第一篇：2017年醫療不良事件根本原因分析

2017年醫療不良事件根本原因分析

通過一年的分析，經醫療質量管理委員會討論后認為存在以下問題: 未能嚴格執行十八項核心制度。抽查病例所出現的問題有：2017.1.30住院號：8687主訴與現病史不符 2017.2.28住院號：8732確診診斷后醫生未簽字2017.3.30住院號：8803（1)已出診斷無診斷依據（2）病程記錄上級醫師未簽字2017.4.30住院號：9071（1）首頁缺項民族未填（2）、主訴描述缺2017.5.30住院號:9380病史陳述者未簽字2017.6.29住院號：9459（1）首頁診斷與確診診斷不符（2）無上級醫師查房記錄2017.7.30住院號：9555（1）主訴現病史描述缺陷（2）出院經過描述簡單 2017.8.30住院號：9649（1）無上級醫師查房記錄 2017.9.30住院號：9072主訴與主診斷與現病史不符 2017.10.30住院號9911請中醫科會診無會診記錄2017.11.30住院號：9204（1）確診診斷醫生未簽字（2）出院經過醫生描述簡單 2017.12.29住院號：10414出院經過描述簡單 出現問題的原因分析

醫護人員責任心不強，工作不認真、服務態度不好，醫生沒有樹立良好的為患者服務思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

醫護人員業務水平有待進一步提高，三級查房流于形式，沒有實質性內容，未能進行疑難病例討論，對手術風險沒有清楚的認識；特別是加強危急重癥的學習。針對上述問題，采取以下整改措施：

一、嚴格執行各項關鍵性醫療制度，明確各級各類醫師職責，實行科主任負責制：如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現的后果，醫患雙方均要做到心中有數，并作好應對準備。

二、對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動對并發癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，及時發現可能的隱患，對此要做到心中有數，并想好對策，不至于等到意外出現時而手足無措。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。

三、加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為上二級醫院奠定扎實的基礎。

四、加強醫患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能你自己心里有數而病人不理解，一旦出現效果不好，就會導致糾紛的發生。要有良好的職業道德，誠實守信。“全心全意為病人服務”不是一句空話，要憑良心做事。

五、實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執行重大、疑難、手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫技科室一起參加。圍手術期管理措施到位。

第二篇：醫療不良事件分析整改制度

醫療不良事件分析和整改制度

1.目的：通過對上報的醫療不良事件進行資料收集整理、原因分析、制定整改措施，預防不良事件的再次發生，以達到促進患者安全的管理目標，并及時有效地糾正存在的問題及杜絕潛在的風險。

2.適用范圍：質量評估與控制管理辦公室工作人員。

3.定義：

3.1不良事件（Medical Adverse Event）是指傷害事件并非因原有的疾病本身，而是由于醫療行為造成患者死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。

3.2未造成傷害的不良事件（No Harm Event）是指錯誤或異常事件雖發生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發生。

4.不良事件的調查分析、持續改進。

4.1收集數據：質控辦工作人員根據相關科室質控員上報的信息，進行匯總統計，加工為需要的數據；同時針對某項特殊問題，工作人員可以主動到現場進行信息收集，并匯總分析。

4.2調查研究：對臨床科室、醫技科室或職能部門上報的各種缺陷問題，歸類為幾種或幾類問題，質控人員到現場進行問題的核實、調查，確證存在的問題后，進行分析、研究。

4.3原因分析：針對每一種或一類問題，進行歸納分類后，都要找出其原因癥結所在（如制度體制問題，或醫院管理機制問題，或本院的硬件、軟件限制問題，或本院工作人員問題，或患者本身的問題等）。無論問題是否能徹底解決，都要明確指出導致其發生的原因。

4.4整改建議：根據調查研究得出的原因，提出建議，討論制定行之有效的改進方案。

4.5跟蹤評價：將改進方案提供給整改科室進行實施后，質控辦工作人員跟蹤觀察，持續了解問題解決和預防問題發生的效果。

4.6評估改進與匯報：根據跟蹤報告對整改方案進行評估和修改，并對調查分析的結果進行整理，每月向院領導、職能部門、臨床和醫技科室以及后勤部門匯報。對于典型的有建設性的案例，可進行匯總并組織全院醫護人員集中學習，以促進醫療質量的持續改進。

