第一篇：2016護理不良事件案例成分析年度報告

2016年護理不良事件案例成因分析報告

為加強我院護理安全管理，提高護理質量，更好的保障安全，減少護理不良事件的發生，確?；颊甙踩?，我院鼓勵各科室及個人主動上報護理不良事件。現將我院2016年不良事件報告統計分析如下：2016年共發生護理不良事件121件，來源于全院各個科室，發生率居前位的是：用藥錯誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、針刺傷7例、標本錯誤6例、皮膚損傷5例、器械不全4例，這八項占全部護理不良事件的79.3%。

一、2016年護理不良事件匯總

2

二、主要不良事件分析

2016年共發生護理不良事件121件，來源于全院各個科室，發生率居前位的是：用藥錯誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、標本錯誤8例、針刺傷7例、皮膚損傷5例，這七項占全部護理不良事件的77.7%。根據80/20原則，這七項不良事件屬于重點改善項目，對這七項不良事件進行分析：

（一）用藥錯誤35例 1.患者用藥錯誤分析

2.給藥錯誤原因分析

3.整改措施

(1)加強護理人員查對制度、患者身份識別制度的培訓學習,要求人人掌握并正確運用到工作中。

(2)如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執行，不要主觀臆斷。(3)護士要有一絲不茍的工作態度，嚴格執行各項操作規程和三查七對制度。(4)加強對試用護士、護生、低年資護士的培訓及警示教育，提高此類人員的防范意識及法律意識。

(5)加強帶教管理，真正做到放手不放眼。

（二）跌倒/墜床17例：

1.患者跌倒/墜床情況分析

2.患者跌倒/墜床原因分析

整改措施。

（1）60歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質疏松，應變能力下降，智力下降，反應遲緩，較易發生跌倒，加強此類患者的管理。護士

患者及家屬

（2）小兒：1—4歲小兒由于活潑好動，自我保護能力及危險意識較差，較易發生跌倒，加強此類患者的管理。

（3）對老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應有陪護人員陪伴或扶行。

（4）對有跌倒高危因素的患者，如意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束或留家人陪護，以保證患者安全，并列入交班內容。

（5）囑患者上下床時抓緊扶穩，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。

（6）病室、衛生間、走道、樓梯應光線充足，浴室、洗手間應裝扶手、防滑墊和呼喚器。

（7）加強觀察與巡視，密切注意患者神志變化，采取安全措施。（8）加強健康宣教、落實好生活護理。

（9）一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，配合醫生采取必要的急救措施，并及時上報護士長、護理部。

（三）意外拔管14例 1.患者意外拔管情況分析

2.患者意外拔管原因分析

3.整改措施

（1）組織護理人員進行相關培訓，提高護理人員防范意識和能力。并加強對患者的心理護理及相關知識宣教，對于氣管插管不能開口說話的患者，可使用手勢、制作圖畫示意牌、畫板寫字等技巧，及時了解滿足患者心理及生理需要。（2）遵醫囑合理使用鎮靜劑，但要防止鎮靜劑使用過量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和蘇醒延遲等并發癥，實行每日喚醒計劃。

（3）對躁動患者及有拔管傾向患者應派專人加強看護及巡視，并進行適當有效的肢體約束。約束帶需松緊度適宜，以能放進1～2指為宜，以免影響血液循環，也防止因為約束帶過松脫開而導致UEX的發生，必要時可進行肩部約束。（4）對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指靈活度下降，聯合約束帶使用，不便于患者拔管，但需定時觀察患者手部血運情況。

