第一篇：60例護理不良事件原因分析與對策1

提高護理人員核心能力降低護理不良事件發生率

王雯

馬新娟

逯秀玲

（中國醫學科學院血液學研究所血液病醫院，天津 300020）

[摘要] 目的：通過提高護理人員核心能力，降低護理不良事件的發生率 結果：護理不良事件2009年共36例，2010年發生24例，同比降低33.3% 結論：提高護理人員核心能力是降低護理不良事件發生的有效方法。[關鍵詞] 核心能力

護理不良事件

護理不良事件是指在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦

[1]、和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件。Lenburg認為，護士核心能力是護理專業的焦點問題，是護理質量控制的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執業考試所規定的范疇。Lenburg于20世紀90年代提出，護士核心能力包括評估和干預能力、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領導才能、教育能力和知識綜合能力[2].2003年12月，我國教育部辦公廳和衛生部辦公廳在《三年制高等職業教育護理專業領域技能型緊缺人才培養指導方案》中首次提出中國護士核心能力概念。明確指出護士核心能力為掌握規范的護理基本操作技術，對護理對象實施整體護理，對常見病、多發病病情和用藥反應的觀察，對急危重癥患者進行應急處理和配合搶救，具備社區護理、老年護理等專業方面的能力[3]。劉明[4] 通過質性研究得出，“護士的核心能力”為護士的相關知識、技能和態度這3個基本屬性在實踐中的有機結合，并反映在臨床護理、倫理與法律實踐、專業發展、教育與咨詢、領導、人際關系、評判性思維和科研這8個維度的每一維度中。

文獻顯示, 經過核心能力培訓的護士，其獨立工作能力、健康教育能力、溝通能力、教育能力及組織協調能力均有明顯提高。發生差錯數明顯下降，患者的滿意度明顯提高[5]。因此從2010年開始，我院開展了對護士核心能力的培養，并取得了明顯的效果，護士的綜合素質明顯提高，護理不良事件的發生率降低。資料與方法

1.1 對象

我院為三級甲等專科醫院，開放床位600余張，護理單元17個。護理人員310人，其中副主任護師7人，主管護師60人，護師110人，護士133人。1.2 方法

我院綜合lenbure和我國教育部辦公廳和衛生部辦公廳提出的護士應具備的核心能力，制定出符合我院實際情況的護士核心能力培養目標和具體方案。

1.2.1加強安全教育，提高護理風險防范意識

護理人員自身對護理風險認識不足是導致不良事件發生的重要直接因素。對護理人員進行相關培訓，提高護士風險意識水平和綜合素質是降低不良事件發生的根本途徑[5]。把護理不良事件的管理與醫院管理年、醫療質量萬里行、創建平安醫院、優質護理服務示范工程等活動緊密結合起來，進行全員

安全教育，采取講課、看錄像、演講、分析討論會多種形式的培訓方法，有力地提高護士“病人第一，安全第一”的觀念，增強法律意識、慎獨精神，在工作中嚴格執行規章制度、操作規程，尤其是核心制度的落實。教育護士不能因為人員少、工作量大而忽略查對環節和簡化操作流程。

4.2 完善管理制度，注重重點環節

對發生的護理不良事件管理者要客觀、深入地分析問題，從管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，前瞻性預防不良事件的發生。我們重新修訂了醫囑制度、查對制度、藥品交接制度，要求護士在給藥、輸血等操作時至少用2種以上識別病人身份的方法[3]。從醫囑核對、擺藥、加藥到床前給藥均要2人核對。在治療室設置“請再次查對”等溫馨提示卡，提醒護士防止差錯發生。并且制定了病人危險因素評估表，在病人床前懸掛“防止墜床”、“預防導管滑脫”等安全警示標識。4.3完善不良事件報告系統，鼓勵主動報告不良事件

