第一篇：護理安全(不良)事件分析討論記錄表

護理安全（不良）事件分析討論記錄表

科室：時間：地點：主持人： 參加人：

本月發生例數：例

分析討論（必須有發言人姓名及發言摘要）：

改進措施：

第二篇：護理不良事件分享討論

護理不良事件分享討論

護理安全問題是護理管理的重要內容，也是保障護理質量，減少護理糾紛的重要措施，通過不良事件進行回顧，分析不良事件發生的原因及特點，探討如何減少不良事件的發生及對策。

案例：病人血標本錯誤事件分享

事件經過： 26床病人林某某，49歲，診斷：左第四指骨中節骨折。4月13日6：30護士在抽取血標本時，沒有嚴格執行查對制度，沒有每一條試管認真查對，用77床的試管給26床病人抽血。

處理措施：及時與檢驗科溝通，及時將信息糾正。

科室原因分析：由于護士工作粗心大意，沒有嚴格執行查對制度，抽血前沒有對抽血的每條試管上的信息進行核對，導致血標本錯誤

科室改進措施：

1、加強護士工作的責任心。

2、嚴格執行查對制度。

3、抽血前應認真核對每條試管上的信息。

4、抽血后應核對一次無誤后方能送檢。

案例：病人跌倒事件分享

事件經過：病人辛某某，女，81歲，診斷：頭痛查因：血管神經源性頭痛。護士于巡視病房結束，病人自行去洗手間，下床后在病房內因雙下肢錯步，不慎跌倒，隨后自行起身走到床頭按“床頭鈴”呼叫護士。訴右側肩關節疼痛明顯，右上肢無法活動，立即報告值班醫生。

處理措施：囑床上休息，安慰病人，測生命體征，評估病情，報告值班醫生和護士長，聯系并告知家屬來院，遵醫囑肌注曲馬多0.1止痛治療。護送病人到放射科急查右肩關節正斜位片提示：

1、右肩關節脫位；2：右肱骨頭上方游離小條狀致密影，未除外撕脫小骨片。急請骨外科醫生會診，行右側肩關節手法復位后右上肢懸吊固定，過程順利，訴疼痛明顯減輕。囑勿自行單獨下床，穿合適的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加強巡視，繼續觀察病情變化。

科室原因分析：病人為老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒評35分。但因日常生活能自理，能自己行走。護士雖告知其有跌倒危險，但未引起重視，沒有24小時留陪人，導致跌倒發生時沒有家屬在旁。跌倒發生的時間為三休時間，醫護人員較少，對病人關注不夠。

科室改進措施：對存在跌倒高危因素的病人做好宣教，強調留陪人，囑病人無家屬在旁時不要獨自下床活動，需下床時可通過床頭呼叫鈴讓護士幫忙。護士應指導病人穿合適的衣服，鞋子，減少因穿著不當導致的跌倒。要讓病人了解自己實際能力，及時尋求幫助。

通過案例分享：

1護理工作量大，護士忙于常規處置，不嚴格執行各項護理規章制度及操作規范，（主要是交接班制度、查對制度、護理安全制度等）。執行力有偏差，造成不良事件發生； 護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生； 3護理安全防范意識差，對護理工作是一種高風險職業認識不足，存在僥幸心理，操作不規范，觀察不仔細，巡視不及時，交班流于形式。

4護士對患者的評估能力不足和溝通不良。對患者評估不全面，遺漏有價值的護理資料，對風險認識不足，缺乏與患者溝通的技巧，易造成護理安全隱患。對評估屬于跌倒高危風險的患者，嚴格落實相應的跌倒防護措施；加強對患者及家屬防跌倒的健康宣教。

5嚴格執行護理三查七對制度。對于科室抽血標本執行--主班記錄本，臨時護囑單，采血標本登記記錄本—分別詳細記錄，雙人嚴格查對簽名；新增對于第二天執行的標本，由下一班護理組長進行標本與電腦醫囑再一次的仔細的查對；檢查標本分揀系統有無遺漏。

6加強護理安全教育，經常組織學習護理的各種法律法規，護理風險案例分析，做到警鐘長鳴，提高護理人員法制觀念及執業的安全意識。對于季度發生護理不良事件，組織全員學習，進行警示教育，杜絕類似事件發生。

