第一篇：2013年第一季度護(hù)理不良事件分析討論

2013年第一季度護(hù)理不良事件分析討論

時(shí)間：2013年4月14日

地點(diǎn)：第五會(huì)議廳

參加人員：各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)各病區(qū)質(zhì)控組組長(zhǎng)

主持人：陳花副主任

記錄人員：周小云

內(nèi)容：

陳花：為提高患者安全管理水平，制訂相應(yīng)防范措施，避免或減少不良事件的發(fā)生，護(hù)理部特組織本次護(hù)理不良事件總結(jié)分析會(huì)，針對(duì)2013年第一季度上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行探討。希望通過不良事件分析討論，幫助大家走出護(hù)理不良事件的誤區(qū)，使護(hù)理工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范。

本季度共發(fā)生堵漏差錯(cuò)24例，護(hù)理差錯(cuò)11例，其中兒科4例，內(nèi)三區(qū)2例，內(nèi)四區(qū)5例。差錯(cuò)類型有給藥差錯(cuò)、燙傷和氧氣瓶掉落三種。特別是內(nèi)三區(qū)發(fā)生的一起燙傷事件以及兒科發(fā)生的氧氣瓶掉落事件尤其引人深思，下面請(qǐng)這兩個(gè)病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)就這兩起不良事件進(jìn)行闡述。

高瑩英護(hù)士長(zhǎng)：

本季度我區(qū)發(fā)生2例護(hù)理不良事件，其中1例給藥差錯(cuò)，1例燙傷。下面我將2例差錯(cuò)的事件詳細(xì)經(jīng)過進(jìn)行描述：

例一：57床，林朱蘭，腦梗塞，患者左側(cè)肢體偏癱，陪護(hù)家屬聽中醫(yī)院的醫(yī)生說給予腳部熱水袋熱敷可以促進(jìn)康復(fù)，因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部，但未控制好水溫，也由于患者偏癱感覺神經(jīng)遲鈍，從而引起燙傷。患者左踝部出現(xiàn)兩個(gè)水泡，面積約為1×2cm2,和1.5×2cm2。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即給予涂抹燙傷膏，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，并且密切觀察病情變化，按時(shí)涂抹燙傷膏。雖然這次差錯(cuò)是家屬的過失引起的，但更深層次來說是護(hù)士對(duì)偏癱患者的安全管理意識(shí)淡薄，沒有進(jìn)行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對(duì)于此類安全為題的重視不夠，同時(shí)當(dāng)班護(hù)士做好病情觀察。因此在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年、癱瘓等患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者及家屬配合護(hù)理人員做好安全工作。

例二：75床，林元興，急性胃腸炎，2013年3月15日醫(yī)生開出醫(yī)囑“纖溶酶”，辦公護(hù)士口頭通知治療護(hù)士林孔蘭對(duì)該患者進(jìn)行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執(zhí)行皮試后也未在輸液卡上注明。因此導(dǎo)致皮試時(shí)間未到（還剩3分鐘）另一名治療護(hù)士就將此藥給患者接上，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候該患者已經(jīng)輸液約

10ml。治療護(hù)士林孔蘭立即更換輸液，并報(bào)告醫(yī)生。患者出現(xiàn)輕微皮膚緊縮感，但未出現(xiàn)其他嚴(yán)重后果。科室處理：晨會(huì)上批評(píng)當(dāng)事人，并寫出檢討，罰款 100元，在科內(nèi)及時(shí)召開安全分析討論會(huì)。通過全科護(hù)理人員的共同參與，對(duì)該事件進(jìn)行原因分析。造成此次差錯(cuò)的主要原因是三查七對(duì)不到位，護(hù)士工作不認(rèn)真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導(dǎo)致治療護(hù)士不知情下給予輸液，從而引發(fā)差錯(cuò)的發(fā)生。

王采鳳護(hù)士長(zhǎng)：

本季度我科發(fā)生4例差錯(cuò)，3例醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的給藥差錯(cuò)，1例為正在霧化中的氧氣瓶脫落。