4.7存檔待用：每次調查分析的數據結果均錄入醫院信息系統進行存檔，在職工評優、職稱晉升或聘任時可檢索相關數據以供參考。

5.保密措施：

5.1對所有不良事件進行調查分析的資料和數據均應做好保密工作，不得隨意帶出辦公場所或向無關人員透露。

5.2在進行典型案例的集中匯報學習時，應注意隱去當事病區及當事患者和醫師的姓名。

第三篇：醫療安全不良事件分析報告

2016醫療（安全）不良事件分析報告

XXXXXX人民醫院

質控科

隨著人們法律觀念和維權意識日益增強，對醫護人員的職業道德、技術水平及服務質量提出了更高的要求。為進一步加強醫療安全管理，促進醫療質量的持續改進，保障醫療安全，進一步明確以“病人安全”為導向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫療安全不良事件報告制度及工作流程》以來，各科室嚴格監控和管理，按規定及時、主動上報，2016各科室上報不良事件及藥品不良反應312例，未發生重大安全事件。現將各科室報告醫療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫療事故及糾紛，不斷提高醫療質量。

一、2016不良事件數據匯總 1.1-12月上報例數：圖1

2.醫療安全不良事件科室分布：圖2

3.不良事件分類：

4.2016年與2015年不良事件對比，見圖4

圖4 2016年與2015年各類不良事件對比

4.各類不良事件1-12月趨勢，見圖5

圖5—2016年1-12月趨勢圖

5.不良事件發生場所，見圖6

二、2016年各類不良事件匯總分析

（一）醫療安全不良事件 1．醫療不良事件分類：

圖7—-醫療不良事件分類柏拉圖

2.醫療不良事件分級：

3.醫療安全不良事件小結：

醫療安全不良事件中，由醫生上報7例，護士上報19例。絕大多數屬于Ⅳ級事件，占73%，主要是醫囑事件，Ⅲ級事件占27%，主要有醫療處置事件、用藥錯誤等。

醫囑事件16例，其中錄錯藥物數量5例、錄錯藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯患者3例；醫療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導尿操作2例；用藥錯誤2例，包括用法錯誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯誤；輸液反應1例。

（二）護理安全不良事件

1.護理不良事件分類：

2.護理不良事件分級

3.2016年與2015年護理不良事件對比，見圖11

圖11—2016年與2015年護理不良事件對比

4.護理不良事件小結：

從圖

9、圖11中看出：用藥錯誤共發生27例，比2015年增加8例，增長率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導尿操作2例、輸液泵操作不當2例、腎透析操作2例；標本采集事件9例，包括用錯試管、血標本溶血、試管錯誤、血標本送檢延誤等。通過綜合評定，117例醫療護理安全不良事件分級情況，見圖10 Ⅳ級事件：25例，分別為醫囑事件、意外事件、護理操作處置事件等，占21% Ⅲ級事件：87例，分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標本采集事件、非預期壓瘡等，占75%，是2017年進行質量控制的重點。

Ⅱ級事件：5例，為跌倒致口唇清創縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉出院。

（三）藥品不良反應及不良事件

本共上報藥品反應149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現為輸液部位發紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡等，均為一般藥物反應。

新的藥品不良反應有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。

嚴重藥品不良反應2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應1例。

另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發錯藥1例，護士發現后及時改正。發生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現絮狀物的事件，藥劑科立即與醫藥公司取得聯系，生產廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質不穩定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。

（四）醫療器械設備不良事件

本共上報20例，其中三類14例，包括一次性輸液器調節夾關閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時未報警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內有飛蟲1例、一次性注射器內有頭發1例；二類6例，包括動脈接入止血器過敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無菌陰道擴張器關節處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。

對醫療器械設備存在的質量問題，均已通知供貨商，更換新產品，并從國家藥品不良反應監測系統進行可疑醫療器械不良事件上報，及時送泰安醫療器械維修站檢修。一例輸液器管道內有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯系生產廠家，給予溝通、經濟補償。

