第一篇：2014年度醫療不良事件總結分析

2014年度醫療安全不良事件總結分析

本年度醫療不良事件由20個科室上報，共上報313例.事件統計分析如下：

1.每季度上報數量：一季度上報數量為54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，見圖1。

三、四季度數量明顯增加，與醫院狠抓醫療質量，不斷強調醫療不良事件上報的重要性密不可分。

2.上報科室：

313件不良事件上報，全部由臨床科室報告，其中內一科49例，外1科29例，中醫科26例，見圖2。上報的數量多少直接反應了臨床科室人員的自覺主動性。

3.發生不良事件原因分析：

313例醫療不良事件發生的原因中，藥物223例，占71%，其次為設備60例，占19%，具體圖3。

圖 3 2014年醫療不良事件原因類型80%70%60%50%40%30%20%10%0%藥物設備標本報告公共設施跌倒其他醫患溝通醫療處置

4.不良事件對患者或家屬的影響：

313例不良事件中，僅一例為重大事件，余均為一般事件。其中 按照對家屬或者患者的影響分：無傷害事件119例，潛在不良事件57例，輕度傷害59例，中度傷害1例，極重度傷害1例。

圖 4 不良事件對患者或家屬的影響中度傷害, 1極重度傷害, 1重度傷害, 0輕度傷害, 59潛在不良事件,119無傷害, 61潛在不良事件無傷害輕度傷害中度傷害重度傷害極重度傷害

總結：

及時上報醫療不良事件，強化報告的數量和質量，可以提高相應環節質量，保障醫療質量安全。根據以上圖1-3，建議臨床注意用藥安全；加大醫院環境安全和醫療隱患排查，追蹤落實不良事件，消除隱患；加強醫患溝通，增強護理操作技能，

第二篇：2015年醫療安全(不良)事件總結分析

成都金沙醫院

2015年醫療安全（不良)事件總結分析

醫療安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。醫院繼續推行鼓勵不良事件呈報，無責呈報機制，通過對醫療安全（不良）事件相關制度的學習及對相關表格的修訂等措施鼓勵醫師主動上報。減少或者杜絕瞞報不良事件現象發現。

一、2015年安全（不良）時間上報例數共計14例，其中危重病人搶救室2例，外科3例，手術室2例，婦產科2例，內科5例。具體情況如下：

1.危重病人搶救室：

兩例不良事件，一例患者家屬對醫務人員工作態度不滿；一例是病人在檢查過程中，因電梯檢修停電，被困于電梯之內。

2.外科：

三例不良事件，一例是影像報告發放錯誤；一例是患者對治療效果不滿意要求轉院；一例是投訴醫生治療不及時。

3.手術室：

兩例不良事件，一例手術中中心供氧壓力低；一例手術中中心供氧壓中斷。

4.婦產科：

兩例不良事件，一例是從嬰兒口中取出異物；一例是患者對治療費用存在異議。5.內科：

五例不良事件，一例房屋頂棚磚石墜落；一例藥物劑量更改后護士未及時執行；一例下雨地面滑導致病人摔倒，髕骨受傷；一例對病人診斷不細致，導致診斷不全；一例病人摔倒導致頭皮受傷。

二、發生醫療安全（不良）事件原因分析：

1.服務態度不好。部分醫務工作者服務態度差，檢查期間隨意接打電話，沒有樹立良好的為患者服務思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

2.醫護人員責任心不強。對病人檢查診斷不夠細致，病人投訴醫生治療不及時，影像報告發放錯誤均體現醫護人員責任心不強，工作不認真負責，導致了一些原可避免的不良事件。

3.醫護人員業務水平有待進一步提高。護士未及時執行醫囑，患者對資料效果不滿意。

4.后勤保障部門工作落實不到位。中心供氧問題有待解決，電梯維修未提前通知，地面濕滑未及時進行處理，房屋磚石墜落未定期檢修。

三、針對上述問題，采取以下整改措施：。

1.對全院員工進行培訓，樹立服務意識，同時相關職能科室要定期進行督查，對發現的問題及時進行反饋，并按照《xx醫院獎懲辦法》予以相應的處罰。

2.加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使各科室的整體水平有所提高，全院形成良好的學習氛圍。

3.加強醫患溝通，讓患者對疾病的診斷、治療、預后能夠有充分的了解，避免因治療效果不佳導致糾紛的發生。要有良好的職業道德，誠實守信。“全心全意為病人服務”，不斷提高醫療服務質量。

4.加強后勤保障部的管理工作，定期對醫院的電路，房屋等進行檢修；加強對保潔人員的管理，經常巡視，發現問題及時處理；電梯維修時提前通知各科室，做好相關工作的安排；中心供氧多次出現問題，要進行總結分析，請專業人員進行維護。