（5）改進導管固定方法，使導管固定穩固，不宜自行脫出。固定膠布及扁紗帯如被分泌物污染松動，應及時更換加固。（6）加強巡視，及時評估管道固定的有效性。

（7）責任護士加強宣教力度，對患者及家屬詳細講解留置各種管道的重要性及“防管道滑脫”的措施，使患者及家屬高度重視，并積極參與管道管理，嚴防管道意外脫出。

（8）對由于護士工作失誤造成UEX的發生，組織全科護理人員討論分析，吸取教訓，并提出有效護理措施進行整改。

（四）難免壓瘡8例： 1.難免壓瘡發生情況分析 2.難免壓瘡發生原因分析

3.整改措施

（1）加強對護士的培訓，強化學習壓瘡相關知識，內容包括壓瘡基礎知識、管理制度、管理流程、預防及治療措施等，通過小講課、業務學習及晨間提問等方式進行反復強化培訓，進行典型案例分析，以增強護士對壓瘡管理的重視。對Braden評估量表逐項進行反復學習，并以具體的病例進行講解，讓護士能正確使用Braden評估量表，對該表的預測作用有清楚的認識，避免以經驗判斷壓瘡危險的現象。

（2）對新入、轉科、大手術、病情改變、危重的患者，護士應認真檢查，運用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。（3）對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高?；颊摺弊o士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進行提示，以重點護理和監控。并加強交接班，避免發生皮膚壓瘡。（4）對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發生褥瘡但有發生的危險，護士長要及時上報，并積極采取有效預防措施，盡量避免壓瘡發生。

（5）嚴格執行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高?；颊卟扇「靼啻才云つw交接并做好記錄。

（6）根據患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預防措施并嚴格落實。（7）對極易產生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理會診。（8）落實壓瘡的預防措施 定時翻身，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床等。保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進行全范圍關節運動，維持關節的活動和肌肉張力，促進血液循環，減少壓瘡發生。

（9）做好患者心理護理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護士加強對患者的健康宣教，使患者及家屬認識到壓瘡的嚴重性，教會其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協助護士翻身、拍背。并由責任護士評估其工作質量。

（10）加強護理管理者院內壓瘡預警管理的意識和監管措施，很好執行壓瘡 管理制度。

（11）護理部加強追蹤監控與指導，成立壓瘡管理小組，明確壓瘡管理小組職責。健全質量控制體制，充分發揮護理管理的職能作用。

（12）落實壓瘡報告、認定制度及獎懲制度 患者入科2h內對皮膚情況進行全面評估，發現住院患者出現皮膚壓瘡，無論是壓瘡高危、院內發生還是院外帶來，均要24h以內及時登記上報。壓瘡小組接到科室電話報告或收到壓瘡或難免壓瘡申報單后，即到病房進行評估、認定，符合申報條件的給予科室指導意 見。對新入患者未進行評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時上報，未及時采取積極有效的護理措施，如因護理不當發生的“非難免壓瘡”，與科室質量和護士長績效考核掛鉤。如隱瞞不報，一經發現，按相關制度進行處罰。

（五）針刺傷7例： 1.針刺傷發生情況分析

2.針刺傷發生原因分析3.整改措施

（1）加強標準預防知識的學習標準預防中明確規定在所有可能暴露于血液, 體液的過程中應戴手套, 因戴手套可有效減少銳器傷手的血液接種量, 把每一個針頭都當成感染針頭對待, 糾正受傷后的僥幸心理, 從思想上重視和配合銳器傷的處理, 提高預防針刺傷的自覺性。

（2）規范護理工作行為糾正不正確的個人操作習慣導致針刺傷的高危行為。（3）確選擇掰安瓿的方法折玻璃安瓿前先用砂輪切割。

（4）輸液穿刺失敗后, 禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲式滴管上, 應當立即更換新針頭。

（5）操作過程中應集中注意力, 為不合作的病人治療時需他人協助。（6）盡可能減少不必要的銳器使用, 不要將裸露的針頭器具傳宋傳去,用過的針頭不要折彎或折斷, 傳遞手術刀, 剪時用腎形彎盤, 盡可能將使用過的銳器立即扔進耐刺, 防水的銳器收集盒, 至3/4滿時停止使用由供應室及時傾倒清理。

