第一篇：手術室護理不良事件發生原因及防范措施

手術室護理不良事件發生原因及防

【摘要】

手術室是患者進行治療的特殊場所，其危重患者多，搶救工作多。護士的任務重，工作節奏相比于其他科室快，工作時需要精神高度集中，且對大手術，往往持續工作的時間較長[

1、2]。而在這樣的工作環境下，如何確保手術室護理工作的安全，減少護理不良事件的發生，是手術室護士需要重視的一項內容[3]。護理不良事件是影響護理質量的重要因素，防止術中不良事件的發生是保證手術安全運行的根本[4]。本文主要分析了手術室護理不良事件的原因，進而提出了相應的防范措施。

【關鍵詞】 手術室；護理不良事件；防范措施

護理不良事件是指護理工作中發生的、非計劃內的，未預計到或并不希望發生的事件[5]、手術室是醫院內承擔搶救危重患者或為患者施行手術診斷治療的重要場所，其特殊的工作環境和行質、跨部門多學科的相互協作、團隊成員的組成及手術和麻醉的不可預知性等決定了手術室是一個高風險科室。手術室護理工作貫穿整個手術過程其質量好壞直接影響手術成功與否[6]。如何提高護理服務質量，降低護理工作中不良事件的發生率一直是臨床關注的問題。本文結合相關文獻對手術室護理不良事件進行分析總結，并提出防范措施，以避免同類事件再次發生，提高手術室護理質量。

1.手術室常見不良事件

1.1 接錯病人

同一病區連臺手術時，沒有按時間順序接臺時易出錯；

1.2 弄錯手術部位

書寫不規范，辯認困難，手術時未反復確認，曾有行腎切除時左右位置弄錯。

1.3 手術體位安置不當

特殊手術體位安置時，皮膚、神經、血管等長時間受壓，如膀胱截石位時腓神經的損傷，上肢過度外展時或頭低腳高位上肩托不當致臂叢神經的拉傷，后顱凹手術時面部皮膚被壓傷，由于護理人員對體位標準未掌握或者重點細節忽視評估和檢查流程所致。

1.4 電外科傷害

曾發生負極板未粘貼的情況下使用電刀、輸出功率過大，手術病人身上帶有金屬（如金屬假牙，安有心臟起搏器，可能造成局部組織燙傷），術中病人裸露皮膚與金屬接觸[1]，曾有報道未對病人負極板的完好粘貼使用高頻電刀，導致病人局部皮膚及組織燒傷。

