第一篇：不良事件分析整改匯總

2014年7月醫療不良事件分析整改匯總

今年我院質控處調查全院7月份醫療不良事件，經質控處匯總結果如下：藥學部14起、護理部51起、醫務處15例、院感處4起、保衛處4起、設備處0起、信息處1起、門診部0起、后勤處0起。共計89起。根據醫療事件SH9分法其中：Ⅰ級0起，Ⅱ級 25起（藥學部14起、護理部5起及醫務處6起），Ⅲ級55起（護理部46起，醫務處9起）Ⅳ 級9起（信息處1起，院感處4起及保衛處4起）（見表1）。

不良事件分類：1類，共45例（26例護理部，5例醫務處及14例藥學部）；2類，共8例（2例護理部，2例醫務處及4例保衛處）；3類，共0例；4類，共21例（18例護理部及3例醫務部）；5類，共2例，（2例醫務處）；6類，共5例（5例護理部）；7類，共5例（院感處4例，醫務處1例）；8類，共0例；9類，（2例醫務處及1例信息處）；10類，共0例。非以上所列內容則注明是其他情況（見表2）。

存在原因如下：

1、查對制度落實不到位、患者安全意識不足、宣教巡視不到位、醫護人員缺乏自我防護意識、未嚴格執行交接班制度有關等。

2、藥物不良反應、科室管理不到位、無積極檢查隱患的意識；

3、醫護人員責任心不強、工作不認真、服務態度不好，業務水平有待提高。

4、設備故障及其他因素。發生不良事件最多的部門是護理部，原因是由于查對制度落實不到位、宣教巡視不到位有關所導致的不良事件。其中以皮膚護理不良事件為最多（18例），其次是醫務處，共15例，原因有

1、員工因素；

2、藥物相關；

3、器材設備；

4、患者因素；5其他因素。

針對上述問題，建議采取以下整改措施：

一、嚴格執行各項關鍵性醫療制度，明確各級各類醫師職責，積極實行14項核心制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現的后果，醫患雙方均要做到心中有數，并作好應對準備。

二、密切觀察藥物不良反應，及時正確處理，規范科室管理，提高全院醫務人員的識別及早期處理醫療隱患的能力；

三、加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為三甲復審奠定扎實的基礎。

表1.我院7月份調查科室醫療不良事件分級（單位：起）

部門

I級(%)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

II級

14(15.73)5(5.62)6(6.74)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)25(28.09)

III級

0(0.00)46(51.69)9(10.11)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)55(61.80)

Ⅳ 級

0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)9(10.11)

總計

藥學部 護理部 醫務處

院感處

保衛處

設備處 信息處 門診部 后勤處 總計

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

表2 我院7月份調查科室醫療不良事件分類（單位：起）

部門 1類(%)不良治療事件 2類(%)意外事件

3類(%)

醫患溝通事

件

4類(%)

飲食皮膚護理不良事件

5類(%)

不良輔助檢查事件

6類(%)

管道護理不良事件

7類(%)

職業暴漏

8類(%)

公共設施事

件

9類(%)

醫療設備器械事件

10類(%)

供應室不良事件

總計(%)

藥學部 護理部 醫務處

院感處

保衛處 設備處 信息處 門診部 后勤處 總計 14(15.73)26(29.21)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)45(50.56)0(0.00)2(2.25)2(2.25)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)8(8.99)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)18(20.22)3(3.37)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)21(23.60)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)2(2.25)

0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)1(1.12)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)3(3.37)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

第二篇：醫療不良事件分析整改制度

醫療不良事件分析和整改制度

1.目的：通過對上報的醫療不良事件進行資料收集整理、原因分析、制定整改措施，預防不良事件的再次發生，以達到促進患者安全的管理目標，并及時有效地糾正存在的問題及杜絕潛在的風險。

2.適用范圍：質量評估與控制管理辦公室工作人員。

3.定義：

3.1不良事件（Medical Adverse Event）是指傷害事件并非因原有的疾病本身，而是由于醫療行為造成患者死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

3.2未造成傷害的不良事件（No Harm Event）是指錯誤或異常事件雖發生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發生。

4.不良事件的調查分析、持續改進。

4.1收集數據：質控辦工作人員根據相關科室質控員上報的信息，進行匯總統計，加工為需要的數據；同時針對某項特殊問題，工作人員可以主動到現場進行信息收集，并匯總分析。

