第一篇：2015年護理不良事件總結及分析

2015年護理不良事件總結及分析

一、總結

2015年度科室主動上報護理不良事件共7例，6例均為輸液反應1例針刺傷上半年發生6例輸液反應，其中5例藥物過敏反應，1例輸液反應，下半年1例針刺傷

二、原因分析

1.藥品質量不純：藥品質量不純與其不良反應的發生關系密切。另外，抗生素制劑中有大量的微細結晶、聚合物或降解物，輸液中的微粒異物可導致靜脈炎，在輸液裝置上加終端濾器，可防止或減少靜脈炎的發生；

2.過敏反應：隨著醫藥衛生事業的發展，越來越多的醫藥品種用于臨床，引起過敏反應的藥物種類逐漸增多。有些藥物試驗陰性而用藥過程中出現反應；部分藥品在常規做過敏試驗時，即可發生過敏性休克，更需注意的是，某些抗過敏藥物本身也能引起過敏反應。

3.給藥方法不當：臨床用藥，有嚴格規定，違規操作，會增加副作用。護士未嚴格執行醫囑。

4.違反操作常規：醫療工作人命關天，須嚴肅認真，一絲不茍，每個環節的敷衍了事，馬馬虎虎，都會造成嚴重后果。5.特異性體質：某些人對藥物特別敏感，會出現難以想象的不良反應，所以在用藥過程中應密切觀察藥物的不良反應。6.藥物事件發生例數較多：主要原因為護士未嚴格遵守查對制度；對實習學生過于放手；對護士，特別是年輕護士監管、考核不到位；對問題護士不夠警覺。7.對院感知識培訓不到位

護理人員院感意識差，缺乏自我保護意識，操作忙亂，使用后的銳器未及時放入銳器盒。

三、認真落實整改措施

1.科室發生護理不良事件后，護士長組織召開科室分析會，分析不良事件發生原因，討論切實可行的整改措施，持續改進護理工作。

2.科室發生不良事件后，護士長定期進行追蹤整改落實情況。

3.持續加強患者安全管理：①、規范危重患者風險評估，臨床專業指導組每周組織抽查。②、風險評估專項督導，確保評估客觀準確、護理措施到位。③、加強對PDA使用情況的監管，嚴格執行安全用藥制度，杜絕藥品不良反應的發生。4.豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。①、增加宣教的次數，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關的知識。②、印制健康教育宣傳活頁、手冊，便于患者隨時學習。

5.加強護理人員培訓：①、組織全院護理人員“護理核心制度”筆試及口試，加強對核心制度的掌握。②、對實習學生嚴格帶教；對年輕護士嚴格要求；關注問題護士。

第二篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。

第三篇：2015年護理不良事件總結及分析

護理不良事件總結分析

一、總結

2015年上半年科室主動上報不良事件43例，藥物事件19例（給藥劑量錯誤2例，給藥對象姓名錯誤3例，藥名錯誤4例，已停仍給藥2例，需皮試而未記錄皮試結果即已給藥2例，藥物醫囑漏執行3例，輸液時間過長導致輸液反應1例，頻率錯誤2例，）；墜床事件4例（院內4例）；輸液漏腫4例；書寫錯誤3例（執行時間1例，治療單醫師未簽名即執行，簽執行時間簽錯液體組）；壓瘡2例，抽血時少抽導致重抽2例，導尿管4例（滑脫、自行拔除、強行插管、已停未及時拔除各1例）；超短波治療燙傷1例，留置針處皮膚破損、滲液1例，輸液速度過快1例，穿刺后未及時松壓脈帶1例，；輸血時刺破血袋1例。

二、原因分析

1、藥物事件發生例數較多，主要原因為護士未嚴格遵守查對制度；醫護溝通

不到位；對護士，特別是年輕護士監管、考核不到位；對問題護士不夠警

覺。

2、管路事件、壓瘡事件原因分析：護理部風險管理培訓、重點環節督導不到

位；科室護士長不良事件根本原因分析不到位，整改措施未落實；護士對

護理風險評估、健康宣教不到位，病情掌握不夠，管路固定不當，人力不

足，患者方面病、陪人依從性低，與疾病有關的感覺障礙等

3、醫療處置事件發生例數較多，主要原因為護士未嚴格遵守操作規程；病情

觀察不到位；護士安全宣教不到位；未及時發現安全隱患。

三、改進措施

1、加強不良事件分析、整改：

①召開院、科兩級不良事件分析會，認真落實整改措施：科室發生護理不

良事件后，護士長組織召開科室分析會，分析根本原因，討論切實可

行的整改措施，持續改進護理工作。護理部定期召開全院不良事件分析

會，分析討論不良事件發生原因、整改措施。

②科室發生不良事件后，護理部10 天內到科室追蹤整改落實情況。

2、持續加強患者安全管理：

①規范危重患者風險評估，臨床專業指導組每周組織抽查。

②加強管路滑脫風險評估及壓瘡風險評估專項督導，確保評估客觀準確、護理措施到位。

③嚴格執行查對制度，杜絕查對錯誤出現。

3、豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。

①增加宣教的次數，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關的知識。②印制健康教育宣傳活頁、手冊，便于患者隨時學習。

