第一篇：2016年不良事件總結

2016年不良事件總結

2016 年不良事件總結及分析為進一步增強醫務人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質量，降低和防范醫療風險，確保醫療安全?，F將本年度不良事件原因進行分析，提出持續改進措施，使廣大醫務 人員認識到自我防護重要性，增強防范意識，確保自身安全。要求全院醫務人員從不良事件中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發生。具體總結工作如下：

一、不良事件總結 本年度發生針刺傷不良事件 例，其中醫生 例，護士 例。其中在處理醫療器械被刺傷 例，回套針帽 例，處理醫療廢物 例，患者不配合 例。

二、不良事件原因分析

1.醫護人員某些操作不規范。2.個人防護意識不強。3.患者不配合。

三、防范措施

1.加強培訓教育，提高護理人員的防范意識

2.規范操作行為避免針刺傷

3.提倡安全注射

4.針刺傷后的緊急有效處置

第二篇：不良事件總結

關于貫徹落實《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》的實施意見

為加強醫療器械不良事件監測和再評價工作，確保人民群眾用械安全有效，衛生部、國家食品藥品監督管理局制定并頒布了《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實施，我局做了大量工作，現總結如下。

一、全面貫徹落實《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》

為深入貫徹《醫療器械監督管理條例》和《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》精神，進一步加強上市后醫療器械的安全性監測，推動醫療器械再評價工作，從《辦法》頒布以來即要求各縣（區）食品藥品監管局和各有關單位認真學習《辦法》,采取有效措施，全面推進醫療器械不良事件監測和再評價工作的深入開展，為人民群眾用械安全提供有力保障。

二、加強領導，健全機構，確保醫療器械不良事件監測和再評價工作全面開展

為更好執行《辦法》要求，成立了醫療器械不良事件監測和再評價工作領導協調小組，領導和協調全市醫療器械不良事件監測和再評價工作。各縣成立由食品藥品監督管理局、同級衛生局行政部門相關領導及相關醫療機構代表共同組成的本轄區醫療器械不良事件監測工作領導協調小組。領導協調小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區醫療器械生產、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測工作開展情況。組織并督促轄區內醫療器械生產、經營企業和使用單位開展醫療器械不良事件監測和再評價工作相關專業培訓。建立醫療器械不良事件調查協調機制，保證醫療器械不良事件監測報告渠道暢通，協助省藥品不良反應監測中心在本轄區的技術調查工作。

地市間建立起了藥監部門和衛生部門間的聯系協調制度，形成聯動機制，保證信息暢通，制度協調及時，并使這一機制常規化、長效化。同時，要借助各市（州、地）藥品不良反應監測工作建立的基礎，盡快落實地、縣兩級承擔醫療器械不良事件監測工作的機構和具體人員，以保證醫療器械不良事件監測和再評價工作全面正常有序開展。

三、明確任務，落實責任

（一）明確各市（州、地）食品藥品監督管理局、衛生局的職責和任務。

1、各市（州、地）食品藥品監督管理局負責轄區醫療器械不良事件監測和再評價工作，組織檢查轄區內醫療器械生產企業、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測和再評價工作開展情況，并會同同級衛生局組織檢查轄區內醫療衛生機構醫療器械不良事件監測工作開展情況；協助省藥品不良反應監測中心開展轄區內醫療器械不良事件產生后相關技術調查；根據醫療器械不良事件監測和再評價結果，依法采取相應的監督管理措施。

2、各市（州、地）衛生局負責轄區醫療衛生機構與實施醫療器械不良事件監測有關的管理工作，組織檢查轄區醫療衛生機構醫療器械不良事件監測工作的制度建設及開展情況；對與醫療器械不良事件相關的醫療技術和行為進行監督檢查；協調開展對醫療衛生機構產生醫療器械不良事件的相關調查工作；對產生嚴重后果的醫療技術和行為依法采取相應的管理措施。

（二）省藥品不良反應監測中心承擔醫療器械不良事件監測和再評價相關技術工作，負責全省醫療器械不良事件產生后的相關技術調查工作；負責全省醫療器械不良事件監測信息的收集、評價、反饋和報告工作；負責全省醫療器械生產企業第一、二類醫療器械再評價的有關技術工作。