1.5儀器設備未處于完好狀態

術前沒有對儀器設備進行開機檢查，未及時發現故障，常見于吸引器無負壓，電刀無功率輸出，氣壓止血帶漏氣等，輕者延誤手術時間，重者造成出血過多，甚至危及生命。

1.6物品清點有誤

胸腹腔和深部體腔手術，手術縫針、敷料、手術器械等小件物品的清點有誤或術中缺損不完整，沒有及時發現，遺失于胸腹腔，或操作不當、縫針彈出，尋找困難等。

1.7 器械準備不足

手術配合經驗不足，術前未有效與主刀溝通，如器械、縫線、等因此延長了手術，增加患者經濟負擔。1.8 用藥有誤

藥品擺放不規范，業務不熟悉（如對藥品名稱、作用機理、配伍禁忌不明了，尤其是有過敏史者。

1.9 病理標本丟失

由于器械護士工作疏忽，將術中取下的標本遺失，術中快速冰結果的錯誤告知，未征得家屬同意已經焚燒的手術截下肢體等容易引發醫療糾紛。

1.10 無菌觀念不強

未掌握無菌技術和術中無瘤技術操作，術中涉及空腔臟器手術或污染手術未有效隔離，術中接觸癌組織時未注意隔離，容易導致切中感染和癌細胞的種植。

1.11 護理文書書不規范

手術記錄描述不準確，尤其是手術名稱、術中特殊情況的記錄 準確，一旦產生醫療糾紛，不利于舉證。

1.12 感染的風險

違反無菌技術操作，術中隔離意識差，尤其見于特殊感染病員行急診手術時，相關血液檢查不完善所致。

1.13 其他意外受傷

如病員的跌傷。2 原因分析 2.1 人員因素

2.1.1護理人員因素：1責任心不強，違反查對制;2護理知識與技能操作不足；3護理人員工作負荷過重，工作時間長，精力高度集中，體力消耗大，易發生不良事件；4護理文書書寫不規范；患者有權復印或復制護理文書，護理文書漏記、錯記或記錄不及時、不清楚、不詳細、記錄隨意涂改、保存不善、內容不真實等；5語言行為不當；術前訪視不到位，手術注意事項交代不清，患者既往病史不了解，如安置心臟起搏器、體內有金屬植入物等。與患者溝通不到，忽視患者的身體權、生命權、疾病認識全權知情同意權等可導致醫療投訴和糾紛。

2.1.2管理上的因素：管理者的風險意識與管理能力沒有預見性的評判風險隱患，對員工的風險意識培養不足，沒有組織有效的風險培訓，業務學習與思想教育缺乏或重視程度不均衡，個別領導者缺乏領導的藝術性與個人魅力，管理力度不夠，服務理念陳舊等均可導致不良事件的出現。

2.1.3 環境因素

手術室作為醫院的一個需要多部門多人合作的地方，因手術功能的條件限制醫護人員在一個較為封閉的空間工作，勞動強度大，體力消耗大，各類干擾和有害因素集中使護理人員容易疲勞和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者應加強風險管理意識，加強自身修養與業務的學習，建立有效地風險評估機制，規范落實各項制度、流程，加強行政管理，提高執行力。隨著評估風險發生概率與嚴重性，做出理性判斷，有效進行防范[7]。加強手術室護理業務培訓，培養業務骨干，提高素質，鼓勵支持護理人員參加各類繼續教育培訓，加強三基訓練，提高護理團隊的整體水平。每周組織業務學習，定期進行護理安全座談會，把平時工作中容易發生不良事件的工作環節進行分析討論，糾正認識上的偏差，增加護理安全防范意識[8]。

3.2 完善并嚴格落實手術室各項規章制度：各級護理人員都必須在制度的監控之下，制度面前人人平等，對新入室的護理人員，要嚴格要求，放手不放眼，使其行為規范，遵守制度成為習慣。加強護理人員的醫德修養，培養其“慎獨”精神，是提高質量完成護理任務，保證患者手術安全的重要前提。時刻把醫療安全放在首位。

3.3 嚴格執行查對制度，適度更新政策和程序[9]，Time out（確定量刻）的引入和執行對防止手術部位錯誤起到重要的作用。它要求有明確的規則和謹慎的態度，知情同意書記錄手術原因和手術部位，患者自己敘述姓名、出生日期和手術部位，手術醫生對手術部位進行標記，由2個以上人員確認影像資料中的標記和定位。手術醫生、麻醉師、護士再次共同核對患者身份、手術部位等。

3.4 預防手術體位損傷：擺放手術體位時，應使患者舒適、安全。手術中上肢不可過度外展，腋下、骨隆突出處要放置軟墊，束縛帶不可過緊，松緊適度，避免壓瘡發生。要做到既要顯露良好的手術野，又要不使肢體及神經過度牽拉受壓而影響患者呼吸循環功能。手術中巡回護士應動態管理患者，密切觀察病情。手術用的升降臺的調節要穩固，以免托盤掉落在患者身上造成操作損傷。

3.5 清點制度：手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后，洗手護士與巡回護士均要認真清點器械、紗布、縫針及刀片等物品，并記錄在手術護理記錄單上。術中臨時添加的物品經兩人清點正確后及時按規定記錄在護理單上。做到三不交接：洗手護士手術未結束不交接；巡回護士敷料、器械未清不交接；值班護士物品短缺不交接。巡回護士密切觀察手術進展，隨時準備好應急物品。術中有縫針、刀片斷裂，要和巡回護士共同檢查，完整后放于固定地方便于清點[10]。手術過程中一般不提倡更換護士，如有需要，物品清點無誤后方可離開。

3.6 安全正確使用高頻電刀：應有專人定期對電刀維修保養，護士應了解電刀性能、使用方法，術前嚴格檢查電刀各部零件，使用時正確放置電刀負極板，嚴格按操作常規操作，檢查患者身上有無金屬物品以及有無接觸金屬導體，以免引起燙傷。嚴格控制輸出功率，一般電凝20-40W，電切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。當功率夸大于50W時，每增加5W，應報告術者，提醒注意，嚴禁超出儀器安全范圍使用[11]。

