第一篇：2013年第一季度不良事件總結分析

2013年第一季度醫療安全不良事件上報情況分析

為發現醫療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者的利益，醫院按照衛生部《三級綜合醫院評審標準細則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫護人員主動上報醫療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫護人員的醫療安全不良事件報告意識和積極性，經過幾個月的監管，不良事件的上報工作得到了很好的落實，現將2013年第一季度各科室主動報告醫療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫療事故、不斷提高醫療質量。

一、總體情況：

（1）、2013年第一季度共收到醫療安全不良事件報告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

2013年第一季度不良事件上報情況例數6040200一月份二月份三月份（2）、2013年第一季度各科室不良事件上報情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應室3例、老年病科8例、腎內科8例、新院ICU13例、新院手術室2例、中醫科5例、呼吸一科2例、康復科1例、腫瘤科3例、心內科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內科2例、普外三科2例、骨三科2例、內分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

影像中心北院急診供應室老年病科腎內科新院ICU新院手術室中醫科呼吸一科康復科腫瘤科心內科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科產科泌尿外科心胸外科普外二科兒科普內科普外三科骨三科內分泌科普外一感染科北院ICU消化內科呼吸二科口腔科2013年第一季度各科室不良事件上報情況

（3）、2013年第一季度不良事件分類如下：

2013年第一季度不良事件分類管路事件治療錯誤信息傳遞錯誤輸血輸液跌倒事件醫療處置事件藥物事件設備事件公共設施事件燒燙傷事件基礎護理事件其他事件管路事件18例、治療錯誤事件6例、信息傳遞錯誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫療處置事件6例、藥物事件22例、設備事件4例、公共設施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎護理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報平均每月40例，符合每百張床位應至少≥10例。

2、內科系統上報例數多于外科系統。

3、上報不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對藥物事件發生主要是由于用藥用法用量錯誤或部分用藥因人而產生的不可避免的不良反應；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫護人員的責任心不強，巡視少，基礎護理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產生的過敏等不良反應，主要由于各種輸血輸液的適應癥及應對措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫療安全不良事件主動報告作為績效考核加分項目，醫護人員醫療安全不良事件主動報告意識增強，醫療安全不良事件報

告例數達到衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》（2011版）要求，但2013年2月份醫療安全不良事件主動報告例數較上月明顯減少，說明醫療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，特別是外科系統醫護人員的教育和培訓，提高外科系統及全院的醫療安全不良事件報告率。

2、藥物不良反應事件按國家規定進行網報，對需要用有可能發生藥物不良反應藥物的病人，在用藥前醫護人員要仔細閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應加強觀察，一旦出現藥物不良反應及時處理。

3、加強醫護人員溝通技巧培訓尤其是加強對年輕醫師、年輕護士的培訓。增加責任心，加強宣教和基礎護理。

4、加強學習專業知識，嚴格執行和落實各項核心制度。認真掌握各種用藥及輸血輸液的適應癥。

5、改善病區環境，增加安全警示標志。主動向有潛在跌倒風險的患者告知跌倒風險，對老齡行動不便的患者要下24小時留陪伴醫囑，采取有效措施防止意外事件的發生。

亳州市人民醫院 醫務部 2013年4月8日

第二篇：2012年第一季度不良事件總結分析

第一季度護理不良事件分析討論記錄 時間：2012年 3 月 23日

地點：小會議室

參加人員：護理部全體人員、不良事件上報科室護士長、壓瘡小組成員、靜脈小組成員

主持人：賈文敏主任

內容：

一、賈主任通報本季度存在12例不良事件

1、跌倒2： 呼吸內科一患者，陪人扶助去衛生間時，患者突然暈厥，陪人未扶住患者而跌倒，無摔傷；另一患者陪人跟隨去衛生間，踏臺階時扭傷腳踝，拍片未傷及關節，軟組織腫脹涂抹賽膚潤，抬高制動。

2、墜床1：神經內一科患者91歲，系一氧化碳中毒腦梗死患者，反應遲鈍，晃掉床欄桿，自己下床時摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鷹嘴處骨折，給予石膏固定。

3、丟失1：小兒外科一患兒，其奶奶在走廊內陪同玩耍時走丟，即可啟動患者外出時應急預案，積極查找，于患兒走丟約25分鐘從婦科找到，有婦科值班護士通知小兒外科。

4、護理人員職業傷8：①神經內一科3例：實習同學加藥時安瓿刺傷；一護士拔針時刺傷；一護士處理廢物時，肌內注射針頭刺傷。②監護室2例一護士膀胱沖洗拔出針頭時刺傷；一護士整理病床時針刺傷，針頭未及時處理造成。③心胸外科1例實習同學靜脈注射時重新蓋帽造成針刺傷。④普二科1例一護士靜脈注射時針刺傷。⑤感染科1例實習同學拔針時刺傷。

