第一篇：血透室護理不良事件原因分析及防范對策

血透室護理不良事件原因分析及防范對策

【摘要】目的 總結分析導致血液透室發生不良事件的原因以及具體的問題，并提出針對性的防范策略。方法 回顧性分析2011年3月~2012年3月我院血透室出現的全部不良事件的臨床資料，主要從操作人員健康宣教環節缺失、責任感缺失、查對制度缺陷、操作水平低、技術不過關、無菌觀念薄弱、風險意識及自我保護意識差等方面進行原因剖析。結果 導致不良事件原因從高到低排行為：責任感缺失、查對制度缺陷、風險意識及自我保護意識差、操作水平低、無菌觀念薄弱、健康宣教環節缺失。結論 從管理上加強血液透室的不良事件防范，完善科室制度，提高工作人員的專業技能與素質，能夠有效降低血透室護理不良事件的發生率，減少護患糾紛。

【關鍵詞】血透室護理；不良事件；預防措施 1.前言

護理的不良事件主要指，在護理時發生的計劃之外的、始料未及以及極力避免的事件，也稱作護理事故。醫院血透室的護理過程復雜、環節多、儀器操作要求高等，所以其風險比較高。最近幾年，隨著透析技術應用推廣，應用透析進行治療的范圍也逐漸擴大，血液透析室各項標準規程頒布，有助于更加規范血透治療的過程。但是今年全國范圍內，報道出許多血透室不良事件，大部分是由于治療過程中的護理缺陷導致，因此要加強血透室護理工作的管理，進一步改革血透室的護理措施，提升血液透室的整體護理質量，保障病人的生命健康。本組對2011年3月~2012年3月我院血透室出現的全部不良事件進行綜原因分析，并提出針對性的防范策略。具體報道如下。2.一般資料和方法 2.1一般資料

選擇2011年3月~2012年3月我院血透室出現的全部不良事件22例的臨床資料進行深入分析。護理事故的分級主要由護理以及全體護理人員實行討論分級，一般分為0、1、2、3級以及3級以上。通常0級、1級事故由科室自行解決；2級、3級及以上均要進行登記，主要記錄不良事件的發生過程和結果，然后上報護理部進行解決。2.2方法

對42例次的不良事件根據內容和級別進行分類，并且初步探明原因，主要從操作人員健康宣教環節缺失、責任感缺失、查對制度缺陷、操作水平低、病情觀察不夠仔細、無菌觀念薄弱、風險意識及自我保護意識差等方面進行原因剖析。3.結果

導致不良事件原因從高到低排行為：責任感缺失、查對制度缺陷、風險意識及自我保護意識差、操作水平低、無菌觀念薄弱、健康宣教環節缺失。4.討論

4.1導致血透室護理不良事件的原因

4.1.1責任心缺失。責任心缺失作為第一原因，主要表現在：透析操作過程中，部分護理人員不夠專心、思想開小差，甚至邊說話邊操作，在廢液袋未接管的情況下開始操作，空氣滲入透析儀器的管道中，導致回血無法完成；透析前，沒有檢查肝素泵注射器是否連接牢固，致使血液從肝素泵端空隙處滲出；進行透析時，沒有及時清洗管道，導致血液進入透析器時凝血不成功，需要重新再抽，致使病患不滿而引發護患糾紛；穿刺過程中，穿刺針沒有進行妥善的固定，使得透析時，穿刺針滑脫發生出血情況。穿刺后穿刺針不妥善固定，導致透析中穿刺針滑脫出血。

4.1.2查對制度存在缺陷。護理查對制度不夠嚴格也是導致血透室不良事件的主要因素。主要表現在：（1）用藥查對不嚴，有時候只叫床號不叫名字；給藥時只看包裝不看藥的具體名稱，或者粗略看；所給藥品劑量查對不嚴；藥品用法以及濃度查對不嚴等，都會導致用藥出錯而造成不良事件。（2）標本與姓名查對不嚴。透析前忽視血樣標本和姓名再次查對，發現出錯重抽標本，造成病患血液浪費或者錯誤治療。（3）上機操作時沒有進行嚴格的設備查對，有時候肝素泵夾子未開放、監測皮管未準備妥當或者脫水量錯誤設置等，這些查對缺漏會使得病患在透析過程中，發生肌肉痙攣、靜脈腫脹等問題。（4）結束透析操作時未能嚴格按照醫囑進行查對，導致忘記注射藥物或者用藥錯誤，或者忽略對機器的查對，導致機器出現故障。

