第一篇：2013年不良事件分析總結

2013年護理不良事件分析總結

2013年護理工作在全院護理同仁共同努力下，圓滿完成今年護理工作計劃及方針目標，全年無護理事故、無糾紛、無投訴。今年共計收到科室主動上報的不良事件45例，較上年降低16%。

一、不良事件統計

（一）病人安全管理方面：

1、管道異常脫出7例，增長50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；墜床4例，增長300%。；

3、病人自殺2例，增長100%；

4、病人走失2例；

5、藥物不良反應1例，降低50%；輸血反應1例；

（二）規章制度落實方面：

1、給藥錯誤5例，與2012年發生率持平；

2、病人識別錯誤致標本采集錯誤1例；

（三）護理服務方面：

1、病人投訴0例；

（四）護士職業暴露安全防范意識方面：

1、各類穿刺針刺傷12例，增長率71%。

二、原因分析 1、2013年護理不良事件的發生有降低趨勢，較2012年降低16%。

2、發生的種類和嚴重程度較2012有下降趨勢，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓加強，收到了一定效果。

3、分析各種不良事件發生的原因，護理人員主觀原因造成的不良后果大幅下降，流程設計存在的缺陷和病房硬件設施造成的不良后果加大。

4、核心制度落實不力和違反操作常規仍然是發生不良事件的主要原因，比如查對制度執行不嚴格，查對流于形式，憑記憶核查而不是用眼睛督查，護理操作中憑經驗處置，違反操作常規等。

5、病人安全管理方面的不良反應，集中在老齡病人身上的問題比較突出，究其原因分析后發現，社會因素是至老齡病人發生此類事件的主要原因，比如怕拖累家人、懼怕孤獨、經濟負擔加重等。三：改進方法

1、繼續鼓勵不良事件主動上報，發生不良事件后，及時積極與相關部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在護理安全會議上討論，將個別經驗教訓作為間接經驗教訓在全院引起重視。

2、加強核心制度及護理工作流程的培訓和督查，通過多培訓、多督查，提高大家的思想意識和執行力。針刺傷增長率71%，達到12例一年，主要集中在實習生和血透室護士身上，說明在職業防護和自我安全保護方面第年資和特護崗位的護士應有針對性地加強培訓。

3、護理安全委員會應根據發生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上給臨床護士提供安全保障，優化操作流程，與設備科溝通提供符合安全標準的器具、材料或耗材。

4、對住院老年病人，要加強和社會支持系統的溝通，從人文關懷的角度，為老年人多爭取一些保障和關愛，比如：家庭的探望、恰當的助行器具、適當的經濟支持、單位的關心慰問等，讓老年病人的心情保持較為愉快和健康。

5、加強各種告知制度的落實并簽字確認。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預警制度、走失高危預警制度、約束帶使用告知制度、創傷性操作告知制度等，經常不斷為重點病人及家屬進行安全指導，能及時有效的傳達醫院對家屬、病人自己的重視和相關責任義務等內容，引起相關人員的重視。

6、加強有管道病人的護理和防范措施落實，主動采取防范措施，減少或杜絕問題的發生。護理流程和應急預案更進一步培訓，使其人人熟知，遇緊急情況時能熟練應對。

7、加強重點人員管理，對年輕、低資歷護士各類能力培訓。合理安排班次、人力資源配置。強化護理人員自我保護意識，強化職業防護意識。規范執行各項操作規程，工作時做到井然有序，減少職業損傷。

護理部

2013年12月30日

第二篇：2014醫療器械不良事件分析總結

2014年醫療器械不良事件分析總結

2014醫療器械不良事件報告工作在全院臨床及相關科室共同努力下，取得一定成果和進步。今年共計收到臨床科室主動上報的醫療器械不良事件13例，醫療器械不良事件的情況跟2013年一樣，發生的數量不多、總體的嚴重程度不大，主要是我院高度重視醫療器械的選購，認真組織人員選購，所選購的醫療器械質量良好；同時，在不良事件的管理上，科室給予一定程度重視，加強了培訓。