第三篇：醫療安全不良事件總結

醫療安全（不良）事件管理分析總結

——2014年第一季度

2014年第一季度醫療安全（不良）事件上報12例，事件由五個臨床科室報告。報告及時、效果明顯，促進相關流程再造，提高相應環節質量，保障質量安全。

一、事件統計分析

本季度合計上報12例，由臨床科室、影像科上報，具體科室上報分布情況見下圖，報告數量最多的科室為四區，報告5例，其次為十一區、一區、七區、九區、影像科，這與科主任負責管理、科室人員自覺主動密切相關。

本季度發生的不良事件為II、III、IV級事件（具體分布見上圖），均未引起醫療糾紛、差錯、事故，各科室在事件發生后及時處理，均保障了醫療安全。醫務科對主動報告醫療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎勵。

二、事件原因分析

第一季度醫療安全不良事件發生后，各科室均完成事件個例原因分析、處理、評價持續改進措施，在此，只針對發生較多、特殊的醫療安全不良事件進行分析。

（一）沖動事件分析

本季度報告的沖動事件5例，主要原因：1、醫生病情評估不到位，三級醫師查房制度執行不到位，未識別有攻擊風險的患者。2、患者受精神癥狀支配，3、護士對有被害妄想、命令性幻聽等高危病人關注度不夠。4、未嚴格執行風險評估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度報告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：

醫院因素

醫護人員因素

精

神

病

患

者

逃

跑

醫院娛樂設施不全

病情評估不到位

探視制度不規范

護士責任心不強

獎懲制度不完善

宣教、疏導不到位

檢查制度不健全

病人多、工作繁忙

病態心理支配，自感病室如地獄

后勤人員安全

防范意識差

生活單調、苦悶

思念家人

擔心工作、經濟困難

后勤因素

患者因素

三、整改意見

個例持續改進措施見醫療安全不良事件報告表，綜合分析，提出以下幾點整改意見：

（一）、不良事件報告管理方面

1、科主任加強科內人員培訓，負責完成每月不良事件質控，在報告數量、質量上強化指標；

2、醫務科加強督導，鼓勵科室上報；

（二）不良事件報告內容方面

1、加大醫院環境安全及醫療隱患排查，對報告的不良事件追蹤落實，消除隱患；

2、落實病情評估制度、醫師三級查房制度、巡視制度、探視制度、健康教育制度，加強院科兩級督導；

3、加強后勤工作人員培訓。

醫務科

2014年4月10日

第四篇：2013醫療安全不良事件總結

2013醫療安全不良事件總結

為發現醫療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫學發展和保護者的利益，醫院按照衛生部《三級精神病醫院評審標準細則（2011年版）》要求，制定了非處罰性的《醫療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫護人員主動上報醫療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫護人員的醫療安全不良事件報告意識和積極性.。現將2013年醫療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫療事故、不斷提高醫療質量。

一、事件統計分析

本合計上報51例，全部由臨床科室上報，具體科室上報分布情況見下圖，報告數量最多的科室為精神一科、精神四科、心理二科，各10例，這與科室主任負責管理、科室人員自覺主動密切相關。

本第一季度上報12例、第二季度上報9例、第三季度上報 12例、第四季度上報18例，第四季度上報數量較多，可能與醫務科多次對不良事件上報制度督導有關。加強培訓學習、督導，增強大家主動報告意識，鼓勵大家積極上報，最終才能達到防范不良后果，持續整改，提高醫療質量的目的。

本醫療安全不良事件根據報告類別分為7類，見下圖，報告前三位的是其他事件、基礎護理事件、信息傳遞錯誤事件，出現這種情況的原因在于：

一、科室人員對本院的醫療安全不良事件定義及上報制度不熟悉；

二、醫療安全不良事件包括范圍廣，與護理不良事件、藥物不良事件、院感不良事件等有交叉；

三、報告人為分類報告給相關職能部門。

IV級事件（隱患事件）18件，III級事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ級事件9件。無Ⅰ級事件，上報事件均未引起醫療糾紛。

二、總體情況 醫療上報不良事件51件，護理不良事件73件，共124件，我院編制床位數510張，符合每百張床位應至少≥20例。但其中部分為藥物不良反應，其他事件上報率較低，說明醫療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，提高醫療安全不良事件報告率。

醫務處、護理部在及時受理上報不良事件的基礎上，每季度對當月發生的不良事件匯總分析，及時找出主觀和客觀因素，督促發生科室對主觀因素不足進行整改，醫務科通過季度匯總分析，對頻發事件，醫務人員行為規范存在缺陷問題利用不良事件管理小組會議進行通報，強化全員職工的質量與安全意識，起到提醒、警示的作用。