護理不良事件報告系統對保證病人安全，減少護理差錯的發生有著極其重要的作用[4]。中國醫院協會自2006年開始每年在《病人安全目標》中倡導非處罰性不良事件上報系統。提倡在發生不良事件之后管理者應從管理制度或流程方面對不良事件加以分析，不能一味地追究個人失誤原因，對當事人進行懲罰，否則，不僅挫傷護士工作積極性，而且忽略了錯誤的真正根源。因此我們建立自愿上報和非懲罰系統，對促進護理安全起到積極效應。要求當事人發生不良事件在第一時間報告護士長和值班醫生，科室也要及時上報職能部門，以采取積極的措施，把不良事件可能造成的損失降到最低。

4.4 合理人力調配，提高工作效率

護理人員不足也是導致不良事件發生的重要間接因素。因此，管理者不能因為節約成本就減少護士編制，應有科學的管理思路，按要求配置護士。護士長根據工作需要，改變排班模式，實行彈性排班，合理人力搭配，分層使用護士。護理部在人員緊急狀態進行人力資源的調配。建立醫院支持系統，如外勤運送系統、后勤服務保障系統、中心配藥系統等，將護士從非護理工作中解脫出來，將護士還給病人，讓護士有更多的時間直接護理病人，也是減少不良事件的根本。

4.5 加強護患溝通，提高護理質量

溝通不良也是造成不良事件發生的重要原因。護士溝通包括護護溝通、醫護溝通和護患溝通。護士分工是相對的，護士之間的協作、溝通與監督是減少失誤的關鍵。醫護之間應互相協作，護士在遇到不清楚或疑問時要及時與醫生溝通，積極采取更改或補救措施。護患溝通是改善服務需要，也是執行病人知情同意的要求。護士在做任何治療和護理時都應向病人解釋清楚，取得病人認可。護士樹立溝通意識，提高溝通技巧，進行有效溝通，許多差錯是完全可以避免的。

4.6 加強業務培訓，提高專業水平

隨著醫學科學的不斷發展，對護理學科也有了更高的要求，護理人員不僅要從生理、心理、社會、文化、精神等方面對病人做好全方位護理，還要掌握護理學發展的前沿，同時與醫療同步，了解某些疾病的治療方法和護理方法。規范化的培訓與繼續醫學教育是培養護士專業水平和綜合素質的有效方法。護理部應制定畢業1~3年護士的規范化培訓和3年以上人員的繼續教育培訓計劃，加強“三基”知識和技能訓練，學習新理論、新技術，新藥的作用、副作用、注意事項，提高專業水平和安全防范意識。從根本上防止不良事件的發生。

護理部設計表格，按護理缺陷、導管脫落、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件以及護患糾紛等與病人安全相關的非正常的護理意外事件，分類進行統計，涉及相關護士的工作年限、職稱、班次及事件經過。對60例護理不良事件進行綜合分析。2 結果（見表