二、整改措施

1、防范跌倒、墜床患者首先應做好新入病人的全面評估，并做好患者動態的觀察與評估，同時做好宣教，根據患者病情做好如廁陪護宣教；床檔損壞及時通知后勤維修，反應遲鈍、精神障礙的患者，做好陪護宣教，交代家屬24小時陪護，并加強巡視。

2、科室發放小心跌倒、墜床警示牌，《患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄表》，請各科室嚴格對照標準落實。也是二級復審標準所要求的。

3、發現患兒走丟，立即啟動應急預案，通知醫生及總值班，記錄在交接本上，嚴格按要求巡視病房，做好患兒家屬的安全宣教，對 語言表達能力不清的患者應加腕帶。

4、護理人員要認真學習職業防護制度及銳器刺傷后處理流程。同時科室發生不良事件當事人要首先報告護士長，不得隱瞞，及時補救，將事情的后果降至最低。

本季度上報不良事件較少，希望各科室積極上報，不要因為工作忙，發生事件已處理完畢，不會留有糾紛而不上報。

三、追蹤評價（4月份質量檢查時督導反饋）

1、抽查病人，跌倒、墜床高危患者，均已懸掛小心跌倒（墜床）警示牌，個別評估單評估不規范。

2、抽查小兒外、感染科、兒科、神經內科等部分語言表達能力不清的病人均已帶腕帶。

3、抽查5名護士均知曉職業防護制度及銳器刺傷后處理流程。備注：

1、輸液反應、輸血反應、液體外滲、靜脈炎見2012年第一季度

靜脈治療總結分析

2、壓瘡見2012年第一季度壓瘡總結分析

3、投訴見病陪人來訪登記本

第三篇：第一季度護理不良事件分析

淮南新康醫院

2014年第一季度護理不良事件統計分析

一、不良事件發生的類型

1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。

其他實習生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發生最多，分別發生

6件。

（1）查對錯誤主要發生在非侵入性護理工作上，發放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經下一班核對時及時發現改正，均未發生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執行不到位，常憑經驗主義工作。

（2）跌倒事件發生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理。患者入院時明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫護人員。對高危患者留陪護一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發生的時間

1、在第一季度發生的不良事件中，對發生日期統計，發生在星期一最多。有8件在星期一發生，6件在星期二發生，7件在星期四發生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發生時段進行統計，上午（8:00～12:00）發生13件，中午（12:00～14:00）發生5件，下午（14:00～17:30）發生11件，晚間（17:30～24:00）發生2件，夜間（24:00～8:00）發生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發生時間上和護士工作量多少呈現正相關。

三、發生不良事件的責任人

1、在上報的不良事件責任人中，護士14人，護師17人，主管3人。

2、責任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第四篇：2015年第一季度護理不良事件分析

2015年第一季度護理不良事件分析

2015年第一季度共發生護理不良事件98起，其中，97起為主動報告，1例護理投訴。

一、護理不良事件類別、構成

第一季度發生的98起護理不良事件中，導管脫落65起（67%）、跌倒/墜床11起（16%）、非難免壓瘡5起（5%）、輸血相關事件3起（3%）、輸液相關事件3起（3%）、給藥錯誤3起（3%）、針刺傷2起（2%）、燙傷1起（1%）、患者自傷1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。護理不良事件分類及構成如下：

2015年第一季度護理不良事件類別及構成燙傷護理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯誤3%輸血相關事件3%輸液相關事件3%導管脫落67%墜床護理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯誤輸血相關事件輸液相關事件非難免壓瘡跌倒導管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%

二、護理不良事件分析

（一）護理不良事件發生科室分析。

2015年第一季度護理不良事件科室分布分析心內科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復科3%泌尿外科4%內分泌科1%神經內科31%普外一科15%普外二科6%腎內科8%神經外科6%ICU兒科婦產科感染科骨科呼吸二科康復科泌尿外科內分泌科普外二科普外一科神經內科神經外科腎內科五官科消化內科心內科胸心外科腫瘤科

從2015年一季度護理不良事件發生科室分析看，以神經內科（30起）、普外一科（15起）發生頻率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負荷大，臨床護理工作任務重、環節多，加之低年資護士經驗不足，應對能力差，導致護理不良事件；另一方面，與科室主動上報護理不良事件意識增強有關。

由于護士及護士長對不良事件上報的意識越來越強，所以不良事件的類型越來越多，從管理角度來說是好事，因為上報可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進行管理。

（二）護理不良事件發生時段分析。

第一季度發生護理不良事件98起，其中周一～周五發生74起，周六～周日發生24起。1、0:00～8:00發生33起。2、12:00～14:30發生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30發生23起。4、18:00～24:00發生28起。

5、發生時間不詳1起。

2015年第一季度護理不良事件發生時段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%時間不詳8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例數百分比