4.2調查研究：對臨床科室、醫技科室或職能部門上報的各種缺陷問題，歸類為幾種或幾類問題，質控人員到現場進行問題的核實、調查，確證存在的問題后，進行分析、研究。

4.3原因分析：針對每一種或一類問題，進行歸納分類后，都要找出其原因癥結所在（如制度體制問題，或醫院管理機制問題，或本院的硬件、軟件限制問題，或本院工作人員問題，或患者本身的問題等）。無論問題是否能徹底解決，都要明確指出導致其發生的原因。

4.4整改建議：根據調查研究得出的原因，提出建議，討論制定行之有效的改進方案。

4.5跟蹤評價：將改進方案提供給整改科室進行實施后，質控辦工作人員跟蹤觀察，持續了解問題解決和預防問題發生的效果。

4.6評估改進與匯報：根據跟蹤報告對整改方案進行評估和修改，并對調查分析的結果進行整理，每月向院領導、職能部門、臨床和醫技科室以及后勤部門匯報。對于典型的有建設性的案例，可進行匯總并組織全院醫護人員集中學習，以促進醫療質量的持續改進。

4.7存檔待用：每次調查分析的數據結果均錄入醫院信息系統進行存檔，在職工評優、職稱晉升或聘任時可檢索相關數據以供參考。

5.保密措施：

5.1對所有不良事件進行調查分析的資料和數據均應做好保密工作，不得隨意帶出辦公場所或向無關人員透露。

5.2在進行典型案例的集中匯報學習時，應注意隱去當事病區及當事患者和醫師的姓名。

第三篇：2009年醫療不良事件分析整改匯總

2009年醫療不良事件分析整改匯總

今年我院醫教科共接到醫療不良事件6起，經醫療質量管理委員會討論后認為存在以下問題: 一 未能嚴格執行十三項核心制度。例如：1，陸青龍口服藥用法未遵醫囑填寫事件，是典型的違反查對制度；2，胡阿毛結腸癌事件違反三級查房制度、疑難病例討論制度。3，徐靈濤事件違反值班備班制度。4，于述瓊死亡事件違反疑難病例討論制度。

二 醫護人員責任心不強，工作不認真、服務態度不好。例如陸青龍口服藥用法未遵醫囑填寫事件、徐靈濤事件、陳彩紅胎兒死亡事件，均能從中發現醫護人員責任心不強，工作不認真負責，服務態度差，醫生沒有樹立良好的為患者服務思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

三 醫護人員業務水平有待進一步提高。胡阿毛結腸癌事件中三級查房流于形式，沒有實質性內容，未能進行疑難病例討論，對手術風險沒有清楚的認識；陳彩紅胎兒死亡事件中當班護士對產程以及風險估計不足；于述瓊死亡事件中病人入院時多種疾病并發，當班醫生對疾病缺乏一定的認識，對風險估計為足。上述事件說明醫護人員業務水平需進一步提高，特別是加強危急重癥的學習。

針對上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴格執行各項關鍵性醫療制度，明確各級各類醫師職責，實行科主任負責制：如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制

度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現的后果，醫患雙方均要做到心中有數，并作好應對準備。

二、對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，及時發現可能的隱患，對此要做到心中有數，并想好對策，不至于等到意外出現時而手足無措。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。

三、加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為上二級醫院奠定扎實的基礎。

四、加強醫患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能你自己心里有數而病人不理解，一旦出現效果不好，就會導致糾紛的發生。要有良好的職業道德，誠實守信。“全心全意為病人服務”不是一句空話，要憑良心做事。

五、實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執行重大、疑難、手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫技科室一起參加。圍手術期管理措施到位。

第四篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。

第五篇：神經內科不良事件分析

科室創甲評審階段性計劃

根據朋院長（在醫院等級工作推進會上的講話）內容以及醫院等級評審沖刺階段工作安排的通知，經過科室認真討論，特制定了一下評審計劃。

一、創甲工作階段性計劃：

1.于8月1日-8月30日，完成科室創甲盒的建立，并落實分工。負責人：高江飛

2.2017年9月1日-12月1日：基本完成創甲的9%任務，按具體分工落實任務并迎接醫院創甲辦的督導檢查，并及時整改。3.2018年1月-2018年6月查漏補缺，全員培訓，應知應會，全面完成創甲任務，并準備接受現場評審。