1、表2）

表1 60例護理不良事件分類情況（n＝60）類別

例數

構成比 % 護理缺陷類

50.00 醫囑執行錯誤

23.33

給藥錯誤

13.33

采血錯誤

6.67

操作錯誤

6.67 護理安全類

43.33

導管脫落

10.00 壓瘡

11.67 藥品丟失

6.67

跌倒

5.00 墜床

1.67 墜樓自殺

3.33 燙傷

1.67

離院不歸

3.33 護患溝通類

6.67 護患糾紛

6.67

表2

60例護理不良事件相關人員情況（n＝60）類別

例數

構成比 % 工作年限

＜3年

46.67

3~5年

23.33

5~10年

16.67

≥10年

13.33 專業職稱

實習期護士

11.67

護士

53.33

護師

30.00 主管護師

5.00 護士班次

白班

40.00

中夜班

60.00 3 分析

3.1 護理不良事件類別原因分析

3.1.1 護理缺陷類分析

表1顯示，護理缺陷類發生率最高（50.00%），其中醫囑執行錯誤和給藥錯誤分別是23.33%和13.33%。醫囑執行錯誤主要是看錯、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯誤主要是省略/簡化了查對環節，用藥前向病人告知不清、簡單，造成病人識別錯誤、藥量有誤；采血錯誤是沒有準確執行血標本采集時間，延誤、遺漏送檢，或采血量不夠而造成血標本的浪費；操作錯誤是因護士操作不熟練，違反操作規程，如輸血操作將血袋刺破，造成血的浪費；為中心靜脈置管病人換藥時將脫出的導管又重新插入血管，造成局部感染而拔除導管等。導致護理缺陷的個人因素主要是護士的查對制度、醫囑制度及交接班制度等核心制度執行不嚴。個別護士對一些新的治療方案不清楚，憑經驗/印象，盲目的執行；特別是新護士/實習期護士的經驗不足或能力有限；護士之間協作欠缺，護士與醫生溝通不及時。其管理因素是護理人員編制不足，在治療任務繁重情況下，護士的配備不合理；對核心制度、專科知識和技能的培訓欠缺。3.1.2 護理安全類分析

表1顯示，護理安全類事件占43.33%。導管脫落與導管的維護、使用不當，以及對帶管病人健康教育不細致有關；壓瘡與護士對危重、臥床病人評

估欠缺，皮膚護理不到位有關；藥品丟失與藥品的儲存、交接班不清有關；其他跌倒、墜床、墜樓自殺、燙傷等不良事件均與安全措施不完善，護士的安全意識淡漠，以及對病人和家屬安全教育欠缺有關，暴露出一些安全隱患。

3.1.3 護理溝通類分析 護患溝通不到位引發的護患糾紛占6.67%。因護士解釋簡單、語言生硬、不耐心，導致病人不清楚、不理解，使病人對護士的服務態度、工作方法不滿意而發生糾紛。提示我們必須要重視護患溝通。3.2 護理不良事件相關人員分析

3.2.1 護士工作年限分析

表2顯示，護士工作年限5年資以下為多，其中小于3年占46.67%，3~5年占23.33%，說明低年資護士是發生護理不良事件的高發人群。低年資護士尤其是新畢業護士因獨立工作能力較差，對環境、工作程序不熟悉，加之專業知識欠缺，臨床經驗不足是發生不良事件的主要原因。由于護士人力不足，病人的生活護理由家屬代替，低年資護士缺乏對病人及家屬的安全教育。另外由于工作強度大，年輕護士難免情緒波動，容易導致不良事件的發生。提示我們：對低年資護士的規范化培訓是當務之急。

3.2.2 護士職稱分析

表2顯示，護士和護師占比例最高，分別是53.33%和30.00%。說明低職稱護士也是護理不良事件的高發人群。與臨床治療、護理、帶教等工作量大，護士的專業水平、操作技能、觀察和分析判斷問題的能力欠缺，以及個別護士責任心不強，缺乏安全意識有關。提示我們：對護師以下人員加強繼續教育是非常必要的。3.2.3 護士班次分析

表2顯示，中夜班發生率較高（60.00%）。因中夜班護士人員少，每個護士護理病人的數量和工作量相比白班增加，監督和控制的環節相對薄弱，此時段容易發生不良事件。4 對策 4.1討論

1.提高護理人員核心能力不僅能夠減少護理不良事件的發生，更能保證優質護理服務的質量 2.

