第一篇：2015年第一季度護理不良事件匯總

護理不良事件匯總通報

2015年第一季度

谷城縣人民醫院護理部

2015年3月30日

護理異常情況1：胸管脫落

2014年12月28日2時5分，星期四，患者鐘明軍，住院號37599，自發性氣胸入院，行胸腔閉式引流術，當時夜間2時翻身時無意間將胸管拔出，立即封閉傷口，重新置管。定性：無后果事件

原因分析：1手術操作固定不牢。

2醫護人員宣教不到位，未引起患者及家屬足夠重視。

3護理人員巡視病房不及時。科室處理意見及整改措施：

1.全科集中分析討論。

2.醫生手術操作時規范固定的方式及固定的材料，確保牢固、安全。

3.護理人員加強相關知識宣教，使患者及家屬對管道的重視性及脫落有足夠的認識。

4.督促護理人員加強巡視，及時發現工作中的安全隱患。

護理不良事件2：漏執行醫囑

2014年12月31日 14時52分，護士執行醫囑（化驗）后未及時打印條碼，導致該醫囑漏執行，于6天后發現，及時給予補充抽血檢驗。

定性：無后果事件 原因分析：

1主班工作量大，過于忙碌。2執行醫囑時注意力不集中。

3未養成下班前重新檢查工作完成情況的職業習慣。

科室處理意見及整改措施：

1.及時給予補充抽血檢驗 2全科集中分析討論.3.全科再次學習醫囑查對及其它的護理核心制度。

護理不良事件3：用藥錯誤

2015年2月12日15時，患者行胃造瘺術后第一天，醫師開具醫囑葡萄糖加電解質由造瘺管注入，因其劑量與平時靜滴醫囑內容相同，王玉平同志執行時未嚴肅認真查對用法，慣性思維，采用了靜滴方式。

事件發生時病人所處狀態：治療，二級護理

事件發生后病人損害的狀態及后果：無損害，無不良后果 定性：無后果事件

原因分析：

1、處理醫囑錯誤

2、藥物用法錯誤

3、慣性思維，未切實落實查對制度。

科室處理意見及整改措施：

1、當事人已認識到自己錯誤，明白認真查對的重要性。

2、科室每月一次集體剖析不良事件，引以為戒。

3、發揮集體的力量杜絕不良事件：與醫生溝通，特殊用法、用量的醫囑及時給予護士提醒。

護理不良事件4：患者跌倒

2015年1月7日7時30分，患者的保姆將患者扶到床邊。坐在便器椅上，然后保姆到護士站用微波爐熱飯，其間病人自行站起后跌倒。經拍片提示：右側股骨頭上半處骨折。事件發生時病人所處狀態：衛生間，一級護理 事件發生后病人損害的狀態及后果：右側下肢功能損害 定性：不良事件

原因分析：服務流程連貫性錯誤，病人院內跌倒。科室處理意見及整改措施：

1立即將病人扶到床上，通知醫生。2下午送檢。3觀察生命體征。

4再次告知家屬及保姆24小時留陪的重要性。5保姆離開病房前通知護士協助。6給患者強調不得自行活動的重要性。

護理不良事件5：患者跌倒

2015年2月24日患者蔣華芝 82歲，慢性胃炎，睡眠中于凌晨頭著地掉到床下地面上，頭部有一5×5CM皮下血腫。事件發生時病人所處狀態：睡眠中

事件發生后病人損害的狀態及后果：頭皮血腫 定性：不良事件

原因分析：病人夜間睡眠中院內跌倒；當班工作人員未按工作程序評估病人發生意外事件的危險性。科室處理意見及整改措施：

1、立即將病人扶至有床欄的床上，通知醫生。

2、監測生命體征，請神經外科會診。

3、行頭顱CT檢查。

4、組織全科工作人員學習意外事件高危人群評估方法。

護理不良事件6：醫囑錯誤

2015年3月8日20時，患者女65，胸腔積液。35床，測體溫發熱，當班護士向值班醫生反映了，醫生為34床開了輸液醫囑。當時34床體溫結果也顯示發熱，當班另一護理人員測的，當事人不知情，習慣性以為醫囑開錯了，就擅自把輸液醫囑給35床執行了。事件發生時病人所處狀態：病室，一級護理

