第一篇：護理不良事件原因分析及整改措施

護理不良事件原因分析及整改措施

時間： 2021.08.12

地點：消化內科學習室

主持人： 何翠玲

參加人員：

不良事件經過：

患者15:30在B超室等候檢查時發現自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護士，即電話通知我科護士前往處理。經核實，是護士錯把1345床陳群英的藥水（0.9%NS100ml+西咪替丁2ml）接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

不良事件處理：

馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水（0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人道歉和解釋，取得病人的諒解。

討論分析問題：

1.為什么會接錯藥水？主要問題出現在哪里？

2.整改措施?

韋愛娟：年輕護士沒有認真執行三查七對，工作責任心不強，對病人不負責任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。

盧麗霞:①護士因素：查對制度落實不到位，未雙人查對，未反問式查對，習慣性思維，注意力不集中；②環境因素：環境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未達到預期配置；③病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護士執行嚴格查對，護士重視不夠。整改措施：①嚴格執行查對制度，落實對患者的身份識別，核對的方式采用詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反應等；②加強護士安全教育與培訓，告知非必要不帶輸液外出檢查；③對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。

李敏：未執行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。

劉燕玲：原因分析：未嚴格執行”三查七對“制度，只與患者進行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。

整改措施：1.護理操作前都要按要求做到“三查七對’以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認真負責，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應及時請教、匯報。

2.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

梁晨：加強護理差錯事故分析。護士長應該向輪轉護士介紹科室環境，相關規章制度，同時要重點介紹本科室常見的護理差錯，提醒引以為戒，與共同分析差錯原因，引導輪轉護士想辦法如何避免犯錯。

李志群：護士接液體時，要認真落實三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。

何文杏:原因在于①未嚴格按照流程、未嚴格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認患者后操作也未查對。②責任心不夠強③對患者的病情不夠了解④急于接完藥去接其他鈴⑥未從之前的不良事件中吸取教訓，思想不夠重視。

曾瑤瑤：時刻強調查對制度。工作過程中，要不斷提醒護士們注意無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴格遵守這些原則，護長要適時提醒各位護士，強化安全意識，杜絕各種差錯事故發生，即是保護自己，也是保護患者。

黃敏：1、護士未做好查對制度；2、護士責任心不強；3、護士執行醫囑不準確，未能按醫囑嚴格給藥；4、科室監察和督導不到位；5、護士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：1、護士應核對醫囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；2、護士到床旁，應詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關信息，交待相關注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；3、加強工作責任心；4、加強護士自身素質和業務水平的培養，保證病人的安全。

陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責任護士見從45房間走出來就誤認為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規定。

楊杰媚：護士無論執行哪一項操作必須做好嚴格查對，消化內科加床多，必須認真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應該做好交班，送檢員再次確認無誤。

譚歡華：護士責任心不強，責任護士未做到“三查七對”未認真查對。

整改措施：責任護士接藥水前，應反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。

鄧雪鳳：沒有認真查對,查對過于形式化。加強責任心，嚴格執行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。

楊海瑤：培訓不到位，管理者督促不到位。

楊小梅:1.查對制度沒有做到位，2.查對的方式不對。3.主觀意識過強，缺乏客觀意識，缺乏法律法規知識

候泳秀：原因分析：1.護士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴格執行三查七對3.未嚴格執行給藥流程。4.未嚴格執行醫囑。整改措施：1、科室定期學習并考核查對制度，給藥流程，用藥錯誤應急預案2.嚴格執行查對制度，正確核對病人的用藥3.堅持雙人查對，必要時可跟家屬查對。4.提高護士自身素質

龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準確無誤核對病人的所有信息。

劉月玲：1.該護士查對制度執行不嚴，沒有做到三查八對；2.該護士缺乏責任心；3.病房環境嘈雜；整改措施：1.嚴格執行查對制度，認真做到三查八對，采用多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；2.加強護士安全教育與培訓。

