第一篇：論產房護理的不良事件及防范措施

論產房護理的不良事件及防范措施

【摘要】目的：對產房護理不良事件原因進行探討，并提出防范措施。方法：收集我院在2009年以來產房中十例不良事件，分析其發(fā)生原因，并制定相應的防范措施，通過產房護理管理的加強，有效控制危險事件的發(fā)生，并采取相應的整改措施，以不斷提高護理水平。結果：產房護理不良事件發(fā)生因素較多，通過強化護理人員理論及技能，提高其護理安全意識，能降低不良事件發(fā)生概率。結論：通過防范措施的提出，產房不良事件得到有效規(guī)避，因此，加強產房安全管理是非常重要的。

【關鍵詞】產房；護理；不良事件；防范措施

在產房中，經常會由于助產人員操作失誤或安全意識不高而出現不良事件，給孕產婦及新生兒帶來潛在的危險，因此，需對其原因進行分析，并提出相應的防范措施。本研究收集我院在2009年以來產房中十例不良事件，分析其發(fā)生原因，并制定相應的防范措施，現將其報道如下： 1一般資料

十例護理不良事件中，有2例為新生兒臍帶滲血，2例為產后出血，1例為陰道遺留紗布，2例為陰道血腫，3例為會陰切口沒有完好愈合。2不良事件原因及措施分析 2.1護理不良事件的原因分析

2例新生兒臍帶滲血事件中，主要是因為護理人員沒有良好的操作技術，沒有根據操作規(guī)范進行，或者護理人員交接班不合理造成的；2例產后出血只要是因為宮縮乏力，產婦殘留胎盤，軟產道受損，降低凝血功能，或者產程的時間太長導致。1例陰道遺留紗布主要是因為在放置之后沒有認真盤點，沒有根據規(guī)定進行使用，在縫合之后也沒有再次核對和檢查陰道，工作作風不嚴謹。2例陰道血腫主要是縫合時沒有超過頂端或留下死腔；3例為會陰切口沒有完好愈合主要是因為沒有強化抗感染管理，導致產婦自身抵抗力降低，助產人員缺乏熟練操作技術也是重要原因。2.2預防產房不良護理事件的措施

應讓護理人員及手術操作者在操作中使用尾紗，在手術后加強陰道檢查，醫(yī)護人員應互相配合，互相提醒，防止遺漏紗布。在操作中護理人員應嚴格根據操作規(guī)范進行操作，如果不能結扎膠質臍帶，可以采用止血鉗。在交接班時應認真對待。另外，還應加強產房感染管理，對產婦進行健康教育宣傳，以提高其免疫力，接生人員應提高技術水平，在縫合時掌握合適方法，不能過長或過短，過密或過疏。對于陰道血腫，在縫合時應在傷口頂端以上縫合，如果裂傷比較深，可以讓助手在一旁給予幫助，并嚴密觀察產婦產程，合理控制其時間，加強對胎盤的檢查，及時排空膀胱。3結果

經過改善護理管理和操作方法，產房護理管理質量提高。通過強化護理人員理論及技能，提高其護理安全意識，能降低不良事件發(fā)生概率。4討論

護理不良事件通常指的是，護理的過程中，發(fā)生了不在計劃范圍內的、沒有事前制定預防措施的或者不希望出現的事件，這些護理不良事件包括：住院期間，患者用藥錯誤、出現窒息、跌倒或者其他傷及患者的或者威脅患者生命安全的事件。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，醫(yī)護人員最關心的問題就是患者的安全，通常這個問題也進行護理工作的其中一個重要問題。因此，如何將護理服務質量有效提高，將護理不良事件減少，是當今醫(yī)療衛(wèi)生機構中熱切關注的問題。

總的來說，造成產房護理不良事件主要原因有：第一，醫(yī)護人員在臨床助產中沒有嚴格遵循“三查七對”原則，容易遺漏一些物質在產婦陰道內，導致出現不良事件。第二，工作

