第一篇：護理不良事件分析簡報

簡 報 青海省*****醫院護理部編 2015年8月21日

青海省****醫院

召開護理不良事件分析會

為進一步防范和減少護理不良事件，確保病人安全，提升護理服務質量，8月20日我院召開了2015年第二季度護理不良事件分析、討論、總結會，會議由護理部**主任主持，全院護士長均參加了會議。

會上，****主任詳細通報了九起不良事件的發生情況，護士長們針對發生的導管滑脫、不認真查對、不認真交接班等九起不良事件積極發言，討論非常認真。最后****主任進行了全面總結、點評，并就如何保障患者安全、全面落實患者安全目標提出了具體要求。要求各項護理措施實施到位，防止不良事件的發生。

這次護理不良事件分析會總結了經驗，吸取了教訓，增強了護士長們的護理安全防范意識，為確保患者安全，提高護理質量打下了更加堅實的基礎。

第二篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。

第三篇：護理不良事件成因分析

十四病區護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

病人識別錯誤

二、發生護理不良事件人員結構

新上崗護士：陳延延

三、護理事件后果

及時改正未造成后果

四、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護士較多，工作經驗不足，查對制度落實不認真，導致護理不良事件的發生。

3、護士不嚴于職守，責任心不強，工作時思想不集中，態度不嚴謹，導致護理不良事件的發生。

4、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件的發生。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士消極倦怠情緒。

5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

五、不良事件的預防措施

1、認真學習護理核心制度，嚴格執行查對制度。熟知確認患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據。科室組織人員細化學習查對制度執行流程。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環節和重點人群加強管理。

3、科室加強對新來科人員的培訓教育，重點加強對本科疾病的培訓及護理核心制度的培訓，不定期抽查。

4、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

5、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。

6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

7、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。

十四病區護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

觀察巡視不及時、護士化療藥物不良反應知識缺乏

二、發生護理不良事件人員結構

新上崗護士：侯春鶴

三、護理不良事件后果

及時改正未造成后果

四、發生不良事件的原因

1、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時處理和回報給護士長，另外新來院的護士工作經驗少，且對化療藥物知識缺乏，認識不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護士工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

3、分級護理制度執行不嚴格，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細。

4、護理健康教育實施不到位，未達到預期效果。

5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

五、不良事件預防措施

1、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環節和重點人群加強觀察。

2、加強對新來科護士加強培訓和監管，加強科室常用藥物的學習，不定期抽查。嚴格掌握“三基三嚴”，夯實理論基礎。

3、各項護理健康教育落實到位，達到預期效果，健康教育與護理措施做到護理人員人人掌握。

4、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認真落實操作前、中、后查對。

5、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

6、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。

7、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

8、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。

第四篇：第一季度護理不良事件分析

淮南新康醫院

2014年第一季度護理不良事件統計分析

一、不良事件發生的類型

1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。

其他實習生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發生最多，分別發生

6件。

（1）查對錯誤主要發生在非侵入性護理工作上，發放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經下一班核對時及時發現改正，均未發生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執行不到位，常憑經驗主義工作。

（2）跌倒事件發生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理。患者入院時明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫護人員。對高危患者留陪護一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發生的時間

1、在第一季度發生的不良事件中，對發生日期統計，發生在星期一最多。有8件在星期一發生，6件在星期二發生，7件在星期四發生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發生時段進行統計，上午（8:00～12:00）發生13件，中午（12:00～14:00）發生5件，下午（14:00～17:30）發生11件，晚間（17:30～24:00）發生2件，夜間（24:00～8:00）發生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發生時間上和護士工作量多少呈現正相關。

三、發生不良事件的責任人

1、在上報的不良事件責任人中，護士14人，護師17人，主管3人。

2、責任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第五篇：護理不良事件

護理不良事件

------個人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴格按照操作規程辦事，沒認真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當時可能正處於快交班狀態，急二床的中心靜脈壓值不太準確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準，好晨會交班。當時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責護發現，當時藥物已經全部輸完了，慶辛患者沒有出現不良反應，與責護班商量后，立即上報給護士長。給予相應的處理。

其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫務工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應該做的也疏忽了。我們是醫務人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。三查八對不仔細，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴格執行三查八對，其實當時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協助幫忙。

這次教訓是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認真執行各項規章制度，每個細節都仔細檢查，嚴防差錯事故的發生，并且加強自身學習，及時總結經驗教訓，爭取做一名優秀的護理工作者。