3.7 防止術中標本保存不當或遺失手術中取下的標本：不論大小均應妥善保管，手術完畢交給手術醫生送病理檢查。術中電話通知冰凍結果時，接電話者必須與病理醫生進行復述核對，以免出現差錯而影響對患者的診治[12]。

3.8 接送患者要注意保護患者頭部及手足，防止碰傷：移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中要接上床擋，護送員手推床頭，腳在前、頭在后，以利觀察和保護患者。搬動患者時，動作要輕巧、穩妥，防止意外傷。當患者（尤其是兒童、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護理床旁守護，系上約束帶，防止墜床。對全麻未完全清醒的患者應有人床旁照顧，注意患者肢體位置，防止撞傷。

4小結

綜上所述，手術室是對患者進行搶救和所述治療的重要場所，直接關系到患者的生命健康與安全，護理安全作為醫療安全的一部分，直接影響到醫療質量[13]。安全管理是確保所述安全的手段和方法，是手術室護理質量的保證[14]。預防不良事件再次發生的根本方法是識別導致其發生的原因[15]。提高手術室護士的整體素質，加強醫療安全具教育，加強手術室護理業務培訓，加強的新護士的崗位培訓及帶教工作，嚴格執行各項規章制度，培養其“慎獨”精神。手術室安全管理抓得好、要求嚴格、制度落實、措施有力、人員素質好，技術水平高，可有效地預防不良事件的發生。【參考文獻】

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第二篇：淺析手術室護理不良事件原因和防范措施

淺析手術室護理不良事件原因和防范措施

【摘要】手術室中的護理工作，是紐成醫療質量的重要部分之一。手術室是對患者進行搶救和手術治療的重要場所，直接關系到患者的生命健康與安全，而手術中護理人員的護理工作的質量也就直接決定看患者手術治療的成敗和性命安危。良好的護理工作不僅可以提高醫療服務質量，而且還可以讓患者達到滿意的手術效果和生命保障。在手術室常見的護理不良事件發生的原因，加以分析，提出幾項防范措施和建議。

【關鍵詞】手術室護理；不良事件；防范措施

手術室是為患者提供手術和搶救的重要場所，同時也是醫療事故最容易發生的高風險科室，手術室護理質量的高低對手術成功與否有著重要的意義。手術室中的護理工作貫穿整個手術過程，因此護理工作的質量也就直接決定了手術進行的成功與否，當然其中如果存在有一些護理風險，其同樣也貫穿在整個護理工作的各個環節之中。手術室工作環境和工作性質具有一定的特殊性，其與手術科室、血庫、麻醉復蘇室等多個部門和學科之問的緊密聯系，而且手術室中相關人員也有多樣性、復雜性等特點，手術和麻醉過程的不可預知性等，這些因素使得手術室變成了一個高護理風險的科室。在手術室護理工作中要求護理人員具備過硬的技術水平、有機敏的應變能力、高效的工作效率和嚴格規范的操作方法。本文筆者淺談一下手術室中常見的一些護理不良事件，進一步分析其發生的原因，并對其提出一些防范措施和建議，現將報道如下。1 手術室常見的風險因素

1.1 人員因素：在手術室護理人員中不乏有責任心不強，專業技能不熟練，應變能力差者，這些都可能導致工作失誤，且失誤率較高。

另一方面，有些護理人員對于專業理論的學習和操作技術主動學習性差，致使在手術護理工作過程中無法獨立的完成。如在于術中選擇患者合適的體位或者使用氣壓止血帶時，可能對患者造成壓傷、擠壓傷等。1.2 管理因素：手術室的各項規章制度 完善，或者各項規章制度無法貫徹實施，沒有得到落實。如在接送患者的過程中，不穿外用衣和鞋，參觀新展開手術的人數較多，造成室內糟雜，室內菌落升高，影響手術操作者的正常發揮和增加病人發生感染的機會。