壓力。因為助產工作要求高素質的技術與服務水平，護理人員出現壓力，導致精神高度緊張，從而引發(fā)消極倦怠心理，助產、護理等過程中主要表現為工作缺乏熱情、思想不集中、冷漠對待患者，缺乏與醫(yī)生的交流，導致發(fā)生不良事件。第三，產房護理人員缺乏安全意識和責任心。由于低年紀的護理人員缺乏臨床助產經驗，在助產以及護理過程中并沒有嚴格按照制度執(zhí)行，引發(fā)產房不良事件；

在采取措施時，可以通過：第一，應讓護理人員了解產房和新生兒病房環(huán)境，加強對護理工作特點、性質、流程及產房中各項規(guī)章制度的了解，還應加強對無菌包的認識，明確設備藥物擺放的具體位置，掌握醫(yī)療設備用途，并了解藥物打包方式。護理人員對于產房中各種藥物、醫(yī)療器械的名稱應記清，另外，應強化護理人員護理操作中的無菌意識和隔離消毒的觀念，掌握基礎護理方法，懂得填寫產房文件及表格。第二，在培訓中，應注重專業(yè)技能的操作，讓助產人員掌握胎心監(jiān)護操作、宮縮應激、胎兒臍血流的診斷、采用催產素引產、觸診摸胎等的操作，并了解各種操作的適應癥、注意事項等。

綜上所述，產房護理不良事件發(fā)生因素較多，通過強化護理人員理論及技能，提高其護理安全意識，能降低不良事件發(fā)生概率。因此，加強產房安全管理是非常重要的。

第二篇：5、護理不良事件防范措施

護理不良事件防范措施

一、各科室、中心（站）建立建全各項規(guī)章制度，考核標準，護理不良事件定性標準及管理辦法。

二、科室、中心（站）應組織學習衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度，每半年一次，人人有筆記。

三、定期培訓診療護理常規(guī)，操作技術規(guī)范，“三基”訓練常抓不懈，以科室、中心（站）組織學習為主，護理部每季度講大課一次。

四、護理人員在護理活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，法規(guī)，醫(yī)院規(guī)章制度及診療護理常規(guī)、規(guī)范、恪守職業(yè)道德。

五、按照護理質量考核標準，科室、中心（站）每月組織質量檢查一次；護理部每季度組織質控檢查一次，每季度召開一次質量評價會議，每半年組織一次質量研討會，總結經驗，不斷提高護理質量，防范醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

六、科室、中心（站）護士長每天進行質控檢查（護士長“五查”），每周全面檢查一次，每月召開護理人員會議，總結該月工作，找出存在不足，進行 討論分析，提出改進措施。

七、嚴格環(huán)節(jié)管理，合理調配人力、物力、積極組織搶救、確保工作正常運行。

1、防止“三危”時刻出差錯：

a、危險時刻：人員少工作忙，節(jié)假日、周末、交接班； b、危險人員：新上崗護士、生活中干擾因素大的護士；

c、危險治療：注射青霉素、頭孢類、中藥類應用氯化鉀、安茶堿、抗心率失常等。

2、嚴格交接班制度：嚴格執(zhí)行“三交”（書面交班、口頭交班、床頭（椅號）交班）；“三接”（治療交接、病情交接、藥械交接）；“三清”（口頭講清、書面寫清、床頭（椅號）看清）。

