、護理不良事件與責任護士護齡、發生時間分布、科室分布見表1

表1發生護理不良事件責任護士護齡、發生時間分布、科室分布

護齡 發生時間 科室分布（例次）

<1年 1-3年 >3年 8-12 12-18 18-次日8（其中節假日）人員編制不足 合理編制

執行護理查對

制度中 18 11 6 16 5 14 23 24 11 護理操作中 5 3 2 5 1 4 7 7 3 護安全管理 14 5 6 10 2 13 16 16 9

4、結果：由以上統計，可以看出護理不良事件發生以護理安全管理和執行護理查對制度類型居多，分別為25例、35例；發生在節假日、低年資護士、人員配比不合理科室比例明顯居多。

討論

通過對70例護理不良事件發生種類、時間分布、人員分布、科室分布進行統計分析；對不良事件發生進行原因分析并提出相應預防措施。

1.科室護理人員編制不足,護理崗位配備不夠

1.1 醫院行政部門對護理重視不夠，不能按照衛生部有關規定為臨床進行護士合理配比。

1.2 科內為了減少人員成本支出，不按實際工作量和崗位配備護士，由于工作量大，尤其在夜班人體易疲勞，容易出現差錯。

1.3老護士對工作流程雖然很熟悉，但是有時會因為慣性思維導致差錯發生。2.低年資護士臨床經驗不足

2.1近年來醫院擴建，招聘的年輕護士較多，由于各科室急需人員上崗，新護士沒有經過規范化的培訓就填充到科室值班。

2.2低年資護士對高危患者護理風險評估未到位，所以不能有效的做到防患于未然。2.3低年資護士由于對護理理論、護理技能、護理常規、護患溝通技巧匱乏，導致在工作中為患者及患者家屬進行護理安全知識和疾病相關知識宣教不到位，使患者家屬不理解護理措施的作用，從而不能有效配合。

2.4新護士臨床工作經驗少缺乏護理職業防護知識，導致在護理工作中容易發生針刺事件。

2.5護士們雖然對各項護理規章制度背的很熟悉，不能理解其實質意義，在實際工作中不能做到真正的去落實。

3.護士缺少護理奉獻、護理慎獨工作精神

年輕護士工作時間短，責任心不強，不注重細節管理，尤其在周末、節假日期間沒有護理管理者的監管，缺少護理“慎獨”工作態度，增加了護理不良事件的發生機會。

預防措施

1.完善護理人員配備，彌補護理人員不足

1.1醫院行政部門加大護理人力支持，緩解人員缺乏的現狀。

1.2為彌補護理人員不足，護理部建立院護理人力資源應急調配中心，掌握全院護理崗位、護士分布情況，遇有科室任務重或工作人員突然減少的科室，護理部給予及時調整、補充，這樣可以有效的保證臨床一線護理工作有序運轉。

2.加強低年資護士理論和技術操作培訓、考核

2.1護理部將護理各項規章制度、常見護理操作常規、護士條例、護士管理辦法和護理相關法律法規進行整理、裝訂成冊、下發到每一位護士，作為護士管理培訓手冊。2.2根據各科護理特點制定低年資護士培訓計劃，嚴格按照其內容進行逐項培訓、考核。使其掌握臨床常見的基本技能和應急處理技巧。

2.3新護士上崗后，科內安排素質好、年資高、臨床經驗豐富的護師帶教，結合臨床案例講解護理不良事件高發時間、高發人群、高發事件等；拓寬低年資護士的知識面，為在臨床工作中獨立處理和解決問題打下堅實的基礎。

3.加強節假日關鍵時間的管理，注重護士的細節培養

3.1護士長在節假日根據工作任務和不同人員特點進行合理安排班次，把經驗豐富的高年資護士和低年資護士搭配在一起值班。

3.2護理部制定節假日值班管理制度，由護理部和各科護士長2人組成一組，輪流值班，負責全院護理質量控制、組織急危重癥搶救、人員調配等。

3.3注重培養低年資護士的慎獨工作精神，養成良好的工作習慣。改善操作流程，注重細節管理，增強工作責任心，養成良好的職業道德。

4.成立預防護理不良事件管理組織

4.1科室成立護理不良事件管理小組，護士長任組長，負責本科預防護理不良事件發生，并作為護理質控的一項重要內容。主管護師負責組織培訓護理不良事件相關知識。并配合護士長對護理不良事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論、分析，確定事件的原因并提出改進意見或方案。護師負責對護理不良事件進行分類統計和分析。