4、加強護理人員培訓：

①組織全院護理人員“護理核心制度”的學習，加強對核心制度的掌握。②對新來人員嚴格把關；對年輕護士嚴格要求；關注問題護士。

四、護理不良事件報告表填寫不足之處

1、不良事件發生的經過記錄不詳細

2、姓名寫錯的應詳細記錄為“xxx”

3、輸液漏腫應記錄漏腫藥物、面積、部位等

4、科室護士長應熟知本科室不良事件經過、處置等情況

5、留置針處皮膚感染應記錄留置事件、部位等

6、不良事件報告表應及時填寫并于一周以內上交護理部

7、對具有代表意義的不良事件一定要上報（例如上級醫院轉至本院患者的一些治療、處置措施中的不足）

護理部 邱春梅 2015年7月30日

第四篇：護理不良事件總結

護理不良事件總結

2013年第一季度共發生護理不良事件17例，其中動脈穿刺部位出血1例，針刺傷7例，給藥差錯3例，跌倒撞傷2例，醫囑處理錯誤1例，壓瘡1例，操作不當1例，氧壓表脫落1例。下面，我們針對這些不良事件進行總結，大家進一步學習，提高警惕，避免類似事件繼續發生。

一、對不良事件的發生原因進行分析有以下幾點：

1、年輕護士較多，工作經驗不足，安全防范意識不強，工作安排不合理。

2、急于處理急診患者，而對其他患者病情觀察不夠，未引起足夠重視。

3、護士人力資源不夠，工作忙，健康教育做的不夠詳細。

4、在管理上，未重視利器盒的使用，未配備治療車，操作過程不規范，未將針頭完全放入利器盒。

5、帶教老師指導不夠，違反帶教制度，未真正做到放手不放眼帶教松懈。

6、對危重煩躁病人護理時缺乏統一指揮。

7、未遵守科室制定的拔針和液體外滲操作流程。

8、工作人員不良習慣。

9、責任護士對所負責患者的病情掌握不好。

10、與醫生、患者、家屬的溝通不及時或未做有效溝通，缺乏溝通技巧。

11、沒有做好查對工作，處理醫囑不仔細，違反處理醫囑的流程。

12、對無菌觀念意識培訓不夠重視，違反安全操作流程。

13、未及時評估患者情況，警惕性不高，管理上疏忽。

14、病區負責人發現特殊情況未及時向護士長匯報處理。

15、病房內設備未定期檢查維修，對有安全隱患的設備未及時撤掉。

三、整改及防范措施

1、在護士長例會上反饋，引以為戒。

2、增加護士，新老搭配排班。

3、學習護理不良事件上報流程，及時上報。

4、加強安全防范，自查存在的安全隱患，及時糾正。

5、規范使用利器盒。

6、加強工作責任心。

7、嚴格執行醫囑處理流程及輸液操作流程，嚴格執行三查七對制度。

8、加強溝通，掌握患者病情。

9、加強管理，落實各項規章制度的實施。

10、加強對年輕護士的教育，操作時評估周圍環境。

11、帶教老師嚴格帶教，加強學生管理。

12、制定工作流程，嚴格按照流程規范操作。

13、多人協助操作時，應由一人統一指揮。

第一季度發生不良事件較多，在今后的工作中應予以高度重視。只有通過對發生護理 不良事件進行不斷的總結、分析、討論、整改，護士的安全意識才能得到不斷的提高，主動學習的意識才能增強，工作責任心也會加強，差錯才能逐漸減少。在管理上，安全和質量同樣重要，加強安全管理，減少不良事件的發生。

第五篇：第一季度護理不良事件分析

淮南新康醫院

2014年第一季度護理不良事件統計分析

一、不良事件發生的類型

1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。

其他實習生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發生最多，分別發生

6件。

（1）查對錯誤主要發生在非侵入性護理工作上，發放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經下一班核對時及時發現改正，均未發生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執行不到位，常憑經驗主義工作。

（2）跌倒事件發生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理。患者入院時明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫護人員。對高危患者留陪護一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發生的時間

1、在第一季度發生的不良事件中，對發生日期統計，發生在星期一最多。有8件在星期一發生，6件在星期二發生，7件在星期四發生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發生時段進行統計，上午（8:00～12:00）發生13件，中午（12:00～14:00）發生5件，下午（14:00～17:30）發生11件，晚間（17:30～24:00）發生2件，夜間（24:00～8:00）發生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發生時間上和護士工作量多少呈現正相關。

三、發生不良事件的責任人

1、在上報的不良事件責任人中，護士14人，護師17人，主管3人。

2、責任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。