事件發生后病人損害的狀態及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件

原因分析：違反操作規程，醫囑錯誤

科室處理意見及整改措施：

1、通知醫生，根據病情處理兩位患者的發熱。

2、密切兩位患者的體溫。

3、全科護理人員集中討論相關不良事件，分析原因，改進工作流程。

護理不良事件7：漏做治療

2015年3月16日16時，患兒，1歲9個月，診斷為口腔潰瘍，上呼吸道感染，責任護士漏做小治療：口腔護理。事件發生時病人所處狀態：病室，一級護理

事件發生后病人損害的狀態及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：

1、理人員工作責任心不夠，遺漏小治療。

2、療牌書寫不規范，書寫混亂，容易遺漏。

3、任制護理落實不到位，護理人員對患兒的病情及治療了解不夠清楚。

科室處理意見及整改措施：

1、班護士給予補做口腔護理。

2、對治療牌的書寫進行改良：小治療與每天兩次的藥分開寫，便

于區分。

護理不良事件8：輸液卡書寫錯誤

2015年2月8日，10時，患兒3歲，診斷為上呼吸道感染，治療班護士寫輸液瓶時將患兒姓氏寫錯，所帶實習生換藥時未核對出錯誤，將液體給患兒輸上，發現后立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無錯誤，并獲得患兒家屬理解。事件發生時病人所處狀態：病室，一級護理

事件發生后病人損害的狀態及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：

1、治療班寫輸液瓶時不認真。

2、小夜班核對時未發現錯誤。

3、換藥時實習護士未嚴格執行三查七對，只核對了床號未核對姓名

科室處理意見及整改措施：

1、立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無錯誤，并獲得患兒家屬理解。

2、此事件的發生說明護理人員單純認為三查七對只適用于換液體時，并未認清三查七對貫穿整個護理工作中，以后應加強有關三查七對重要性的培訓，利用傳達院周會之機落實。

3、加強實習生帶教工作，實習生嚴格按照科內培訓計劃，培訓和后才能進行護理操作。護理不良事件9：管道脫落

2015年3月24日早4：30分，腫瘤科患者62床羅明才，住院號0015008662，患者翻身時不慎將腹腔引流管脫出，立即通知護士，對傷口消毒處理，未造成嚴重后果。定性：無后果事件

原因分析：

1、護士巡視不到位，責任心不強。

2、固定方法不妥當。

3、健康宣教落實不到位。科室處理意見及整改措施：

1、對當班護士進行批評教育。

2、嚴格交接班，密切觀察病人的病情變化。

3、值班人員要加強巡視。

護理不良事件10：患者燙傷

2015年3月23日11時30分，骨外二科19病房一左側脛腓骨遠端骨折患者，女，35歲，術后返回病房，訴身體發冷，自行使用電暖寶包裹毛巾，貼身放置于患者臀旁，致臀部出現8×10CM皮膚發紅，2×10CM水泡，接班護士發現后，立即涂擦燒傷濕潤膏。

定性：不良事件

原因分析：

1、業護士對患者術前、術后知識宣教不夠。

2、手術的護士未交待清楚，工作不仔細

3、不經常出現的問題容易忽略，以后要引起重視。

科室處理意見及整改措施：

1、患者燙傷部位涂燒傷濕潤膏。

2、定時觀察傷面情況，必要時請燒傷科會診，指導治療。

3、科室開會集體討論制訂規范的術后病人交接流程、交接內容。

護理不良事件11：

2015年1月7日，星期日，患者男，71歲，因急肺心病入院，患者回家期間，在家衛生間上臺階時意外跌倒。立即送醫院，經X光拍片為粉碎性骨折，請骨外科會診，轉骨外科治療。定性：不良事件

原因分析：病人外出時當班工作人員已向患者及家屬告知了相關的風險，但未引起重視。

科室處理意見及整改措施：

1、科室加強住院外出患者管理，做好風險評估告知義務。

2、反復宣教患者外出的風險，引起患者及家屬的重視。

護理部綜合分析意見：

本季度護理不良事件發生9例，分析發生特點：不良事件相關護士66.7%的護齡在5年以內，護理不良事件的發生原因是護士違反了操作常規和三查七對制度的占56%，意外脫管2例，燙傷1例，墜床1例。定性為不良事件的有3例，無后果事件6例。低年資護士對核心制度的掌握執行力度和風險的評估的能力欠缺，會直接影響到護理質量及安全。核心制度執行不到位已成為醫院不良事件的主要因素之一。護理管理者平時對低年資護理人員考核不夠。低年資護理人員工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴格執行三查七對制度，大部分護理不良事件的發生是護士違反了操作常規和三查七對制度。原因分析：