4.1.3操作水平低。主要指在穿刺透析操作過程中，操作人員不熟悉穿刺操作，穿刺內瘺不順利，導致病人出現血腫。上機時，未能及時發現引血流量不足問題，當靜脈壓監測顯示為零時，透析器以及管道已經出現凝血情況了。

4.1.4病情觀察不夠仔細。主要表現為：沒有按時測量患者的生命體征；透析過程中，合并糖尿病患者出現強烈低血糖反應而未能及時發現并處理；因為動靜脈的血流量不足而引起前臂壓止血帶，護理人員未按照醫囑定期松解止血帶；對深靜脈置管的病人，沒有嚴密監視導管的流量是否充足，導致機器頻繁報警，最終引發治療效果差或者管路凝血等問題。

4.1.5執行醫囑不嚴。主要表現在盲目執行不明確的醫囑，忽視口頭醫囑，或者錯抄、漏抄醫囑；執行醫囑的時間不夠精準。未到時間或者超過時間給藥，或者根據自己的主觀經驗胡亂給藥；搶救過程中，沒有及時執行醫囑。

4.1.6沒有嚴格遵守護理制度以及護理操作規程。主要表現在：沒有按時巡查病房，觀察病人病情時不夠仔細，護理過程實施不到位。4.2血透室不良事件預防措施

對血透室實施不良事件的預防措施主要有以下方面：（1）加強血透室護理人員的整體素質，加強其責任意識的培養，必要時，制定相關的獎懲措施，防止因為護理人員責任心缺失造成的不良事件；（2）嚴格執行、遵守三查七對的護理制度；（4）嚴格遵守護理的分級制度，各就其位實施護理服務，不得擅離職守，造成昏迷病人、精神不穩定病人或者具有自殺傾向的病人發生意外。（5）對各種急救藥品及器械進行定時檢查，及時發現不足藥物和器械，并補充齊全。此外，還要定期檢查藥品是否過期或者器械是否能正常運行，保證搶救過程中能夠正常運用。（6）加強各種類藥物的管理，不同類的藥物分類存放，并且做好標簽，時間標記，遠期先用，確保無過期藥物流入臨床護理中。而毒性較強的藥品要專柜上鎖，防止誤用。（7）護理過程中，各項措施要實施到位，按時巡視，及時幫助癱瘓病人翻身、清潔，冷敷、熱敷過程中，注意出現燙傷或者凍傷，盡量降低護理風險。（8）病房要嚴格執行消毒制度、隔離制度，盡量避免因為護理錯失造成院內感染傳染。（9）嚴格執行護理不良事件報告制度。出現不良事件，要正確評定等級，然后上報上級領導，防止出現包庇或者故意隱瞞等問題。及時制定處理不良事件的方案，防止類似問題再次出現。（10）提供人員學習相關護理法律法規的機會，深入了解血透室護理過程中潛在的法律風險，同時明確自己及患者的權利，出現糾紛時有法可循、有據可依。（11）促使護理人員建立良好的心態，合理作息，學會調節不良情緒，提高心理承受各種壓力的能力。4.3小結

綜上所述，要降低血透室不良事件的發生，提高血液凈化治療的效果，需要從管理上加強防范，對潛在的風險因素進行正確評估，完善科室制度，提高工作人員的專業技能與素質，才能有效降低血透室護理不良事件的發生率，減少護患糾紛。【參考文獻】

[1]劉沐琴.血液透析室護理不良事件原因分析及防范對策[J].中國營養與保健.2012,12(09):16-17.[2]吳傳芳;席明霞.血液透析室護理風險管理的實踐與效果[J].中外醫學研究,2011,12(15):123-124.[3]鐘先陽;童俊容血液透析室規范化管理[J].解放軍醫院管理雜志,2011,12(30):32-33.[4]鄧鳳英;楊雪艷血透室常見護理風險因素分析及風險管理對策[J].當代護士(專科版), 2011,04(15):1091-1092.

