第一篇：2012年二季度護理不良事件情況匯總及分析整改

2012年二季度護理不良事件情況匯總及分析整改

跌倒4例： 內科3例、外科1例

相關因素：

1、衛生間有防滑墊、病員自行將防滑墊取開。

2、地面有水跡，為衛生間水龍頭水壓高，用水時濺出所致。

3、病員鞋底不防滑

4、嚴格臥床休息的高危病人在家屬陪伴下上廁所

5、服用抗癲癇藥物、清腸劑。

6、不清楚病員過往有美尼爾病史。

整改措施：

1、各科規范性放置防滑墊，加強宣教，講明重要性，請病員或家屬配合，不要隨意取開。

2、要求全院各科調節衛生間水龍頭的角閥，控制好衛生間的水壓，防止病員或家屬用水時濺出，地面有水跡時護士長或護士要督促清潔工要及時保潔打掃。

3、跌倒高危病員一定要穿防滑的鞋。

4、高危病人應在床上大小便，加強分級護理的落實，應與家屬和病人作好溝通，講明重要性。

5、服用特殊藥物的病人要加強防跌倒的宣教，特別是過往有美尼爾病史的病人。

墜床1例：內科

相關因素：

1、患者入院跌倒評估評分5分，屬于高危，護士執行了相關預防措施，床尾懸掛警示牌，已行宣教，發生事件時護士剛給病員拔完輸液針，家屬離開了病人，護士在護士站聽到聲音立即查看發現，事后予以了積極的處理。

2、分析事件發生系病員家屬離開房間上廁所，病員有需要，床旁無人時從床檔上翻下所致。

3、護士宣教不足、告知與溝通未到位。

整改措施：

1、加強對老年病人的管理、加強護患溝通，及時了 1

解病人需要。

2、加強重點時段的病人管理、特別是夜間，值班護士應加強巡視。

3、對老年病人應特別交待留陪伴。

自傷1例： 外科

相關因素：

1、病人擅自離院，受到外界因素刺激是導致事件發生的主要原因。

整改措施：

1、科內加強入院宣教，嚴禁病人私自離院，對擅自離院的病人應電話追蹤，作好記錄。

管道脫落1例： 外科（胃管脫落）

相關因素：

1、病員感覺不適，未了解置管重要性。

整改措施：

1、加強宣教，讓病人能了解管道的作用，理解、配合治療。

2、責任護士加強巡視。

給藥錯誤1例： 內科（嚴重差錯）

相關因素：

1、護士在執行醫囑過程中，轉抄醫囑無誤（執行單上正確），在口服藥標簽上寫明服藥劑量及次數時寫錯，在發藥給病人時帶了口服藥執行單，但只是查對了床號、姓名。未查對劑量及用法。違反了查對制度。