例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實(shí)習(xí)護(hù)士給患者執(zhí)行霧化吸入，霧化進(jìn)行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。差錯(cuò)發(fā)生后本科室立即進(jìn)行差錯(cuò)原因調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士在執(zhí)行霧化前沒有安裝好中心吸氧裝置，導(dǎo)致中途突然脫落。這是1例護(hù)理意外事件，當(dāng)事人立即給予患者家屬認(rèn)真誠(chéng)懇的道歉，并作書面檢討，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部。我科立即組織不良事件討論會(huì)議，會(huì)上強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生帶教工作的重要性，由于實(shí)習(xí)生工作經(jīng)驗(yàn)不足，工作流程不熟悉，需要帶教老師要有責(zé)任心，做好一對(duì)一帶教，各個(gè)環(huán)節(jié)都不能馬虎，真正做到放手不放眼。

林瑩瑩護(hù)士長(zhǎng)：

本季度我科共發(fā)生5例護(hù)理不良事件，均為給藥差錯(cuò)。其中4例為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起的。其他1例給藥差錯(cuò)具體發(fā)生經(jīng)過如下：

例一：62床，林信鋒，2月15日進(jìn)行頭孢替安皮試，結(jié)果陽(yáng)性，但護(hù)士沒有及時(shí)取消加藥卡，并且下夜護(hù)士沒有按工作流程核對(duì)醫(yī)囑，導(dǎo)致第二天靜脈輸入頭孢替安。發(fā)現(xiàn)時(shí)該患者已經(jīng)輸入藥液月20ml，幸而患者沒有出現(xiàn)嚴(yán)重不適。當(dāng)班護(hù)士立即停止藥液，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。該差錯(cuò)主要是由于護(hù)士工作態(tài)度不負(fù)責(zé)，工作流程不到位，查對(duì)制度落實(shí)不到位。

事后對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格批評(píng)，并扣當(dāng)月質(zhì)量分5分。并在不良事件分析討論會(huì)上強(qiáng)調(diào)，護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理安全人人有責(zé)，再好的技術(shù)，再完善的規(guī)章制度，也無法取代護(hù)理人員自身的素質(zhì)和責(zé)任心。

我院多例不良事件的引起為醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤引起，我認(rèn)為有以下幾點(diǎn)原因：

一、醫(yī)生字跡潦草，特別是相似藥名、藥物劑量書寫不清晰；

二、護(hù)士沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，查對(duì)環(huán)節(jié)不連貫；

三、護(hù)士的安全意識(shí)欠缺；

四、護(hù)士的工作態(tài)度不認(rèn)真，責(zé)任心不夠。

陳花：各護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理不良事件均進(jìn)行了詳細(xì)地闡述，將差錯(cuò)發(fā)生的經(jīng)過、原因、處理措施等方面描述德十分細(xì)致，因此進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)防范護(hù)理不良事件的重要性。護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，營(yíng)造安全文化，確保患者安全，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：第一季度護(hù)理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)分析

一、不良事件發(fā)生的類型

1、第一季度共收到上報(bào)護(hù)理不良事件33件，其中查對(duì)錯(cuò)誤6件，治療錯(cuò)誤3件，用藥錯(cuò)誤1件，醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯(cuò)誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。

其他實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作錯(cuò)誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯(cuò)誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤查對(duì)錯(cuò)誤012345672、查對(duì)錯(cuò)誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對(duì)錯(cuò)誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對(duì)時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險(xiǎn)性低，有下一班工作人員再次核對(duì)，因此護(hù)士工作時(shí)警惕性降低，核對(duì)制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗(yàn)主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因?yàn)榛颊呱米噪x院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護(hù)的情況下自行活動(dòng)跌倒。針對(duì)事件原因，加強(qiáng)入院宣教和在院管理。患者入院時(shí)明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對(duì)高危患者留陪護(hù)一人，護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，主動(dòng)、及時(shí)地幫助患者行動(dòng)。

二、不良事件發(fā)生的時(shí)間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對(duì)發(fā)生日期統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對(duì)發(fā)生時(shí)段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報(bào)不良事件發(fā)生時(shí)間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。

三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人

1、在上報(bào)的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。

2、責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第三篇：2015年第一季度護(hù)理不良事件分析