第二篇：血透室護理不良事件原因分析及防范對策

摘要：目的 對血透室護理不良事件原因進行觀察分析，并有針對性地提出相應防范對策。方法 對我院2011年6月～2014年10月血液透析室發生的110例不良事件做回歸性分析，對導致不良事件發生的具體原因進行分析。結果 通過對數據資料進行回顧分析，血液透析室出現不良事件的原因主要包括不能執行醫院關于護理方面的規章制度、護理人員缺乏責任心、護理人員尚未熟練的掌握護理規范以及各種護理儀器的操作流程以及護理人員無菌操作觀念較差和患者不能配合醫院的護理工作等。結論 為了在醫院的日產管理中減少血透室護理不良事件，就需要加強血液透析室安全管理，并針對其中存在的問題制定科學、合理的工作流程，并制定與之匹配的獎懲制度，從而有效控制醫院血透室不良事件發生的概率。

關鍵詞：血透室護理；不良事件；原因分析；防范對策

在醫院臨床護理中，不良事件指的就是：在醫院護理人員對患者進行護理的過程中，可能會出現超出護理計劃的事件，對臨床治療與護理都會造成不同程度的影響，對患者治療與醫院的管理都會造成嚴重的損失，這是醫院和患者都不愿意發生的[1]。因為醫院的血透室本山就比較特殊，且在其護理中存在的護理風險尤其較大，在臨床護理中出現不良事件的概率較高。近年來，患者的法律維權意識不斷增強，醫院就要在其臨床治療與護理中能夠制定積極地應對措施，從而而有效的控制與規避臨床護理中出現不良事件的概率[2]。本文對血透室護理不良事件原因進行觀察分析，現報告如下。

資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年6月～2014年10月血液透析室發生的110例不良事件做回歸性分析，對導致不良事件發生的具體原因進行分析。對出現不良事件的原因、結果、時間、處理方法以及事件責任人等各個因素的具體情況進行分析，對其中一些情節比較嚴重的情況要進行重點分析，并形成書面的報告資料等各項具體情況，將情況嚴重的登記總結成報告資料，并將該情況及時的向上級領導匯報，將收集的資料作為文本研究的資料；對于導致不良事件情節較輕的醫護人員要交由護士長，由其領導進行反思與整改。

1.2方法 收集我院血透室護理不良事件的具體資料，對其進行回顧性分析護理不良事件的詳細資料，進行回顧性分析，要求本次分析能夠堅持我國衛生部頒布的《醫療護理操作技術規范》以及相關的醫療衛生方面的相關法律法規，同時，還要求醫院的所有醫護人員能夠在醫院的相關技術規范下進行操作。并要求血透室能夠針對其臨床治療與護理中存在的問題進行分析，總結出現不良事件的原因，并能制定具有針對性的措施。

結果

通過對醫院的血透室的不良事件進行分析，其中由于醫院的護理人員不能執行醫院關于護理方面的規章制度導致的不良事件共42例，護理人員缺乏責任心共30例，護理人員尚未熟練的掌握護理規范以及各種護理儀器的操作流程共15例，護理人員無菌操作觀念較差13例，患者不能配合醫院的護理工作共10例。

討論

3.1不良事件原因分析 根據對我院的血透室不良事件的分析，出現不良事件的主要原因包括以下幾點：①相關護理人員不能嚴格遵守醫院的相關護理規章制度導致的不良事件共42例。主要是由于血透室的護理人員在其臨床護理工作中不能嚴格按照透析儀器的相關規章制度進行操作，在操作中不能遵醫囑，對肝素加入劑量把握不夠準確，還存在錯用溶液的現象，從而導致血液透析過程中出現凝血事故。且有部分護理人員在透析前未對患者的姓名進行核對，導致交叉感染。②部分醫護人員工作責任心不強導致的不良事件共30例。由于其在工作中不能嚴格地進行血液透析工作，未及時發現靜脈穿刺針脫，從而導致患者失血過多，還有部分工作人員不能及時觀察透析情況，容易導致患者出現穿刺點出血的情況。③由于護理人員尚未熟練的掌握護理規范以及各種護理儀器的操作流程而導致的血透室不良事件共15例。血透室的部分護理人員的臨床實踐經驗較少，在工作中的相關的工作容易出現漏洞與誤差。④由于護理人員無菌操作觀念較差導致的不良事件共13例。一些醫護人員的無菌操作意識較差，在臨床護理中的一些器械管路任意開放，不佩戴橡膠手套，容易在換藥過程中造成污染，導致患者感染，促使不良事件發生。⑤由于患者不能配合醫院的護理工作出現的不良事件共10例。有部分患者在透析早期容易出現緊張與焦慮的情緒，不能配合治療。