（三）各級醫療機構是醫療器械不良事件監測的責任單位。要按照單位法人代表是第一責任人的要求，成立相應的醫療器械不良事件監測工作領導機構和工作機構，建立健全管理制度，落實本單位醫療設備管理部門在醫療器械不良事件監測工作中的職責，并履行以下職責：負責醫療器械不良事件收集、核實、上報工作，暢通醫療器械不良事件相關信息的提供渠道；協助省藥品不良反應監測中心開展的相關調查工作；配合省藥品不良反應監測中心實施重點品種監測和再評價工作；組織本醫療機構醫療器械不良事件監測的相關培訓工作。

（四）醫療器械生產、經營企業(批發)和縣以上醫療衛生機構必須開通網上直報基層用戶，各市（州、地）食品藥品監督管理局醫療器械不良事件監測機構負責開通用戶的培訓和技術指導工作。

四、明確報告原則、范圍及程序，及時上報醫療器械不良事件

（一）醫療器械不良事件監測的報告原則

醫療器械不良事件監測應當遵循可疑即報的原則。即對獲準上市的質量合格的醫療器械在正常使用情況下發生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件,均應按要求及時報告。

（二）嚴重傷害是指危及生命、導致機體功能的永久性傷害或者機體結構的永久性損傷、必須采取醫療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷等情形之一者。

（三）醫療器械不良事件監測報告的范圍

醫療器械使用單位應當報告涉及其使用的醫療器械所發生的導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的醫療器械不良事件。醫療器械生產企業、經營企業應當報告涉及其生產、經營的產品所發生的導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的醫療器械不良事件。

（四）醫療器械生產企業還應當按照《辦法》十五條的規定，在首次報告后的20個工作日內，填寫《醫療器械不良事件補充報告表》，向省藥品不良反應監測中心報告。對第二類、第三類醫療器械生產企業，應當按照《辦法》十六條的規定，在每年的1月底前填寫《醫療器械不良事件匯總報告表》，向省藥品不良反應監測中心報告。

醫療器械經營企業、使用單位和第一類醫療器械生產企業還應當按照《辦法》第十六條的規定，在每年的1月底前對上一的醫療器械不良事件監測工作情況進行總結，并保存備案。各醫療器械不良事件監測報告單位應根據上報時限的要求，進一步細化本單位內部的報送程序和報送時限，落實本單位質量管理部門或醫療器械設備管理部門與相關科室的報送責任，并指定配備專（兼）職人員承擔本單位醫療器械不良事件監測工作。做到及時上報，確保醫療器械不良事件監測報告渠道暢通。

五、積極開展再評價工作，確保醫療器械安全有效

醫療器械實施再評價制度，是改進醫療器械產品質量、保障醫療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監管局在開展日常監管工作中，要加強對醫療器械再評價工作的督導。各醫療器械生產企業應當按照《辦法》的規定，自覺開展醫療器械不良事件再評價工作，并按照規定的程序和要求，及時上報再評價方案、實施進展情況和再評價結果。必要時，省食品藥品監管局將組織有關部門開展對第一類、第二類醫療器械再評價工作，以保證上市醫療器械產品質量，保障人民群眾用械安全。

六、強化報告責任

各地各部門要督促醫療器械不良事件監測和再評價工作深入貫徹落實，加大對醫療器械不良事件監測報告單位的監督檢查和工作指導力度，尤其要加大對縣級醫院此項工作的落實情況進行監督檢查，消除零報告。督促有關責任單位建立醫療醫療器械不良事件監測報告制度，落實人員。特別要督促建立責任制度和責任追究制度，確保醫療器械不良事件監測和再評價工作正常有序開展。對發現導致或可能導致嚴重傷害或死亡事件隱瞞不報、不及時上報、阻礙調查情節輕微的，對責任單位和責任人予以全省通報批評；對社會危害較大或造成嚴重后果的，應依法予以嚴肅處理。