3、護理操作做到：“五不可” a、不可隨意簡化操作程序； b、不可忽視每一查每一對； c、不可憑主觀經驗估計行事； d、不可忽視操作中的病情變化；

e、不可放手對新上崗護士無監(jiān)督的獨自操作。

八、嚴格履行告知義務，告知內容書面寫清，有病人或家屬親自簽字或按手印為證，對拒絕簽字者應注明，并有醫(yī)生、護士雙方簽名。

九、護理文書內容嚴禁涂改、偽造、銷毀、隱匿，對搶救記錄不及時的應在6小時內補記，并加以注明。

十、護理人員發(fā)現或發(fā)生差錯時，處理應冷靜，根據事態(tài)嚴重程度逐級上報。以便積極采取有效措施，盡量減輕或消除由此造成的不良后果。

十一、各科、各中心（站）應建立護理不良事件登記（包括發(fā)生的經過、當事人、處理結果、分析原因，改進措施），并按時上報：一般護理不良事件一周內上報，一月討論，嚴重護理不良事件及時上報，24小時內討論，并提出處理辦法及改進措施，對隱瞞不報者，一經查實，除追究科、中心（站）負責人及當事人外，扣科室、中心（站）質量分5分，對因此造成 的事故或糾紛，另行處理。

十二、護理部每月對全院護理安全工作進行總結分析，在護士長例會上進行反饋，提出改進措施。

2014 3

年1月

第三篇：手術室護理不良事件發(fā)生原因及防范措施

手術室護理不良事件發(fā)生原因及防

【摘要】

手術室是患者進行治療的特殊場所，其危重患者多，搶救工作多。護士的任務重，工作節(jié)奏相比于其他科室快，工作時需要精神高度集中，且對大手術，往往持續(xù)工作的時間較長[

1、2]。而在這樣的工作環(huán)境下，如何確保手術室護理工作的安全，減少護理不良事件的發(fā)生，是手術室護士需要重視的一項內容[3]。護理不良事件是影響護理質量的重要因素，防止術中不良事件的發(fā)生是保證手術安全運行的根本[4]。本文主要分析了手術室護理不良事件的原因，進而提出了相應的防范措施。

【關鍵詞】 手術室；護理不良事件；防范措施

護理不良事件是指護理工作中發(fā)生的、非計劃內的，未預計到或并不希望發(fā)生的事件[5]、手術室是醫(yī)院內承擔搶救危重患者或為患者施行手術診斷治療的重要場所，其特殊的工作環(huán)境和行質、跨部門多學科的相互協(xié)作、團隊成員的組成及手術和麻醉的不可預知性等決定了手術室是一個高風險科室。手術室護理工作貫穿整個手術過程其質量好壞直接影響手術成功與否[6]。如何提高護理服務質量，降低護理工作中不良事件的發(fā)生率一直是臨床關注的問題。本文結合相關文獻對手術室護理不良事件進行分析總結，并提出防范措施，以避免同類事件再次發(fā)生，提高手術室護理質量。

1.手術室常見不良事件

1.1 接錯病人

同一病區(qū)連臺手術時，沒有按時間順序接臺時易出錯；

1.2 弄錯手術部位

書寫不規(guī)范，辯認困難，手術時未反復確認，曾有行腎切除時左右位置弄錯。

1.3 手術體位安置不當

特殊手術體位安置時，皮膚、神經、血管等長時間受壓，如膀胱截石位時腓神經的損傷，上肢過度外展時或頭低腳高位上肩托不當致臂叢神經的拉傷，后顱凹手術時面部皮膚被壓傷，由于護理人員對體位標準未掌握或者重點細節(jié)忽視評估和檢查流程所致。

1.4 電外科傷害

曾發(fā)生負極板未粘貼的情況下使用電刀、輸出功率過大，手術病人身上帶有金屬（如金屬假牙，安有心臟起搏器，可能造成局部組織燙傷），術中病人裸露皮膚與金屬接觸[1]，曾有報道未對病人負極板的完好粘貼使用高頻電刀，導致病人局部皮膚及組織燒傷。

1.5儀器設備未處于完好狀態(tài)