3.2應對策略 針對在血透室工作中存在的護理人員的工作思維不夠積極、熱情，懶惰心理以及僥幸心理等現象，醫院要組織血透室的相關護理人員參與到培訓與學習活動中，為其提供更加豐富的實踐與練習機會，使其能夠掌握更加豐富的血透室護理經驗，培養樂觀、熱情、積極的工作態度[3]。同時，還要不斷加強其思想教育，培養其良好的職業道德素養，并能夠了解醫院的各項規章制度，能夠明確各個崗位醫護人員的崗位職責，并促使其專業的業務能力不斷提升。在培訓的過程中，要加強醫護人員的職業道德與責任心的培養，能夠在醫院內構建起完善的責任制，對醫護人員的工作態度等進行測評與獎懲，從而激發其工作的積極性與熱情。使醫護人員養成熱愛護理工作的精神，一絲不茍地對待工作[4]。此外，還要求醫院能夠關注醫護人員的實際情況，對其工作時間進行合理的安排，同時還要定期對其專業技能進行培訓。要求參與到血透室的相關醫護人員能夠主動積極地參與到工作中，在最短的時間內熟悉工作環境與工作流程以及工作規范，能夠盡可能的配合經驗比較豐富的老護士的工作班次。在實際的工作中，要在相對比較明顯的位置標注各種儀器的操作規范與注意事項。可組織血透室工作中的所有醫護人員參與到培訓與交流中，對其臨床治療與護理中的先進經驗與存在的不良事件等進行分析與交流[5]。要求醫護人員能夠及時與患者及家屬進行交流與溝通，向患者普及相關的健康知識，并進行心理指導，使患者能夠主動積極地配合醫護人員的治療工作，從而保證臨床治療與護理效果。

第三篇：血透室的護理安全及防范

血透室的護理安全及防范措施

【摘要】：隨著血液凈化技術的不斷發展和推廣，血液室作為腎衰病人的主要治療場所，血透室護士在整體工作中發揮著重要作用。而血透室的護理則是一個瑣碎、繁雜、高風險、高要求的工作崗位。隨著病人數的急劇擴大，低年資護士的增多，影響護理安全的因素如人員的儲備及管理，工作責任心的加強、完善的工作制度、法律意識的加強，就成為當務之急必須解決，并要制定相應的防范措施。讓安全變成一種習慣，讓習慣變得更規范。【關鍵詞】：血透室

護理安全

防范措施

【一般資料】我院血透室擁有血透機52臺，其中血濾機13臺，病人181例，月透析次數為2260例次左右，護理人員20名（產假2名，病假1名，2名工作年限不足1年）。

1.護理安全存在問題

1.1人力資源不足

病人數的急劇擴張，護理人員配備跟不上，護士工作有疲憊感易引起專注力不夠，新護士培訓磨合時間較短，對可能發生的護理安全問題缺乏判斷處理能力。

1.2責任心不強，溝通不到位

由于所做貢獻未得到社會及醫院的完全認可，造成護理人員積極性低下，主動服務意識欠缺。加之與病人的熟悉度，各項操作前存在解釋不到位，溝通缺乏耐心。

1.3制度及操作流程不完善

沒有嚴格執行規章制度和操作規范，制度不完善，使得在臨床實際工作中存在的問題與薄弱環節日趨明顯，操作憑個人習慣，流程不統一。

1.4護理管理因素

管理缺乏力度，排班不和理，安排進修培訓學習的機會少。1.5法律意識不強

說話不謹慎帶有隨意性，知情同意書有滯后，護理人員單獨進行治療，缺乏防范性。2.防范措施

2.1增加護理儲備力量

管理者對科室的擴建及護理人員的結婚生子要有一定的預見性，及時做好人員的儲備以備不時之需。分期、分批派送護理人員到上級醫院進修深造，使護士獨立工作的能力不斷提高，制定個性化的帶教計劃，增加新護士培訓和磨合的時間。

2.2加強工作責任心及主動服務意識

血透病人治療時間長，在治療期間吃飯、喝水、翻身、膠布粘性差及管道間銜接不緊等都易引起不良事件的發生。這就要求護理人員要有嚴謹的工作態度。加之血透病人是一個容易產生心理問題的群體，一部分病人與社會脫節加之治療費用高，容易把矛盾轉向護理人員。于是建立良好的護患關系，注重細節護理，做到膽大心細責任心強，是減少矛盾和沖突的基礎。

