第一篇：護理差錯缺陷分析與改進（大全）

原因分析

1、我院護理差錯發生率中醫囑處理錯誤、漏記賬排在了首位，這與辦公班的工作環境有關，辦公班在護士站處理醫囑的同時，常承擔接待新病人、辦理出院、接特病人、家屬以及其它各類到科室咨詢人員等工作，環境干擾大，易打亂正常下作程序導致出錯。隨著醫院信息化管理系統的引進，電子醫囑執行單不能直接打印，必須經過轉抄，未能減少了中間環節，不能有效減少出錯機率。

2、專業技術水平方面的差錯缺陷占12%，發生缺陷人員的護齡和職稱密切 相關,護齡和職稱越低,差錯發生率越高。這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。

3、注射、皮試、輸液漏執行或執行錯誤占了總數的8.4%，由于某些護士責任心不強、憑印象做事、交接班不清楚、不認真執行查對制度是發生此類差錯的主要原因。

4、各項規章制度執行不嚴。如查對制度分級護理制度、護理查對制定護理 安全管理制度等；對制度的理解和學習不夠,致使在實際工作中出現偏差；缺乏自我約束能力和慎獨精神,單獨值班時不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事,導致護理缺陷發生。

5、與缺乏有效的護患溝通有關,個別護士不能主動與患者交流,不會使用溝 通技巧，臨床經驗不足,專業知識掌握不全面，溝通不當等。

6、與管理因素有關。一是管理者思想麻痹,安全意識淡漠。管理缺乏力度, 責任不清,獎罰不明,質量控制措施形同虛設流于形式。二是管理重心偏移,管理職能受到影響。由于多方面原因,護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理,嚴重影響了護士長的管理職能。

改進措施

1、強化責任心,加強安全教育和風險防范意識教育。對容易發生護理缺陷的 工作環節進行分析討論,通過質量分析會,及時總結護理工作的薄弱環節,提出改正措施,通報護理缺陷信息,對重復出現的護理缺陷認真分析發生的原因,檢查改進的措施是否符合實際,有效地防范護理缺陷的發生。

2、嚴格執行規章制度是防范護理缺陷的關鍵。認真組織學習護理核心制度, 建立質量控制體系,制定標準護理操作規程,規范護理文件書寫和完善規章制度,使各項工作有章可循。同時,成立護理質量安全管理組織,定期進行安全查房及護理隱患的分析討論,并及時反饋,定期評價。

3、實行全面的質量控制，充分發揮質控組織作用，遵循護理質量標準，防 檢結合、以防為主全面控制護理質量。

4、提高高危人群的專業素質和綜合能力。加強“三基”訓練和“急救技術

訓練”,培養護士主動學習的興趣,不斷提高護士的業務水平和綜合素質。護士業務素質的高低決定其觀察患者和處理患者的能力。低年資護士、新招聘護士是護理缺陷的高發人群,應將規范化培訓的各項要求做到實處。

5、加強服務藝術的學習,提高溝通能力,真正以患者為中心,滿足患者的護理 需要。

6、發揮護士長作用,合理排班,新老搭配,對容易發生護理差錯的時間段、重 點環節和高危人群重點控制。督促核查,對差錯早預防、早發現、早糾正,鼓勵護士間的團隊協作,喚起有意注意,提倡不斷提高,不斷改正的精神,嚴格把好安全質量關。

第二篇：護理缺陷護理差錯

護理缺陷護理缺陷

重度缺陷：

（1）護理監控失誤，查對不嚴造成錯誤診治導致不良后果者；

（2）擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果；

（3）違反無菌技術操作，造成顧客嚴重感染者；

（4）輸液(靜注)外漏造成組織壞死達3x3cm以上；

（5）護理不當發生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果；

（6）因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果；

中度缺陷：

（1）護理不當造成褥瘡、燙傷、凍傷、體腔引流不暢；

（2）未按時做好術前準備而延誤手術、檢查、治療時間；

（3）遺失檢查標本影響診斷治療者。

輕度缺陷:

（1）違章操作而增加顧客痛苦；

（2）標本留置或術前準備不及時,尚未影響診治者；

（3）操作中未執行無菌技術規范，造成顧客輕度感染。

護理差錯

一般差錯：

（1）錯抄、漏抄醫囑，而影響顧客治療者。

（2）錯服、多服、少服藥物或多注射、少注射一般藥物，延后或提前兩小時用藥者。

（3）漏做皮試或觀察結果，需重做者。錯做或漏做各種臨床處置者。

（4）采集血標本時，錯抽、漏抽、抽錯量、未加或加錯抗凝劑、標本容器不干燥、溶血、凝血、以及標本未及時送檢或損壞、丟失而需要重新采血者。

（5）因護理不當,發生Ⅱ度以下褥瘡、燙傷（占體表面積<0.25%），經治療痊愈，未造成不良后果者。

（6）錯發、漏發各種治療飲食，對病情有一定影響者。術前應禁食而未向顧客交代，延誤手術者。

（7）未備皮或備皮劃破多處，影響手術、檢查者。

（8）手術取下活體標本或各種急查標本未及時送檢，影響診療者。

（9）由于手術物品準備不全，影響手術，未造成不良后果者。（10）供應室發錯治療包或包內遺漏主要器械、發放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養有細菌生長等，未造成不良后果者。