一、個別科室沒有做到常態管理，對護理環節和細節質量缺乏一定的監督，管理力度不夠。

二、在護理人員編制不足，治療任務繁重的情況下，有一些護士省略一些必要查對環節和操作規程。

三、護理人員業務能力參差不齊，工作缺乏主動性，個別重病人留陪制度重視力度不夠。

四、護理人員與病人及家屬溝通交流不主動，工作缺乏責任心，服務理念滯后。

五、護理人員要激勵高年資帶教老師在工作中要發揮傳、幫、帶作用，同時加強對低年資護士的培訓、考核。經驗教訓： 本季度發生的錯輸、少輸液體及墜床、燙傷事例應引起護理人員高度重視，任何時候不得掉以輕心。護理管理人員要切實落實核心制度的培訓，工作中要督促落實。

整改措施：

一、通報全院，組織全院護士學習，做到引以為戒，警鐘常鳴。

二、護士長要加強病區的管理，深入病房了解病人的護理治療情況和護士的工作情況，解決工作的難題，根據工作需要彈性合理排班，合理安排人力。

三、認真落實規章制度，加大監督機制的力度。各科室要組織護理人員認真學習核心制度，嚴格執行各項制度和崗位職責。

四、規范低年資護士帶教，安排工作責任心強，愛崗敬業高年資護士從事臨床帶教，參與臨床護理管理。

五、護理管理者要將年資護士的管理、考核作為工作的重點。

第二篇：2013年第一季度護理不良事件

2013年第一季度護理不良事件、差錯原因分

析

1-3月份發生嚴重護理差錯3例，一般護理差錯4例，缺點8個，無護理投訴、糾紛、追床、跌倒的發生。

一、嚴重護理差錯3例：

2013年1月，五官科護士正在為甲醫生所管的病人做皮試時，乙醫生口頭吩咐“把我xx床一起做了”，護士未口頭復述與核對醫囑并執行了皮試，事后被另一護士查對出乙醫生醫囑要做的是備皮，此事未給病人造成重大傷害，皮試結果為陰性，病人表示諒解。

骨外科患者葉永富于2013年2月14日入院，與2月16日下午14:30上手術室行切開、復位、內固定術，與2月17日12:30分T39、7℃，即刻報告醫生，給安痛定4ml/每天一次，輸注克林霉素，并給換藥處理2月19號發現有膿液流出，醫生及時為患者換藥，給予心里護理，據藥敏提示為肺炎克雷伯菌感染，據藥敏提示使用頭孢匹胺等抗菌藥，于2月29日膿液明顯減少，傷口已愈合。

骨外科患者李興鵬因跌傷右大腿等處伴傷口流血、畸形、功能受限6小時于1月11日15:00入院，診斷：右股骨中上段骨折，入院后即給止血、抗炎等治療于1月14日08:10分行切開、復位術。術后給看炎處理，手術當日給留置導尿處理，當夜醫生自行拔出尿管后未告知護士，尿液自行流出浸濕敷料，觀察敷料潮濕后醫生給換藥處理，24號傷口有膿液流出，提示左肺感染，隨請內科醫生會診，調整抗生素，加強換藥，為病人進行心理護理，消除焦慮，最終傷口已愈合。與2月4日出院。二、一般護理差錯4例：

