第一篇：醫療不良事件分析整改制度

醫療不良事件分析和整改制度

1.目的：通過對上報的醫療不良事件進行資料收集整理、原因分析、制定整改措施，預防不良事件的再次發生，以達到促進患者安全的管理目標，并及時有效地糾正存在的問題及杜絕潛在的風險。

2.適用范圍：質量評估與控制管理辦公室工作人員。

3.定義：

3.1不良事件（Medical Adverse Event）是指傷害事件并非因原有的疾病本身，而是由于醫療行為造成患者死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

3.2未造成傷害的不良事件（No Harm Event）是指錯誤或異常事件雖發生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發生。

4.不良事件的調查分析、持續改進。

4.1收集數據：質控辦工作人員根據相關科室質控員上報的信息，進行匯總統計，加工為需要的數據；同時針對某項特殊問題，工作人員可以主動到現場進行信息收集，并匯總分析。

4.2調查研究：對臨床科室、醫技科室或職能部門上報的各種缺陷問題，歸類為幾種或幾類問題，質控人員到現場進行問題的核實、調查，確證存在的問題后，進行分析、研究。

4.3原因分析：針對每一種或一類問題，進行歸納分類后，都要找出其原因癥結所在（如制度體制問題，或醫院管理機制問題，或本院的硬件、軟件限制問題，或本院工作人員問題，或患者本身的問題等）。無論問題是否能徹底解決，都要明確指出導致其發生的原因。

4.4整改建議：根據調查研究得出的原因，提出建議，討論制定行之有效的改進方案。

4.5跟蹤評價：將改進方案提供給整改科室進行實施后，質控辦工作人員跟蹤觀察，持續了解問題解決和預防問題發生的效果。

4.6評估改進與匯報：根據跟蹤報告對整改方案進行評估和修改，并對調查分析的結果進行整理，每月向院領導、職能部門、臨床和醫技科室以及后勤部門匯報。對于典型的有建設性的案例，可進行匯總并組織全院醫護人員集中學習，以促進醫療質量的持續改進。

4.7存檔待用：每次調查分析的數據結果均錄入醫院信息系統進行存檔，在職工評優、職稱晉升或聘任時可檢索相關數據以供參考。

5.保密措施：

5.1對所有不良事件進行調查分析的資料和數據均應做好保密工作，不得隨意帶出辦公場所或向無關人員透露。

5.2在進行典型案例的集中匯報學習時，應注意隱去當事病區及當事患者和醫師的姓名。

第二篇：2009年醫療不良事件分析整改匯總

2009年醫療不良事件分析整改匯總

今年我院醫教科共接到醫療不良事件6起，經醫療質量管理委員會討論后認為存在以下問題: 一 未能嚴格執行十三項核心制度。例如：1，陸青龍口服藥用法未遵醫囑填寫事件，是典型的違反查對制度；2，胡阿毛結腸癌事件違反三級查房制度、疑難病例討論制度。3，徐靈濤事件違反值班備班制度。4，于述瓊死亡事件違反疑難病例討論制度。

二 醫護人員責任心不強，工作不認真、服務態度不好。例如陸青龍口服藥用法未遵醫囑填寫事件、徐靈濤事件、陳彩紅胎兒死亡事件，均能從中發現醫護人員責任心不強，工作不認真負責，服務態度差，醫生沒有樹立良好的為患者服務思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

三 醫護人員業務水平有待進一步提高。胡阿毛結腸癌事件中三級查房流于形式，沒有實質性內容，未能進行疑難病例討論，對手術風險沒有清楚的認識；陳彩紅胎兒死亡事件中當班護士對產程以及風險估計不足；于述瓊死亡事件中病人入院時多種疾病并發，當班醫生對疾病缺乏一定的認識，對風險估計為足。上述事件說明醫護人員業務水平需進一步提高，特別是加強危急重癥的學習。

針對上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴格執行各項關鍵性醫療制度，明確各級各類醫師職責，實行科主任負責制：如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制

度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現的后果，醫患雙方均要做到心中有數，并作好應對準備。

二、對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，及時發現可能的隱患，對此要做到心中有數，并想好對策，不至于等到意外出現時而手足無措。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。