4.2護理部定期組織護理質控管理委員會成員對護理不良事件進行討論，提出處理意見，定期對各病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

5.提高護理部和護士長對新護士的安全管理培訓意識

5.1護理部在新護士崗前培訓工作中重點培訓護理安全管理知識和護理職業防護知識，根據新護士各方面經驗不足特點進行有計劃為其培訓。

5.2多應用一些臨床案例進行講解護理法律法規相關知識，增強其法制觀念，強化法律意識。

5.3明確要以“病人為中心”的服務理念，樹立愛崗敬業、無私奉獻的服務意識。

5.4每年要定期組織全院護士培訓護理安全管理知識，加強職業道德教育，使每一位護士時刻要把病人安危放在心上，建立安全第一的觀點。從而減少護理不良事件的發生，提高患者滿意率。

【參考文獻】

[1] 劉瑋琳，葉文琴．加拿大Megill大學對護理差錯的認識和處理[J]．南方護理學報，2003，4(10)：94．

1.河北承德醫學院附屬醫院承鋼分院護理部

2.河北承德醫學院附屬醫院護理部

第二篇：護理不良事件原因分析及預防措施

一、對發生的護理不良事件及時分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度，違反操作規程或者是由于技術水平而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

1.發生護理不良事件的原因主要表現在以下幾個方面： 1.1查對制度不嚴

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴格執行醫囑

表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件。

1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度。

表現在不按時巡視病房，觀察病情不好細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護士不嚴于職守 責任心不強

表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量。因此保證護理安全，預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第三篇：護理不良事件的原因分析及預防措施

護理不良事件的原因分析及護理措施

一、護理不良事件

（一）定義

護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。

（二）護理不良事件相關等級概念

1.護理不良事件一般 分為事故、差錯（一般差錯、嚴重差錯）、護理缺陷三個等級。

（1）醫療（護理）事故：在醫療活動中違反醫療衛生管理法規、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或對患者有輕度影響，未產生不良后果者。

（3）嚴重差錯：由于護理人員失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。

（4）護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環節有錯誤，但被發現后得到及時糾正，未在患者身上發生不良后果。

2.按事件的嚴重程度分四個等級（中國醫院協會分類）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

（1）警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（2）不良事件：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（3）未造成后果事件：雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。

（4）隱患事件：由于及時發現錯誤，未形成事實。

（三）護理不良事件類型

護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：

1.患者在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外。

2.診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫療事件。

3.嚴重藥物或輸血不良反應。

4.因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害。

5.因醫務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。

6.院內感染。

7.門急診、保衛、信息等其他相關不良事件。

（四）不良事件常見原因 1.查對制度落實不到位

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。2.執行醫囑不正確

表現在盲目地執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前 2 小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3.未嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作流程

由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4.未嚴格執行護理分級制度

沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5.護理人員對患者的評估能力不足

未對壓瘡高危因素患者評估，造成 患者 壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，造成患者 墜床、跌倒。

6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。

7.藥品管理混亂

表現在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發生。

8.護理人員安全防范意識差

缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規培訓不到位，護士由于經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現一些不應發生的錯誤。

9.后勤保障系統不完善

醫院后勤工作是整個醫院管理工作的基礎，是醫院正常運營的重要支持和保障系統。隨著醫院學科建設的不斷發展、現代化技術的進步、設備規模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送。

（五）預防護理差錯事故的措施 1）嚴格執行護理三查十對制度

2）嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老.幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。3）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標記，近期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴格交接班。

4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

5）各種護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷，凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

6）嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8）嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發生。9）提高護士綜合素質，包括醫德，專業，技術，身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

10）學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導失誤，疏忽大意，侵權行為，瀆職護理文件等。11）護理人員積極調整心態，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

六）總結

護理安全是護理工作永恒的主題； 保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務；注重工作細節，預防和杜絕不安全因素；遵章守紀、規范化護理服務是關鍵

第四篇：護理不良事件原因分析和預防措施

護理不良事件原因分析和預防措施

【關鍵詞】

護理不良事件 預防措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工

作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第五篇：護理不良事件分析及預防措施

護理不良事件原因分析及預防措施 護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。