一、不良事件統計：

（一）護理類耗材：

1、一次性使用無菌注射器共6例；

2、一次性使用輸液器共3例；

3、一次性使用無菌導尿袋共1例；

4、一次性醫用口罩（普通型）共1例。

（二）血液透析及透析管路：

1、空心纖維血液透析器共2例；

2、一次性使用空心纖維血液透析器共1例；

3、透析干粉共1例。

（三）腫瘤類耗材：經外周中心靜脈導管（BD）共2例。

（四）骨科耗材：鎖定鎖骨鉤重建鋼板共1例。

二、原因分析：

1、分析今年不良事件發生的原因，主要由極個別的醫療器械質量所造成。

2、臨床科室使用時，不全按照正確的流程操作從而造成不良事件的發生，如不正確使用采血管導致采血管的負壓不夠，采血量達不到檢驗要求。

3、其他個別情況造成不良事件的發生，如過敏體質患者使用醫用口罩時發生過敏反應；醫療器械在搬運時發生碰撞，從而影響醫療器械的外形，甚至質量等。

三、改進方法：

1、繼續鼓勵不良事件主動上報，發生不良事件后，及時積極與相關部門和人員合作，最大限度降低傷害。

2、對于經常或者特別嚴重的醫療器械不良事件，要在醫院會議上討論，將個別經驗教訓作為教材，在全院引起重視。

3、加強重點人員的管理，加強年輕科室人員能力培訓，規范各項操作規程，正確使用醫療器械。

3、積極與不良事件監測中心聯系，不斷完善醫療器械不良事件監測的工作

XX科

2015年1月10日

第三篇：2014醫療不良事件總結分析

2014醫療安全不良事件總結分析

本醫療不良事件由20個科室上報，共上報313例.事件統計分析如下：

1.每季度上報數量：一季度上報數量為54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，見圖1。

三、四季度數量明顯增加，與醫院狠抓醫療質量，不斷強調醫療不良事件上報的重要性密不可分。

2.上報科室：

313件不良事件上報，全部由臨床科室報告，其中內一科49例，外1科29例，中醫科26例，見圖2。上報的數量多少直接反應了臨床科室人員的自覺主動性。

3.發生不良事件原因分析：

313例醫療不良事件發生的原因中，藥物223例，占71%，其次為設備60例，占19%，具體圖3。

圖 3 2014年醫療不良事件原因類型80%70%60%50%40%30%20%10%0%藥物設備標本報告公共設施跌倒其他醫患溝通醫療處置

4.不良事件對患者或家屬的影響：

313例不良事件中，僅一例為重大事件，余均為一般事件。其中 按照對家屬或者患者的影響分：無傷害事件119例，潛在不良事件57例，輕度傷害59例，中度傷害1例，極重度傷害1例。

圖 4 不良事件對患者或家屬的影響中度傷害, 1極重度傷害, 1重度傷害, 0輕度傷害, 59潛在不良事件,119無傷害, 61潛在不良事件無傷害輕度傷害中度傷害重度傷害極重度傷害

總結：

及時上報醫療不良事件，強化報告的數量和質量，可以提高相應環節質量，保障醫療質量安全。根據以上圖1-3，建議臨床注意用藥安全；加大醫院環境安全和醫療隱患排查，追蹤落實不良事件，消除隱患；加強醫患溝通，增強護理操作技能，

第四篇：不良事件總結

關于貫徹落實《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》的實施意見

為加強醫療器械不良事件監測和再評價工作，確保人民群眾用械安全有效，衛生部、國家食品藥品監督管理局制定并頒布了《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實施，我局做了大量工作，現總結如下。

一、全面貫徹落實《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》

為深入貫徹《醫療器械監督管理條例》和《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》精神，進一步加強上市后醫療器械的安全性監測，推動醫療器械再評價工作，從《辦法》頒布以來即要求各縣（區）食品藥品監管局和各有關單位認真學習《辦法》,采取有效措施，全面推進醫療器械不良事件監測和再評價工作的深入開展，為人民群眾用械安全提供有力保障。

二、加強領導，健全機構，確保醫療器械不良事件監測和再評價工作全面開展

為更好執行《辦法》要求，成立了醫療器械不良事件監測和再評價工作領導協調小組，領導和協調全市醫療器械不良事件監測和再評價工作。各縣成立由食品藥品監督管理局、同級衛生局行政部門相關領導及相關醫療機構代表共同組成的本轄區醫療器械不良事件監測工作領導協調小組。領導協調小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區醫療器械生產、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測工作開展情況。組織并督促轄區內醫療器械生產、經營企業和使用單位開展醫療器械不良事件監測和再評價工作相關專業培訓。建立醫療器械不良事件調查協調機制，保證醫療器械不良事件監測報告渠道暢通，協助省藥品不良反應監測中心在本轄區的技術調查工作。