術前沒有對儀器設備進行開機檢查，未及時發(fā)現故障，常見于吸引器無負壓，電刀無功率輸出，氣壓止血帶漏氣等，輕者延誤手術時間，重者造成出血過多，甚至危及生命。

1.6物品清點有誤

胸腹腔和深部體腔手術，手術縫針、敷料、手術器械等小件物品的清點有誤或術中缺損不完整，沒有及時發(fā)現，遺失于胸腹腔，或操作不當、縫針彈出，尋找困難等。

1.7 器械準備不足

手術配合經驗不足，術前未有效與主刀溝通，如器械、縫線、等因此延長了手術，增加患者經濟負擔。1.8 用藥有誤

藥品擺放不規(guī)范，業(yè)務不熟悉（如對藥品名稱、作用機理、配伍禁忌不明了，尤其是有過敏史者。

1.9 病理標本丟失

由于器械護士工作疏忽，將術中取下的標本遺失，術中快速冰結果的錯誤告知，未征得家屬同意已經焚燒的手術截下肢體等容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.10 無菌觀念不強

未掌握無菌技術和術中無瘤技術操作，術中涉及空腔臟器手術或污染手術未有效隔離，術中接觸癌組織時未注意隔離，容易導致切中感染和癌細胞的種植。

1.11 護理文書書不規(guī)范

手術記錄描述不準確，尤其是手術名稱、術中特殊情況的記錄 準確，一旦產生醫(yī)療糾紛，不利于舉證。

1.12 感染的風險

違反無菌技術操作，術中隔離意識差，尤其見于特殊感染病員行急診手術時，相關血液檢查不完善所致。

1.13 其他意外受傷

如病員的跌傷。2 原因分析 2.1 人員因素

2.1.1護理人員因素：1責任心不強，違反查對制;2護理知識與技能操作不足；3護理人員工作負荷過重，工作時間長，精力高度集中，體力消耗大，易發(fā)生不良事件；4護理文書書寫不規(guī)范；患者有權復印或復制護理文書，護理文書漏記、錯記或記錄不及時、不清楚、不詳細、記錄隨意涂改、保存不善、內容不真實等；5語言行為不當；術前訪視不到位，手術注意事項交代不清，患者既往病史不了解，如安置心臟起搏器、體內有金屬植入物等。與患者溝通不到，忽視患者的身體權、生命權、疾病認識全權知情同意權等可導致醫(yī)療投訴和糾紛。

2.1.2管理上的因素：管理者的風險意識與管理能力沒有預見性的評判風險隱患，對員工的風險意識培養(yǎng)不足，沒有組織有效的風險培訓，業(yè)務學習與思想教育缺乏或重視程度不均衡，個別領導者缺乏領導的藝術性與個人魅力，管理力度不夠，服務理念陳舊等均可導致不良事件的出現。

2.1.3 環(huán)境因素

手術室作為醫(yī)院的一個需要多部門多人合作的地方，因手術功能的條件限制醫(yī)護人員在一個較為封閉的空間工作，勞動強度大，體力消耗大，各類干擾和有害因素集中使護理人員容易疲勞和精力不足。

3防范措施

3.1 安全管理：管理者應加強風險管理意識，加強自身修養(yǎng)與業(yè)務的學習，建立有效地風險評估機制，規(guī)范落實各項制度、流程，加強行政管理，提高執(zhí)行力。隨著評估風險發(fā)生概率與嚴重性，做出理性判斷，有效進行防范[7]。加強手術室護理業(yè)務培訓，培養(yǎng)業(yè)務骨干，提高素質，鼓勵支持護理人員參加各類繼續(xù)教育培訓，加強三基訓練，提高護理團隊的整體水平。每周組織業(yè)務學習，定期進行護理安全座談會，把平時工作中容易發(fā)生不良事件的工作環(huán)節(jié)進行分析討論，糾正認識上的偏差，增加護理安全防范意識[8]。

3.2 完善并嚴格落實手術室各項規(guī)章制度：各級護理人員都必須在制度的監(jiān)控之下，制度面前人人平等，對新入室的護理人員，要嚴格要求，放手不放眼，使其行為規(guī)范，遵守制度成為習慣。加強護理人員的醫(yī)德修養(yǎng)，培養(yǎng)其“慎獨”精神，是提高質量完成護理任務，保證患者手術安全的重要前提。時刻把醫(yī)療安全放在首位。

