第一篇：2014年第一季度不良事件報告通報

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件報告通報文件編號：SYHP-YWC-JC-TB-2014-05 審核者：劉海林批準(zhǔn)者：王洪建執(zhí)行時間20140401

一、基本情況：

2014年第一季度共報告醫(yī)療安全（不良）事件61件次，其中護理部接報26件次，醫(yī)務(wù)處接報35件次，其中一例神內(nèi)Ⅱ病區(qū)靜脈滴注安定滴速過快的病例，醫(yī)生和護士分別上報了醫(yī)務(wù)處和護理部；按照等級醫(yī)院評審要求，醫(yī)療安全（不良）事件報告按每百張床位年上報率達到10%以上即可達“C”，本季度實際接報60例，按續(xù)時進度達到要求。

具體各科室上報情況：兒科Ⅰ病區(qū)6例、兒科Ⅱ病區(qū)例7例、骨Ⅰ科2例、骨Ⅱ科1例、骨Ⅲ科8例、腎內(nèi)風(fēng)濕科2例、放療科3例、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū)3例、胸心外科2例、急診科3例、神經(jīng)外科4例、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)4例、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)4例、消化科1例、呼吸科1例、門診輸液室1例、腫瘤Ⅰ病區(qū)1例、產(chǎn)房4例、手術(shù)室1例、未填科室2例。

本季度未上報醫(yī)療安全（不良）事件的科室有：普外Ⅰ病區(qū)、普外Ⅱ病區(qū)、泌尿燒傷科、五官科、心內(nèi)Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)Ⅱ病區(qū)、婦產(chǎn)Ⅰ病區(qū)、新生兒病區(qū)、ICU、醫(yī)技科室、后勤等。

醫(yī)療安全（不良）事件報告分級：Ⅰ級事件0例、Ⅱ級事件2例、Ⅲ級事件31例、Ⅳ級事件27例。

不良事件類別：信息傳遞錯誤事件4例、治療錯誤事件4例、方 1

法/技術(shù)錯誤事件9例、藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件4例、設(shè)備器械使用事件1例、導(dǎo)管操作事件2例、醫(yī)療技術(shù)檢查事件1例、基礎(chǔ)護理事件4例、診療記錄事件2例、其它事件19例、未填類別10例。

本季度醫(yī)療安全（不良）事件報告總體情況較好，大部分科室都比較重視，都能積極主動上報，同時能夠積極分析查找原因，并及時予以妥善處理，沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛。

二、存在問題

1、部分科室對醫(yī)療安全（不良）事件報告重視程度不夠，文件學(xué)習(xí)不到位，以至第一季度醫(yī)療安全（不良）事件零報告。

2、有的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全（不良）事件分級概念不清，將Ⅰ—Ⅳ級理解反過來，Ⅳ級事件報為Ⅰ級事件如婦產(chǎn)Ⅱ病區(qū)。

3、醫(yī)療安全（不良）事件報告表填寫不規(guī)范，字跡了草不易辯認(rèn)，項目不全，有的甚至沒有報告人科室、簽名等。

三、原因分析

1、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全（不良）事件報告制度不了解、學(xué)習(xí)不夠、領(lǐng)會不深；

2、3、科主任對醫(yī)療安全（不良）事件報告重視不夠； 對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認(rèn)為報告了會對科室、個人有影響，會受到處罰，有瞞報、漏報的想法。

四、整改要求

1、各科室要進一步加強醫(yī)療安全管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會我院去年下發(fā)的《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》并嚴(yán)格執(zhí)行；

2、所有醫(yī)療安全（不良）事件要主動報告，特別是本季度零報的科室和部門，對于瞞報、漏報的一經(jīng)醫(yī)務(wù)處發(fā)現(xiàn)除強制其上報外還要予以經(jīng)濟處罰，引起嚴(yán)重后果造成醫(yī)療糾紛的，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)處。

3、對于本季度主動上報醫(yī)療安全（不良）事件的科室予以表楊，本季度醫(yī)療安全（不良）事件零報的科室予通報批評，限期整改，采取獎勵性主動上報與懲罰性被動上報并舉的措施，即主動上報有獎，被動上報處罰的辦法，將對第二季度沒有達到上報要求的科室將予經(jīng)濟處罰，每少一例罰款500元，年終對醫(yī)療安全（不良）事件主動上報好的科室將向院領(lǐng)導(dǎo)建議予以經(jīng)濟獎勵。

沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

二O一四年四月一日

第二篇：2013年第一季度護理不良事件

2013年第一季度護理不良事件、差錯原因分

析

1-3月份發(fā)生嚴(yán)重護理差錯3例，一般護理差錯4例，缺點8個，無護理投訴、糾紛、追床、跌倒的發(fā)生。

一、嚴(yán)重護理差錯3例：

2013年1月，五官科護士正在為甲醫(yī)生所管的病人做皮試時，乙醫(yī)生口頭吩咐“把我xx床一起做了”，護士未口頭復(fù)述與核對醫(yī)囑并執(zhí)行了皮試，事后被另一護士查對出乙醫(yī)生醫(yī)囑要做的是備皮，此事未給病人造成重大傷害，皮試結(jié)果為陰性，病人表示諒解。

骨外科患者葉永富于2013年2月14日入院，與2月16日下午14:30上手術(shù)室行切開、復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，與2月17日12:30分T39、7℃，即刻報告醫(yī)生，給安痛定4ml/每天一次，輸注克林霉素，并給換藥處理2月19號發(fā)現(xiàn)有膿液流出，醫(yī)生及時為患者換藥，給予心里護理，據(jù)藥敏提示為肺炎克雷伯菌感染，據(jù)藥敏提示使用頭孢匹胺等抗菌藥，于2月29日膿液明顯減少，傷口已愈合。

骨外科患者李興鵬因跌傷右大腿等處伴傷口流血、畸形、功能受限6小時于1月11日15:00入院，診斷：右股骨中上段骨折，入院后即給止血、抗炎等治療于1月14日08:10分行切開、復(fù)位術(shù)。術(shù)后給看炎處理，手術(shù)當(dāng)日給留置導(dǎo)尿處理，當(dāng)夜醫(yī)生自行拔出尿管后未告知護士，尿液自行流出浸濕敷料，觀察敷料潮濕后醫(yī)生給換藥處理，24號傷口有膿液流出，提示左肺感染，隨請內(nèi)科醫(yī)生會診，調(diào)整抗生素，加強換藥，為病人進行心理護理，消除焦慮，最終傷口已愈合。與2月4日出院。二、一般護理差錯4例：

1月20號，麻醉科護士手術(shù)結(jié)束后進行空氣消毒時，手術(shù)間門和窗未關(guān)閉。

1月6號麻醉科護士行白內(nèi)障手術(shù)時發(fā)現(xiàn)眼科包內(nèi)持針器、血管鉗丟失，在開包清桌、查對時發(fā)現(xiàn)。

2月5號麻醉科護士夜班手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室固定物品未認(rèn)真收整規(guī)范，錯擺，錯放。

2月20號麻醉科小手術(shù)包洞巾打少一塊，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，以及時更換。

三、缺點8各：

1、一次性注射器使用后未及時毀形。

2、加床無標(biāo)識

3、護理記錄單記錄不規(guī)范，不突出重點，表述不清、字跡潦草，藥名存在簡寫。

4、檢查床有血污，床頭及走到不潔。

5、棉簽開口過大。

6、手術(shù)包內(nèi)物品未按規(guī)定打包。

7、發(fā)藥時未看服到口。

8、用藥指導(dǎo)及疾病知識宣教不到位。改進措施：

1、召開護士長會議，對存在問題進行分析討論、提出整改措施

2、加強對護理安全的督察，特別是對查對制度及交接班的落實情況。

3、加強護理人員責(zé)任心教育。

4各科護士長對本科室護理人員護理文書書寫進行規(guī)范化管理。

5、各科護士長帶領(lǐng)全科整改的同時并認(rèn)真監(jiān)督。

6、加強護士長管理，要求護士長要有安全防范意識。7嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

第三篇：第一季度護理不良事件分析

淮南新康醫(yī)院

2014年第一季度護理不良事件統(tǒng)計分析

一、不良事件發(fā)生的類型

1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫(yī)囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習(xí)生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。

其他實習(xí)生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生

6件。

（1）查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時及時發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗主義工作。

（2）跌倒事件發(fā)生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理。患者入院時明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護人員。對高危患者留陪護一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發(fā)生的時間

1、在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統(tǒng)計，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發(fā)生時段進行統(tǒng)計，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發(fā)生時間上和護士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。

三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人

1、在上報的不良事件責(zé)任人中，護士14人，護師17人，主管3人。

2、責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第四篇：2015年第一季度護理不良事件匯總

護理不良事件匯總通報

2015年第一季度

谷城縣人民醫(yī)院護理部

2015年3月30日

護理異常情況1：胸管脫落

2014年12月28日2時5分，星期四，患者鐘明軍，住院號37599，自發(fā)性氣胸入院，行胸腔閉式引流術(shù)，當(dāng)時夜間2時翻身時無意間將胸管拔出，立即封閉傷口，重新置管。定性：無后果事件