本未發生醫療質量安全事件，發生的不良事件均未造成嚴重后果。

第五篇：醫療安全不良事件分析報告

2016醫療（安全）不良事件分析報告

XXXXXX人民醫院

質控科

隨著人們法律觀念和維權意識日益增強，對醫護人員的職業道德、技術水平及服務質量提出了更高的要求。為進一步加強醫療安全管理，促進醫療質量的持續改進，保障醫療安全，進一步明確以“病人安全”為導向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫療安全不良事件報告制度及工作流程》以來，各科室嚴格監控和管理，按規定及時、主動上報，2016各科室上報不良事件及藥品不良反應312例，未發生重大安全事件。現將各科室報告醫療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫療事故及糾紛，不斷提高醫療質量。

一、2016不良事件數據匯總 1.1-12月上報例數：圖1

2.醫療安全不良事件科室分布：圖2

3.不良事件分類：

4.2016年與2015年不良事件對比，見圖4

圖4 2016年與2015年各類不良事件對比

4.各類不良事件1-12月趨勢，見圖5

圖5—2016年1-12月趨勢圖

5.不良事件發生場所，見圖6

二、2016年各類不良事件匯總分析

（一）醫療安全不良事件 1．醫療不良事件分類：

圖7—-醫療不良事件分類柏拉圖

2.醫療不良事件分級：

3.醫療安全不良事件小結：

醫療安全不良事件中，由醫生上報7例，護士上報19例。絕大多數屬于Ⅳ級事件，占73%，主要是醫囑事件，Ⅲ級事件占27%，主要有醫療處置事件、用藥錯誤等。

醫囑事件16例，其中錄錯藥物數量5例、錄錯藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯患者3例；醫療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導尿操作2例；用藥錯誤2例，包括用法錯誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯誤；輸液反應1例。

（二）護理安全不良事件

1.護理不良事件分類：

2.護理不良事件分級

3.2016年與2015年護理不良事件對比，見圖11

圖11—2016年與2015年護理不良事件對比

4.護理不良事件小結：

從圖

9、圖11中看出：用藥錯誤共發生27例，比2015年增加8例，增長率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導尿操作2例、輸液泵操作不當2例、腎透析操作2例；標本采集事件9例，包括用錯試管、血標本溶血、試管錯誤、血標本送檢延誤等。通過綜合評定，117例醫療護理安全不良事件分級情況，見圖10 Ⅳ級事件：25例，分別為醫囑事件、意外事件、護理操作處置事件等，占21% Ⅲ級事件：87例，分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標本采集事件、非預期壓瘡等，占75%，是2017年進行質量控制的重點。

Ⅱ級事件：5例，為跌倒致口唇清創縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉出院。

（三）藥品不良反應及不良事件

本共上報藥品反應149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現為輸液部位發紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡等，均為一般藥物反應。

新的藥品不良反應有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。

嚴重藥品不良反應2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應1例。

另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發錯藥1例，護士發現后及時改正。發生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現絮狀物的事件，藥劑科立即與醫藥公司取得聯系，生產廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質不穩定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。

（四）醫療器械設備不良事件

本共上報20例，其中三類14例，包括一次性輸液器調節夾關閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時未報警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內有飛蟲1例、一次性注射器內有頭發1例；二類6例，包括動脈接入止血器過敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無菌陰道擴張器關節處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。

對醫療器械設備存在的質量問題，均已通知供貨商，更換新產品，并從國家藥品不良反應監測系統進行可疑醫療器械不良事件上報，及時送泰安醫療器械維修站檢修。一例輸液器管道內有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯系生產廠家，給予溝通、經濟補償。

三、總結分析

從本事件上報情況看：以藥品不良反應、護理不良事件為主，反應出醫療、護理安

全、用藥管理方面任重而道遠，需要嚴格執行醫療護理規章制度，不斷改進工作流程和方法，嚴格控制用藥安全。醫生發現藥品不良反應報告及時；護理人員上報的不良事件整體質量較高，書寫工整，內容項目齊全，事件原因及事件處理情況分析準確，處理得當，事件等級定性準確；醫務科、護理部、藥劑科、醫療設備科接報后均能在第一時間了解事件情況，積極協助事件處理，最大程度上減少了醫療糾紛及安全隱患。結合圖表分析如下：

（一）圖1、2所見，2016共上報不良事件312件，按核定床位580張計算，符合二級甲等醫院評審A款要求。全院臨床、醫技科室36個，17個科室有醫療安全不良事件報告，比2014年的24個科室下降29%，與2015年報告科室相同，科室報告數量最多的45例，最少的3例，與科主任、護士長認真負責，科室人員安全意識較強密切相關。