（7）禁止雙手回套針帽，針頭使用后重新套上針帽是導致針刺傷最常見的原因, 尤其是工作忙碌時, 倉促的針帽回套更易發生針刺傷, 因為針頭套入針套時, 持針帽的手有被針尖刺傷的危險。

（8）提高護理器材的安全性能如用真空抽血設備取代傳統的注射器抽血, 用留置針代替鋼針, 頭皮針等。

（9）發生銳器傷時，立即啟動應急預案，積極正確處理。報告護士長、并上報護理部、感控科，進行病原學追蹤。

（六）標本錯誤6例： 1.標本錯誤發生情況分析

2.標本不良事件原因分析

3.標本事件整改措施

（1）嚴格執行血標本采集流程及查對制度，正確采集標本。

（2）發生血標本錯誤案例的是低年資護士及責任心不強的護士，因此加強護理人員血標本采集技術的培訓與考核，特別是對低年資護理人員的培訓與考核，提高護理人員血標本采集技術水平。（3）定期組織護理人員學習血液檢驗項目的采集要求，更新、鞏固護理人員相關知識，使護理人員對檢驗項目及采集要求都能做到心中有數，以減少或杜絕由于護理人員知識缺乏引起的采集標本不良事件發生。

（4）護士執行采血標本醫囑時，要嚴格遵守靜脈血標本的采集流程，先審核醫囑，打出條形碼和化驗單，把條形碼貼到試管上，經兩人核對無誤后再予采血。嚴禁先采集血標本后再貼條形碼。

（5）建立病理標本登記本，對每一例標本均要進行交接登記并雙人簽名，確保標本完好。

（6）加強護理人員法制教育，增強責任心及慎獨精神。

（七）皮膚損傷5例： 1.皮膚損傷發生情況分析 2.皮膚損傷發生原因分析

3.整改措施

（1）治療、護理、操作過程中不配合的患者應有他人協助。（2）護士長加強管理，保證患者治療環境的安全。（3）對老年患者平日行動應避免拉、搓、撕等外力。

（4）避免在同一部位反復粘貼膠布，盡量減少膠布粘貼皮膚面積。（5）膠布粘貼過緊，可用酒精或生理鹽水擦濕膠帶處，使其粘性降低再慢慢撕去，避免直接揭開膠布造成損傷。

（6）減少膠布使用機率，如使用寸帶、紗網固定等。

（7）正確評估患者，對意識障礙的患者，醫生及護士在縫合操作前均做好防護措施，并指導家屬配合，有效地約束患者。（8）與醫生溝通，規范診療行為，對需要縫合但不能配合的患者，建議送手術室在麻醉狀態下進行清創縫合，確?；颊呒搬t護人員安全。（9）科室加強患者用品的管理，對破損的席子、保溫壺、坐凳等及時更換或棄去，避免造成患者皮膚損傷。

（10）護士為患者進行輸液操作時應充分評估患者的皮膚情況，并采取有效的應對措施，盡量避免患者皮膚損傷。

（八）器械不全4例： 1.器械不全發生情況分析

器械不全4例，其中3例為供應室工作人員在裝配手術包時未認真核對打包卡，未落實雙人查對制度，導致包內器械不全，影響手術進程；1例為手術室器械護士術后未認真按基數卡清點器械就將用后的器械送到供應室處理，供應室工作人員清點后發現少了一把止血鉗，經查找發現止血鉗夾在布上被送往洗衣組，影響了供應室的工作。2.器械不全原因分析

缺乏責任心，工作不細致，沒有按操作規程進行工作。檢查、查對不嚴格，敷衍了事，容易造成包內物品缺失或錯誤。3.器械不全整改措施

（1）加強對查對制度的培訓。規范工作人員行為，深化責任心。

（2）認真做好器械交接登記，嚴格執行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明原因，明確責任，及時補充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準確、滅菌合格、及時供應，圍繞臨床，確保服務質量安全。