2.3完善規章制度及操作流程

制定完善交接班制度、查對制度、消毒隔離制度等，組織大家共同學習，明確各崗位職責，制度要落到實處，做到有獎有懲。各項操作流程做到統一化、細致化。

2.4加強護理管理職能

加大監控力度，調整管理思想，更新管理理念和方法，不只是停留在思想教育層面，對存在的缺陷和差錯進行討論和分析并提出整改措施。根據工作年限，責任心大小適當搭配合理排班。組織學習各項應急預案，加強質控小組監管力度。

2.5重視風險意識

定期組織護士學習有關法律、法規及醫院有關的規章制度、血透室工作制度，如《醫療事故處理條例》、《血液透析器復用操作規范》等，提高護理人員的法律意識。護士在實際工作中懂法、守法，謹言慎行，注重自我防護。其次 血透室侵入性操作較多，各項操作治療前應及時簽署知情同意書并做好宣教工作，與病人交流注意語言的嚴謹性。

【總結】護理安全是病人的基本需要，也是醫院生存的根本，如何確保護理安全和最大限度地防止差錯事故的發生，是如今擺在管理者面前一項緊迫而艱巨的任務。

【參考文獻】

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[3] 王蘭

淺談護理工作中不安全因素及防范措施[J]中華現代臨床護理雜志2009、114(11):200010

第四篇：護理不良事件安全隱患及防范對策

護理不良事件安全隱患及防范對策

護理安全作為醫療安全的一部分，直接影響到醫療質量，與病員的生命息息相關。為了有效地提高護理人員對護理不良事件的認識和安全隱患的防范意識，探討在臨床中存在的安全隱患，提出有效管理對策，規避風險，通過了解各科室存在的安全隱患，掌握護理人員對患者安全隱患方面的認識程度。大多數護理人員認為責任心不強，安全意識不強，查對制度執行不嚴是引發護理不良事件的主要因素。少數人則認為壓瘡、跌倒、墜床是潛在的安全隱患。應根據工作量合理配置護理人力資源，規范護理服務行為，制定切實可行的護理操作流程，強化理論與實踐的培訓，使護理安全管理制度化、標準化、規范化，可最大限度地降低護理不良事件的發生，確保患者安全。

相關因素分析

責任心不強和查對不嚴是護理差錯發生的主要原因：主要表現為工作缺乏熱情，不遵守規章制度和操作規程，沒有受傷觀念，基礎護理落實不到位，對昏迷、癱瘓、骨折患者不及時翻身或依賴家屬。規章制度執行不力，如“三查十對”制度落實不嚴，不按時巡視病房，不按時執行醫囑，憑主觀印象造成注射或給藥錯誤。患者病情變化不能及時發現。對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠等。

護理理論技術水平及工作經驗不足，表現為理論與實踐的脫節。少數年輕護士工作后不愿學習，對醫院組織的“三基”考試有抵觸情緒。經驗不夠，工作忙亂無序，尤其對患者病情變化不能及時發現，缺乏應急能力，甚至耽誤了搶救時機，對開展的新業務新技術學習不到位，缺乏終身學習意識。

管理人員素質缺乏：護士長是醫院基層科室護理工作具體的管理者、組織者、指揮者、實踐者，其業務能力、領導能力直接影響到醫院護理質量的高低。管理者大部分以經驗管理為主，缺乏護理安全的超前管理意識。容易出現差錯的幾個環節：①危險時刻(節假日、雙休日，人員少，工作忙，交接班時，重患者多);②危險人員(新上崗的、實習生、生活干擾因素大的、生理周期);③危險治療(輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜點注射等)把關不嚴，容易造成安全隱患[1];④對新聘護士實習生的業務培訓及新業務、新技術開展的培訓未能及時跟上。

護理質量檢查考核不嚴，獎罰力度不夠。護士長管理檢查不細，沒有按護理質量考核標準進行，考核時講情面，考評結果不能真實反映護理質量實際效果，護士應付檢查，對制定的護理質量標準落實不到位，敷衍了事。另外，如病房管理不周，地面過滑導致跌傷，躁動患者墜床、熱水瓶放置不當導致燙傷等都是安全隱患。