3.3 嚴格執(zhí)行查對制度，適度更新政策和程序[9]，Time out（確定量刻）的引入和執(zhí)行對防止手術部位錯誤起到重要的作用。它要求有明確的規(guī)則和謹慎的態(tài)度，知情同意書記錄手術原因和手術部位，患者自己敘述姓名、出生日期和手術部位，手術醫(yī)生對手術部位進行標記，由2個以上人員確認影像資料中的標記和定位。手術醫(yī)生、麻醉師、護士再次共同核對患者身份、手術部位等。

3.4 預防手術體位損傷：擺放手術體位時，應使患者舒適、安全。手術中上肢不可過度外展，腋下、骨隆突出處要放置軟墊，束縛帶不可過緊，松緊適度，避免壓瘡發(fā)生。要做到既要顯露良好的手術野，又要不使肢體及神經過度牽拉受壓而影響患者呼吸循環(huán)功能。手術中巡回護士應動態(tài)管理患者，密切觀察病情。手術用的升降臺的調節(jié)要穩(wěn)固，以免托盤掉落在患者身上造成操作損傷。

3.5 清點制度：手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后，洗手護士與巡回護士均要認真清點器械、紗布、縫針及刀片等物品，并記錄在手術護理記錄單上。術中臨時添加的物品經兩人清點正確后及時按規(guī)定記錄在護理單上。做到三不交接：洗手護士手術未結束不交接；巡回護士敷料、器械未清不交接；值班護士物品短缺不交接。巡回護士密切觀察手術進展，隨時準備好應急物品。術中有縫針、刀片斷裂，要和巡回護士共同檢查，完整后放于固定地方便于清點[10]。手術過程中一般不提倡更換護士，如有需要，物品清點無誤后方可離開。

3.6 安全正確使用高頻電刀：應有專人定期對電刀維修保養(yǎng)，護士應了解電刀性能、使用方法，術前嚴格檢查電刀各部零件，使用時正確放置電刀負極板，嚴格按操作常規(guī)操作，檢查患者身上有無金屬物品以及有無接觸金屬導體，以免引起燙傷。嚴格控制輸出功率，一般電凝20-40W，電切30-50W，即能起到良好的切割，止血效果。當功率夸大于50W時，每增加5W，應報告術者，提醒注意，嚴禁超出儀器安全范圍使用[11]。

3.7 防止術中標本保存不當或遺失手術中取下的標本：不論大小均應妥善保管，手術完畢交給手術醫(yī)生送病理檢查。術中電話通知冰凍結果時，接電話者必須與病理醫(yī)生進行復述核對，以免出現差錯而影響對患者的診治[12]。

3.8 接送患者要注意保護患者頭部及手足，防止碰傷：移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止?jié)L動摔傷；運送途中要接上床擋，護送員手推床頭，腳在前、頭在后，以利觀察和保護患者。搬動患者時，動作要輕巧、穩(wěn)妥，防止意外傷。當患者（尤其是兒童、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護理床旁守護，系上約束帶，防止墜床。對全麻未完全清醒的患者應有人床旁照顧，注意患者肢體位置，防止撞傷。

4小結

綜上所述，手術室是對患者進行搶救和所述治療的重要場所，直接關系到患者的生命健康與安全，護理安全作為醫(yī)療安全的一部分，直接影響到醫(yī)療質量[13]。安全管理是確保所述安全的手段和方法，是手術室護理質量的保證[14]。預防不良事件再次發(fā)生的根本方法是識別導致其發(fā)生的原因[15]。提高手術室護士的整體素質，加強醫(yī)療安全具教育，加強手術室護理業(yè)務培訓，加強的新護士的崗位培訓及帶教工作，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，培養(yǎng)其“慎獨”精神。手術室安全管理抓得好、要求嚴格、制度落實、措施有力、人員素質好，技術水平高，可有效地預防不良事件的發(fā)生。【參考文獻】