第二篇：護理不良事件的原因分析

護理不良事件的原因分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥 品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

第三篇：60例護理不良事件原因分析與對策1

提高護理人員核心能力降低護理不良事件發生率

王雯

馬新娟

逯秀玲

（中國醫學科學院血液學研究所血液病醫院，天津 300020）

[摘要] 目的：通過提高護理人員核心能力，降低護理不良事件的發生率 結果：護理不良事件2009年共36例，2010年發生24例，同比降低33.3% 結論：提高護理人員核心能力是降低護理不良事件發生的有效方法。[關鍵詞] 核心能力

護理不良事件

護理不良事件是指在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結果、增加病人痛苦

[1]、和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件。Lenburg認為，護士核心能力是護理專業的焦點問題，是護理質量控制的中心問題，它的重要性超過了護士條例和執業考試所規定的范疇。Lenburg于20世紀90年代提出，護士核心能力包括評估和干預能力、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領導才能、教育能力和知識綜合能力[2].2003年12月，我國教育部辦公廳和衛生部辦公廳在《三年制高等職業教育護理專業領域技能型緊缺人才培養指導方案》中首次提出中國護士核心能力概念。明確指出護士核心能力為掌握規范的護理基本操作技術，對護理對象實施整體護理，對常見病、多發病病情和用藥反應的觀察，對急危重癥患者進行應急處理和配合搶救，具備社區護理、老年護理等專業方面的能力[3]。劉明[4] 通過質性研究得出，“護士的核心能力”為護士的相關知識、技能和態度這3個基本屬性在實踐中的有機結合，并反映在臨床護理、倫理與法律實踐、專業發展、教育與咨詢、領導、人際關系、評判性思維和科研這8個維度的每一維度中。

文獻顯示, 經過核心能力培訓的護士，其獨立工作能力、健康教育能力、溝通能力、教育能力及組織協調能力均有明顯提高。發生差錯數明顯下降，患者的滿意度明顯提高[5]。因此從2010年開始，我院開展了對護士核心能力的培養，并取得了明顯的效果，護士的綜合素質明顯提高，護理不良事件的發生率降低。資料與方法

1.1 對象

我院為三級甲等專科醫院，開放床位600余張，護理單元17個。護理人員310人，其中副主任護師7人，主管護師60人，護師110人，護士133人。1.2 方法

我院綜合lenbure和我國教育部辦公廳和衛生部辦公廳提出的護士應具備的核心能力，制定出符合我院實際情況的護士核心能力培養目標和具體方案。

1.2.1加強安全教育，提高護理風險防范意識

護理人員自身對護理風險認識不足是導致不良事件發生的重要直接因素。對護理人員進行相關培訓，提高護士風險意識水平和綜合素質是降低不良事件發生的根本途徑[5]。把護理不良事件的管理與醫院管理年、醫療質量萬里行、創建平安醫院、優質護理服務示范工程等活動緊密結合起來，進行全員安全教育，采取講課、看錄像、演講、分析討論會多種形式的培訓方法，有力地提高護士“病人第一，安全第一”的觀念，增強法律意識、慎獨精神，在工作中嚴格執行規章制度、操作規程，尤其是核心制度的落實。教育護士不能因為人員少、工作量大而忽略查對環節和簡化操作流程。

4.2 完善管理制度，注重重點環節

對發生的護理不良事件管理者要客觀、深入地分析問題，從管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，前瞻性預防不良事件的發生。我們重新修訂了醫囑制度、查對制度、藥品交接制度，要求護士在給藥、輸血等操作時至少用2種以上識別病人身份的方法[3]。從醫囑核對、擺藥、加藥到床前給藥均要2人核對。在治療室設置“請再次查對”等溫馨提示卡，提醒護士防止差錯發生。并且制定了病人危險因素評估表，在病人床前懸掛“防止墜床”、“預防導管滑脫”等安全警示標識。4.3完善不良事件報告系統，鼓勵主動報告不良事件

護理不良事件報告系統對保證病人安全，減少護理差錯的發生有著極其重要的作用[4]。中國醫院協會自2006年開始每年在《病人安全目標》中倡導非處罰性不良事件上報系統。提倡在發生不良事件之后管理者應從管理制度或流程方面對不良事件加以分析，不能一味地追究個人失誤原因，對當事人進行懲罰，否則，不僅挫傷護士工作積極性，而且忽略了錯誤的真正根源。因此我們建立自愿上報和非懲罰系統，對促進護理安全起到積極效應。要求當事人發生不良事件在第一時間報告護士長和值班醫生，科室也要及時上報職能部門，以采取積極的措施，把不良事件可能造成的損失降到最低。