從發生時間段看，護士單獨值班3個時間段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00護理不良事件發生率最高，與是否周末關系不大。在護士單獨值班的時間段，護理人力相對缺乏，對患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。這個時間段，護士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個時間段一些科室還未排護士雙崗。再看這些不良事件多發生N1級的護士，也是工作在3～5年之間的護士，這個級別的護士有一點經驗，但專科能力也不強，從心理學的角度來說有些自以為是，責任心相對欠佳，個別護士上夜班白天也未休息好，這個年齡段的護士基本在談戀愛，所以到夜班工作時間時精力不夠，觀察病情時不夠細致，雖然按時間去病床旁巡視和觀察了，但對一些管理病人的細節未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時強調不夠，鼓勵病人參與安全的措施落實也不到位。

（三）護理不良事件原因分析。

在所有護理不良事件中，意外拔管最為常見，其次跌倒/墜床、非難免壓瘡、最后是給藥錯誤與醫囑處理錯誤。

1、發生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫護人員健康指導不到位，導致患者出現嚴重不適，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是這部分人群屬護理工作執行層，且處于專業上升期，護理專業知識匱乏、缺乏“慎獨”精神，護理不良事件發生機會相對較大。

五、改進措施

1、高度重視達到Ⅲ級及以上護理不良事件，采取有效措施，盡力避免類似事件的再次發生。

2、各科室須嚴格交接班制度、醫囑執行制度、查對制度等護理核心制度的落實，強化責任意識；科室各質量控制小組加強質量檢查，注重環節質量，把護理質控重點從“事后把關”轉移到“事前控制”上。

3、科室護士長加強重點時段、重點環節管理，根據工作量進行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。

4、加強對護理人員安全意識教育,進行相關培訓，提高護理人員的風險意識，加強護士自身業務與能力的培養。

5、強化護士溝通技巧的培訓，加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應急能力，消除護理不良事件的隱患。

6、加強高危人群危險因素評估，規范床旁警示標識的使用，履行安全知識告知，提高患者自我防范意識。護理人員應主動巡視病房，發現護理工作的安全隱患，采取有效的防護措施。各級護理管理人員加強護理安全檢查，不斷完善相關制度、流程、應急預案，減少護理不良事件發生，確保病人安全。

7、從一季度上報數據來看，各科主動報告意識明顯增強。各科室應嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，積極整改，防止類似事件再次發生。對隱匿不報的科室，根據事件嚴重程度給予扣分處理；科室護士長及當事人按規定進行相應處理。

護理部 2015年4月10日

第五篇：第一季度護理不良事件總結分析及反饋意見

周口協和骨科醫院

2013年第一季度護理不良事件

總結分析與反饋意見

時間：2013年4月3日 地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張蘭英、賈倩倩，各科護士長：吳丹丹、張智慧、田艷娟、劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內容：各科存在的護理不良事件：

骨一科：病人預術時床頭掛禁食牌，病人手術后禁食牌未及時收回。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。

骨三科：

1、護士在為病人做治療時動作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm創面。

2、為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結果。

3、治療室紫外線燈消毒時間（小時計數）登記錯誤。

手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。急診科：發現有過期的注射用水和一次性采血針頭。供應室：值班人員在工作時間干私活。

各位護士長針對以上不良事件進行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發生后，我科及時召開了護理會議，進行了原因分析：由于護士工作年限短，工作經驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護士未能做到工作要求中的操作輕，導致不良事件的發生。此次事件后，護士長加強對新護士的管理與培訓，高年資的護士應對新護士的操作流程進行監督，避免類似事件的再次發生。關于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護士工作不認真，未嚴格三查七對，整改措施：護士加強責任心，護士長加強監管力度。

吳丹丹：我科不良事件的發生原因主要是護士責任心不強，夜班護士和早班護士進行交班時不認真，未能及時取回。制定整改措施：加強護士責任心，護士長加強監督，指定由夜班護士與早班護士進行交班時取回。

李群燕：護士在工作期間應認真細致，避免疏忽大意，嚴格執行規章制度，青霉素皮試后應立即登記結果，避免耽誤醫生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強科室護士勞動紀律的管理，護士長加強監管作用。

張智慧：護士工作中無論做什么都應該有責任心，工作認真、仔細，嚴格執行三查七對。

李秋霞：各科按規定嚴格執行，病人測量后的體溫計應及時把水銀柱甩至最低點，進行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進行例行的護理質控檢查時發現存在有過期的注射用水和一次性采血針頭，原因：物品包裝數量大，科室使用率少，護士未嚴格執行交接班制度。整改措施：護士嚴格執行交接班，根據使用量領取物品，護士長加強監管力度。

張蘭英：發生護理不良事件的主要原因是護士資歷淺，責任心欠缺，護士長未起到監管作用。在以后的工作中，護士長加強對低年資護士的管理和培訓，把隱患杜絕在萌芽時期。

記錄者：賈倩倩 2013年4月3日