2015年第一季度護(hù)理不良事件分析

2015年第一季度共發(fā)生護(hù)理不良事件98起，其中，97起為主動(dòng)報(bào)告，1例護(hù)理投訴。

一、護(hù)理不良事件類別、構(gòu)成

第一季度發(fā)生的98起護(hù)理不良事件中，導(dǎo)管脫落65起（67%）、跌倒/墜床11起（16%）、非難免壓瘡5起（5%）、輸血相關(guān)事件3起（3%）、輸液相關(guān)事件3起（3%）、給藥錯(cuò)誤3起（3%）、針刺傷2起（2%）、燙傷1起（1%）、患者自傷1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。護(hù)理不良事件分類及構(gòu)成如下：

2015年第一季度護(hù)理不良事件類別及構(gòu)成燙傷護(hù)理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯(cuò)誤3%輸血相關(guān)事件3%輸液相關(guān)事件3%導(dǎo)管脫落67%墜床護(hù)理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯(cuò)誤輸血相關(guān)事件輸液相關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%

二、護(hù)理不良事件分析

（一）護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析。

2015年第一季度護(hù)理不良事件科室分布分析心內(nèi)科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內(nèi)科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產(chǎn)科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復(fù)科3%泌尿外科4%內(nèi)分泌科1%神經(jīng)內(nèi)科31%普外一科15%普外二科6%腎內(nèi)科8%神經(jīng)外科6%ICU兒科婦產(chǎn)科感染科骨科呼吸二科康復(fù)科泌尿外科內(nèi)分泌科普外二科普外一科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科腎內(nèi)科五官科消化內(nèi)科心內(nèi)科胸心外科腫瘤科

從2015年一季度護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析看，以神經(jīng)內(nèi)科（30起）、普外一科（15起）發(fā)生頻率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護(hù)理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)對(duì)能力差，導(dǎo)致護(hù)理不良事件；另一方面，與科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件意識(shí)增強(qiáng)有關(guān)。

由于護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)不良事件上報(bào)的意識(shí)越來越強(qiáng)，所以不良事件的類型越來越多，從管理角度來說是好事，因?yàn)樯蠄?bào)可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進(jìn)行管理。

（二）護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析。

第一季度發(fā)生護(hù)理不良事件98起，其中周一～周五發(fā)生74起，周六～周日發(fā)生24起。1、0:00～8:00發(fā)生33起。2、12:00～14:30發(fā)生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。4、18:00～24:00發(fā)生28起。

5、發(fā)生時(shí)間不詳1起。

2015年第一季度護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%時(shí)間不詳8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例數(shù)百分比

從發(fā)生時(shí)間段看，護(hù)士單獨(dú)值班3個(gè)時(shí)間段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00護(hù)理不良事件發(fā)生率最高，與是否周末關(guān)系不大。在護(hù)士單獨(dú)值班的時(shí)間段，護(hù)理人力相對(duì)缺乏，對(duì)患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。這個(gè)時(shí)間段，護(hù)士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個(gè)時(shí)間段一些科室還未排護(hù)士雙崗。再看這些不良事件多發(fā)生N1級(jí)的護(hù)士，也是工作在3～5年之間的護(hù)士，這個(gè)級(jí)別的護(hù)士有一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，但專科能力也不強(qiáng)，從心理學(xué)的角度來說有些自以為是，責(zé)任心相對(duì)欠佳，個(gè)別護(hù)士上夜班白天也未休息好，這個(gè)年齡段的護(hù)士基本在談戀愛，所以到夜班工作時(shí)間時(shí)精力不夠，觀察病情時(shí)不夠細(xì)致，雖然按時(shí)間去病床旁巡視和觀察了，但對(duì)一些管理病人的細(xì)節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時(shí)強(qiáng)調(diào)不夠，鼓勵(lì)病人參與安全的措施落實(shí)也不到位。

（三）護(hù)理不良事件原因分析。

在所有護(hù)理不良事件中，意外拔管最為常見，其次跌倒/墜床、非難免壓瘡、最后是給藥錯(cuò)誤與醫(yī)囑處理錯(cuò)誤。

1、發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是這部分人群屬護(hù)理工作執(zhí)行層，且處于專業(yè)上升期，護(hù)理專業(yè)知識(shí)匱乏、缺乏“慎獨(dú)”精神，護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)會(huì)相對(duì)較大。