1.3 執行的無菌技術操作標準不高：在手術室工作中必須嚴格執行無菌技術操作，其是防止患者手術室內發生感染的關鍵步驟，直接影響著患者的生命安全。但是如果操作不當，如在無菌包打開后不執行無菌操作而直接敞開抖落器械，容易給患者造成感染。1.4 器械物品清點核對：手術操作過程中有很多器械物品直接與患者的身體接觸，因此在手術前、中、后一定要認真清點手術器械物品，防止其遺留在患者的體腔或深部組織中，而且還要檢查器械物品的完整性，消除手術室護理中的安全隱患。

手術室護理工作中常見的不良事件及其發生原因

2.1 壓瘡：在手術病人中，較容易發生壓瘡。其主要原因是；一方面由于病人自身的身體狀況，另一方面由于手術時間過長壓迫而成，不僅給患者造成疼痛，還對手術護理工作和l臨床護理工作帶來不便，影響患者的正常恢復。分析壓瘡發生的原因有幾方面：（1）壓力因素：受力面上的壓力是導致壓瘡的重要因素，其與受壓時間密切相關，因此手術時間越長越容易引發壓瘡。（2）剪切刀因素：剪切引起組織相對移動，阻斷周圍較大區域內的血流供應，造成組織受損形成壓瘡。醫學教育|網搜集整理（3）摩擦力因素：患者直接與床單接觸直接產生的摩擦力可以誘導壓瘡形成。（4）體溫因素：手術中患者處于低溫麻醉中，低溫下血液粘度增加，血流運行變慢，造成組織缺氧，機體抵抗力下降，增加壓瘡發生的幾率。（5）患者的身體狀況：患者由于疾病的原因，營養不良，使其身體各項機能下降，皮膚抵抗力也隨之而下降，誘發壓瘡。

2.2 輸液液體外滲：在給予患者靜脈輸液時常常出現液體外滲的情況，其主要與藥物、疾病、機械性損傷、年齡等因素有關。藥物濃度高，輸液速度快，血管硬化，同一部位多次穿刺，血管細，皮下脂肪層保護弱等原因都會引起液體外滲。

2.3 手術器械物品清點不清：護理人員在手術前中后清點器械物品不認真，造成護理不良事件的發生。

2.4 電刀灼傷：在使用電刀過程中，由于患者體瘦，身體和電刀接觸不良，或者是工作人員技術不熟練，工作不認真等因素都可能造成患者灼傷。

防范措施

3.1 預防壓瘡的措施：可以根據患者病情和手術要求，將手術室內的手術床進行改良，改制成高質量舒適度高的床，舒適的手術體位可以減少壓瘡的發生。另一方面，還要制定高效的手術配合流程，盡量的縮短手術持續時間，這樣也可以避免或者減少壓瘡的發生。

3.2 提高護理人員的素質：可以定期給護理人員進行技術培訓，提高每個護理人員的專業技能；安排一定的時間給所有的護理人員進行技術交流；培養護理人員的應變能力，提高其對于突發事件的處理能力。通過多方面的技術培訓提高護理人員的綜合素質，以保證于術室中護理人員的護理質量。

3.3 加強管理制度：完善手術室中的各項規章制度，而且還要貫徹落實。通過規章制度的規范作用，加強護理人員的認真度，嚴格執行無菌技術操作，術前術中術后認真檢查清點器械物品，確保患者的安全。

3.4 安全使用電刀：電刀要經常定期的進行檢查維修和保養，保證其自身的性能時刻處于安全狀態；使用電刀的護理人員要經過電刀使用培訓，熟悉電刀的使用手冊，使用前要認真檢查其各項性能是否完好；術中使用時要嚴密觀察患者和電刀之間的變化，尤其是在體位發生改變時要注意將電刀斷電，防止意外發生。

總之，本文總結了在手術室護理：作中存在的較為常見的風險，并對護理中發生的不良事件進行總結分析，提出了一些防范措施和建議，保證手術室護理工作的質量，提高手術治療效果及安全。

第三篇：手術室發生護理差錯的原因及防范措施

手術室發生護理差錯的原因及防范措施

【摘要】 手術室是醫院施行手術治療及搶救重危病人的重要場所，也是整個大外科的核心。由于手術室工作的特殊性，它在與臨床各科室有著密切關聯的同時，各方面潛在的不安全因素也比較多，在任何環節上的疏忽和錯誤，都會給病人帶來痛苦，甚至危及生命。為此，加強手術室管理，提高工作質量，防止工作中的錯誤，才能杜絕護理差錯事故的發生。