原因分析：1手術(shù)操作固定不牢。

2醫(yī)護人員宣教不到位，未引起患者及家屬足夠重視。

3護理人員巡視病房不及時。科室處理意見及整改措施：

1.全科集中分析討論。

2.醫(yī)生手術(shù)操作時規(guī)范固定的方式及固定的材料，確保牢固、安全。

3.護理人員加強相關(guān)知識宣教，使患者及家屬對管道的重視性及脫落有足夠的認(rèn)識。

4.督促護理人員加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)工作中的安全隱患。

護理不良事件2：漏執(zhí)行醫(yī)囑

2014年12月31日 14時52分，護士執(zhí)行醫(yī)囑（化驗）后未及時打印條碼，導(dǎo)致該醫(yī)囑漏執(zhí)行，于6天后發(fā)現(xiàn)，及時給予補充抽血檢驗。

定性：無后果事件 原因分析：

1主班工作量大，過于忙碌。2執(zhí)行醫(yī)囑時注意力不集中。

3未養(yǎng)成下班前重新檢查工作完成情況的職業(yè)習(xí)慣。

科室處理意見及整改措施：

1.及時給予補充抽血檢驗 2全科集中分析討論.3.全科再次學(xué)習(xí)醫(yī)囑查對及其它的護理核心制度。

護理不良事件3：用藥錯誤

2015年2月12日15時，患者行胃造瘺術(shù)后第一天，醫(yī)師開具醫(yī)囑葡萄糖加電解質(zhì)由造瘺管注入，因其劑量與平時靜滴醫(yī)囑內(nèi)容相同，王玉平同志執(zhí)行時未嚴(yán)肅認(rèn)真查對用法，慣性思維，采用了靜滴方式。

事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：治療，二級護理

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：無損害，無不良后果 定性：無后果事件

原因分析：

1、處理醫(yī)囑錯誤

2、藥物用法錯誤

3、慣性思維，未切實落實查對制度。

科室處理意見及整改措施：

1、當(dāng)事人已認(rèn)識到自己錯誤，明白認(rèn)真查對的重要性。

2、科室每月一次集體剖析不良事件，引以為戒。

3、發(fā)揮集體的力量杜絕不良事件：與醫(yī)生溝通，特殊用法、用量的醫(yī)囑及時給予護士提醒。

護理不良事件4：患者跌倒

2015年1月7日7時30分，患者的保姆將患者扶到床邊。坐在便器椅上，然后保姆到護士站用微波爐熱飯，其間病人自行站起后跌倒。經(jīng)拍片提示：右側(cè)股骨頭上半處骨折。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：衛(wèi)生間，一級護理 事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：右側(cè)下肢功能損害 定性：不良事件

原因分析：服務(wù)流程連貫性錯誤，病人院內(nèi)跌倒。科室處理意見及整改措施：

1立即將病人扶到床上，通知醫(yī)生。2下午送檢。3觀察生命體征。

4再次告知家屬及保姆24小時留陪的重要性。5保姆離開病房前通知護士協(xié)助。6給患者強調(diào)不得自行活動的重要性。

護理不良事件5：患者跌倒

2015年2月24日患者蔣華芝 82歲，慢性胃炎，睡眠中于凌晨頭著地掉到床下地面上，頭部有一5×5CM皮下血腫。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：睡眠中

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：頭皮血腫 定性：不良事件

原因分析：病人夜間睡眠中院內(nèi)跌倒；當(dāng)班工作人員未按工作程序評估病人發(fā)生意外事件的危險性。科室處理意見及整改措施：

1、立即將病人扶至有床欄的床上，通知醫(yī)生。

2、監(jiān)測生命體征，請神經(jīng)外科會診。

3、行頭顱CT檢查。

4、組織全科工作人員學(xué)習(xí)意外事件高危人群評估方法。

護理不良事件6：醫(yī)囑錯誤

2015年3月8日20時，患者女65，胸腔積液。35床，測體溫發(fā)熱，當(dāng)班護士向值班醫(yī)生反映了，醫(yī)生為34床開了輸液醫(yī)囑。當(dāng)時34床體溫結(jié)果也顯示發(fā)熱，當(dāng)班另一護理人員測的，當(dāng)事人不知情，習(xí)慣性以為醫(yī)囑開錯了，就擅自把輸液醫(yī)囑給35床執(zhí)行了。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件