2、夜間工作不忙，護士工作未認真、細致，一邊寫一邊在回答這個病人家屬的問題，未專一完成一件事情。

3、本人安全質量意識還較薄弱，尚需加強。

整改措施：

1、科室內組織討論此次事件，對發生事件的過程、原因、影響、改進措施等進行分析、討論。以防類似事件再次發生。

2、科內組織學習查對制度及患者十大安全目標，利用晨間抽問反復鞏固知識，強化安全意識及理念。

3、強調發藥時或者給藥時的“專

注”，避免打撓。如有病員需要有問題詢問時應安排好主次。

血標本錯誤1例： 外科

相關因素：

1、采備血標本時無電子打印標簽，護士備血時先用手寫，第二個護士打印了標簽去貼增加了安全隱患。

2、護士工作中未執行查對制度

整改措施：

1、全院各科加強查對制度學習，護士長加強督查。

2、護理部與信息科、醫務科進行協調，改變備血處理流程，醫生下備血醫囑后護士同樣可以打印出電子小標簽，減少了再次貼標簽流程。

醫囑執行錯誤導致轉運錯誤1例：外科

相關因素：

1、管床護士執行醫囑時未執行查對制度，導致醫囑執行錯誤。

2、轉運護士不是管床護士，轉運流程有待討論。

3、轉運護士未查對醫囑。

4、轉運前轉運科室會電話通知接收科室接收病人，接收科室接收該病人時有疑問未詢問。

整改措施：

1、加強查對制度的學習和執行。

2、護士長重點監督執行情況。

3、嚴格按轉運流程操作。

4、轉運護士應為責任護士，以確保病人安全。

銳器傷9例：全院各科

相關因素：

1、有4名為實習護生，1名內勤工人、4名護士。

2、將頭皮針放入銳器盒時不慎被刺。

3、外界環境干撓。

4、實習生自我防護意識淡薄。

整改措施：

1、加強護生職業防護知識培訓，在入院時及入科前均要進行培訓，護士長在科室小講課計劃中要有相關內容。

2、加強

培訓，增強護生職業防護意識。

3、加強注射安全管理，操作前評估操作環境。

藥物不良反應6例：全院各科

相關因素：

1、紅花黃色素1例。

2、右旋糖酐40葡萄糖注射液。

3、頭孢硫脒3例。

4、頭孢呋辛鈉。

5、白眉蛇毒血凝酶。

整改措施：

1、夏季來臨，各科要嚴格遵守用藥相關規程，現配現用。

2、用藥時應用好告知。

3、用藥過程中密切觀察藥物作用及副作用。

4、如有異常，及時報告醫生進行處理。

輸液反應2例：外科、感染科

相關因素：發熱反應、過敏反應

整改措施：

1、輸液前認真檢查藥液的質量，輸液用具的包裝及滅菌日期、有效期。

2、嚴格無菌操作。

3、發生反應后及時通知醫生給予處理。

輸血反應2例外科、ICU

相關因素：過敏反應

整改措施：

1、嚴格執行輸血管理制度。

2、發生反應后及時通知醫生給予處理。

匯總： 2012年二季度共發生護理不良事件23起、藥物不良反應6起；其中：跌倒4例、墜床1例、自傷1例、管道脫落1例、給藥錯誤1例，血標本錯誤1例、醫囑執行錯誤導致轉運錯誤1例、輸液反應2例、輸血反應2例、銳器傷9例。

第二篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。

第三篇：不良事件分析整改匯總

2014年7月醫療不良事件分析整改匯總

今年我院質控處調查全院7月份醫療不良事件，經質控處匯總結果如下：藥學部14起、護理部51起、醫務處15例、院感處4起、保衛處4起、設備處0起、信息處1起、門診部0起、后勤處0起。共計89起。根據醫療事件SH9分法其中：Ⅰ級0起，Ⅱ級 25起（藥學部14起、護理部5起及醫務處6起），Ⅲ級55起（護理部46起，醫務處9起）Ⅳ 級9起（信息處1起，院感處4起及保衛處4起）（見表1）。

不良事件分類：1類，共45例（26例護理部，5例醫務處及14例藥學部）；2類，共8例（2例護理部，2例醫務處及4例保衛處）；3類，共0例；4類，共21例（18例護理部及3例醫務部）；5類，共2例，（2例醫務處）；6類，共5例（5例護理部）；7類，共5例（院感處4例，醫務處1例）；8類，共0例；9類，（2例醫務處及1例信息處）；10類，共0例。非以上所列內容則注明是其他情況（見表2）。

存在原因如下：

1、查對制度落實不到位、患者安全意識不足、宣教巡視不到位、醫護人員缺乏自我防護意識、未嚴格執行交接班制度有關等。

2、藥物不良反應、科室管理不到位、無積極檢查隱患的意識；

3、醫護人員責任心不強、工作不認真、服務態度不好，業務水平有待提高。

4、設備故障及其他因素。發生不良事件最多的部門是護理部，原因是由于查對制度落實不到位、宣教巡視不到位有關所導致的不良事件。其中以皮膚護理不良事件為最多（18例），其次是醫務處，共15例，原因有

1、員工因素；

2、藥物相關；

3、器材設備；

4、患者因素；5其他因素。

針對上述問題，建議采取以下整改措施：

一、嚴格執行各項關鍵性醫療制度，明確各級各類醫師職責，積極實行14項核心制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現的后果，醫患雙方均要做到心中有數，并作好應對準備。

二、密切觀察藥物不良反應，及時正確處理，規范科室管理，提高全院醫務人員的識別及早期處理醫療隱患的能力；

三、加強業務學習，提高醫務人員的業務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍，為三甲復審奠定扎實的基礎。

表1.我院7月份調查科室醫療不良事件分級（單位：起）

部門

I級(%)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

II級

14(15.73)5(5.62)6(6.74)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)25(28.09)

III級

0(0.00)46(51.69)9(10.11)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)55(61.80)

Ⅳ 級

0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)9(10.11)

總計

藥學部 護理部 醫務處

院感處

保衛處

設備處 信息處 門診部 后勤處 總計

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

表2 我院7月份調查科室醫療不良事件分類（單位：起）

部門 1類(%)不良治療事件 2類(%)意外事件

3類(%)

醫患溝通事

件

4類(%)

飲食皮膚護理不良事件

5類(%)

不良輔助檢查事件

6類(%)

管道護理不良事件

7類(%)