五、改進(jìn)措施

1、高度重視達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上護(hù)理不良事件，采取有效措施，盡力避免類似事件的再次發(fā)生。

2、各科室須嚴(yán)格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對(duì)制度等護(hù)理核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)；科室各質(zhì)量控制小組加強(qiáng)質(zhì)量檢查，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量，把護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前控制”上。

3、科室護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進(jìn)行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。

4、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育,進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)。

5、強(qiáng)化護(hù)士溝通技巧的培訓(xùn)，加強(qiáng)工作中評(píng)估和溝通工作的及時(shí)性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護(hù)理不良事件的隱患。

6、加強(qiáng)高危人群危險(xiǎn)因素評(píng)估，規(guī)范床旁警示標(biāo)識(shí)的使用，履行安全知識(shí)告知，提高患者自我防范意識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作的安全隱患，采取有效的防護(hù)措施。各級(jí)護(hù)理管理人員加強(qiáng)護(hù)理安全檢查，不斷完善相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，確保病人安全。

7、從一季度上報(bào)數(shù)據(jù)來看，各科主動(dòng)報(bào)告意識(shí)明顯增強(qiáng)。各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。對(duì)隱匿不報(bào)的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度給予扣分處理；科室護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處理。

護(hù)理部 2015年4月10日

第四篇：護(hù)理不良事件分享討論

護(hù)理不良事件分享討論

護(hù)理安全問題是護(hù)理管理的重要內(nèi)容，也是保障護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理糾紛的重要措施，通過不良事件進(jìn)行回顧，分析不良事件發(fā)生的原因及特點(diǎn)，探討如何減少不良事件的發(fā)生及對(duì)策。

案例：病人血標(biāo)本錯(cuò)誤事件分享

事件經(jīng)過： 26床病人林某某，49歲，診斷：左第四指骨中節(jié)骨折。4月13日6：30護(hù)士在抽取血標(biāo)本時(shí)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，沒有每一條試管認(rèn)真查對(duì)，用77床的試管給26床病人抽血。

處理措施：及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通，及時(shí)將信息糾正。

科室原因分析：由于護(hù)士工作粗心大意，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，抽血前沒有對(duì)抽血的每條試管上的信息進(jìn)行核對(duì)，導(dǎo)致血標(biāo)本錯(cuò)誤

科室改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)護(hù)士工作的責(zé)任心。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

3、抽血前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)每條試管上的信息。

4、抽血后應(yīng)核對(duì)一次無誤后方能送檢。

案例：病人跌倒事件分享

事件經(jīng)過：病人辛某某，女，81歲，診斷：頭痛查因：血管神經(jīng)源性頭痛。護(hù)士于巡視病房結(jié)束，病人自行去洗手間，下床后在病房?jī)?nèi)因雙下肢錯(cuò)步，不慎跌倒，隨后自行起身走到床頭按“床頭鈴”呼叫護(hù)士。訴右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，右上肢無法活動(dòng)，立即報(bào)告值班醫(yī)生。

處理措施：囑床上休息，安慰病人，測(cè)生命體征，評(píng)估病情，報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，聯(lián)系并告知家屬來院，遵醫(yī)囑肌注曲馬多0.1止痛治療。護(hù)送病人到放射科急查右肩關(guān)節(jié)正斜位片提示：

1、右肩關(guān)節(jié)脫位；2：右肱骨頭上方游離小條狀致密影，未除外撕脫小骨片。急請(qǐng)骨外科醫(yī)生會(huì)診，行右側(cè)肩關(guān)節(jié)手法復(fù)位后右上肢懸吊固定，過程順利，訴疼痛明顯減輕。囑勿自行單獨(dú)下床，穿合適的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加強(qiáng)巡視，繼續(xù)觀察病情變化。

科室原因分析：病人為老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒評(píng)35分。但因日常生活能自理，能自己行走。護(hù)士雖告知其有跌倒危險(xiǎn)，但未引起重視，沒有24小時(shí)留陪人，導(dǎo)致跌倒發(fā)生時(shí)沒有家屬在旁。跌倒發(fā)生的時(shí)間為三休時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員較少，對(duì)病人關(guān)注不夠。