【關鍵詞】 手術室；護理差錯；原因分析；防范措施

手術室的護理差錯的出現輕者延誤病人的治療，浪費手術物品，增加病人的痛苦，重者導致病人殘疾甚至死亡。為減少和杜絕差錯事故的發生，提高護理質量，我院分析手術室護理差錯發生的原因及防范措施，效果滿意，現介紹如下。手術室常見的護理差錯原因分析

1.1 管理方面 缺乏嚴格的管理制度，或有管理制度，但執行力不嚴，制度流于形式，獎懲不力，激勵不強，手術人員數量眾多，素質參差不齊，如排班考慮不周全，工作交班，護理管理環節都可能出現護理差錯。

1.2 護理知識和技術方面 隨著外科技術的不斷發展，新手術不斷的開展，新儀器、新設備、新技術的應用，一方面提高了手術治療效果，另一方面也增加了發生護理差錯的可能。護理人員不及時認真學習相關知識，對業務技術操作不熟練，不規范，即有可能發生護理差錯。

1.3 護理責任方面 常由對病人身份的查對、手術部位的查對、用藥、輸液、輸血、器械、敷料的查對不嚴和違反制度，不堅守崗位引起，如接錯患者，擺錯手術部位。術中輸液、輸血、用藥查對不認真。執行口頭醫囑太輕率，導致用藥錯誤。器械清點不清，添加物品未及時記錄，發現器械、物品少時存在僥幸心理而致紗布或器械遺留患者體內。延誤手術時間，增加患者痛苦。因此，工作責任心不強，醫療安全意識薄弱，執行制度和手術室護理規程不嚴是引起護理差錯事故的主要原因。

1.4 醫院感染管理方面 手術室工作人員無菌觀念淡薄，不嚴格遵守無菌原則、消毒隔離制度，使病人發生醫院感染，導致手術失敗，甚至危及患者的生命。

1.5 手術護理記錄方面 手術護理記錄單內容描述含糊或與麻醉記錄、手術記錄有出入，少記、漏記、錯記、涂改，甚至缺少某些記錄單，都是引發手術室護理糾紛的隱患

1.6 手術體位安置不當 手術體位的安置不當引起的并發癥由于患者手術時間較長，肢體局部受壓過久，血液循環受阻，引起局部組織壓瘡。肢體過度伸展、旋轉導致神經損傷，或因襯墊不當引起呼吸困難等。

1.7 高頻電刀使用不當，常致病人皮膚灼傷。

1.8 送檢標本遺失 標本是手術進一步確診病情的重要依據，如果標本遺失，將延誤或失去診斷搶救時機。術中快速冰凍切片報告以電話方式通知，有時傳達不準確。差錯事故的防范措施

2.1 建立完善系統的手術室規章制度，強化制度管理 健全的規章制度是保證手術室各項護理工作協調運行、防范護理缺陷、提高護理質量的必要條件。根據國務院《醫療事故處理條例》，制訂完善各項制度，如手術室安全制度、查對制度、標本管理制度等、手術護理記錄單的填寫標準等，并組織學習，嚴格執行。其次要注意護士專業技術素質的提高和新護士的崗位培訓及帶教工作。做到人手一冊護理工作指南，在工作中有章可循，有據可依，每個護士都必須在每一個工作環節上遵循操作規程。成立科內質控小組，使護理質量評價有量化標準把隱患消滅在萌芽狀態。

2.2 加強業務學習，進行缺陷控制 護理持續質量管理的主要手段是進行缺陷控制，通過缺陷控制使護理過程中各環節可能發生的問題降到最低限度，從而減少差錯的發生，確保護理安全。每月應組織業務學習、業務考試，制定詳細的培訓計劃，加強對護士規范化培訓及“三基”訓練，有針對性地進行業務考核，提高專業業務技能及應急能力，做到術中主動配合。建立晨會提問制，鼓勵護士參加大專、本科的繼續教育，派業務骨干外出進修深造，以適應新業務技術開展，防止差錯事故的發生。減少不安全因素的發生。樹立“質量就是生命，安全第一”的觀念，保證手術護理安全，使科室的護理工作步入制度化、規范化、良性循環的軌道。