7加強對低年資護士的培訓，除加強基本知識、基本技能培訓外，還應對其進行對患者風險評估和溝通技巧的培訓，提高其對評估和溝通重要性及風險管理認識，提升工作能力和服務水平，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件。

第三篇：護理不良事件討論

護理不良事件討論

病區：一病區

問題：患兒臀部燙傷

主講：徐桂春

記錄：傅國紅

參加 人員

事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。入院時臀部潮紅，有破損。

醫囑予百多邦外涂，并神燈照射治療。配奶班護士執行時，當時距離不詳，并要求實習生在旁看護。配奶班護士配奶結束后發現患兒皮膚紫紅，無腫

脹及水泡，即給予移除神燈，并予冰袋外敷后，爐甘石、百多邦交替外敷

后好轉，現臀部原尿布疹好轉。

討論：呂英霞：當時照射神燈時，沒有固定好神燈與臀部的距離，把任務交給實

習生之前沒有很好的指導以及說明注意事項。

金素娟：實習生在看護患兒照射神燈時，因玩手機，沒有認真觀察與護理。

護士長：帶教老師沒有做到放眼不放手的原則，也沒有做好責任班上的護

理及巡視。

金素娟：新生兒病人多，但相對護理人員不足

整改措施：

1、帶教護士要做到放手不放眼。

2、實習生玩手機，學習態度不端正，及時教育并做自我檢討。

3、神燈照射要注意距離，還要注意隨溫度的升高相應的調整神燈與患兒的距離

特別是新生兒。一般距離是40—60cm。

第四篇：護理不良事件記錄

2011年護理不良事件記錄

一、普外科：

2011年4月2日午間（周六）普外科新護士魏木子，在依諾與丹參酮二A 接瓶時發生了藥物凝集反應，新護士魏木子起碼的常識知識，繼續想辦法（更換輸液器、加壓）輸注已起了化學變化的藥物近一小時，下午李小蕾（老護士）上班后看到此情況，說病人“你還輸啊？”----。處理一團糟---

教訓與原因：

1、新護士知識匱乏。

2、管理者安全管理能力欠缺，平時工作中教育的不夠。

3、缺乏起碼的護理安全意識。

4、護理事故易發時段。

5、新護士、新護士長。

6、工作能力差的多---

二、兒內科：

2011年6月11—14日兒科相繼發生輸液發熱事件五起，涉及到三名患兒，三種抗生素，達立欣兩起，夫西地酸鈉兩起，頭孢米諾一起。教訓與原因：

1、醫囑反復下同種藥物護士沒有堅決拒絕，未堅持原則。

2、新護士長經驗不足、認識程度有限。

3、原則性不強。

3、對輸液中發熱反應的處理缺乏常識性知識。

三、泌尿外科：

2011年6月 XX 日實習護士 XXX 錯將 XX 誤當成 XX給病人換上，靜點進去3ML是發現及時取下，教訓與原因：

1、實習帶教未遵守放手不放嚴的原則。

2、起碼的查對制度執行上存在極大地隱患。

3、輸液巡視卡制度的執行流于形式。

3、新護士長。

4、事情發生在護理事故易發時段。

四、腫瘤外科：

2011年6月26日下午16:30（周日）一名實習護士獨自給一名重危患者換液體時，兩組液體同時拿的，只看了第一瓶、只查對了第一瓶，把兩瓶液體分別給病人連接上了，結果第二瓶液體不是給病人的。一直輸到液體完了病人家屬發現了。換錯的藥事甘草酸甘，次病人也有此藥。