（11）損壞或丟失重要標本，需重新采集者。嚴重差錯

（1）未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結果未及時記錄，已發生過敏反應但未發生嚴重不良后果者。

（2）錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現毒性反應未造成嚴重后果者。

（3）將過期、污染、霉變的藥物輸入體內，未造成嚴重后果者。（4）合血標本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果者。

（5）靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3×3CM。

（6）發生Ⅱ度以上褥瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者。護理工作中,因護理不當未盡到責任,造成Ⅱ度以上褥瘡,或熱療或保暖造成的燙傷,燙傷占體表面積>0.25%,Ⅱ度以上,短期治療難以治愈者。

（7）錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，導致出院時新生兒錯抱（引起糾紛）者。

（8）接產準備不及時、觀察不仔細，導致產婦在待產床上分娩者。

（9）無菌操作中，使用未經消毒或過期物品，經及時處理未發生感染者。

（10）擅離職守或搶救配合不及時，有一定后果者。（11）錯用、漏用關鍵性藥物，造成明顯后果者。

（12）對生活不能自理的顧客，未采取必要的措施，發生墜床，造成一定后果者。

（13）手術未認真清點紗布或器械，將紗布、器械、棉片等遺留在創口或被檢查器官中，在未離開手術室前發現，需拆開傷口取出經及時治療和糾正后無嚴重后果者。

（14）未嚴格執行消毒隔離制度，造成環境或物品污染，影響工作者。（15）未按級別護理要求進行病情觀察,發現問題不及時通知醫師,貽誤治療者。

（16）凡精神病人發生自殺、自傷、傷人等行為時,工作人員雖有不足之處,但后果不嚴重者。

（18）供應室物品消毒不嚴格、發放消毒過期的治療包,已用于病人而未發生嚴重后果者。

第三篇：護理質量管理及差錯缺陷討論

護理質量管理及差錯缺陷討論

一、原因分析：

1、管理因素

（1）各項護理規章制度落實不到位：科室護理規章制度及核心制度均較完善，但部分年輕護士長對各項護理管理制度和核心制度理解不透。

（2）病區QC小組不能充分發揮質控組織的作用，不能更好的與科室護士長進行適當分工、積極合作，導致護士長工作繁忙、瑣碎，工作范圍點多、面廣，責任重大，既要管人、管物，又要抓好護理質量。

（3）不能圍繞三級質控的指標體系和控制標準，對基礎質量、環節質量和終末質量不能加強缺陷管理和跟蹤檢查。

（4）不能靈活運用競爭激勵機制，激活“休克魚”。（5）新電腦信息系統程序的不完善。

（6）工作壓力較大--復雜的人際關系。醫院是一個復雜的環境，護士與醫生、患者及護理家屬的人際關系復雜，處理不好就會陷入人際沖突的困境，尤其是護患關系，它直接或間接地涉及雙方的權益問題、人格和有關道德與法律責任問題。如：護士與床位比例失調，分管患者多、工作量大。

2、護士因素： 存在問題

主要原因

法律意識淡簿

年輕護士在學校所受的教育和在職繼續教育中缺乏法律知 識教育，只重視解決患者的健康問題，而忽視潛在性的法律問題。

安全意識不夠

護士對護理工作的風險性理解不夠，被動接受安全管理的檢查不能有效的轉變為自覺維護護理安全，安全目標措施落實不力。

缺乏責任心

工作中粗心大意，護理人員觀察病情不細致，忽視操作中的細節問題，隨意簡化操作程序，未能準確及時執行醫囑，護理工作不到位，導致治療不及時、影響護理效果。缺乏“ 慎獨”精神

在不為人知的情況下，不能慎獨自守，抱僥幸心理。繼續教育和護理質量考評都無法對“慎獨”、“道德品質”做出具體的評價，各項護理質量評價標準中，也沒有針對護士道德規范的考核標準。