4.4 合理人力調配，提高工作效率

護理人員不足也是導致不良事件發生的重要間接因素。因此，管理者不能因為節約成本就減少護士編制，應有科學的管理思路，按要求配置護士。護士長根據工作需要，改變排班模式，實行彈性排班，合理人力搭配，分層使用護士。護理部在人員緊急狀態進行人力資源的調配。建立醫院支持系統，如外勤運送系統、后勤服務保障系統、中心配藥系統等，將護士從非護理工作中解脫出來，將護士還給病人，讓護士有更多的時間直接護理病人，也是減少不良事件的根本。

4.5 加強護患溝通，提高護理質量

溝通不良也是造成不良事件發生的重要原因。護士溝通包括護護溝通、醫護溝通和護患溝通。護士分工是相對的，護士之間的協作、溝通與監督是減少失誤的關鍵。醫護之間應互相協作，護士在遇到不清楚或疑問時要及時與醫生溝通，積極采取更改或補救措施。護患溝通是改善服務需要，也是執行病人知情同意的要求。護士在做任何治療和護理時都應向病人解釋清楚，取得病人認可。護士樹立溝通意識，提高溝通技巧，進行有效溝通，許多差錯是完全可以避免的。

4.6 加強業務培訓，提高專業水平

隨著醫學科學的不斷發展，對護理學科也有了更高的要求，護理人員不僅要從生理、心理、社會、文化、精神等方面對病人做好全方位護理，還要掌握護理學發展的前沿，同時與醫療同步，了解某些疾病的治療方法和護理方法。規范化的培訓與繼續醫學教育是培養護士專業水平和綜合素質的有效方法。護理部應制定畢業1~3年護士的規范化培訓和3年以上人員的繼續教育培訓計劃，加強“三基”知識和技能訓練，學習新理論、新技術，新藥的作用、副作用、注意事項，提高專業水平和安全防范意識。從根本上防止不良事件的發生。

護理部設計表格，按護理缺陷、導管脫落、壓瘡、跌倒、墜床、意外事件以及護患糾紛等與病人安全相關的非正常的護理意外事件，分類進行統計，涉及相關護士的工作年限、職稱、班次及事件經過。對60例護理不良事件進行綜合分析。2 結果（見表