（3）器械護士對臺上的所有的器械敷料應做到心中有數，器械及敷料放置有序，有條不紊，對使用后的器械及敷料等及時回收，不可亂放或遺忘放置。

18（4）護士嚴格按照手術室工作流程進行工作，手術結束后進行器械的預處理時，護士要根據基數卡對各種器械再次進行清點，數目相符后方可送供應室做進一步處理。

（5）定期抽查提問工作人員查對制度的掌握及落實情況，強化工作人員查對意識。

三、預防護理不良事件發生措施

1.認真學習護理核心制度，嚴格執行醫囑執行制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真檢查，對有疑問的醫囑,查明問清后方可處理。執行醫囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫囑執行準確無誤?？剖覒M織全體護理人員學習細化查對制度執行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

2.嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發生意外。

3.科室組織學習相關法律法規，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫院統一規定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

4.科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂?？萍膊∽o理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓及安全監管，防止私自獨立操作，引發不良事件。

5.護生入科進行入科前培訓，學習相關制度、要求，加強對護生及帶教老師的管理，嚴防護理單獨進行侵入性操作。6.護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發生，降低護理風險的發生。

7.護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，護理部不定期請心理學專家對全院護理人員進行心理疏導，減輕護士心理壓力，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

8.護理部對各科室安全工作加強監管，定期下科對核心制度的落實、安全防范管理的落實進行監管，促進各科安全管理規范落實。

差錯的出現往往表現為連鎖反應，也就是經過多個環節多雙眼睛，但就是沒有一個環節是認真的，于是就出現不良后果。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

2017年1月18日

第二篇：2017護理不良事件案例成分析報告

2017年護理不良事件案例成因分析報告

2017年不良事件報告統計分析如下：2017年共發生護理不良事件4件，其中院內壓瘡1例、跌倒/墜床3例。

一、2017年護理不良事件匯總

二、主要不良事件分析

（一）跌倒/墜床3例： 1.患者跌倒/墜床情況分析

2.患者跌倒/墜床原因分析

3．整改措施。護士

患者及家屬

（1）60歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質疏松，應變能力下降，智力下降，反應遲緩，較易發生跌倒，加強此類患者的管理。

（2）對老年、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應有陪護人員陪伴或扶行。

（3）對有跌倒高危因素的患者，如意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束或留家人陪護，以保證患者安全，并列入交班內容。

（4）囑患者上下床時抓緊扶穩，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。

（5）病室、衛生間、走道、樓梯應光線充足，浴室、洗手間應裝扶手、防滑墊和呼喚器。

（6）加強觀察與巡視，密切注意患者神志變化，采取安全措施。（7）加強健康宣教、落實好生活護理。

（8）一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，配合醫生采取必要的急救措施，并及時上報護士長、護理部。

（二）院內壓瘡1例： 1．原因分析 2.整改措施

（1）加強對護士的培訓，強化學習壓瘡相關知識，內容包括壓瘡基礎知識、管理制度、管理流程、預防及治療措施等，通過小講課、業務學習及晨間提問等方式進行反復強化培訓，進行典型案例分析，以增強護士對壓瘡管理的重視。對Braden評估量表逐項進行反復學習，并以具體的病例進行講解，讓護士能正確使用Braden評估量表，對該表的預測作用有清楚的認識，避免以經驗判斷壓瘡危險的現象。

（2）對新入、轉科、大手術、病情改變、危重的患者，護士應認真檢查，運用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。（3）對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進行提示，以重點護理和監控。并加強交接班，避免發生皮膚壓瘡。（4）嚴格執行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交接并做好記錄。

（5）根據患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預防措施并嚴格落實。（6）落實壓瘡的預防措施 定時翻身，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床等。保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進行全范圍關節運動，維持關節的活動和肌肉張力，促進血液循環，減少壓瘡發生。