職業暴漏

8類(%)

公共設施事

件

9類(%)

醫療設備器械事件

10類(%)

供應室不良事件

總計(%)

藥學部 護理部 醫務處

院感處

保衛處 設備處 信息處 門診部 后勤處 總計 14(15.73)26(29.21)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)45(50.56)0(0.00)2(2.25)2(2.25)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)8(8.99)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)18(20.22)3(3.37)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)21(23.60)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)2(2.25)

0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)1(1.12)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)5(5.62)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

0(0.00)0(0.00)2(2.25)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)3(3.37)

0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

14(15.73)51(57.30)15(16.85)4(4.49)4(4.49)0(0.00)1(1.12)0(0.00)0(0.00)89(100.00)

第四篇：第一季度護理不良事件分析

淮南新康醫院

2014年第一季度護理不良事件統計分析

一、不良事件發生的類型

1、第一季度共收到上報護理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習生單獨操作錯誤1件，其他類型護理不良事件5件。

其他實習生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤012345672、查對錯誤和跌倒事件在第一季度發生最多，分別發生

6件。

（1）查對錯誤主要發生在非侵入性護理工作上，發放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經下一班核對時及時發現改正，均未發生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護士工作時警惕性降低，核對制度執行不到位，常憑經驗主義工作。

（2）跌倒事件發生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理。患者入院時明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫護人員。對高危患者留陪護一人，護士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。

二、不良事件發生的時間

1、在第一季度發生的不良事件中，對發生日期統計，發生在星期一最多。有8件在星期一發生，6件在星期二發生，7件在星期四發生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分別發生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、對發生時段進行統計，上午（8:00～12:00）發生13件，中午（12:00～14:00）發生5件，下午（14:00～17:30）發生11件，晚間（17:30～24:00）發生2件，夜間（24:00～8:00）發生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間

3、第一季度上報不良事件發生時間上和護士工作量多少呈現正相關。

三、發生不良事件的責任人

1、在上報的不良事件責任人中，護士14人，護師17人，主管3人。

2、責任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。

第五篇：護理不良事件成因分析

十四病區護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

病人識別錯誤

二、發生護理不良事件人員結構

新上崗護士：陳延延

三、護理事件后果

及時改正未造成后果

四、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡三對照。

2、由于低年資護士較多，工作經驗不足，查對制度落實不認真，導致護理不良事件的發生。

3、護士不嚴于職守，責任心不強，工作時思想不集中，態度不嚴謹，導致護理不良事件的發生。

4、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件的發生。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士消極倦怠情緒。

5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

五、不良事件的預防措施

1、認真學習護理核心制度，嚴格執行查對制度。熟知確認患者身份的方法和程序；至少使用兩種核對患者身份的識別方式，禁止僅以房間才床號作為唯一的識別依據。科室組織人員細化學習查對制度執行流程。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對重點環節和重點人群加強管理。

3、科室加強對新來科人員的培訓教育，重點加強對本科疾病的培訓及護理核心制度的培訓，不定期抽查。

4、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

5、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。

6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

7、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。

十四病區護理不良事件典型案例成因分析

一、護理不良事件項目

觀察巡視不及時、護士化療藥物不良反應知識缺乏

二、發生護理不良事件人員結構

新上崗護士：侯春鶴

三、護理不良事件后果

及時改正未造成后果

四、發生不良事件的原因

1、不嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作規程，如：靜脈注射藥物外滲引起局部組織紅腫、熱痛；沒有及時處理和回報給護士長，另外新來院的護士工作經驗少，且對化療藥物知識缺乏，認識不到化療藥物外滲造成的危害。

2、低年資護士工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉，對某些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發生。

3、分級護理制度執行不嚴格，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細。

4、護理健康教育實施不到位，未達到預期效果。

5、護理質量安全小組督導力度不大，對重點環節、重點人群疏于管理，對新上崗護士培訓不到位。

6、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

五、不良事件預防措施

1、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對重點環節和重點人群加強觀察。

2、加強對新來科護士加強培訓和監管，加強科室常用藥物的學習，不定期抽查。嚴格掌握“三基三嚴”，夯實理論基礎。

3、各項護理健康教育落實到位，達到預期效果，健康教育與護理措施做到護理人員人人掌握。

4、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥有安全警示，認真落實操作前、中、后查對。

5、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮。護理質量小組及時對護理人員進行疏導，減輕護士心理壓力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

6、學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題。了解自己和病人的權利義務，做到有據可依，有法可循。

7、嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知護士長，逐級上報，制定整改措施，紡織類似事件發生。

8、護理質量安全小組嚴格督導，保證護理安全。