第一篇：護理不良事件案例分析

護理不良事件案例分析報告

病區：xx病區

討論時間：xxxxxxx 不良事件名稱：住院病人跌倒 主持人：xxxxx

參加人員：xxxxx，xxxx

1、病人基本情況介紹：

xxx床，xxx，女，23歲，因孕足月下腹陣痛5小時于2011xxxx入院。入院診斷：G1P0孕38W+3d LOA 臨產；產后診斷： G1P1孕38W+4d LOA平產 活嬰。

2、事情經過：

產婦xxx，于xxxx年1月8日晚上18時30分平產分娩，20時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床到衛生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射靈敏，測P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識2小時。患者拒做頭顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時動作易緩慢，家屬加強陪護，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時通知醫護人員。

3、護士長調查經過：

當班護士在產婦返回病房時曾經詳細宣教：產后體虛，起床時家屬予以扶持，體位從低到高時可能頭暈，等適應后再走路。產婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導致產婦從廁所出來時跌倒。事情發生時夜班護士正在巡視其他病房。討論：

一、針對該病人跌倒分析原因如下：

1）產婦體虛，長時間消耗而進食少，臥位時間過長，產時消耗過大2）病房內無衛生間，地面潮濕，光線不足。3）病人及陪護的安全防范意識不夠，未及時攙扶。4）護士的健康宣教不夠細致和深入。5）護理風險管理中未及時評估。

二、整改措施：

1.在心理上、精神上給予產婦和家屬支持和撫慰，讓他們認識到因為產程中的消耗，產后普遍體虛，變更體位時容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒；

2加強護理人員健康宣教能力的培訓； 3.改造衛生設施；

4.強化護理安全服務意識，讓科內所有護士對跌倒防范有足夠的重視，加強自我保護意識，避免不必要的醫療糾紛發生。

5.科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習。組織護士學習相關法律法規、各項規章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養良好的慎獨精神。

6、嚴格落實護理核心制度、崗位職責。

7、嚴格執行分級護理制度，密切觀察病情變化，對患者的自理能力進行認真評估，并采取有效的防范措施。

8、修訂非懲罰性護理不良事件激勵機制和責任認證制度，獎懲分明。

9、定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發生的不良事件及時反饋到臨床，防微杜漸，警示未來。

10、醫院核心制度，不僅是護理核心制度，與安全防范管理的學習貫徹落實、監管，促進各科安全管理規范落實。

第二篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。

第三篇：護理不良事件分析簡報

簡 報 青海省*****醫院護理部編 2015年8月21日

青海省****醫院

召開護理不良事件分析會

為進一步防范和減少護理不良事件，確保病人安全，提升護理服務質量，8月20日我院召開了2015年第二季度護理不良事件分析、討論、總結會，會議由護理部**主任主持，全院護士長均參加了會議。

會上，****主任詳細通報了九起不良事件的發生情況，護士長們針對發生的導管滑脫、不認真查對、不認真交接班等九起不良事件積極發言，討論非常認真。最后****主任進行了全面總結、點評，并就如何保障患者安全、全面落實患者安全目標提出了具體要求。要求各項護理措施實施到位，防止不良事件的發生。

這次護理不良事件分析會總結了經驗，吸取了教訓，增強了護士長們的護理安全防范意識，為確保患者安全，提高護理質量打下了更加堅實的基礎。

第四篇：護理不良事件成因分析

十四病區護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

病人識別錯誤

二、發生護理不良事件人員結構

新上崗護士：陳延延

三、護理事件后果

及時改正未造成后果

四、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護士較多，工作經驗不足，查對制度落實不認真，導致護理不良事件的發生。

3、護士不嚴于職守，責任心不強，工作時思想不集中，態度不嚴謹，導致護理不良事件的發生。

4、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件的發生。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士消極倦怠情緒。

5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

五、不良事件的預防措施

1、認真學習護理核心制度，嚴格執行查對制度。熟知確認患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據。科室組織人員細化學習查對制度執行流程。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環節和重點人群加強管理。

3、科室加強對新來科人員的培訓教育，重點加強對本科疾病的培訓及護理核心制度的培訓，不定期抽查。

4、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

5、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。

6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

7、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。

十四病區護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

觀察巡視不及時、護士化療藥物不良反應知識缺乏

二、發生護理不良事件人員結構

新上崗護士：侯春鶴

三、護理不良事件后果

及時改正未造成后果

四、發生不良事件的原因

1、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時處理和回報給護士長，另外新來院的護士工作經驗少，且對化療藥物知識缺乏，認識不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護士工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

3、分級護理制度執行不嚴格，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細。

4、護理健康教育實施不到位，未達到預期效果。

5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

五、不良事件預防措施

1、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環節和重點人群加強觀察。

2、加強對新來科護士加強培訓和監管，加強科室常用藥物的學習，不定期抽查。嚴格掌握“三基三嚴”，夯實理論基礎。

3、各項護理健康教育落實到位，達到預期效果，健康教育與護理措施做到護理人員人人掌握。

4、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認真落實操作前、中、后查對。

5、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

6、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。

7、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

8、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。

第五篇：第一季度護理不良事件分析

淮南新康醫院

2014年第一季度護理不良事件統計分析

一、不良事件發生的類型

1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。

其他實習生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發生最多，分別發生

6件。

（1）查對錯誤主要發生在非侵入性護理工作上，發放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經下一班核對時及時發現改正，均未發生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執行不到位，常憑經驗主義工作。

（2）跌倒事件發生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理。患者入院時明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫護人員。對高危患者留陪護一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發生的時間

1、在第一季度發生的不良事件中，對發生日期統計，發生在星期一最多。有8件在星期一發生，6件在星期二發生，7件在星期四發生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發生時段進行統計，上午（8:00～12:00）發生13件，中午（12:00～14:00）發生5件，下午（14:00～17:30）發生11件，晚間（17:30～24:00）發生2件，夜間（24:00～8:00）發生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發生時間上和護士工作量多少呈現正相關。

三、發生不良事件的責任人

1、在上報的不良事件責任人中，護士14人，護師17人，主管3人。

2、責任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。