梁瓊方：沒有認真執行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。

梁肖敏：1.查對制度不嚴,因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。2.不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程不嚴格執行護理分級制度。3.不嚴于職守，責任心不強。

甘幼芳：1.未嚴格執行三查七對，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進行查對，2未進行反問式查對。3.核對患者身份方式錯誤。4.工作中安全意識薄弱，思想不夠重視，缺乏責任心。

陳雅：1.三查七對沒有落實到位。沒有按照三查七對工作執行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。

吳俊蓉：護士三查七對不到位。整改措施：①做好三查七對；②護理員送檢之前再看一次藥水是否正確

朱怡靜：責任護士未按照三查七對工作進行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當時患者是已經推出來做檢查發現沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發現藥水數目不對，責任心不強，工作流于形式。

整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查對。特別是已經不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。

陳麗媚：就是認真三查七對，接藥后再次查對。

徐慶玲：護士未做好查對制度；2、護士責任心不強；3、護士工作不在狀態。

鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴格執行三查七對制度，對每一位病人口服藥都要仔細查對。2，工作一定要認真細致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。

黃偉芬：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當然思想。

陳智玲：護士未做到操作前中后的三查七對，不嚴格執行醫囑，護士責任心不強，溝通不到位。

曾鈺清：不認真執行查對制度，未與家屬共同核對。

康倩紅：應該與患者查對，問到他答應為止。

譚肖琴：沒有嚴格執行三查七對制度 整改措施:接液體時要采用反問式查對，查三查七對的內容，查手腕帶。

鄭容梅:沒有認真進行查對制度。措施：嚴格執行三查七對制度，規范帶教實習生，做好放手不放眼.其他護士發言幾乎同上觀點。

護長總結：

原因分析：1.三查七對不嚴格，反問式核查流于形式：如果護士嚴格進行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發生。2 換藥高峰期，護士工作量大，值班人員相對較少，護士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3 患者年齡大，反應慢：這也是導致護士換錯液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不允許帶輸液去，除非危重患者或有護士陪同。

措施：1 嚴格三查九對，應用反問式核查，換完液體再行核對一次。如果有可能，最好采用二人查對。2 護士長采用彈性排班，換液高峰期如上午時間可適當增加人力，換完液體及時巡視。如果發現異常，及時處理，避免發生醫療糾紛。安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，避免一個病房床位多于擁擠，影響護士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發生。4 對于年齡偏大，反應不及時的患者，護士長多安排人力巡視，適當放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發生。5.對于那些剛剛參加工作，責任心不強，工作得過且過的護士，護士長加強教育，用正能量的榜樣鼓勵她，使之改變工作態度，減少差錯發生。

防范護理不良事件的對策:1、嚴格執行護理三查八對制度;織護士學習相關的規章制度，要求護士認真執行護理查對制度;2、定期進行業務考核、培訓，加強安全教育定期對護士進行護理操作培訓，定期對護士進行安全教育，提高護士的安全意識，提高護士應對突發事件的能力，增強護士的工作責任心，以確保護理安全。3、護士應積極調整心態合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。4、規范流程，理性管理，不良事件的發生多與核心制度執行不嚴格相關。因此，根據以上分析結果，對于身份識別制度、醫囑執行制度、進行合理修訂并制定簡單、清晰的流程。結合以上流程對全員進行培訓和考核，要求全員知曉并能正確實施。

第二篇：護理不良事件原因分析及預防措施

一、對發生的護理不良事件及時分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度，違反操作規程或者是由于技術水平而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

1.發生護理不良事件的原因主要表現在以下幾個方面： 1.1查對制度不嚴

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴格執行醫囑

表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件。

1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度。

表現在不按時巡視病房，觀察病情不好細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護士不嚴于職守 責任心不強

表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量。因此保證護理安全，預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第三篇：護理不良事件的原因分析

護理不良事件的原因分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥 品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。