護理人力資源不足：目前護理人員的配置無法滿足患者應享受的權利，衛生部1978年定編為病床與護士比1:0.4，設編與國際標準相比偏低[2]。特別是年資高，有專業護理經驗及具有護理管理能力的人員缺乏，人員和資力的不合理配置，護理隊伍不穩定，人才大量丟失，影響了護理安全。一些科室工作負荷重，輸液量大，臨時醫囑及事務性雜事多，護士只能為患者做硬性的治療和護理，患者的心理護理、健康教育、出院指導做得不完善，而患者的法律意識和自我保護意識及就醫需求日益增高，客觀上給護理工作增加了不安全因素。

結論

護理不安全因素的管理是護理管理的重點，是保證護理質量的需要。提高護理的安全性是一個不可忽視永恒的課題，也是衡量醫院護理管理水平高低的標準[3]。因此，醫院要從管理的路徑著手，成立護理質控小組，實行護理部、護士長、護理組長的三級護理質量管理監控體系，每個月組織全院護士長參加護理質量大檢查，科室間互查，同時參考日常檢查和護理查房時所發現的問題反饋評價。鼓勵上報不處罰，發現問題上報獎勵機制，以期在第一時間采取補救措施。科室通過護士長每天質量檢查，護士自查等進行安全管理。實現院內最大限度地減少護理不良事件的發生及實現護理安全“零缺陷”的目標。

防范對策

提高護理人員的業務素質和技術水平：護士要樹立強烈的安全意識，在工作的每個環節要嚴格控制執行規章制度及技術操作規程，應做到學法、知法、懂法，主動學習與護理工作有關的法律法規。高度重視護理人員的繼續教育培訓，采取形式多樣的方法，提高護理隊伍的整體素質，將護理安全教育列入崗前培訓之中。對新的醫療、護理設備的使用要熟練掌握，保證新技術開展中的護理安全，定期組織理論、操作考試，以老帶新。嚴格執行“三查十對”，杜絕各種差錯事故的發生。在臨床護理中難度大、風險高的操作，要求由資深護士完成，以保證操作的準確性和安全性。

提高對高危患者的觀察能力：對入院患者從年齡、既往史、活動能力、意識狀況、視力聽力、情緒與心理等方面進行評估，屬高危人群者，增強巡視頻率。要求值班護士對危重、大手術、新入院、老年、小兒、有心理障礙特別是重度煩躁，不明原因入睡困難，不舒適反復找醫生的患者和有潛在醫療糾紛的患者，要心中有數，高度關注。及時評估血壓、心率等，配合醫生及時處理。

根據工作量合理配置護理人力資源：由于受多種因素的影響，開放床位數與執業護士之比在相當一段時期還不能達到1:0.4標準，所以應根據各科工作量及疾病的季節性合理調配護理人力資源，同時應兼顧各類職稱，各層次護理人員比例，依據患者的實際需要安排各個時段的護理力量，進行彈性派班等，確保護理安全。

實施人性化的護理管理：護理人員被尊重才可能去尊重患者，護理管理過于嚴格刻板，便會使護理人員喪失工作積極性。但人性化的管理并不意味著一味地放任，松懈管理，而是從尊重護理人員的角度去關愛、理解護士，除了物質的獎勵，更應注重對護士的培養與提拔。

建立不良事件自愿上報機制：鼓勵護士暴露自己的錯誤，向其他護士發出警示，形成人人關心安全的良好安全文化氛圍，改變過去出現差錯即“責備與處罰”手段，建立自愿、保密、非處罰機制，鼓勵更多的護理人員報告在醫療護理患者過程中的不良事件。建立一套完整有效的自愿報告系統更有助于發現整體系統的安全隱患，加強安全管理。

總之，“質量、安全、服務、費用”是醫院活動的主題，也是廣大醫務人員執行醫療活動的指南，如何為患者營造一個安全、舒適，更能體現人文關懷的環境和氛圍，值得護理管理者不斷發現，不斷探討。

第五篇：護理不良事件原因分析及預防措施

一、對發生的護理不良事件及時分析

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度，違反操作規程或者是由于技術水平而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

1.發生護理不良事件的原因主要表現在以下幾個方面： 1.1查對制度不嚴

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良后果。

1.2不嚴格執行醫囑

表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件。

1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度。

表現在不按時巡視病房，觀察病情不好細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。

1.5護士不嚴于職守 責任心不強

表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量。因此保證護理安全，預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。