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第四篇：精神科護理不良事件原因分析及防范措施

精神科護理不良事件原因分析及防范措施

周麗萍

洛陽市精神衛(wèi)生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神癥狀的影響，存在幻覺、妄想，興奮、躁動，行為紊亂，無自知力，很易發(fā)生沖動傷人、跌倒、吞食異物、燙傷、噎食等意想不到的事件發(fā)生，造成不良后果，影響護理質量和護患關系。怎樣防范護理不良事件的發(fā)生，是我們需要共同探討的問題。

【關鍵詞】 護理不良事件 發(fā)生原因 防范措施 1 概述

護理不良事件是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技術操作規(guī)程、環(huán)境設備等原因，給患者造成一定的精神及身體影響，從而影響護理質量[1]。為了增強護理人員的風險意識，加強責任心，減少護理缺陷的發(fā)生，科學合理對待護理缺陷，減輕護理人員的心理負擔與心理壓力，鼓勵護理人員正確面對不良事件，主動報告不良事件，從中積極查找原因，采取有效的防范措施，認真整改，減少不良事件的發(fā)生。現從我病區(qū)29例護理不良事件的發(fā)生原因進行分析，探討預防措施。2.原因分析

2.1資料來源 我病區(qū)近兩年上報的不良事件資料

表1 護理不良事件發(fā)生的例數

不良事件 例數 所占比% 攻擊他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食異物 6 20.69 燙傷 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 護理不良事件發(fā)生的時間

不良事件 發(fā)生時間 例數 所占比 攻擊他人

跌倒

吞食異物

燙傷

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 結果

精神科不良事件中攻擊他人、跌倒和吞食異物占比較高，而夜班發(fā)生率為 58.62%，白班發(fā)生率為 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神癥狀的影響，存在幻覺和妄想，病情不穩(wěn)定，行為紊亂，如對患者的評估、觀察、管理不到位，隨時都有可能發(fā)生攻擊他人、吞食異物、燙傷等行為，防不勝防。

2.3.2 護理人員欠缺，夜班人員較少，對患者的管理不到位。

2.3.3 病區(qū)設施存在不安全隱患，地面濕滑，有障礙物，熱水裝置不安全，標識、標牌不明顯不到位，很容易發(fā)生跌倒、燙傷等。

2.3.4 患者入院后，對患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受藥物副作用的影響出現體位性低血壓、頭暈、吞咽困難、風險評估不到位，護理措施不當。2.3.5 護理人員對患者的健康指導不到位、對危險物品的收集和管理不到位。2.3.6 個別護理人員慎獨精神差，自我約束能力差；不遵守規(guī)章制度、護理常規(guī)和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

規(guī)程；不落實崗位職責，不按時巡視病房，工作時間聊天、玩手機，忽視對患者的管理和病情觀察。3.防范措施

3.1制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責、工作流程，并認真落實。科室護士長要加強對護理核心制度、各崗位職責、護理常規(guī)的檢查和落實，制定完善的考核和激勵機制。加強護理人員的整體素質培養(yǎng)，充分發(fā)揮護理人員的工作積極性和工作熱情，自覺履行崗位職責，有責任心和慎獨精神；牢固樹立患者第一、安全第一的思想意識，加強對危險物品的收集和管理；嚴格按照分級護理制度加強對患者的定時巡視、病情觀察、安全管理、風險評估、健康教育、溝通技巧。