（7）做好患者心理護理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護士加強對患者的健康宣教，使患者及家屬認識到壓瘡的嚴重性，教會其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協助護士翻身、拍背。并由責任護士評估其工作質量。（8）落實壓瘡報告、認定制度及獎懲制度 患者入科2h內對皮膚情況進行全面評估，發現住院患者出現皮膚壓瘡，無論是壓瘡高危、院內發生還是院外帶來，均要24h以內及時登記上報。對新入患者未進行評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時上報，未及時采取積極有效的護理措施，如因護理不當發生的“非難免壓瘡”，與個人績效考核掛鉤。

三、預防護理不良事件發生措施

1.認真學習護理核心制度，嚴格執行醫囑執行制度。醫生下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真檢查，對有疑問的醫囑,查明問清后方可處理。執行醫囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫囑執行準確無誤。組織全體護理人員學習細化查對制度執行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

2.嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發生意外。3.組織學習相關法律法規，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫院統一規定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。

4.加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂?？萍膊∽o理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握，加強帶教培訓及安全監管，防止私自獨立操作，引發不良事件。

5.實習生入科進行入科前培訓，學習相關制度、要求，加強對護生及帶教老師的管理，嚴防護理單獨進行侵入性操作。

6.加強安全管理，每季度召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發生，降低護理風險的發生。

差錯的出現往往表現為連鎖反應，也就是經過多個環節多雙眼睛，但就是沒有一個環節是認真的，于是就出現不良后果。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

骨 科

2017年12月31日

第三篇：護理不良事件案例分析

護理不良事件案例分析報告

病區：xx病區

討論時間：xxxxxxx 不良事件名稱：住院病人跌倒 主持人：xxxxx

參加人員：xxxxx，xxxx

1、病人基本情況介紹：

xxx床，xxx，女，23歲，因孕足月下腹陣痛5小時于2011xxxx入院。入院診斷：G1P0孕38W+3d LOA 臨產；產后診斷： G1P1孕38W+4d LOA平產 活嬰。

2、事情經過：

產婦xxx，于xxxx年1月8日晚上18時30分平產分娩，20時30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時，起床到衛生間自解小便，從便器上站起時突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無惡心、嘔吐，輕微頭暈，無頭痛。雙側瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射靈敏，測P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識2小時?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時動作易緩慢，家屬加強陪護，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時通知醫護人員。

3、護士長調查經過：

當班護士在產婦返回病房時曾經詳細宣教：產后體虛，起床時家屬予以扶持，體位從低到高時可能頭暈，等適應后再走路。產婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導致產婦從廁所出來時跌倒。事情發生時夜班護士正在巡視其他病房。討論：

一、針對該病人跌倒分析原因如下：

1）產婦體虛，長時間消耗而進食少，臥位時間過長，產時消耗過大2）病房內無衛生間，地面潮濕，光線不足。3）病人及陪護的安全防范意識不夠，未及時攙扶。4）護士的健康宣教不夠細致和深入。5）護理風險管理中未及時評估。

二、整改措施：

1.在心理上、精神上給予產婦和家屬支持和撫慰，讓他們認識到因為產程中的消耗，產后普遍體虛，變更體位時容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒；

2加強護理人員健康宣教能力的培訓； 3.改造衛生設施；

4.強化護理安全服務意識，讓科內所有護士對跌倒防范有足夠的重視，加強自我保護意識，避免不必要的醫療糾紛發生。

5.科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習。組織護士學習相關法律法規、各項規章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養良好的慎獨精神。

6、嚴格落實護理核心制度、崗位職責。

7、嚴格執行分級護理制度，密切觀察病情變化，對患者的自理能力進行認真評估，并采取有效的防范措施。

8、修訂非懲罰性護理不良事件激勵機制和責任認證制度，獎懲分明。

9、定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發生的不良事件及時反饋到臨床，防微杜漸，警示未來。