三、總結分析

從本事件上報情況看：以藥品不良反應、護理不良事件為主，反應出醫療、護理安

全、用藥管理方面任重而道遠，需要嚴格執行醫療護理規章制度，不斷改進工作流程和方法，嚴格控制用藥安全。醫生發現藥品不良反應報告及時；護理人員上報的不良事件整體質量較高，書寫工整，內容項目齊全，事件原因及事件處理情況分析準確，處理得當，事件等級定性準確；醫務科、護理部、藥劑科、醫療設備科接報后均能在第一時間了解事件情況，積極協助事件處理，最大程度上減少了醫療糾紛及安全隱患。結合圖表分析如下：

（一）圖1、2所見，2016共上報不良事件312件，按核定床位580張計算，符合二級甲等醫院評審A款要求。全院臨床、醫技科室36個，17個科室有醫療安全不良事件報告，比2014年的24個科室下降29%，與2015年報告科室相同，科室報告數量最多的45例，最少的3例，與科主任、護士長認真負責，科室人員安全意識較強密切相關。

未上報不良事件的科室，考慮原因為：

（1）部分科室醫療人員對醫療安全（不良）事件的認識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴格。

（2）對醫療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認為報告了會影響個人、科室形象，會受到處罰，擔心會引起糾紛。

（3）科室主任、護士長、質控人員監督檢查不到位，科室發生的不良事件未能及時發現。（4）科室培訓不到位，對不良事件報告流程的認知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。

（二）圖

3、圖

4、圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報40%，下半年上報60%，呈逐漸上升趨勢；護理不良事件共上報117例，與2015年持平，占37.3%，全年上報例數比較均衡；醫療不良事件上報26例，占8.3%；醫療器械設備不良事件20例，占6.3%，二者上報例數持續走低。

（三）報告人員方面，在醫療安全不良事件中，醫生報告7例，占27%，其余19例由護理人員報告，占73%；藥品不良反應及不良事件中，醫生上報143例，護理人員上報3例；護理不良事件、醫療器械設備不良事件由護理人員上報100%，無醫技、后勤科室人員上報，不符合常理，希望引起各科室領導重視。

（四）圖6所見，不良事件發生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區、衛生間、腎透析中心、手術室、門診科室、電梯內、病房樓外。

（五）本上報的醫療安全不良事件，科室和相關職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評價及持續改進。藥品反應及器械設備不良事件已按要求上報國家食品藥品監督局，并及時送檢維修。

四、針對以上存在問題，制定整改措施：

1．加強醫療安全不良事件上報的培訓，充分認識不良事件上報的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關知識，上報流程，提高全院醫務人員的識別及早期處理醫療隱患的能力。根據二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標，特別是醫技、后勤人員，爭取實現“零突破”。

2．樹立良好的為患者服務思想，嚴守職業道德和職業操守，加強醫患溝通，尊重患者的各項知情權，合理、及時告知，改善服務態度，提高責任心，提高患者滿意度。

3．加強法律法規和業務知識的學習，通過學習使醫護人員更加明確醫患雙方的責任和權利，科室形成良好的學習氛圍，提高醫務人員的業務水平，以嚴謹的工作作風及優良的服務，有效的維護患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質的飛躍。

4．嚴格執行各項醫療核心制度，落實各級各類人員職責，各級崗位職責，做到每項醫療行為有制度有規程。

5．科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規培訓，定期組織培訓學習，不定時抽查對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規范及操作流程的醫護人員不要急于排班，加強帶教培訓及安全監管，防止私自獨立操作，引發不良事件。

6．學習新藥物的藥理知識，嚴格掌握各種藥物的適應癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中注意觀察患者的藥物反應，對于科室不常用的特殊藥物應閱讀說明書，對有疑問的醫囑不可盲目執行，必要時請示科室主任護士長。

7．加強醫療設備使用的培訓，減少錯誤操作導致的各種故障。在進行各項醫療護理技術操作時，要有愛傷觀念，對可能出現的并發癥有預見性，做好預防的準備。如跨專業使用醫療設備，立即請相關科室專科指導操作方法、注意事項及觀察內容，組織全科人員學習。