4.2018年7月-2018年11月：接受現場評審，及時整改，落實。5.2018年底：接受正式評審工作。

二、科室創甲任務分工：

1.高江飛科主任全面負責科室創甲工作，并負責自查。2.賀黎護士長負責護理單元的創甲任務。3.感控

醫院不良事件培訓

時間：2018年02月06日 地點：神內一醫辦室 參加人員：

主講人：高江飛

培訓內容：醫院不良事件培訓 附學習記錄

（一）不良事件定義

不良事件一般是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運轉和醫務人員人身安全的因素和事件。

（二）不良事件分級

不良事件按其嚴重程度分為4個等級。

Ⅰ級不良事件—警告事件，指非預期的死亡，或非疾病自然進程過程中造成患者永久性功能喪失，嚴重物理性或精神性的傷害，以及由此產生的危險。

Ⅱ級不良事件—不良后果事件，在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能永久損害。

Ⅲ級不良事件—未造成后果事件，雖然發生了錯誤事實，但未造成不良后果，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。

Ⅳ級不良事件—隱患事件，接近錯誤事件（隱患事件），由于發現及時，缺陷或錯誤在造成后果之前被及時糾正，并未形成事實。

（三）不良事件分類

1.不良事件按性質分為兩大類：一是與醫療行為相關的不良事件；二是與醫療行為無關的不良事件。2.根據醫院不良事件所屬類別不同，大致可分為7類。

（1）診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時，院內感染等。

（2）不良治療：包括錯誤用藥、過量用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

（3）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死、銳器傷、液體外滲、非計劃拔管、壓瘡等。

（4）輔助診查問題：包括各種檢查報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、漏做標本、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

（5）手術相關問題：如手術患者、部位或術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械、異物遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。

（6）醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言或行為沖突等。（7）發生的非上述情況導致出現不良后果的事件。

三、職責分工

（一）管理職責

醫院質量與安全管理委員會是醫院（安全）不良事件管理的最高組織，委員會委托質控科具體負責日常工作。質控科負責將各職能部門的調查取證及處置結果進行統一匯總，按照相關要求上報省衛計委；質控科每季度對全院的不良事件進行一次分析、評價，通報，體現醫院（安全）不良事件的統一管理，持續改進。

（二）具體分工 1.醫教部分管醫療安全不良事件； 2.護理部分管護理安全不良事件； 3.感控科分管院內感染相關不良事件； 4.藥劑科分管藥品等不良事件；

5.設備科分管醫療設備、器械等不良事件；

6.服務統籌辦公室分管其管轄范圍內服務環節發生的不良事件； 7.后勤保障科分管設施等不良事件； 8.治安保障科分管人身、治安等不良事件；

9.有職能交叉或爭議的不良事件由質控科統籌組織協調處置。

四、報告原則

（一）內部報告與管理

1.所有科室必須建立醫院（安全）不良事件登記本，由科室指定專人負責保管，對于發生在本科室的醫療不良事件或者疑似醫療不良事件應當詳細記載在醫療不良事件登記本中，記錄要點包括：事件名稱、事件發生經過、產生的后果、采取的補救措施等。登記工作要做到及時、準確、相關證據真實可信，并及時報告給科室負責人。2.科室應當按照事件的分級，緊急情況可先電話向主管職能部門報告（夜間及節假日報告醫院總值班），必要時直接向主管院長匯報，并填寫《醫院（安全）不良事件報告表》同時報主管部門及質控科。3.報告時限

（1）Ⅰ級不良事件：立即電話報告主管部門，并于2小時內書面報送至主管部門及質控科；（2）Ⅱ級不良事件：24小時內書面報告主管部門及質控科；（3）Ⅲ級不良事件：48小時內書面報告主管部門及質控科；（4）Ⅳ級不良事件：一周內書面報告主管部門及質控科；（5）對于Ⅰ、Ⅱ級不良事件應當在規定時間內由主管職能科室/質控科/總值班向主管院長口頭或書面匯報。

4.發生醫療不良事件后，科室在報告的同時，應采取積極有效措施，對事件遭遇者實施醫療救治，防止損害后果的擴大，減少患者損失。必要時由醫院組織、協調開展醫療救治工作。

5.科室應當對發生的醫療不良事件進行詳細調查（包括事件經過、發生原因、性質、相關責任人以及后果等），并在一周內組織 全科討論，總結分析，提出處理意見，制定切實可行的整改措施并組織實施，持續改進醫院質量與安全管理工作。6.凡與醫療不良事件有關的病案、原始資料、樣本等應妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，以備鑒定。對發生嚴重不良事件的病案，醫教部與患者家屬以及其他機構人員共同對現場實物、資料依法進行封存備查，醫教部專人保管。未經主管副院長、醫教部批準不得查閱。7.醫療爭議辦公室要向投訴患者做好解釋說明工作，并告知醫療事故爭議處理的程序；治安保障科負責維護確保正常工作秩序；宣傳科負責媒體的接待與溝通工作。