3.2 加強對人力資源和重點時段的管理 足夠的護理資源是患者安全的最好保障[2]。護理部有人員緊張狀態(tài)下的調配預案，保證科室人力的足夠及緊急狀態(tài)下的人力調配。科室護士長要科學合理地進行彈性排班，分層次使用，資歷高低、責任心強弱搭配，加強對重點時段、節(jié)假日、雙休日的人力安排，保證各班次人員充足合[3]。護士長要提高自身素質和修養(yǎng)，實行人性化的管理，有技巧，從各方面關心和愛護護理人員，加強溝通和培訓，消除護理人員的心里壓力和負性情緒，以良好的心里狀態(tài)和熱情，全身心投入到護理工作中，確保護理質量。

3.3 加強對環(huán)境物資的管理 科室的設施安全合理到位，各種警示標牌、標識清楚醒目，定期檢查、維修、整改，確保護理工作的順利進行。

3.4 完善不良事件上報制度，鼓勵護理人員主動上報不良事件 對發(fā)生的不良護理事件，當事人和科室本就心理壓力和負擔過重，再加上有些不良事件是無法預料的，如果一味懲罰、批評，勢必對當事人和科室會雪上加霜，有些護理人員甚至會造成情緒障礙影響今后的護理工作。有些科室為了逃避懲罰，對不良事件采取大事化小，小事化了，能瞞則瞞的消極態(tài)度。這樣不利于提高醫(yī)療護理質量，還為醫(yī)療安全和糾紛埋下了隱患。所以必須建立完善的不良事件上報系統(tǒng)，鼓勵當事人和科室積極主動逐級上報不良事件，以采取補救措施，將不良事件可能造成的損失和影響控制在最小范圍，并采取非懲罰性處理，從中汲取經驗教訓，分析發(fā)生不良事件的原因，并采取切實有效的處理方法、防范措施和風險評估[4],使同樣的錯誤不在發(fā)生。

參考文獻 : [1] 王金蘭.醫(yī)院管理年活動與護理質量持續(xù)改進[j]實用臨床醫(yī)學雜志

護理版，2009,5（2）：72 [2] 護理學雜志2009年4期24卷第8期78 [3] 李子明：建立醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)保證患者安全[J], 中國護理管理.2007.7（3）：43 [4]王芳 危機預警體系在護理安全管理中的應用.現代護理2006,12（28）:2732--2733

第五篇：常見三種護理不良事件原因分析及防范措施

原因分析

2.1 給藥差錯

發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射屬護理差錯的首位,分析以上發(fā)生原因如下： 2.1.1 未嚴格執(zhí)行查對制度，操作過程中護士未“三查十對”，造成張冠李戴或看錯藥名、劑量等現象。

2.1.2 個別護士責任心不強，工作中馬馬虎虎，漫不經心，查對不認真，對于藥名、病人姓名相像時，就錯發(fā)藥了。

2.1.3 交接班不認真，特殊藥物給藥前沒仔細交接，接班護士沒認真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護士注意力不集中時易出差錯，如漏發(fā)藥、漏注射的時間多發(fā)生在14時、20時、24時。

2.1.4 護士的藥學知識掌握不夠，不能對本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知，常規(guī)藥品的作用與病人不相符時，護士不知道，就給病人用了。2.2 跌倒

跌倒是指身體的任何部位，因失去平衡而意外地觸及地面或其它低于平面的物體，是老年患者常見的傷害事件。其發(fā)生原因如下：

2.2.1 年齡因素 人隨著年齡的增長，各個器官的退化，感覺功能障礙、視力、聽力減退，對外界的各種刺激反應遲頓，易跌倒。跌倒的概率隨年齡增長而遞增，80歲以上老年人跌倒的年發(fā)生率高達50%,據報道，老年患者對預防跌倒認知的差異及意識的淡漠是跌倒難以避免的因素。

2.2.2 藥物因素 因病人使用有些藥物，如降壓藥、控制血糖藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑等，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥，被公認為是跌倒的顯著危險因素。

2.2.3 環(huán)境因素 病人入院后，對病區(qū)環(huán)境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時稍有不慎極易跌倒。同時家具的防范設施不足，如馬桶、走廊內無扶手、病床未加床檔、床鋪過高及座椅過低等均增加了老年人跌倒的發(fā)生率。