地市間建立起了藥監部門和衛生部門間的聯系協調制度，形成聯動機制，保證信息暢通，制度協調及時，并使這一機制常規化、長效化。同時，要借助各市（州、地）藥品不良反應監測工作建立的基礎，盡快落實地、縣兩級承擔醫療器械不良事件監測工作的機構和具體人員，以保證醫療器械不良事件監測和再評價工作全面正常有序開展。

三、明確任務，落實責任

（一）明確各市（州、地）食品藥品監督管理局、衛生局的職責和任務。

1、各市（州、地）食品藥品監督管理局負責轄區醫療器械不良事件監測和再評價工作，組織檢查轄區內醫療器械生產企業、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測和再評價工作開展情況，并會同同級衛生局組織檢查轄區內醫療衛生機構醫療器械不良事件監測工作開展情況；協助省藥品不良反應監測中心開展轄區內醫療器械不良事件產生后相關技術調查；根據醫療器械不良事件監測和再評價結果，依法采取相應的監督管理措施。

2、各市（州、地）衛生局負責轄區醫療衛生機構與實施醫療器械不良事件監測有關的管理工作，組織檢查轄區醫療衛生機構醫療器械不良事件監測工作的制度建設及開展情況；對與醫療器械不良事件相關的醫療技術和行為進行監督檢查；協調開展對醫療衛生機構產生醫療器械不良事件的相關調查工作；對產生嚴重后果的醫療技術和行為依法采取相應的管理措施。

（二）省藥品不良反應監測中心承擔醫療器械不良事件監測和再評價相關技術工作，負責全省醫療器械不良事件產生后的相關技術調查工作；負責全省醫療器械不良事件監測信息的收集、評價、反饋和報告工作；負責全省醫療器械生產企業第一、二類醫療器械再評價的有關技術工作。

（三）各級醫療機構是醫療器械不良事件監測的責任單位。要按照單位法人代表是第一責任人的要求，成立相應的醫療器械不良事件監測工作領導機構和工作機構，建立健全管理制度，落實本單位醫療設備管理部門在醫療器械不良事件監測工作中的職責，并履行以下職責：負責醫療器械不良事件收集、核實、上報工作，暢通醫療器械不良事件相關信息的提供渠道；協助省藥品不良反應監測中心開展的相關調查工作；配合省藥品不良反應監測中心實施重點品種監測和再評價工作；組織本醫療機構醫療器械不良事件監測的相關培訓工作。

（四）醫療器械生產、經營企業(批發)和縣以上醫療衛生機構必須開通網上直報基層用戶，各市（州、地）食品藥品監督管理局醫療器械不良事件監測機構負責開通用戶的培訓和技術指導工作。

四、明確報告原則、范圍及程序，及時上報醫療器械不良事件

（一）醫療器械不良事件監測的報告原則

醫療器械不良事件監測應當遵循可疑即報的原則。即對獲準上市的質量合格的醫療器械在正常使用情況下發生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件,均應按要求及時報告。

（二）嚴重傷害是指危及生命、導致機體功能的永久性傷害或者機體結構的永久性損傷、必須采取醫療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷等情形之一者。

（三）醫療器械不良事件監測報告的范圍

醫療器械使用單位應當報告涉及其使用的醫療器械所發生的導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的醫療器械不良事件。醫療器械生產企業、經營企業應當報告涉及其生產、經營的產品所發生的導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的醫療器械不良事件。

（四）醫療器械生產企業還應當按照《辦法》十五條的規定，在首次報告后的20個工作日內，填寫《醫療器械不良事件補充報告表》，向省藥品不良反應監測中心報告。對第二類、第三類醫療器械生產企業，應當按照《辦法》十六條的規定，在每年的1月底前填寫《醫療器械不良事件匯總報告表》，向省藥品不良反應監測中心報告。

醫療器械經營企業、使用單位和第一類醫療器械生產企業還應當按照《辦法》第十六條的規定，在每年的1月底前對上一的醫療器械不良事件監測工作情況進行總結，并保存備案。各醫療器械不良事件監測報告單位應根據上報時限的要求，進一步細化本單位內部的報送程序和報送時限，落實本單位質量管理部門或醫療器械設備管理部門與相關科室的報送責任，并指定配備專（兼）職人員承擔本單位醫療器械不良事件監測工作。做到及時上報，確保醫療器械不良事件監測報告渠道暢通。