8.質控科定期組織醫院醫療風險評估委員會及相關職能科室對已處理終結的醫療不良事件進行討論分析，每季度下發不良事件分析報告，不斷提升醫療服務質量，保障醫療安全，體現持續改進。

（二）外部報告

1.對有可能導致醫患矛盾激化，危及醫院、醫務人員和患者安全，擾亂醫院正常工作秩序的重大事件，有關人員在做好解釋疏導工作、妥善進行處理的同時，醫教部或相關主管職能部門立即向上級衛生行政部門報告，對于可能因醫療糾紛引發惡性事件的，由治安保障科及時向當地公安機關報告。

2.外部報告工作由質控科負責，按照事件的分級，采取網絡直報/書面報告/口頭報告的方式，向主管衛生計生行政部門報告：（1）一般醫療質量安全事件（含疑似）：10日內報告；（2）重大醫療質量安全事件（含疑似）：8小時內報告；（3）特大醫療質量安全事件（含疑似）：1小時內報告。

3.各職能部門繼續向相關網報系統上報不良事件；質控科按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》相關要求，向當地衛生計生行政部門報告醫院（安全）不良事件，定期將全院不良事件匯總向省衛計委進行網絡直報。

（三）報告原則

1.逢疑必報原則。根據原衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》，對于醫療不良事件應實行逢疑必報。科室發現潛在醫療不良事件，應及時上報，及時處理，質控科進行綜合組織協調，及時上報，避免重大醫療不良事件的發生。

2.實事求是原則。對于醫療不良事件或者疑似醫療不良事件的上報，為保證及時發現問題、有效解決問題，科室應本著尊重客觀事實的原則，及時上報。

五、罰則

對于瞞報、漏報、謊報、緩報醫療不良事件信息或者對醫療不良事件處置不力，造成嚴重后果的科室和個人，一經查實，交院長辦公會討論，對相關責任科室負責人和具體責任人予以相應處罰。

六、激勵上報措施

激勵各科室主動上報不良事件，對于醫院及時、妥善處理醫院安全隱患極為重要，也有利于醫院在第一時間掌握潛在的醫療風險，及時做出應對措施，確保醫療安全。結合我院實際，以“鼓勵主動上報”為原則，鼓勵科室、個人對已發生的、即將發生的醫療不良事件進行上報，逐步形成全員認可和參與的醫院安全文化氛圍。

（一）關于當事科室及當事人主動上報

1.對于科室或者當事人主動上報的醫療不良事件，科室積極處理，沒有造成不良后果的，院方及科室在總結經驗教訓的基礎上，對科室和個人可以免于處罰。

2.對于科室或者當事人主動上報的醫療不良事件，積極采取補救措施，但仍造成不良后果的，根據個人一貫表現，視情節，減輕對科室及個人的經濟處罰及行政處罰。

（二）關于非當事科室或非當事人主動上報

1.對于非當事科室或非當事人，發現其他科室或其他個人存在醫療安全隱患、醫療不良事件未報，主動上報的科室及個人，根據不良事件的等級及造成的影響等因素，經組織討論，給予50—500元獎勵。2.對于及時發現醫院醫療安全管理重大隱患并上報，杜絕不良事件發生，并挽回醫院損失的科室，在年終各項考核評優時予以優先考慮。3.對于醫院醫療安全管理提出有效舉措的科室和個人，質控科定期收集整理，公示有關的好建議和金點子，經組織討論，給予公開表揚，并獎勵200—1000元。

（三）有關說明

1.主動上報應及時準確、客觀真實，嚴格按照本辦法進行。2.按照等級評審要求和工作需要，各臨床科室每年至少報告4件不良事件，醫技科室每年至少報告3件不良事件，職能科室每年至少報告1件不良事件，對于未完成的科室給予全院通報。

3.在醫院開通信息化后，各科室通過網絡平臺直報質控科，上報系統為保密系統，網絡終端設在質控科。

4.每半年由質控科組織醫療風險評估委員會及相關職能科室對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院長辦公會討論。5.定期對及時整改和持續改進的科室和個人給予表揚。

6.對于非當事科室及非當事人主動上報的，質控科予以信息保密。