教訓與原因：

1、起碼的護理查對制度沒去執行。

2、憑想當然。

3、實習帶教未遵守放手不放嚴的原則。

4、輸液巡視卡制度的執行流于形式。

3、新護士長。

5、事情發生在護理事故易發時段。

6、護士長外出開會。

7、交接班制度執行流于形式，夜班護士未對病房正在輸液的液體交接。

五、神經內科：

相近連續發生兩起病人自行拔出尿管，造成尿道損傷的不良事件，均發生在夜間。

教訓與原因：

1、夜間是護理是事故已發期。

2、防范措施未到位。

3、新護士長，4、新護士值班時。

六、感染科：2011年11月23日中午入住一52歲疑似出血熱病人，責任護士接待、告知、輸液，夜班護士接續兩組液體，病人胃區不適遵醫囑肌注了胃復安，晚九點三十液體輸液結束，拔針后護士一夜未在進入該病房，期間醫護幾次進病房時門、窗都鎖、封著，醫護都提示不要封窗、鎖門。次晨四點二十分護士到病房采血叫門四次進屋后發現病人已死亡多時。教訓與原因:1.責任護士安全告知簽字不全，輸液巡視卡簽字不全，有一組液體未點完換下后未再給點。2.各項告知不詳細，流于形式傾向嚴重。

3、告知責任心欠缺。4.嚴重違反護理核心制度要求，不按等級護理巡視病房，工作出現嚴重失職。

第五篇：護理安全不良事件培訓記錄

護理安全不良事件相關內容培訓記錄 培訓時間： 地點： 培訓人： 參加人員： 培訓內容：

一、定義

凡病人在住院期間發生跌倒，用藥錯誤，走失，誤吸或窒息，手術部位或識別錯誤，燙傷以及其他與病人相關的，非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。

二、分類

（一）懲罰性不良事件：

1、靜脈與非靜脈給藥錯誤、抽血錯誤、各類治療及檢查錯誤等。

2、因護理行為不執行工作制度與流程，導致病人發生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，造成病人損害或對醫院造成不良影響。

3、病人發生脫管、外滲、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等護理不良事件，雖然未造成病人損害或對醫院產生不良影響。但科室護士、護長不按時報告。

（二）非懲罰性不良事件：病人發生脫管、跌倒、燙傷、壓瘡、墜床、自殺、走失、投訴等，但未造成病人損害或對醫院產生不良影響。

三、根據事件結果，護理安全（不良）事件、事故管理小組參考以下分級標準討論進行評定。

1、分級標準

0級：事件已發生，但在執行前被制止。1級：事件已發生并執行，但未造成傷害。

2級：輕微傷害，生命體征無變化，需進一步臨床觀察及簡單處理。3級：中級傷害，部分生命體征有變化，需進一步臨床觀察及簡單處理。

4級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。5級：永久性功能喪失。6級：死亡。

2、評定

（1）0級：非懲罰性不良事件（2）1級：按護理不良事件C級處理（3）2級：按護理不良事件B級處理（4）3級：按護理不良事件A級處理

（5）4-6級：參考同類事件，按醫院相關制度處理。

護理不良事件報告制度

1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4）發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5）發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6）發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7）各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發現，均需填寫《壓瘡報告單》。8）對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。9）發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

10）發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。11）護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。護理不良事件主動報告激勵機制

一、自愿報告制度依據保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵從業人員主動報告。

二、報告者可以報告自己發生的問題,也可以報告所見他人發生的問題。如原報告系統采取了匿名的形式,對報告人應嚴格保密。

三、自愿報告者應遵循真實、本人親身經歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據其造成的后果和影響,承擔相關的行政和法律責任。

四、報告中違反相關規定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的免于處罰。

五、自愿報告人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的,對保障護理安全有貢獻的,經護理部討論決定將給予適當獎勵。

六、如不按規定報告、有意隱瞞、事后經領導或他人發現者，須按情節輕重給予處分。

七、發生嚴重的不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、轉換等方式來改變其原貌。有意違反規定則要追究行政責任。

八、各科室建立護理不良事件登記本，發生不良事件的科室及時組織分析討論會，各科室對當月發生的護理不良事件進行統計，組織全科護理人員討論、分析、制定整改措施。

九、護理部對全院護理不良事件進行鑒定，并每季度組織護士長分析討論，提出防范措施。

十、護理人員可以通過口頭、電話、書面報告、郵件等形式報告不良事件。

護理不良事件包括： 1.手術病人/部位錯誤 2.病人識別錯誤 3.用藥錯誤 4.輸血意外

5.靜脈輸液意外

6.使用呼吸機發生意外 7.病人約束意外 8.分娩意外

9.各種管道脫落

10.病人院內自殺/走失 11.病人院內跌倒 12.意外針刺傷 13.藥物不良反應

14.其他需要報告的意外事例。