8．醫護人員應密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術后患者按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應密切觀察動態，防止因醫護人員疏忽大意而發生意外。

9．認真做好術前討論，對手術適應癥、術中及術后可能出現的問題進行充分討論，術前與患方充分溝通，告知手術并發癥及預防措施，盡可能減少非計劃再手術發生機率。嚴格執行無菌操作技術和手術規程，不斷提高手術操作技能，確保手術成功率。

10．護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發生，降

低護理風險的發生。

11．隨著就醫患者數量的增加，或某些疾病患病高峰時段的到來，在床位滿載的情況下，為了滿足患者的就醫需求，保證正常的醫療護理工作秩序和質量，護理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監督執行，以避免因對加床患者的管理不善導致差錯的發生。

12．加強對各種醫療設施設備的監管，總務科、醫療設備科定期巡查，定期進行日常檢查、維護保養，及時更換老化、過期儀器設備及零部件，保證醫療安全。

醫療安全不良事件的發生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術不良，但更大部分原因來自長期潛在于整個系統中的失誤，是因為系統、流程、工作環境的疏失。苛責個人并不能使系統更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。因此，營造開放式的質量安全文化，每一位員工積極參與科室質量管理與不良事件的搜集、報告，從不良事件中汲取經驗并不斷改進工作流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統是建立安全醫療體系的第一步。本上報的醫療安全不良事件，已按制度進行獎勵，科室管理者及醫護人員要充分認識到報告醫療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發生的信息，增加對錯誤的系統識別能力、風險防御能力，通過整改來提高醫療服務質量，更大程度地保障病人醫療安全。

2016年2月16日

第四篇：醫療不良事件感悟

參加《護理不良事件案例分析》學習后的感想

前幾日，根據護理部的要求，護士長組織我們七科護士進行了“護理不良事件案例分析”的學習和討論。一件件真實的案例似乎離我們很近，又好像就在自己的身邊。對于剛剛工作兩年的我，一種沉重的責任感油然而生，我覺得護理工作遠非想象中的那般簡易！這幾天我一直回味護士長耐心細致的講解，認識到她的用心良苦，于是認認真真地反復閱讀那些案例，覺得很多事情是完全可以預防或避免的。

之所以會出現這些差錯事故，我總結了以下幾點原因：

1、護理人員法律意識淡薄，缺乏預見醫療差錯事故發生的能力，忽視醫源性損傷。

2、護理人員缺乏對患者系統的評估能力。與發生不良事件直接相關的護理人員大多數護齡在5年以下，她們專業技術水平不高，業務能力差，缺少臨床經驗，對患者評估不全面，容易遺漏有價值的病歷資料，對風險認識不足，易造成護理安全隱患。

3、護理人員缺乏與患者的溝通技巧。有的護理人員在工作中僅限于職責范圍，處理事情過于機械，沒有將愛的陽光灑進她們的心田，使得患者覺得護理人員關注的常常是疾病，而不是患者本身。這一點我在手術室工作時深有體會。倘若送去一個微笑，哪怕是一個溫暖的目光，都會是與患者進行心靈的溝通，浸潤著一種關愛，那么醫患之間的關系就會更加和諧。這對于提高醫院的聲譽以及護理人員專業素養都是有極大促進作用的。我想護理工作的內涵不僅是豐富的，而且是藝術性的。

4、護理人員的安全防范意識薄弱，認識不到護理工作的高風險性。有的護理人員在工作時存在僥幸心理，粗枝大葉，對患者照顧不夠細膩，操作程序不規范，核查病歷資料不細致，巡視不及時，交班時不能充分準確地將患者的所有信息傳遞給下一個負責人員，而且通常流于形式，造成交接不夠順暢，容易產生醫患矛盾。