原因分析：違反操作規(guī)程，醫(yī)囑錯誤

科室處理意見及整改措施：

1、通知醫(yī)生，根據(jù)病情處理兩位患者的發(fā)熱。

2、密切兩位患者的體溫。

3、全科護理人員集中討論相關(guān)不良事件，分析原因，改進工作流程。

護理不良事件7：漏做治療

2015年3月16日16時，患兒，1歲9個月，診斷為口腔潰瘍，上呼吸道感染，責(zé)任護士漏做小治療：口腔護理。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：

1、理人員工作責(zé)任心不夠，遺漏小治療。

2、療牌書寫不規(guī)范，書寫混亂，容易遺漏。

3、任制護理落實不到位，護理人員對患兒的病情及治療了解不夠清楚。

科室處理意見及整改措施：

1、班護士給予補做口腔護理。

2、對治療牌的書寫進行改良：小治療與每天兩次的藥分開寫，便

于區(qū)分。

護理不良事件8：輸液卡書寫錯誤

2015年2月8日，10時，患兒3歲，診斷為上呼吸道感染，治療班護士寫輸液瓶時將患兒姓氏寫錯，所帶實習(xí)生換藥時未核對出錯誤，將液體給患兒輸上，發(fā)現(xiàn)后立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無錯誤，并獲得患兒家屬理解。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理

事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：

1、治療班寫輸液瓶時不認(rèn)真。

2、小夜班核對時未發(fā)現(xiàn)錯誤。

3、換藥時實習(xí)護士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，只核對了床號未核對姓名

科室處理意見及整改措施：

1、立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無錯誤，并獲得患兒家屬理解。

2、此事件的發(fā)生說明護理人員單純認(rèn)為三查七對只適用于換液體時，并未認(rèn)清三查七對貫穿整個護理工作中，以后應(yīng)加強有關(guān)三查七對重要性的培訓(xùn)，利用傳達院周會之機落實。

3、加強實習(xí)生帶教工作，實習(xí)生嚴(yán)格按照科內(nèi)培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)和后才能進行護理操作。護理不良事件9：管道脫落

2015年3月24日早4：30分，腫瘤科患者62床羅明才，住院號0015008662，患者翻身時不慎將腹腔引流管脫出，立即通知護士，對傷口消毒處理，未造成嚴(yán)重后果。定性：無后果事件

原因分析：

1、護士巡視不到位，責(zé)任心不強。

2、固定方法不妥當(dāng)。

3、健康宣教落實不到位。科室處理意見及整改措施：

1、對當(dāng)班護士進行批評教育。

2、嚴(yán)格交接班，密切觀察病人的病情變化。

3、值班人員要加強巡視。

護理不良事件10：患者燙傷

2015年3月23日11時30分，骨外二科19病房一左側(cè)脛腓骨遠端骨折患者，女，35歲，術(shù)后返回病房，訴身體發(fā)冷，自行使用電暖寶包裹毛巾，貼身放置于患者臀旁，致臀部出現(xiàn)8×10CM皮膚發(fā)紅，2×10CM水泡，接班護士發(fā)現(xiàn)后，立即涂擦燒傷濕潤膏。

定性：不良事件

原因分析：

1、業(yè)護士對患者術(shù)前、術(shù)后知識宣教不夠。

2、手術(shù)的護士未交待清楚，工作不仔細

3、不經(jīng)常出現(xiàn)的問題容易忽略，以后要引起重視。

科室處理意見及整改措施：

1、患者燙傷部位涂燒傷濕潤膏。

2、定時觀察傷面情況，必要時請燒傷科會診，指導(dǎo)治療。

3、科室開會集體討論制訂規(guī)范的術(shù)后病人交接流程、交接內(nèi)容。

護理不良事件11：

2015年1月7日，星期日，患者男，71歲，因急肺心病入院，患者回家期間，在家衛(wèi)生間上臺階時意外跌倒。立即送醫(yī)院，經(jīng)X光拍片為粉碎性骨折，請骨外科會診，轉(zhuǎn)骨外科治療。定性：不良事件