三、加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為上二級醫院奠定扎實的基礎。

四、加強醫患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能你自己心里有數而病人不理解，一旦出現效果不好，就會導致糾紛的發生。要有良好的職業道德，誠實守信。“全心全意為病人服務”不是一句空話，要憑良心做事。

五、實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執行重大、疑難、手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫技科室一起參加。圍手術期管理措施到位。

第三篇：不良事件分析整改匯總

2014年7月醫療不良事件分析整改匯總

今年我院質控處調查全院7月份醫療不良事件，經質控處匯總結果如下：藥學部14起、護理部51起、醫務處15例、院感處4起、保衛處4起、設備處0起、信息處1起、門診部0起、后勤處0起。共計89起。根據醫療事件SH9分法其中：Ⅰ級0起，Ⅱ級 25起（藥學部14起、護理部5起及醫務處6起），Ⅲ級55起（護理部46起，醫務處9起）Ⅳ 級9起（信息處1起，院感處4起及保衛處4起）（見表1）。

不良事件分類：1類，共45例（26例護理部，5例醫務處及14例藥學部）；2類，共8例（2例護理部，2例醫務處及4例保衛處）；3類，共0例；4類，共21例（18例護理部及3例醫務部）；5類，共2例，（2例醫務處）；6類，共5例（5例護理部）；7類，共5例（院感處4例，醫務處1例）；8類，共0例；9類，（2例醫務處及1例信息處）；10類，共0例。非以上所列內容則注明是其他情況（見表2）。

存在原因如下：

1、查對制度落實不到位、患者安全意識不足、宣教巡視不到位、醫護人員缺乏自我防護意識、未嚴格執行交接班制度有關等。

2、藥物不良反應、科室管理不到位、無積極檢查隱患的意識；

3、醫護人員責任心不強、工作不認真、服務態度不好，業務水平有待提高。

4、設備故障及其他因素。發生不良事件最多的部門是護理部，原因是由于查對制度落實不到位、宣教巡視不到位有關所導致的不良事件。其中以皮膚護理不良事件為最多（18例），其次是醫務處，共15例，原因有

1、員工因素；

2、藥物相關；

3、器材設備；

4、患者因素；5其他因素。

針對上述問題，建議采取以下整改措施：

一、嚴格執行各項關鍵性醫療制度，明確各級各類醫師職責，積極實行14項核心制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現的后果，醫患雙方均要做到心中有數，并作好應對準備。

二、密切觀察藥物不良反應，及時正確處理，規范科室管理，提高全院醫務人員的識別及早期處理醫療隱患的能力；

三、加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為三甲復審奠定扎實的基礎。

表1.我院7月份調查科室醫療不良事件分級（單位：起）

部門

I級(%)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

II級

14(15.73)5(5.62)6(6.74)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)25(28.09)

III級

0(0.00)46(51.69)9(10.11)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)55(61.80)

Ⅳ 級

0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)9(10.11)

總計

藥學部 護理部 醫務處

院感處

保衛處

設備處 信息處 門診部 后勤處 總計

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

表2 我院7月份調查科室醫療不良事件分類（單位：起）

部門 1類(%)不良治療事件 2類(%)意外事件

3類(%)

醫患溝通事

件

4類(%)

飲食皮膚護理不良事件

5類(%)

不良輔助檢查事件

6類(%)

管道護理不良事件

7類(%)

職業暴漏

8類(%)

公共設施事

件

9類(%)

醫療設備器械事件

10類(%)

供應室不良事件

總計(%)

藥學部 護理部 醫務處

院感處

保衛處 設備處 信息處 門診部 后勤處 總計 14(15.73)26(29.21)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)45(50.56)0(0.00)2(2.25)2(2.25)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)8(8.99)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)18(20.22)3(3.37)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)21(23.60)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)2(2.25)

0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)1(1.12)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)3(3.37)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