為了防范這些醫患事故發生，我認為首先應當從思想上提高護理安全防患意識，這樣就要平時多參加學習，包括各種法律法規，做到警鐘長鳴，防范醫患糾紛發生。針對已有的不良事件（院內或院外）進行深入的剖析，從中吸取教訓，自我糾錯自我監督。前車之鑒，后事之師，努力提高自己的法制觀念及護理職業素養。其次，對于我們這些低年資護士更應當不斷加強業務知識的學習以及基本技能的培訓。在我們外耳中心，兒童較多，安全意識較弱。病房，衛生間，樓道即使有明顯的防滑標志，但對于患兒及家屬也要反復進行安全宣教；病號服最小號仍偏大，患兒容易踩到褲角或絆倒，應幫助患兒或指導家屬將患兒的褲角挽到合適的位置；科里所有的床位應當安裝床檔，防止墜床的發生；飲水機與患兒的個頭差不多高，提醒患兒不要去觸摸，以免燙傷。另外，我們要認真，全面，細致的做好入院安全宣教，多巡視病房，指導家長。工作中多一份細心，多一份責任心，避免摔傷，墜床，燙傷等不良事件的發生。

在以后的工作中我將做到：認真對待并珍惜每一次培訓和學習的機會，多向老師請教，聆聽教誨；多與同事交流，擇其善者而從之，進一步提升自己的職業素養以及業務能力；始終嚴格遵守護理操作中的“三查七對”，避免發錯藥，輸錯液等不良事件的發生；提高無菌觀念的意識，減少感染的發生；擁有慎獨精神和嚴謹的工作作風；用我的愛心、細心、耐心、責任心去對待患者，多巡視病房，加強與患者的溝通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的發生。

整形七科

學習“護理不良事件討論與反饋”后的感想

在護士長的安排下，我們對護理不良事件討論與反饋進行了學習，通過對這些案例的分析，如資料中所提到的跌倒（墜床）、給藥缺陷、管路滑脫、壓瘡、其他意外傷害，我發現這些差錯事故其實全部隱患在我們的日常工作中，一個個鮮活的案例無疑不是在提醒我們護理工作要嚴謹，要細心，要認真的去對待，這樣才能杜絕不良事件的發生。

關于跌倒（墜床）的隱患有：1.個別床無法安裝床擋，雖然已反復為家長進行安全宣教，但仍然為隱患。2.衛生間的門檻有時會不經意絆倒患者。3.病號服最小號仍偏大，孩子容易踩到褲腳或是絆倒。4.我科室二期患者因術中采取肋軟骨，所以在體位改變或是床邊活動時傷口會出現疼痛現象，因此我們在患者床頭都放有黃色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止墜床。

關于給藥缺陷的隱患有：發藥時一定要嚴格執行三查七對。現在服用口服藥的患者較多，有時患者重名，或是名字重音，發藥前一定要經二人核對后，準確無誤方可執行，執行時一定要再次核對確定無誤時方可發藥，發藥后要再次二人核對方可簽名。

關于管路滑脫的隱患：1.患者全麻手術回來，套管針全部是在腳上，以致患者下地走路時管路容易脫出，因此，在術前我們盡量把套管針扎在手背處。2.我科室一期和二期患者術區都放有引流裝置，加之引流球自身的重量，在更換衣服和翻身時都容易扯拽，或是壓折，我們將引流裝置掛在患者病號服胸前第一扣子上，這樣避免因翻身時扯拽或是壓折，在換衣服時也能加以注意。3.帶有尿管的患者，更換衣褲時要注意避免將尿管帶出，下床活動時尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管掛拽。

關于壓瘡的患者：因為我科室多為小耳畸形患者，有時手術后，健側耳廓會出現壓紅或是水泡，發現后應及時通知醫生進行相應的處理，并指導患者正確臥位避免再次側臥導致健側耳廓受損。雙側小耳畸形患者因只能采取平臥位，尾骨處容易壓紅，所以我們在保持床單位整潔的同時，勤查房勤觀察患者情況，避免壓紅。

關于其他意外傷害的患者：1.因為我科室兒童居多，有時發現孩子拽著輸液滑軌玩，這樣很容易脫出，或是晚上家長把衣服掛在輸液滑軌的架子上，因為軌道是在病床上方，掉落時很容易砸到患者，因此我們加強安全宣教，提醒家長不要隨意掛東西，禁止孩子拽著玩。2.飲水機與兒童患者的個頭差不多高，熱水容易燙傷患兒。3.抽血時，因單子已提前交給護士，所以在抽血前應仔細加以核對。4.重瞼、眼袋等手術的患者在術后冰袋冷敷時要加以注意，避免凍傷，嚴格控制時間。