原因分析：病人外出時當(dāng)班工作人員已向患者及家屬告知了相關(guān)的風(fēng)險，但未引起重視。

科室處理意見及整改措施：

1、科室加強住院外出患者管理，做好風(fēng)險評估告知義務(wù)。

2、反復(fù)宣教患者外出的風(fēng)險，引起患者及家屬的重視。

護理部綜合分析意見：

本季度護理不良事件發(fā)生9例，分析發(fā)生特點：不良事件相關(guān)護士66.7%的護齡在5年以內(nèi)，護理不良事件的發(fā)生原因是護士違反了操作常規(guī)和三查七對制度的占56%，意外脫管2例，燙傷1例，墜床1例。定性為不良事件的有3例，無后果事件6例。低年資護士對核心制度的掌握執(zhí)行力度和風(fēng)險的評估的能力欠缺，會直接影響到護理質(zhì)量及安全。核心制度執(zhí)行不到位已成為醫(yī)院不良事件的主要因素之一。護理管理者平時對低年資護理人員考核不夠。低年資護理人員工作被動性太強，缺乏主動意識，沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，大部分護理不良事件的發(fā)生是護士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。原因分析：

一、個別科室沒有做到常態(tài)管理，對護理環(huán)節(jié)和細節(jié)質(zhì)量缺乏一定的監(jiān)督，管理力度不夠。

二、在護理人員編制不足，治療任務(wù)繁重的情況下，有一些護士省略一些必要查對環(huán)節(jié)和操作規(guī)程。

三、護理人員業(yè)務(wù)能力參差不齊，工作缺乏主動性，個別重病人留陪制度重視力度不夠。

四、護理人員與病人及家屬溝通交流不主動，工作缺乏責(zé)任心，服務(wù)理念滯后。

五、護理人員要激勵高年資帶教老師在工作中要發(fā)揮傳、幫、帶作用，同時加強對低年資護士的培訓(xùn)、考核。經(jīng)驗教訓(xùn)： 本季度發(fā)生的錯輸、少輸液體及墜床、燙傷事例應(yīng)引起護理人員高度重視，任何時候不得掉以輕心。護理管理人員要切實落實核心制度的培訓(xùn)，工作中要督促落實。

整改措施：

一、通報全院，組織全院護士學(xué)習(xí)，做到引以為戒，警鐘常鳴。

二、護士長要加強病區(qū)的管理，深入病房了解病人的護理治療情況和護士的工作情況，解決工作的難題，根據(jù)工作需要彈性合理排班，合理安排人力。

三、認(rèn)真落實規(guī)章制度，加大監(jiān)督機制的力度。各科室要組織護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度和崗位職責(zé)。

四、規(guī)范低年資護士帶教，安排工作責(zé)任心強，愛崗敬業(yè)高年資護士從事臨床帶教，參與臨床護理管理。

五、護理管理者要將年資護士的管理、考核作為工作的重點。

第五篇：2015年第一季度護理不良事件分析

2015年第一季度護理不良事件分析

2015年第一季度共發(fā)生護理不良事件98起，其中，97起為主動報告，1例護理投訴。

一、護理不良事件類別、構(gòu)成

第一季度發(fā)生的98起護理不良事件中，導(dǎo)管脫落65起（67%）、跌倒/墜床11起（16%）、非難免壓瘡5起（5%）、輸血相關(guān)事件3起（3%）、輸液相關(guān)事件3起（3%）、給藥錯誤3起（3%）、針刺傷2起（2%）、燙傷1起（1%）、患者自傷1起（1%），走失1起（1%），其他2起（2%）。護理不良事件分類及構(gòu)成如下：

2015年第一季度護理不良事件類別及構(gòu)成燙傷護理投訴1%1%墜床1%自傷1%走失1%其他2%針刺傷2%給藥錯誤3%輸血相關(guān)事件3%輸液相關(guān)事件3%導(dǎo)管脫落67%墜床護理投訴燙傷自傷走失其他針刺傷給藥錯誤輸血相關(guān)事件輸液相關(guān)事件非難免壓瘡跌倒導(dǎo)管脫落非難免壓瘡5%跌倒10%

二、護理不良事件分析

（一）護理不良事件發(fā)生科室分析。

2015年第一季度護理不良事件科室分布分析心內(nèi)科胸心外科腫瘤科2%1%3%消化內(nèi)科1%五官科1%ICU5%兒科1%婦產(chǎn)科感染科2%4%骨科2%呼吸二科3%康復(fù)科3%泌尿外科4%內(nèi)分泌科1%神經(jīng)內(nèi)科31%普外一科15%普外二科6%腎內(nèi)科8%神經(jīng)外科6%ICU兒科婦產(chǎn)科感染科骨科呼吸二科康復(fù)科泌尿外科內(nèi)分泌科普外二科普外一科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科腎內(nèi)科五官科消化內(nèi)科心內(nèi)科胸心外科腫瘤科