第四篇：醫療不良事件上報制度

綏江建華醫院

醫療(安全)不良事件報告制度

為了更好地保障醫療安全，減少醫療（安全）不良事件，確保患者安全，特制定醫院醫療（安全）不良事件報告制度，具體如下：

一、醫療（安全）不良事件的定義

本制度所稱醫療（安全）不良事件指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

二、醫療（安全）不良事件類別

根據醫療（安全）不良事件所屬類別不同，我院劃分為7類：

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一 手術的再次手術、麻醉相關事件等。

6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。

三、接收報告部門

1、醫療不良事件尚未發生糾紛的或者有發生糾紛苗頭的上報醫務處。

2、護理不良事件上報護理部。

3、感染相關不良事件上報院感科。

4、藥品不良事件上報藥劑科。

5、器械不良事件上報設備科。

6、設施不良事件上報總務后勤科。

7、服務及行風不良事件上者上報院辦。

8、安全不良事件上報保衛科。

四、報告形式

（一）書面報告。護理不良事件報告按護理部規定執行。

（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

五、醫療（安全）不良事件報告、處理流程

1、當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告，重大事件、情況緊急者應 在處理的同時口頭或電話上報告職能科，由其核實結果后再上報分管院領導。

2、職能科室接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

3、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。

4、以上處理結果（《醫療（安全）不良事件報告表》）最后統一報醫務處備案。

六、獎罰機制

1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發生的報告者予以200~500元現金獎勵。

2、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予50~2000元的處罰；由此引發糾紛或事故的另按本院醫療糾紛處置辦法處罰。

3、醫務處每半年對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

4、每年由院醫療護理質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。

第五篇：醫療不良事件報告制度

麥地社區衛生服務中心 醫療（安全）不良事件報告制度

為了鼓勵全中心職工及時、主動報告醫療不良事件，通過及時分析原因，采取相應措施，最大限度地避免類似事件的發生，以達到持續改進醫療質量，確保醫療安全的目的，特制定我中心醫療不良事件報告制度。

一、醫療不良事件的定義

醫療不良事件是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行，和醫務人員人身安全的因素和事件。

二、醫療不良事件報告的內容

（一）、可能損害患者健康或延長患者治療時間的事件；

（二）、可能導致患者殘疾或死亡的事件；

（三）、不符合臨床診療規范的操作；

（四）、可能引起患者額外經濟損失的事件；

（五）、可能給醫務人員帶來人身損害或經濟損失的事件；

（六）、各類可能引發醫療糾紛的事件；

（七）、其他可能導致不良后果的事件或隱患。

二、醫療安全（不良）事件分級

醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

（一）、I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（二）、II級事件（不良事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（三）、III級事件（未造成后果事件）——雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

（四）、IV級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，未形成事實。

三、醫療安全（不良）事件報告的原則

（一）、Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》執行。

（二）、Ⅲ、Ⅳ級事件遵照自愿性、保密性、非處罰性原則，鼓勵報告。

四、報告流程

（一）、報告形式

1、書面報告

發生安全（不良）事件后48h內，當事人或其他發現人員按照要求填寫書面《醫療安全（不良）事件登記表》，報至辦公室。

2、緊急電話報告

僅限于在醫療安全（不良）事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節假日統一上報中心總值班人員。

（二）、發生或者發現醫療安全（不良）事件時，當班醫師除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形式報辦公室。

（三）、辦公室對報告的不良事件及時調查核實，并上報分管院領導

五、監管

（一）、醫療安全（不良）事件上報管理實行院、科兩級參與的管理體系。

（二）、各科室應積極主動上報醫療安全（不良）事件，特別是Ⅲ、Ⅳ級事件。對于醫療安全（不良）事件科室應及時總結，提出科室質量與安全改進措施。

（三）、辦公室對科室上報的醫療安全（不良）事件應及時調查核實，給出處理意見，填寫《醫療安全（不良）事件登記表》，反饋科室并督導科室整改、落實，消除隱患。辦公室對醫療安全（不良）事件定期進行匯總、評價，并提交中心醫療質量與安全管理委員會。

六、獎懲

（一）、醫院鼓勵職工主動主動上報醫療安全（不良）事件，對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，給予每例20 元獎勵。

（二）、當事人或者科室在醫療安全（不良）事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔，根據事件嚴重程度，視情況給予處罰。

（三）、已構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，按照我中心《管理規定》執行。

（四）、對于主動進行醫療安全（不良）事件報告的醫療缺陷，醫院將根據情況酌情減免處罰。