10、醫院核心制度，不僅是護理核心制度，與安全防范管理的學習貫徹落實、監管，促進各科安全管理規范落實。

第四篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。

第五篇：2014年護理不良事件分析報告

辦公室：

6.1.5.1、6.2.1.1、6.2.1.2、6.2.2.1、6.2.2.2、6.2.2.3、6.2.3.1、6.2.4.1、6.3.2.1、6.3.3.1、6.3.3.2、6.6.1.1、6.8.4.2、6.11.1.1、6.11.1.2、6.11.2.1、6.11.3.1、6.12.1.1、6.12.2.1、6.12.3.1

人力資源部

6.4.1.1、6.4.1.2、6.4.1.3、6.4.3.1、6.4.3.2 財務部

6.7.1.1、6.7.1.2、6.7.2.2、經管科

6.2.5.1、6.7.2.1、6.7.6.1、成本管理部

6.7.3.1、6.7.4.1、6.7.4.2、醫務科

6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.3.1、病友服務部：6.11.1.3

6.4.1.4、6.7.3.2 6.7.7.1、6.7.4.3、6.4.4.1、6.4.1.5、6.7.7.2、6.7.5.1 6.4.4.2 6.4.2.1、6.7.8.1 6.4.2.2、醫療安全辦 6.1.2.2 宣傳科

6.1.4.1、6.3.1.1、6.8.4.1、6.11.1.4

紀檢監察室

6.8.1.1、6.8.1.2、6.8.1.3、6.8.2.1、6.8.3.1、6.13.1.1、6.13.2.1、6.13.3.1、6.13.4.1 后勤

6.9.1.1、6.9.2.1、6.9.2.2、6.9.4.1、6.9.4.3、6.9.8.1、6.9.9.1 膳食科

6.9.3.1、6.9.3.2、6.9.3.3 設備科

6.9.7.2、6.10.1.1、6.10.2.1、6.10.2.2、6.10.3.1、6.10.3.2、6.10.4.1、6.10.4.2、6.10.4.3、6.10.4.4、6.10.5.1、6.10.6.1、6.10.6.2、6.10.6.3、6.10.7.1、6.10.8.1、6.10.8.2、病案科

4.22.1.1、4.22.1.2、4.22.2.1、4.22.2.3、4.22.2.6、4.22.3.1、4.22.5.1、4.22.5.2、4.22.6.1 IT中心

6.5.1.1、6.5.1.2、6.5.1.3、6.5.2、6.5.3、6.5.4、6.5.5.1、6.5.5.2 質管部

4.22.2.1、4.22.2.2、4.22.2.4、4.22.2.5、4.22.4.1、4.22.4.2、4.22.5.3 保衛科

6.9.5.1、6.9.5.2、6.9.6.1、6.9.6.2、6.9.7.1、6.9.7.3、6.9.10.1 院感

6.4.5.1、6.9.4.2 5.5.1.4、5.5.2.4、5.5.3.4（協管手術室、供應中心、新生兒科）

護理部

5.1.1.1、5.1.1.2、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.3.1、5.1.4.1、5.1.4.2、5.1.4.3、5.1.4.4、5.1.4.5、5.2.1.1、5.2.1.2、5.2.1.3、5.2.1.4、5.2.1.5、5.2.2.1、5.2.2.2、5.2.3.1、5.2.3.2、5.2.4.1、5.2.5.1、5.2.5.2、5.3.1.1、5.3.2.1、5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1、5.3.7.1、5.3.8.1、5.3.9.1、5.3.10.1、5.3.12.1、5.3.13.1、5.4.1.1、5.4.2.1、5.4.3.1、5.4.5.1、5.4.6.1 護理部協管(手術室、供應中心、新生兒科)：5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4、5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4、5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4

新生兒科

5.5.3.1、5.5.3.2、5.5.3.3、5.5.3.4 手術室

5.5.1.1、5.5.1.2、5.5.1.3、5.5.1.4 消毒供應中心

5.5.2.1、5.5.2.2、5.5.2.3、5.5.2.5、5.5.2.4