1月20號，麻醉科護士手術結束后進行空氣消毒時，手術間門和窗未關閉。

1月6號麻醉科護士行白內障手術時發現眼科包內持針器、血管鉗丟失，在開包清桌、查對時發現。

2月5號麻醉科護士夜班手術結束后，手術室固定物品未認真收整規范，錯擺，錯放。

2月20號麻醉科小手術包洞巾打少一塊，術前檢查發現，以及時更換。

三、缺點8各：

1、一次性注射器使用后未及時毀形。

2、加床無標識

3、護理記錄單記錄不規范，不突出重點，表述不清、字跡潦草，藥名存在簡寫。

4、檢查床有血污，床頭及走到不潔。

5、棉簽開口過大。

6、手術包內物品未按規定打包。

7、發藥時未看服到口。

8、用藥指導及疾病知識宣教不到位。改進措施：

1、召開護士長會議，對存在問題進行分析討論、提出整改措施

2、加強對護理安全的督察，特別是對查對制度及交接班的落實情況。

3、加強護理人員責任心教育。

4各科護士長對本科室護理人員護理文書書寫進行規范化管理。

5、各科護士長帶領全科整改的同時并認真監督。

6、加強護士長管理，要求護士長要有安全防范意識。7嚴格執行醫囑。

第三篇：第一季度護理不良事件分析

淮南新康醫院

2014年第一季度護理不良事件統計分析

一、不良事件發生的類型

1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。

其他實習生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發生最多，分別發生

6件。

（1）查對錯誤主要發生在非侵入性護理工作上，發放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經下一班核對時及時發現改正，均未發生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執行不到位，常憑經驗主義工作。

（2）跌倒事件發生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理。患者入院時明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫護人員。對高危患者留陪護一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發生的時間

1、在第一季度發生的不良事件中，對發生日期統計，發生在星期一最多。有8件在星期一發生，6件在星期二發生，7件在星期四發生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發生時段進行統計，上午（8:00～12:00）發生13件，中午（12:00～14:00）發生5件，下午（14:00～17:30）發生11件，晚間（17:30～24:00）發生2件，夜間（24:00～8:00）發生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發生時間上和護士工作量多少呈現正相關。

三、發生不良事件的責任人

1、在上報的不良事件責任人中，護士14人，護師17人，主管3人。

2、責任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第四篇：2015年第一季度護理不良事件分析

2015年第一季度護理不良事件分析

2015年第一季度共發生護理不良事件98起，其中，97起為主動報告，1例護理投訴。

一、護理不良事件類別、構成

第一季度發生的98起護理不良事件中，導管脫落65起（67%）、跌倒/墜床11起（16%）、非難免壓瘡5起（5%）、輸血相關事件3起（3%）、輸液相關事件3起（3%）、給藥錯誤3起（3%）、針刺傷2起（2%）、燙傷1起（1%）、患者自傷1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。護理不良事件分類及構成如下：

2015年第一季度護理不良事件類別及構成燙傷護理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯誤3%輸血相關事件3%輸液相關事件3%導管脫落67%墜床護理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯誤輸血相關事件輸液相關事件非難免壓瘡跌倒導管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%

二、護理不良事件分析

（一）護理不良事件發生科室分析。

2015年第一季度護理不良事件科室分布分析心內科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復科3%泌尿外科4%內分泌科1%神經內科31%普外一科15%普外二科6%腎內科8%神經外科6%ICU兒科婦產科感染科骨科呼吸二科康復科泌尿外科內分泌科普外二科普外一科神經內科神經外科腎內科五官科消化內科心內科胸心外科腫瘤科

從2015年一季度護理不良事件發生科室分析看，以神經內科（30起）、普外一科（15起）發生頻率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負荷大，臨床護理工作任務重、環節多，加之低年資護士經驗不足，應對能力差，導致護理不良事件；另一方面，與科室主動上報護理不良事件意識增強有關。

由于護士及護士長對不良事件上報的意識越來越強，所以不良事件的類型越來越多，從管理角度來說是好事，因為上報可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進行管理。

（二）護理不良事件發生時段分析。

第一季度發生護理不良事件98起，其中周一～周五發生74起，周六～周日發生24起。1、0:00～8:00發生33起。2、12:00～14:30發生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30發生23起。4、18:00～24:00發生28起。

5、發生時間不詳1起。

2015年第一季度護理不良事件發生時段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%時間不詳8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例數百分比

從發生時間段看，護士單獨值班3個時間段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00護理不良事件發生率最高，與是否周末關系不大。在護士單獨值班的時間段，護理人力相對缺乏，對患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。這個時間段，護士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個時間段一些科室還未排護士雙崗。再看這些不良事件多發生N1級的護士，也是工作在3～5年之間的護士，這個級別的護士有一點經驗，但專科能力也不強，從心理學的角度來說有些自以為是，責任心相對欠佳，個別護士上夜班白天也未休息好，這個年齡段的護士基本在談戀愛，所以到夜班工作時間時精力不夠，觀察病情時不夠細致，雖然按時間去病床旁巡視和觀察了，但對一些管理病人的細節未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時強調不夠，鼓勵病人參與安全的措施落實也不到位。