2.3 強化安全質量，責任教育，提高護理風險意識 消除護理不安全性是保證護理質量的前提，責任心是護士減少漏洞發生的保證。要加強法律意識和法制觀念教育，讓護士懂得用法律來規范自己的護理行為，有了安全和風險意識，才能嚴格遵守工作制度和操作規程，樹立“病人第一，質量第一，安全第一”的觀念，培養嚴謹的工作作風和慎獨修養。在每月護理質控討論中，查找工作中安全隱患和薄弱環節，進行分析討論，制訂整改措施，重新學習護理安全防范措施。注意術中醫護之間語言交流技巧，不談論與手術無關的話題，不議論病人病情，術中用眼神或手勢代替可能引起清醒手術病人心理壓力的語言。

2.4 制定合理工作流程，嚴格執行護理技術操作規范 護理技術操作規范是護士進行護理工作的指南，嚴格按照操作常規工作也是護士保護自己的有力依據，是解決糾紛的準則。因此，護士必須遵循各種操作規程，嚴格執行各種工作制度。并注意強化消毒隔離意識和規范無菌技術操作意識。

2.5 提高護理書寫質量 認真填寫護理記錄單，手術護理記錄單應全面、及時、真實地填寫病人的姓名、年齡、性別、手術日期、手術名稱、手術時間，麻醉方式、術前、術后皮膚情況、手術體位、巡回和器械護士的簽名、術中輸血、輸液、尿量、標本處理情況等，字跡清晰，不得涂改，勿用縮寫、簡寫。明確手術記錄單的內容，重點記錄術中所用無菌包是否消毒合格；器械、敷料、縫針等清點情況；術后患者標本留送和患者離開手術室后的去向等。

2.6 手術中患者的體位 手術體位的安置以既符合手術操作要求又不過分妨礙患者的生理功能為原則。

2.7 防止電灼傷 使用電刀時，電刀負極板與患者皮膚接觸時，注意平整放置，保證接觸面積，宜放在肌肉豐富處。隨時檢查，經常觀察皮膚情況。

2.8 加強標本管理 病理標本對對患者的病情診斷及治療都非常重要，護士要妥善保管好標本。標本取出后，器械護士將標本交給巡回護士，巡回護士在標本袋上標簽上寫明患者科室、姓名、床號、住院號、標本名稱，在標本登記本上登記并簽字，按指定位置存放，由專人送病理科檢查，如遇多個標本組織時，要標注清楚，并和醫生認真核對，不可混放。手術中無論取下任何組織都要詢問醫生是否留取標本，不可自行處理或弄丟弄錯。

2.9 加強物品管理 保證手術物品齊全，手術儀器性能良好，術前護士應熟知手術步驟，術中所需的特殊物品器械，熟練掌握各種醫療設備的操作和使用，如心電監護儀、活動式X線機、各種內鏡、高頻電刀、特殊手術器械等。做好儀器的保養、定期維修，經常保持儀器的最佳工作狀態。用前再一次檢查所用儀器的安全性及功能是否良好。小結

手術室的護理工作差錯能夠對患者造成非常嚴重的后果。所以在每一個環節上，都應該認真、仔細，不能夠掉以輕心。手術室護理管理者和一線護理工作人員必須不斷總結工作經驗、提高外在與內涵的水平、規范各種醫療護理行為.尊重法律與醫學發展的要求形成工作常規，完善工作制度嚴格遵守。提高法律意識，做到有法可依、有法必依，防范護理缺陷，從而確保醫療安全。

參考文獻

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第四篇：精神科護理不良事件原因分析及防范措施

精神科護理不良事件原因分析及防范措施

周麗萍

洛陽市精神衛生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神癥狀的影響，存在幻覺、妄想，興奮、躁動，行為紊亂，無自知力，很易發生沖動傷人、跌倒、吞食異物、燙傷、噎食等意想不到的事件發生，造成不良后果，影響護理質量和護患關系。怎樣防范護理不良事件的發生，是我們需要共同探討的問題。

