第一篇：護理不良事件及護理缺陷的預防措施

護理不良事件及護理缺陷的預防措施

1、加強責任心，培養嚴肅認真的工作作風。事實證明，有相當數量的護理差錯事故是由于責任心不強造成的，做為管理人員要對護理人員加強責任心教育，使之認識到自己的職責。

2、管理人員要注重調查研究，了解護理人員的思想狀況，有的放矢的進行幫助和教育，把預防差錯事故的思想工作落到實處。

3、落實護理各項規章制度和操作流程，使各項工作規范化，操作程序化。

4、抓好易發生護理不良事件及護理缺陷的關鍵環節，預防為主。

易發生護理不良事件及護理缺陷的薄弱點主要有以下幾方面： ①人員方面：新護士；有思想問題未得到解決的人員；基礎訓練不夠、技術不熟練的人員，平時工作自侍資歷老、對年輕管理者的管理軟抵觸的人員、責任心不強的人員。

②時間方面：護士人手少時；快下班時；節假日；病人數多，特別是重病人多時；搶救工作緊張時；護士長不在班時；新護士或實習護士多時；人員不團結時等等。護士長要根據實際情況及時提醒或采取必要措施，以防止護理不良事件及護理缺陷的發生。

5、加強領導，發揮科室、護理部、院級管理的職能作用。醫院領導必須把預防護理不良事件及護理缺陷的工作列入議事日程，要深入實際，切實把關。

第二篇：護理不良事件內容及預防措施

中國燃氣渦輪研究院職工醫院（江油三零五醫院）護理部---2016年3月修訂

護理不良事件及預防措施

一、護理不良事件類型

（1）病人在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外；

（2）診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫療事件；（3）嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；

（4）因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害；（5）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；（6）嚴重院內感染；

（7）門急診、保衛、信息等其他相關不良事件。

二、護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

中國燃氣渦輪研究院職工醫院（江油三零五醫院）護理部---2016年3月修訂

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。、預防護理不良事件的措施 2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應

中國燃氣渦輪研究院職工醫院（江油三零五醫院）護理部---2016年3月修訂

密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放臵，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣,保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護

中國燃氣渦輪研究院職工醫院（江油三零五醫院）護理部---2016年3月修訂

士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第三篇：護理不良事件分析及預防措施

護理不良事件原因分析及預防措施 護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第四篇：護理不良事件內容及預防措施

護理不良事件內容及預防措施，真的很重要！

造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。護理不良事件主要表現在以下幾個方面 1.1 查對制度不嚴

因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑

表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程

不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗

表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。預防護理差錯事故措施

?2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

?2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

?2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放臵，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

?2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

?2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

?2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。?2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣,保證病人安全。

?2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

?2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。?2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

?2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第五篇：護理不良事件內容及預防措施

護理不良事件是指由于醫療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。

不良事件類型

（1）病人在住院期間發生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外；

（2）診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫療事件；（3）嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；

（4）因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害；（5）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；（6）嚴重院內感染；

（7）門急診、保衛、信息等其他相關不良事件。

護理不良事件內容及預防措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施 2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放臵，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣,保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發生的。

護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。

一、護理不良事件來源及后果

2013年第一季度共發生護理不良事件6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫院的護理安全。

二、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度，具體表現用藥查對不嚴，在給病人發藥時未能及時發現患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數，或巡視時走馬觀花，未仔細檢查病人的生命體征；或認為新入院病人無大礙，未詳細了解病人情況及時發現病情變化。

3、護理人員缺乏急救意識，不能及時發現判斷并發癥的發生。透析病人為門診治療，大多數病人病情穩定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經驗，對不常規的嚴重并發癥沒有預先性，缺乏觀察處理經驗。

4、個人防護不到位，特別是在為患者進行操作治療時，違反操作規程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致被針刺傷。

5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩的患者，特別是新入院病人、產后、術后患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導致產婦起床解手出現暈厥。

6、護士長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段、重點病人的管理。

三、預防護理不良事件發生的措施

1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執行。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

4、護士長加強監管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。并加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發生。

5、對第一季度發生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，并對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發生，將不良事件的發生率降低最低。