（三）護理不良事件原因分析。

在所有護理不良事件中，意外拔管最為常見，其次跌倒/墜床、非難免壓瘡、最后是給藥錯誤與醫囑處理錯誤。

1、發生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫護人員健康指導不到位，導致患者出現嚴重不適，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是這部分人群屬護理工作執行層，且處于專業上升期，護理專業知識匱乏、缺乏“慎獨”精神，護理不良事件發生機會相對較大。

五、改進措施

1、高度重視達到Ⅲ級及以上護理不良事件，采取有效措施，盡力避免類似事件的再次發生。

2、各科室須嚴格交接班制度、醫囑執行制度、查對制度等護理核心制度的落實，強化責任意識；科室各質量控制小組加強質量檢查，注重環節質量，把護理質控重點從“事后把關”轉移到“事前控制”上。

3、科室護士長加強重點時段、重點環節管理，根據工作量進行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。

4、加強對護理人員安全意識教育,進行相關培訓，提高護理人員的風險意識，加強護士自身業務與能力的培養。

5、強化護士溝通技巧的培訓，加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應急能力，消除護理不良事件的隱患。

6、加強高危人群危險因素評估，規范床旁警示標識的使用，履行安全知識告知，提高患者自我防范意識。護理人員應主動巡視病房，發現護理工作的安全隱患，采取有效的防護措施。各級護理管理人員加強護理安全檢查，不斷完善相關制度、流程、應急預案，減少護理不良事件發生，確保病人安全。

7、從一季度上報數據來看，各科主動報告意識明顯增強。各科室應嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，積極整改，防止類似事件再次發生。對隱匿不報的科室，根據事件嚴重程度給予扣分處理；科室護士長及當事人按規定進行相應處理。

護理部 2015年4月10日

第五篇：2016第一季度護理不良事件總結及反饋

2016第一季度護理不良事件總結及反饋

一、第一季度共發生護理不良事件10例，其中內科4例、外科

31、例、手術室3例。

內科：

1、新護士對藥物治療效果不了解，導致患者對醫護人員產生不信任感。

2、輸液泵出現故障，護士未及時發現，未及時巡視致輸液時間延遲30分鐘。

3、第一次未仔細核對患者姓名導致給藥錯誤，再次核對發現有誤，及時更換，未造成事故。

4、左氧氟沙星與其它藥物用同一個輸液器靜滴，巡視病房時另一名護士及時發現，未造成不良后果。

外科：

1、術前口服25%甘露醇250毫升發現標簽不清，及時給與更換，未發生不良后果。

2、患者調床后護士未及時更換床頭卡，責護掃床時發現及時調換，未發生給藥等錯誤。

3、剖宮產術后患者因宣教不到位及未做風險評估，患者下床活動時突然感覺全身無力，休息后好轉。

手術室：

1、電刀負極板連接不當，導致使用時負極板無效。

2、輸入引流液輸盡護士玩手機未發現經他人提醒更換。

3、因未及時清點器械，遺落掉入抽屜止血鉗，打包時發現查找。

二、對不良事件的原因分析：

1、新護士業務不熟練，基本知識掌握不足，責任心不強

2、對各種儀器設備護士長未建立維修登記本。

3、核心制度學習不到位

4、護士責任心不強

5、護士長監管力度不嚴

6、護士工作松懈，不認真

三、整改及防范措施：

1、及時總結經驗教訓，利用晨會等時間傳達整改措施，及時防范。

2、護士長養成自檢自查習慣。

3、及時巡視病房，不能流于形式，互相巡視（你的病房我巡視，我的病房你巡視）

4、加強科室自行學習核心制度，尤其是交接班制度、三查七對制度，各班護士加強責任心

5、建立器械維修登記本。

6、及時發現問題，及時解決問題。

1.新上崗護士虛心學習，認真查對，核實各項工作。

第一季度發生不良事件10例，在今后的工作中應予以高度重視。只有通過對發生護理

不良事件進行不斷的總結、分析、討論、整改，護士的安全意識才能得到不斷的提高，主動學習的意識才能增強，工作責任心也會加強，差錯才能逐漸減少。在管理上，安全和質量同樣重要，加強安全管理，減少不良事件的發生。