七、加強宣傳培訓和隊伍能力建設 要加大對貫徹實施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹立良好的用械觀念，正確對待醫療器械不良事件，為《辦法》的順利實施奠定廣泛的群眾基礎，提高醫療器械不良事件監測和再評價整體水平。

加強隊伍能力建設，要將醫療器械不良事件監測相關知識納入對藥監系統和衛生系統干部的培訓內容，提高干部依法監管的能力和水平。要進一步拓展教育培訓渠道，要通過多層次、多形式、多渠道加大對監管干部、報告單位負責人和報告人的培訓，提升醫療器械不良事件監測報告意識、報告質量和處置醫療器械不良事件的能力。

八、嚴格考核，加強督導，探索機制創新，積極推進醫療器械不良事件監測和再評價工作深入開展

各市（州、地）衛生局、食品藥品監管局、各級醫療機構要建立健全考核制度，將醫療器械不良事件監測和再評價工作納入本單位年終考核內容，不斷優化考核指標體系，增強貫徹落實《辦法》的自覺性。省衛生廳和省食品藥品監督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對各醫療衛生機構、醫療器械生產企業、醫療器械經營企業的醫療器械不良事件報告和監測工作的檢查，檢查結果納入年終考核；另一方面要建立評先評優、通報表揚、優先培訓等激勵措施，增強貫徹落實《辦法》的主動性。各地衛生局、食品藥品監管局要進一步解放思想、因地制宜，積極探索機制創新，努力推動醫療器械不良事件監測和再評價工作深入開展，保障人民群眾用械安全。

貴州省衛生廳

貴州省食品藥品監督管理局

第三篇：3月不良事件總結

2016年3月護理安全（不良）事件總結

2016年3月份共上報不良事件13例，屬于護理不良事件11例，不屬于護理不良事件2例。

一、具體情況如下：

（一）按類別分：

1、基礎護理事件：跌倒2例，導管脫落2例，墜床1例，用藥錯誤1例、壓瘡1例。

2、其他事件：信息傳輸不暢2例、其他非上列之異常事件1例。

3、意外事件：自殺1例

（二）按等級分：

Ⅰ級事件：1例；Ⅱ級事件：2例；Ⅲ級事件：7例；Ⅳ級事件：1例；

（三）按年齡分： ＜14歲：1人 14-50歲：2人 ＞50歲：8人

二、從以上分類可以得出：

1、按類別分發生頻率較多的事件為：跌倒事件和導管脫落事件。

2、按等級分發生頻率較多的事件為：Ⅲ級事件：7例.3、按年齡分發生頻率較多的事件為：＞50歲人群：8人

三、原因分析：

（一）制度、流程方面：

1、核心制度重視不足、落實不到位。

2、未能嚴格遵循各項護理工作流程，尤其關鍵環節的落實關注度不夠。

（二）監管方面：

1、護士長督導、監管不到位，護理人員對重點患者安全及體驗關注度不夠。

2、科室重倡導輕落實。

（三）認知方面：

1、護理人員專業知識缺乏，不熟悉相關疾病、技術、治療的目的、方法及護理要點。

2、科室不重視環境管理，護理人員宣教不到位。

（四）措施落實不到位：

1、科室缺乏細節方面的管理、落實。導致事件屢次發生。

2、護理人員巡視不到位，未能及時發現安全隱患。

（五）溝通不到位：

缺乏護士與醫療、醫技溝通，導致之間配合不到位、某些特殊信息不能傳遞，在患者方面醫療缺位。

四：整改措施：

1、護士長加強對護理人員的檢查督導，提高護理人員對重點患者安全的重視。并制定切

第四篇：不良事件總結

各類不良事件分析如下：

1、制度執行不到位：

查對制度落實不到位：因不嚴格執行查對制度而在工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在口頭醫囑執行查對不嚴，服藥注射處置查對不嚴，致使給患者輸錯液體或漏發口服藥。