總結護理不良事件的隱患后，使我深刻地了解到臨床護理安全的重要性，這些案例無疑不是缺少我們發現細微的眼睛，護士長總對我們說護理無小事，任何事都需要我們細心、認真的去對待。“勤查房”不僅僅是在病房轉悠，而是細心觀察，與患者交流溝通，這樣才能排除隱患，才能更好地為患者服務。在日常護理操作中嚴格執行“三查七對”，這不僅僅是對患者負責，同樣也是對我們自身負責。

第五篇：醫療安全不良事件

醫療安全（不良）事件報告制度與流程

為了更好地保障醫療安全，減少醫療（安全）不良事件，確保患者安全，結合《患者安全目標》，制定醫療（安全）不良事件報告制度與流程，具體如下:

一、醫療安全（不良）事件的定義及范圍：

醫療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷。

包括：1.可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；2.可能導致患者殘疾或死亡的事件；3.各類可能引發醫療糾紛的事件；4.不符合臨床診療規范的操作；5.可能引起患者額外經濟損失的事件；6.可能給醫院帶來經濟損失的事件；7.可能給醫務人員帶來人身損害或經濟損失的事件；8.可能給醫院帶來信譽等各種損失的事件；9.其他可能導致不良后果的事件或隱患。

二、醫療安全（不良）事件分級：

1.Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：

（1）一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。

（2）重大醫療質量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

（3）特大醫療質量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。

2.Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

4.Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發現并修正錯誤，未形成事實。

三、醫療質量安全（不良）事件報告的原則

1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》以及衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》執行。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點。（1）主動性：醫院倡導各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。（2）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

四、醫療安全（不良）事件信息表根據不同內容，有以下相應部門收集處理：

1.醫療安全（不良）事件由醫務科處理； 2.護理安全（不良）事件由護理部處理； 3.感染相關安全（不良）事件由控感辦處理； 4.藥品安全（不良）事件由臨床藥劑科處理；

5.器械、設備安全（不良）事件由藥劑科和設備科處理； 6.設施安全（不良）事件由總務科處理； 7.服務及風紀安全（不良）由政工科處理； 8.安全不良事件由保衛科處理。

五、上報形式

（1）書面報告發生安全（不良）事件后48h內，當事人或其他發現人員按照要求填寫書面《醫療安全（不良）事件報告表》，上報至相應職能部門。

（2）．緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員。

六、上報流程

1.Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務科、護理部報告。同時在1個工作日內填報《醫療質量安全（不良）事件報告表》，并提交至醫務科或護理部；由其核實結果后再上報分管院領導。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅲ、Ⅳ級事件時，當事人需及時報告科室負責人，在1-2個工作日內填寫《醫療（安全）不良事件報告表》，上交至醫務科或護理部，并提出初步的質量改進建議。

3.醫務科、護理部接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，與相關科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在7個工作日內提出建議，反饋給科室，督促相關科室限期整改。醫務科、護理部負責備案，每季度進行總結，依據評定標準，提出獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。

七、醫療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

（一）自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

（三）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

八、監管醫療（安全）不良事件上報管理，實行醫院質量與安全管理委員會、醫務科（或護理部）等相關職能部門、臨床科室及病區參與的管理體系。各臨床科室、病區應積極主動上報，全院年上報醫療安全（不良）事件案例，每百張床應至少≥15例。對于醫療安全（不良）安全事件科室應及時總結，提出科室質量與安全改進措施。職能部門應對科室上報安全（不良）事件及時給予調查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫院質量與安全管理委員會。醫療質量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫療質量持續改進。

九、激勵機制1.定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關的好建議和金點子，并給予表揚。2.對提供不良事件報告的科室給予獎勵及表揚：對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，上報一例予獎勵50元，每科室每月至少上報一例。3.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。4.醫院相關職能部門，設立專人負責，把各方面報告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，醫院予以匯總并在適當的場合交流，全院共享安全信息，并跟蹤處理、整改意見的落實情況。5.每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議和方案。