【關鍵詞】 護理不良事件 發生原因 防范措施 1 概述

護理不良事件是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執行規章制度或違反技術操作規程、環境設備等原因，給患者造成一定的精神及身體影響，從而影響護理質量[1]。為了增強護理人員的風險意識，加強責任心，減少護理缺陷的發生，科學合理對待護理缺陷，減輕護理人員的心理負擔與心理壓力，鼓勵護理人員正確面對不良事件，主動報告不良事件，從中積極查找原因，采取有效的防范措施，認真整改，減少不良事件的發生。現從我病區29例護理不良事件的發生原因進行分析，探討預防措施。2.原因分析

2.1資料來源 我病區近兩年上報的不良事件資料

表1 護理不良事件發生的例數

不良事件 例數 所占比% 攻擊他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食異物 6 20.69 燙傷 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 護理不良事件發生的時間

不良事件 發生時間 例數 所占比 攻擊他人

跌倒

吞食異物

燙傷

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 結果

精神科不良事件中攻擊他人、跌倒和吞食異物占比較高，而夜班發生率為 58.62%，白班發生率為 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神癥狀的影響，存在幻覺和妄想，病情不穩定，行為紊亂，如對患者的評估、觀察、管理不到位，隨時都有可能發生攻擊他人、吞食異物、燙傷等行為，防不勝防。

2.3.2 護理人員欠缺，夜班人員較少，對患者的管理不到位。

2.3.3 病區設施存在不安全隱患，地面濕滑，有障礙物，熱水裝置不安全，標識、標牌不明顯不到位，很容易發生跌倒、燙傷等。

2.3.4 患者入院后，對患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受藥物副作用的影響出現體位性低血壓、頭暈、吞咽困難、風險評估不到位，護理措施不當。2.3.5 護理人員對患者的健康指導不到位、對危險物品的收集和管理不到位。2.3.6 個別護理人員慎獨精神差，自我約束能力差；不遵守規章制度、護理常規和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

規程；不落實崗位職責，不按時巡視病房，工作時間聊天、玩手機，忽視對患者的管理和病情觀察。3.防范措施

3.1制定完善的護理規章制度、崗位職責、工作流程，并認真落實。科室護士長要加強對護理核心制度、各崗位職責、護理常規的檢查和落實，制定完善的考核和激勵機制。加強護理人員的整體素質培養，充分發揮護理人員的工作積極性和工作熱情，自覺履行崗位職責，有責任心和慎獨精神；牢固樹立患者第一、安全第一的思想意識，加強對危險物品的收集和管理；嚴格按照分級護理制度加強對患者的定時巡視、病情觀察、安全管理、風險評估、健康教育、溝通技巧。

3.2 加強對人力資源和重點時段的管理 足夠的護理資源是患者安全的最好保障[2]。護理部有人員緊張狀態下的調配預案，保證科室人力的足夠及緊急狀態下的人力調配。科室護士長要科學合理地進行彈性排班，分層次使用，資歷高低、責任心強弱搭配，加強對重點時段、節假日、雙休日的人力安排，保證各班次人員充足合[3]。護士長要提高自身素質和修養，實行人性化的管理，有技巧，從各方面關心和愛護護理人員，加強溝通和培訓，消除護理人員的心里壓力和負性情緒，以良好的心里狀態和熱情，全身心投入到護理工作中，確保護理質量。

3.3 加強對環境物資的管理 科室的設施安全合理到位，各種警示標牌、標識清楚醒目，定期檢查、維修、整改，確保護理工作的順利進行。

3.4 完善不良事件上報制度，鼓勵護理人員主動上報不良事件 對發生的不良護理事件，當事人和科室本就心理壓力和負擔過重，再加上有些不良事件是無法預料的，如果一味懲罰、批評，勢必對當事人和科室會雪上加霜，有些護理人員甚至會造成情緒障礙影響今后的護理工作。有些科室為了逃避懲罰，對不良事件采取大事化小，小事化了，能瞞則瞞的消極態度。這樣不利于提高醫療護理質量，還為醫療安全和糾紛埋下了隱患。所以必須建立完善的不良事件上報系統，鼓勵當事人和科室積極主動逐級上報不良事件，以采取補救措施，將不良事件可能造成的損失和影響控制在最小范圍，并采取非懲罰性處理，從中汲取經驗教訓，分析發生不良事件的原因，并采取切實有效的處理方法、防范措施和風險評估[4],使同樣的錯誤不在發生。