五、積極開展再評價工作，確保醫療器械安全有效

醫療器械實施再評價制度，是改進醫療器械產品質量、保障醫療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監管局在開展日常監管工作中，要加強對醫療器械再評價工作的督導。各醫療器械生產企業應當按照《辦法》的規定，自覺開展醫療器械不良事件再評價工作，并按照規定的程序和要求，及時上報再評價方案、實施進展情況和再評價結果。必要時，省食品藥品監管局將組織有關部門開展對第一類、第二類醫療器械再評價工作，以保證上市醫療器械產品質量，保障人民群眾用械安全。

六、強化報告責任

各地各部門要督促醫療器械不良事件監測和再評價工作深入貫徹落實，加大對醫療器械不良事件監測報告單位的監督檢查和工作指導力度，尤其要加大對縣級醫院此項工作的落實情況進行監督檢查，消除零報告。督促有關責任單位建立醫療醫療器械不良事件監測報告制度，落實人員。特別要督促建立責任制度和責任追究制度，確保醫療器械不良事件監測和再評價工作正常有序開展。對發現導致或可能導致嚴重傷害或死亡事件隱瞞不報、不及時上報、阻礙調查情節輕微的，對責任單位和責任人予以全省通報批評；對社會危害較大或造成嚴重后果的，應依法予以嚴肅處理。

七、加強宣傳培訓和隊伍能力建設 要加大對貫徹實施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹立良好的用械觀念，正確對待醫療器械不良事件，為《辦法》的順利實施奠定廣泛的群眾基礎，提高醫療器械不良事件監測和再評價整體水平。

加強隊伍能力建設，要將醫療器械不良事件監測相關知識納入對藥監系統和衛生系統干部的培訓內容，提高干部依法監管的能力和水平。要進一步拓展教育培訓渠道，要通過多層次、多形式、多渠道加大對監管干部、報告單位負責人和報告人的培訓，提升醫療器械不良事件監測報告意識、報告質量和處置醫療器械不良事件的能力。

八、嚴格考核，加強督導，探索機制創新，積極推進醫療器械不良事件監測和再評價工作深入開展

各市（州、地）衛生局、食品藥品監管局、各級醫療機構要建立健全考核制度，將醫療器械不良事件監測和再評價工作納入本單位年終考核內容，不斷優化考核指標體系，增強貫徹落實《辦法》的自覺性。省衛生廳和省食品藥品監督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對各醫療衛生機構、醫療器械生產企業、醫療器械經營企業的醫療器械不良事件報告和監測工作的檢查，檢查結果納入年終考核；另一方面要建立評先評優、通報表揚、優先培訓等激勵措施，增強貫徹落實《辦法》的主動性。各地衛生局、食品藥品監管局要進一步解放思想、因地制宜，積極探索機制創新，努力推動醫療器械不良事件監測和再評價工作深入開展，保障人民群眾用械安全。

貴州省衛生廳

貴州省食品藥品監督管理局

第五篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件討論總結

本季度科室共上報不良事件34例，其中帶來壓瘡13例、因核對不到位引起醫囑（治療、檢查單）執行錯誤7例、跌倒/墜床4例、取錯藥（加錯藥、發錯藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術器械準備不到位1例，經討論分析原因如下：

1、取錯藥（加錯藥、發錯藥）及核對不到位引起醫囑（治療、檢查單）執行錯誤 原因分析：

1）取藥、發藥、做治療時核對不認真； 2）科室設置床號容易混淆，不利于查對； 3）無認真執行患者身份識別制度； 整改措施：

1）認真執行三查七對及患者身份識別制度；

2）護士在取藥、發藥、做治療等操作時均應執行查對制度； 3）科室設置的床號應易于區分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會上提醒大家。

2、跌倒/墜床： 原因分析：

1）護士對患者安全隱患評估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：

責任護士及值班護士應做好患者的安全隱患評估工作；對存在安全隱患的病人應加強安全宣教，及時使用床檔等安全措施。

3、皮膚擦傷/壓紅 原因分析：

1）病人的壓瘡風險評估不到位；

2）對有壓瘡風險的病人宣教不到位、無交接班； 整改措施：

責任護士應全面評估患者狀況，有皮膚破損風險的病人應及時建立翻身卡、認真交接班，加強對患者及家屬的宣教。

4、艾灸燒傷 原因分析：

1）艾條更換廠家后，艾絨點燃后易大塊落至網上； 2）灸盒內網距皮膚較近； 3）護士巡視及宣教不到位；

4）護士對艾灸的適應癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：

1）向供應部反應艾條及灸盒問題，建議更換廠家。2）加強護士巡視及宣教。

3）熟練掌握艾灸的適應癥及禁忌癥，對有燒傷風險的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經病變等病人應禁灸或慎灸。