1、表2）

表1 60例護理不良事件分類情況（n＝60）類別

例數

構成比 % 護理缺陷類

50.00 醫囑執行錯誤

23.33

給藥錯誤

13.33

采血錯誤

6.67

操作錯誤

6.67 護理安全類

43.33 導管脫落

10.00 壓瘡

11.67 藥品丟失

6.67

跌倒

5.00 墜床

1.67 墜樓自殺

3.33 燙傷

1.67

離院不歸

3.33 護患溝通類

6.67 護患糾紛

6.67

表2

60例護理不良事件相關人員情況（n＝60）類別

例數

構成比 % 工作年限

＜3年

46.67

3~5年

23.33

5~10年

16.67

≥10年

13.33 專業職稱

實習期護士

11.67

護士

53.33

護師

30.00 主管護師

5.00 護士班次

白班

40.00

中夜班

60.00 3 分析

3.1 護理不良事件類別原因分析

3.1.1 護理缺陷類分析

表1顯示，護理缺陷類發生率最高（50.00%），其中醫囑執行錯誤和給藥錯誤分別是23.33%和13.33%。醫囑執行錯誤主要是看錯、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯誤主要是省略/簡化了查對環節，用藥前向病人告知不清、簡單，造成病人識別錯誤、藥量有誤；采血錯誤是沒有準確執行血標本采集時間，延誤、遺漏送檢，或采血量不夠而造成血標本的浪費；操作錯誤是因護士操作不熟練，違反操作規程，如輸血操作將血袋刺破，造成血的浪費；為中心靜脈置管病人換藥時將脫出的導管又重新插入血管，造成局部感染而拔除導管等。導致護理缺陷的個人因素主要是護士的查對制度、醫囑制度及交接班制度等核心制度執行不嚴。個別護士對一些新的治療方案不清楚，憑經驗/印象，盲目的執行；特別是新護士/實習期護士的經驗不足或能力有限；護士之間協作欠缺，護士與醫生溝通不及時。其管理因素是護理人員編制不足，在治療任務繁重情況下，護士的配備不合理；對核心制度、專科知識和技能的培訓欠缺。3.1.2 護理安全類分析

表1顯示，護理安全類事件占43.33%。導管脫落與導管的維護、使用不當，以及對帶管病人健康教育不細致有關；壓瘡與護士對危重、臥床病人評估欠缺，皮膚護理不到位有關；藥品丟失與藥品的儲存、交接班不清有關；其他跌倒、墜床、墜樓自殺、燙傷等不良事件均與安全措施不完善，護士的安全意識淡漠，以及對病人和家屬安全教育欠缺有關，暴露出一些安全隱患。

3.1.3 護理溝通類分析 護患溝通不到位引發的護患糾紛占6.67%。因護士解釋簡單、語言生硬、不耐心，導致病人不清楚、不理解，使病人對護士的服務態度、工作方法不滿意而發生糾紛。提示我們必須要重視護患溝通。3.2 護理不良事件相關人員分析

3.2.1 護士工作年限分析

表2顯示，護士工作年限5年資以下為多，其中小于3年占46.67%，3~5年占23.33%，說明低年資護士是發生護理不良事件的高發人群。低年資護士尤其是新畢業護士因獨立工作能力較差，對環境、工作程序不熟悉，加之專業知識欠缺，臨床經驗不足是發生不良事件的主要原因。由于護士人力不足，病人的生活護理由家屬代替，低年資護士缺乏對病人及家屬的安全教育。另外由于工作強度大，年輕護士難免情緒波動，容易導致不良事件的發生。提示我們：對低年資護士的規范化培訓是當務之急。

3.2.2 護士職稱分析

表2顯示，護士和護師占比例最高，分別是53.33%和30.00%。說明低職稱護士也是護理不良事件的高發人群。與臨床治療、護理、帶教等工作量大，護士的專業水平、操作技能、觀察和分析判斷問題的能力欠缺，以及個別護士責任心不強，缺乏安全意識有關。提示我們：對護師以下人員加強繼續教育是非常必要的。3.2.3 護士班次分析

表2顯示，中夜班發生率較高（60.00%）。因中夜班護士人員少，每個護士護理病人的數量和工作量相比白班增加，監督和控制的環節相對薄弱，此時段容易發生不良事件。4 對策 4.1

討論

1.提高護理人員核心能力不僅能夠減少護理不良事件的發生，更能保證優質護理服務的質量 2.參考文獻：

[1] 任仲杰．美國的醫療差錯和不良事件上報系統[J]．中華醫院管理雜志，2006，22（6）：425-427 [2]Lenburg C．The framework，concepts and methods of thecompetency outcomes and performance assessm ent(CO—PA)model[EB／0L]．[2009—07—15]．http：／／www.tmdps.cn

第四篇：護理不良事件原因分析和預防措施

護理不良事件原因分析和預防措施

【關鍵詞】

護理不良事件 預防措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工

作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第五篇：護理不良事件原因分析及預防措施

一、對發生的護理不良事件及時分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度，違反操作規程或者是由于技術水平而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

1.發生護理不良事件的原因主要表現在以下幾個方面： 1.1查對制度不嚴

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴格執行醫囑

表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件。

1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度。

表現在不按時巡視病房，觀察病情不好細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護士不嚴于職守 責任心不強

表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量。因此保證護理安全，預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。