交接班制度落實不到位：患者已用的藥、未發的藥未做好仔細交接，致使給患者重復用藥、漏發口服藥。

2、流程不合理：未按流程操作，致使患者約束時問過長引起不適，自行解開約束帶進而拔管。

3、護士因素：

工作經驗不足：低年資護士較多，對一些?？浦R、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真。

責任心不強，是導致護理不良事件發生的很重要的因素之一。未對患者進行有效評估，工作缺乏前瞻性。

護理人員不足：工作壓力大，工作忙。

護患溝通、告知不到位，致使患者未明確配合的原因及目的而自行拔管；在患者提出疑問時，護士未給予足夠重視，造成重復用藥。

4、患方因素：小兒、患者意識欠清，配合能力不足，家屬不能有效配合也是護理不良事件發生的客觀因素。

5、管理因素：

培訓不到位：技能操作培訓流于形式，理論基礎差，缺少對?？浦R的培訓。

督導不力：護士長、護理部對重點環節、重點人群培訓管理不夠。

三、上報的不良事件中院感部分7例，主要為職業暴露。醫護人員在進行診療活動時當有可能接觸到血液、體液、分泌物、排泄物、破損皮膚時要采取防護措施，暴露后立即采取預防性措施，并進行追蹤檢測。

四、根據以上分析，我們提出以下整改措施：

1、科室要加強病歷質量管理，嚴格按照《l JI東省病歷書寫基本規范》的要求，客觀、真實、準確、及時、完整、規范地書寫各種醫療文書，保證醫療安全。

2、加強溝通，包括醫忠溝通，護忠溝通，醫護溝通，醫醫溝通，保證醫療服務工作連貫，規范，無縫隙，告知患者及家屬目的及注意事項，使其知其然，知其所以然，保證患者的安全，取得配合。

3、科室加強制度的學習，尤其是核心制度，并落實到日常工作中。嚴守醫囑管理制度，確保醫囑(尤其是口頭醫囑)執行準確無誤；嚴格執行交接班制度，尚未完成的治療、特殊用藥等做到仔細交接。

4、術前術后知情同意告知要充分，對于醫療行為可能伴隨的風險、發生幾率和危害結果預防的可能性，如藥物的毒副作用、手術的并發癥等內容詳細告知患者。

5、醫護人員要提高專業技術水平和職業道德素養，加強責任心，對病人負責，保證醫療安全。

6、加強對醫護人員的培訓，科室重點加強專科知識及技能操作的培訓，對新上崗護士的護理技術操作做到放手不放眼，做好傳幫帶。

7、醫務科、護理部、感染辦、科土任、護士長加強對重點環節、重點人群的監管，完善預警機制。

8、第一季度藥物和器械方面不良事件存在漏報現象，請各科室嚴格按照《醫療安全(不良)事件報告制度》的規定，發生不良事件及時上報，保證醫療安全。

第五篇：2016年護理不良事件總結

2016年護理不良事件總結

2016年共發生護理不良事件3例，其中醫囑漏執行2例，標本條碼粘貼錯誤1例，針對這些不良事件進行總結，大家進一步學習，提高警惕，避免類似事件繼續發生。

一、對不良事件的發生原因進行分析有以下幾點：

1.年輕護士較多，工作經驗不足，安全防范意識不強，工作安排不合理。

2.急于處理急診患者，而對其他患者病情觀察不夠，未引起足夠重視。

3.護士人力資源不夠，工作忙，導致一些工作做的不認真。

4.沒有做好查對工作，處理醫囑不仔細，違反處理醫囑的流程。5．采集標本未嚴格執行查對制度，慣性思維導致錯誤發生。

三、整改及防范措施

1.在護士會上反饋，引以為戒。2.增加護士，新老搭配排班。

3.學習護理不良事件上報流程，及時上報。

4.加強安全防范，自查存在的安全隱患，及時糾正。5.加強工作責任心。

6.嚴格執行查對制度及標本采集操作流程，嚴格執行三查八對。7.加強管理，落實各項規章制度的實施。

8.制定工作流程，嚴格按照流程規范操作。在今后的工作中應予以高度重視。只有通過對發生護理 不良事件進行不斷的總結、分析、討論、整改，護士的安全意識才能得到不斷的提高，主動學習的意識才能增強，工作責任心也會加強，差錯才能逐漸減少。在管理上，安全和質量同樣重要，加強安全管理，減少不良事件的發生