2.2.4 護士因素 夜間時段，上班護士相對白天較少，巡視病房的次數不夠，間隔時間長，不能及時發(fā)現和幫助患者的服務需求。

2.4 壓瘡 壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)不良而致的軟組織的潰爛和壞死。

2.4.1 力學作用 造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力，通常是2～3種力聯合作用所致。持續(xù)性的垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因；摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層；剪切力是因兩層組織相鄰表面的滑行產生進行性的相對移位所引起，與體位有密切關系。

2.4.2 局部皮膚經常受潮濕或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮膚潮濕，加上尿液和糞便的刺激作用，局部皮膚的酸堿度發(fā)生改變，使皮膚表皮保護能力下降，皮膚組織極易破損，形成壓瘡。

2.4.3 全身營養(yǎng)不良或水腫 此類患者的皮膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損；營養(yǎng)不良的患者皮下脂肪較少，肌肉萎縮，一旦受壓，局部缺血、缺氧而易發(fā)生壓瘡。3 防范措施

3.1 給藥差錯的防范 護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關者，因此在防范用藥差錯中起重要作用。

3.1.1 強化培訓護士的業(yè)務素質 包括各項護理工作制度、職責；還應加強相應的法律法規(guī)知識的培訓，提高護理人員的法律意識，使護士懂得用法律來保護自己，提高風險意識；加強護士責任的教育，不斷規(guī)范護理行為，減少護理差錯事故的發(fā)生。

3.1.2 認真落實各項護理核心制度，護士在操作過程中，要嚴格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度及交接班制度。用藥前應認真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對病人姓名等，操作后的查對尤其重要，這次查對能使護士本人在第一時間內發(fā)現差錯并及時糾正，可將傷害降到最低。

3.1.3 護士長在病區(qū)應隨時巡視病房，檢查各個護士的工作質量，尤其對新護士，責任心不強的護士，更應注意環(huán)節(jié)質量的控制。對查出的問題應記入質量考核登記本或查對登記本上。3.1.4 各科室建立了藥品說明書，收集本科常見藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項整理成冊，并定期對護士進行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 評估病人 要全面評估病人的既往史、跌倒史、服藥情況、睡眠及意識情況等，根據評分結果，進行相應的健康宣教，必要時采取相應的預防措施。3.2.2 環(huán)境管理 向新入院病人及家屬詳細做入院指導，如病情允許，扶助患者親臨各處環(huán)境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護人員交待清楚；如離開患者應加上床檔；將日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或枕邊。夜間打開地燈、保持地面干燥。3.2.3 加強管理 尤其對老年人、行動受限、意識障礙等易發(fā)生跌倒的高危人群，更應多關心、多問候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全。3.4 壓瘡的防范措施

3.4.1 評估病人 使用“壓瘡評估表”，從神志、營養(yǎng)、循環(huán)、用藥等方面對病人進行評估打分，對于高危人群要進行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部組織長期受壓 對長期臥床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要時縮短間隔時間，并使用海綿墊、氣墊褥等，使支撐體重的面積加大，減小壓瘡，對易受壓的骨隆突處，可用軟枕、海綿墊等架空，以減輕對局部組織的壓力。

3.4.3 避免局部潮濕等不良刺激，保持患者皮膚和床單清潔、干燥是預防壓瘡的重要措施。對大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，應及時洗凈擦干，局部皮膚涂凡士林軟膏；不可讓患者直接臥于橡膠單或一次性床單上，保持床鋪、被服清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。對于易發(fā)生壓瘡的病人，護士每次巡視病房時都要檢查床鋪是否合乎要求。

3.4.4 加強營養(yǎng)。評估后如病人營養(yǎng)不良，護士應做飲食指導：在病情允許情況下，應以高蛋白、高維生素飲食為主，以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者和醫(yī)生協(xié)商，靜脈補充營養(yǎng)。