參考文獻 : [1] 王金蘭.醫院管理年活動與護理質量持續改進[j]實用臨床醫學雜志

護理版，2009,5（2）：72 [2] 護理學雜志2009年4期24卷第8期78 [3] 李子明：建立醫療差錯和不良事件報告系統保證患者安全[J], 中國護理管理.2007.7（3）：43 [4]王芳 危機預警體系在護理安全管理中的應用.現代護理2006,12（28）:2732--2733

第五篇：常見三種護理不良事件原因分析及防范措施

原因分析

2.1 給藥差錯

發錯藥、打錯針、漏發藥、漏注射屬護理差錯的首位,分析以上發生原因如下： 2.1.1 未嚴格執行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現象。

2.1.2 個別護士責任心不強，工作中馬馬虎虎，漫不經心，查對不認真，對于藥名、病人姓名相像時，就錯發藥了。

2.1.3 交接班不認真，特殊藥物給藥前沒仔細交接，接班護士沒認真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發藥、漏注射的時間多發生在14時、20時、24時。

2.1.4 護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。2.2 跌倒

跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。其發生原因如下：

2.2.1 年齡因素 人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲頓，易跌倒。跌倒的概率隨年齡增長而遞增，80歲以上老年人跌倒的年發生率高達50%,據報道，老年患者對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。

2.2.2 藥物因素 因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血糖藥、安眠藥、鎮靜劑等，特別是鎮靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。

2.2.3 環境因素 病人入院后，對病區環境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。同時家具的防范設施不足，如馬桶、走廊內無扶手、病床未加床檔、床鋪過高及座椅過低等均增加了老年人跌倒的發生率。

2.2.4 護士因素 夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數不夠，間隔時間長，不能及時發現和幫助患者的服務需求。

2.4 壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血缺氧，營養不良而致的軟組織的潰爛和壞死。

2.4.1 力學作用 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力，通常是2～3種力聯合作用所致。持續性的垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因；摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層；剪切力是因兩層組織相鄰表面的滑行產生進行性的相對移位所引起，與體位有密切關系。

2.4.2 局部皮膚經常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮膚的酸堿度發生改變，使皮膚表皮保護能力下降，皮膚組織極易破損，形成壓瘡。

2.4.3 全身營養不良或水腫 此類患者的皮膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損；營養不良的患者皮下脂肪較少，肌肉萎縮，一旦受壓，局部缺血、缺氧而易發生壓瘡。3 防范措施

3.1 給藥差錯的防范 護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。

3.1.1 強化培訓護士的業務素質 包括各項護理工作制度、職責；還應加強相應的法律法規知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識；加強護士責任的教育，不斷規范護理行為，減少護理差錯事故的發生。

3.1.2 認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執行查對制度、醫囑執行制度及交接班制度。用藥前應認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內發現差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。

3.1.3 護士長在病區應隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質量，尤其對新護士，責任心不強的護士，更應注意環節質量的控制。對查出的問題應記入質量考核登記本或查對登記本上。3.1.4 各科室建立了藥品說明書，收集本科常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項整理成冊，并定期對護士進行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 評估病人 要全面評估病人的既往史、跌倒史、服藥情況、睡眠及意識情況等，根據評分結果，進行相應的健康宣教，必要時采取相應的預防措施。3.2.2 環境管理 向新入院病人及家屬詳細做入院指導，如病情允許，扶助患者親臨各處環境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護人員交待清楚；如離開患者應加上床檔；將日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或枕邊。夜間打開地燈、保持地面干燥。3.2.3 加強管理 尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發生跌倒的高危人群，更應多關心、多問候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全。3.4 壓瘡的防范措施

3.4.1 評估病人 使用“壓瘡評估表”，從神志、營養、循環、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部組織長期受壓 對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織的壓力。

3.4.3 避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清潔、干燥是預防壓瘡的重要措施。對大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏；不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。對于易發生壓瘡的病人，護士每次巡視病房時都要檢查床鋪是否合乎要求。

3.4.4 加強營養。評估后如病人營養不良，護士應做飲食指導：在病情允許情況下，應以高蛋白、高維生素飲食為主，以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者和醫生協商，靜脈補充營養。