從2015年一季度護理不良事件發(fā)生科室分析看，以神經(jīng)內(nèi)科（30起）、普外一科（15起）發(fā)生頻率更高。分析:一方面上述科室收治住院病人多、工作負(fù)荷大，臨床護理工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多，加之低年資護士經(jīng)驗不足，應(yīng)對能力差，導(dǎo)致護理不良事件；另一方面，與科室主動上報護理不良事件意識增強有關(guān)。

由于護士及護士長對不良事件上報的意識越來越強，所以不良事件的類型越來越多，從管理角度來說是好事，因為上報可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進行管理。

（二）護理不良事件發(fā)生時段分析。

第一季度發(fā)生護理不良事件98起，其中周一～周五發(fā)生74起，周六～周日發(fā)生24起。1、0:00～8:00發(fā)生33起。2、12:00～14:30發(fā)生11起。3、8:00～12:00、14:30～17:30發(fā)生23起。4、18:00～24:00發(fā)生28起。

5、發(fā)生時間不詳1起。

2015年第一季度護理不良事件發(fā)生時段分析***05033.67%0:00～8:0016117316.33%11.22%7.14%28.57%3.06%時間不詳8:00～12:0012:00～14:3014:30～17:3018:00～24:00例數(shù)百分比

從發(fā)生時間段看，護士單獨值班3個時間段0:00～8:00、12:00～14:30、18:00～24:00護理不良事件發(fā)生率最高，與是否周末關(guān)系不大。在護士單獨值班的時間段，護理人力相對缺乏，對患者的巡視、安全管理不到位，存在一定的安全隱患。這個時間段，護士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個時間段一些科室還未排護士雙崗。再看這些不良事件多發(fā)生N1級的護士，也是工作在3～5年之間的護士，這個級別的護士有一點經(jīng)驗，但專科能力也不強，從心理學(xué)的角度來說有些自以為是，責(zé)任心相對欠佳，個別護士上夜班白天也未休息好，這個年齡段的護士基本在談戀愛，所以到夜班工作時間時精力不夠，觀察病情時不夠細致，雖然按時間去病床旁巡視和觀察了，但對一些管理病人的細節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時強調(diào)不夠，鼓勵病人參與安全的措施落實也不到位。

（三）護理不良事件原因分析。

在所有護理不良事件中，意外拔管最為常見，其次跌倒/墜床、非難免壓瘡、最后是給藥錯誤與醫(yī)囑處理錯誤。

1、發(fā)生意外拔管的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護人員健康指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，故自行拔管。

4良、宣教不到位；二是這部分人群屬護理工作執(zhí)行層，且處于專業(yè)上升期，護理專業(yè)知識匱乏、缺乏“慎獨”精神，護理不良事件發(fā)生機會相對較大。

五、改進措施

1、高度重視達到Ⅲ級及以上護理不良事件，采取有效措施，盡力避免類似事件的再次發(fā)生。

2、各科室須嚴(yán)格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對制度等護理核心制度的落實，強化責(zé)任意識；科室各質(zhì)量控制小組加強質(zhì)量檢查，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量，把護理質(zhì)控重點從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前控制”上。

3、科室護士長加強重點時段、重點環(huán)節(jié)管理，根據(jù)工作量進行彈性排班，確保臨床工作順利、有序開展。

4、加強對護理人員安全意識教育,進行相關(guān)培訓(xùn)，提高護理人員的風(fēng)險意識，加強護士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)。

5、強化護士溝通技巧的培訓(xùn)，加強工作中評估和溝通工作的及時性、有效性，提高其臨床觀察能力、判斷能力及緊急情況應(yīng)急能力，消除護理不良事件的隱患。

6、加強高危人群危險因素評估，規(guī)范床旁警示標(biāo)識的使用，履行安全知識告知，提高患者自我防范意識。護理人員應(yīng)主動巡視病房，發(fā)現(xiàn)護理工作的安全隱患，采取有效的防護措施。各級護理管理人員加強護理安全檢查，不斷完善相關(guān)制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，減少護理不良事件發(fā)生，確保病人安全。

7、從一季度上報數(shù)據(jù)來看，各科主動報告意識明顯增強。各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。對隱匿不報的科室，根據(jù)事件嚴(yán)重程度給予扣分處理；科室護士長及當(dāng)事人按規(guī)定進行相應(yīng)處理。

護理部 2015年4月10日