未上報不良事件的科室，考慮原因為：

（1）部分科室醫療人員對醫療安全（不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。

（2）對醫療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認為報告了會影響個人、科室形象，會受到處罰，擔心會引起糾紛。

（3）科室主任、護士長、質控人員監督檢查不到位，科室發生的不良事件未能及時發現。（4）科室培訓不到位，對不良事件報告流程的認知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。

（二）圖

3、圖

4、圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報40%，下半年上報60%，呈逐漸上升趨勢；護理不良事件共上報117例，與2015年持平，占37.3%，全年上報例數比較均衡；醫療不良事件上報26例，占8.3%；醫療器械設備不良事件20例，占6.3%，二者上報例數持續走低。

（三）報告人員方面，在醫療安全不良事件中，醫生報告7例，占27%，其余19例由護理人員報告，占73%；藥品不良反應及不良事件中，醫生上報143例，護理人員上報3例；護理不良事件、醫療器械設備不良事件由護理人員上報100%，無醫技、后勤科室人員上報，不符合常理，希望引起各科室領導重視。

（四）圖6所見，不良事件發生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區、衛生間、腎透析中心、手術室、門診科室、電梯內、病房樓外。

（五）本上報的醫療安全不良事件，科室和相關職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評價及持續改進。藥品反應及器械設備不良事件已按要求上報國家食品藥品監督局，并及時送檢維修。

四、針對以上存在問題，制定整改措施：

1．加強醫療安全不良事件上報的培訓，充分認識不良事件上報的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關知識，上報流程，提高全院醫務人員的識別及早期處理醫療隱患的能力。根據二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標，特別是醫技、后勤人員，爭取實現“零突破”。

2．樹立良好的為患者服務思想，嚴守職業道德和職業操守，加強醫患溝通，尊重患者的各項知情權，合理、及時告知，改善服務態度，提高責任心，提高患者滿意度。

3．加強法律法規和業務知識的學習，通過學習使醫護人員更加明確醫患雙方的責任和權利，科室形成良好的學習氛圍，提高醫務人員的業務水平，以嚴謹的工作作風及優良的服務，有效的維護患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質的飛躍。

4．嚴格執行各項醫療核心制度，落實各級各類人員職責，各級崗位職責，做到每項醫療行為有制度有規程。

5．科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規培訓，定期組織培訓學習，不定時抽查對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規范及操作流程的醫護人員不要急于排班，加強帶教培訓及安全監管，防止私自獨立操作，引發不良事件。

6．學習新藥物的藥理知識，嚴格掌握各種藥物的適應癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中注意觀察患者的藥物反應，對于科室不常用的特殊藥物應閱讀說明書，對有疑問的醫囑不可盲目執行，必要時請示科室主任護士長。

7．加強醫療設備使用的培訓，減少錯誤操作導致的各種故障。在進行各項醫療護理技術操作時，要有愛傷觀念，對可能出現的并發癥有預見性，做好預防的準備。如跨專業使用醫療設備，立即請相關科室專科指導操作方法、注意事項及觀察內容，組織全科人員學習。

8．醫護人員應密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術后患者按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應密切觀察動態，防止因醫護人員疏忽大意而發生意外。

9．認真做好術前討論，對手術適應癥、術中及術后可能出現的問題進行充分討論，術前與患方充分溝通，告知手術并發癥及預防措施，盡可能減少非計劃再手術發生機率。嚴格執行無菌操作技術和手術規程，不斷提高手術操作技能，確保手術成功率。

10．護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發生，降

低護理風險的發生。

11．隨著就醫患者數量的增加，或某些疾病患病高峰時段的到來，在床位滿載的情況下，為了滿足患者的就醫需求，保證正常的醫療護理工作秩序和質量，護理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監督執行，以避免因對加床患者的管理不善導致差錯的發生。

12．加強對各種醫療設施設備的監管，總務科、醫療設備科定期巡查，定期進行日常檢查、維護保養，及時更換老化、過期儀器設備及零部件，保證醫療安全。

醫療安全不良事件的發生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術不良，但更大部分原因來自長期潛在于整個系統中的失誤，是因為系統、流程、工作環境的疏失。苛責個人并不能使系統更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。因此，營造開放式的質量安全文化，每一位員工積極參與科室質量管理與不良事件的搜集、報告，從不良事件中汲取經驗并不斷改進工作流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統是建立安全醫療體系的第一步。本上報的醫療安全不良事件，已按制度進行獎勵，科室管理者及醫護人員要充分認識到報告醫療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發生的信息，增加對錯誤的系統識別能力、風險防御能力，通過整改來提高醫療服務質量，更大程度地保障病人醫療安全。

2016年2月16日