科室改進(jìn)措施：對(duì)存在跌倒高危因素的病人做好宣教，強(qiáng)調(diào)留陪人，囑病人無家屬在旁時(shí)不要獨(dú)自下床活動(dòng)，需下床時(shí)可通過床頭呼叫鈴讓護(hù)士幫忙。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人穿合適的衣服，鞋子，減少因穿著不當(dāng)導(dǎo)致的跌倒。要讓病人了解自己實(shí)際能力，及時(shí)尋求幫助。

通過案例分享：

1護(hù)理工作量大，護(hù)士忙于常規(guī)處置，不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)范，（主要是交接班制度、查對(duì)制度、護(hù)理安全制度等）。執(zhí)行力有偏差，造成不良事件發(fā)生； 護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生； 3護(hù)理安全防范意識(shí)差，對(duì)護(hù)理工作是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)認(rèn)識(shí)不足，存在僥幸心理，操作不規(guī)范，觀察不仔細(xì)，巡視不及時(shí)，交班流于形式。

4護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估能力不足和溝通不良。對(duì)患者評(píng)估不全面，遺漏有價(jià)值的護(hù)理資料，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，缺乏與患者溝通的技巧，易造成護(hù)理安全隱患。對(duì)評(píng)估屬于跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，嚴(yán)格落實(shí)相應(yīng)的跌倒防護(hù)措施；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬防跌倒的健康宣教。

5嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。對(duì)于科室抽血標(biāo)本執(zhí)行--主班記錄本，臨時(shí)護(hù)囑單，采血標(biāo)本登記記錄本—分別詳細(xì)記錄，雙人嚴(yán)格查對(duì)簽名；新增對(duì)于第二天執(zhí)行的標(biāo)本，由下一班護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行標(biāo)本與電腦醫(yī)囑再一次的仔細(xì)的查對(duì)；檢查標(biāo)本分揀系統(tǒng)有無遺漏。

6加強(qiáng)護(hù)理安全教育，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)護(hù)理的各種法律法規(guī)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例分析，做到警鐘長(zhǎng)鳴，提高護(hù)理人員法制觀念及執(zhí)業(yè)的安全意識(shí)。對(duì)于季度發(fā)生護(hù)理不良事件，組織全員學(xué)習(xí)，進(jìn)行警示教育，杜絕類似事件發(fā)生。

7加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)，除加強(qiáng)基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)外，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通技巧的培訓(xùn)，提高其對(duì)評(píng)估和溝通重要性及風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)識(shí)，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評(píng)估不足或溝通不良而引起的不良事件。

第五篇：護(hù)理不良事件討論

護(hù)理不良事件討論

病區(qū)：一病區(qū)

問題：患兒臀部燙傷

主講：徐桂春

記錄：傅國(guó)紅

參加 人員

事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。入院時(shí)臀部潮紅，有破損。

醫(yī)囑予百多邦外涂，并神燈照射治療。配奶班護(hù)士執(zhí)行時(shí)，當(dāng)時(shí)距離不詳，并要求實(shí)習(xí)生在旁看護(hù)。配奶班護(hù)士配奶結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患兒皮膚紫紅，無腫

脹及水泡，即給予移除神燈，并予冰袋外敷后，爐甘石、百多邦交替外敷

后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)臀部原尿布疹好轉(zhuǎn)。

討論：呂英霞：當(dāng)時(shí)照射神燈時(shí)，沒有固定好神燈與臀部的距離，把任務(wù)交給實(shí)

習(xí)生之前沒有很好的指導(dǎo)以及說明注意事項(xiàng)。

金素娟：實(shí)習(xí)生在看護(hù)患兒照射神燈時(shí)，因玩手機(jī)，沒有認(rèn)真觀察與護(hù)理。

護(hù)士長(zhǎng)：帶教老師沒有做到放眼不放手的原則，也沒有做好責(zé)任班上的護(hù)

理及巡視。

金素娟：新生兒病人多，但相對(duì)護(hù)理人員不足

整改措施：

1、帶教護(hù)士要做到放手不放眼。

2、實(shí)習(xí)生玩手機(jī)，學(xué)習(xí)態(tài)度不端正，及時(shí)教育并做自我檢討。

3、神燈照射要注意距離，還要注意隨溫度的升高相應(yīng)的調(diào)整神燈與患兒的距離

特別是新生兒。一般距離是40—60cm。