術操作規 程

護士未能嚴格執行操作規程及落實護理核心制度，未嚴格執行“三查七對”、違反消毒隔離、無菌技術操作規程。核心制度執行不力

不能將每一個護理環節做到標準化、規范化、精細化；監督的針對性、實效性和可操作性不夠。

護士專科知識薄弱

技術操作不熟練，危重患者病情變化未能及時發現或對病情發展缺乏預見性，對呼吸機、除顫儀、監護儀、簡易呼吸器等搶救儀器使用不熟練。

護理病歷書寫不規范 護理記錄單中存在刮、涂、粘現象；記錄不及時、不準確、不全面；未深入病房了解患者、觀察病情，憑印象記錄； 護理記錄真實性、及時性、準確性。

二、整改措施

1、增強護理人員法制觀念，加強職業道德教育。隨著人們法制觀念的不斷更新，患者的維權意識進一步增強，對醫療護理工作提出了更高的要求。護理人員應該從思想上適應這種變化，要主動學習與護理有關的法律法規，認真學習《護士條例》、《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》等與護理人員關系較密切，轉變護理理念，規范服務言行。從思想上、行動上處處體現“以人為本、以患者為中心”的人性化服務，增強法律意識并運用法律手段保護自己的合法權益，避免護患糾紛的發生。

2、培養護理人員“慎獨”精神。護士長在工作中要加強監督，隨機抽查： 如加藥時可隨機檢查空藥瓶內有無未完全溶化的藥物；中、夜班時要不定期的查房；讓護士在監督檢查中養成自覺遵守操作原則的習慣，堅持在獨立工作，無人監督，也要按護理規范行事。

3、針對問題，查找原因，分析整改。根據護理質量檢查中存在的問題，護士長組織護理人員進行認真討論分析，寫出原因分析、整改措施、并落實到位；組織全院性的護理安全大檢查，針對臨床科室存在的護理隱患進行自查自糾；定期召開各系統的護理安全工作會，對近年來各科室己經發生的或現階段存在的護理安全隱患進行逐一分析，并提出整改措施。

4、新進護理人員加強專業理論與技能操作的學習，完善的護理人員規范化培訓方案，經常性的進行專業技術理論培訓，定期進行操作技能考核，護士不僅要熟練掌握各科專業知識，還要具備嫻熟的搶救技能及較高的應激能力。

5、規范護理文件書寫，病歷是醫療事故爭議的重要證據，完整的病歷資料具有重要的法律效應。培養護士深入病房認真觀察病情的嚴肅工作作風和實事求是的科學態度，提高專業理論水平，樹立書寫記錄的責任意識和法律意識。

6、對病區護理人員進行教育培訓，加強質量意識教育、業務技術教育；只有全體護士質量管理意識得到了提高，才會形成穩定的質量觀，融合成一個病區的質量精神，從而在最大范圍內調動護士的積極性，自覺地、自主地參與QC小組活動，使日常管理檢查規范化，并促進護理質量持續性改進。

第四篇：護理差錯分析與對策

臨床用藥差錯分析與對策

【摘要】目的：探討臨床用藥差錯發生的原因及相應的防范對策。方法：對我院2010年1月至2013年12月各科室上報給護理部的臨床用藥差錯，進行統計分析。結果：124例用藥差錯中，處理醫囑錯誤占%，直按給藥錯誤占%，其它錯誤占%。結論：發生護理差錯的主要原因為護理人員工作責任心不強，查對制度執行不力，醫囑查對人員安排欠妥，業務欠熟悉，工作量大、人手相對短缺，電腦操作不熟練。其中中專學歷、低年資、初級職稱的護士差錯發生率最高。針對共性及個性問題提出相應的防范對策。

【關鍵詞】臨床用藥差錯分析對策

本文通過我院2003年1月～2006年12月我院124例用藥差錯進行統計分析，以探討防范對策，現報告如下：資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2013年12月我院臨床上報給護理部用藥差錯124例。

1.2 方法

將124例臨床用藥差錯發生原因進行統計分析。結果

124例用藥差錯發生情況見表1，用藥差錯原因歸納分類見表

2表1124例用藥差錯發生情況

差錯分類發生例數百分率（%）

處理醫囑錯誤5947.58

錯給藥物3024.19

漏給藥物1713.7

1推遲用藥97.26

多給藥物54.0

3其它43.23

2.2 用藥差錯的原因

2.2.1處理醫囑錯誤我院采用電子醫囑,59例處理醫囑時發生的錯誤原因為,護士執行醫囑時未嚴格執行醫囑執行流程，執行醫囑后未打印治療執行單致漏打；執行停止醫囑后未注銷治療單上藥物、未丟棄已打印的瓶貼、停錯床號；審核醫囑錯誤；漏執行醫囑；打錯治療執行單、多打輸液瓶貼。

2.2.2 錯給藥物護士為病人輸液時，沒認真進行病人身份核對，將液體掛錯床號，配液時未認真執行查對制度，將張三的藥物配成李四藥物、用錯劑量；擺口服藥時未查對，擺錯藥物、劑量，發口服藥時病人未核對病人身份，發錯病人。

2.2.3漏給藥物責任心不強，漏給病人輸液、病人液體未輸完提前撥針，q6h或q8h用藥，夜間漏用。

2.2.4推遲用藥責任心不強術前針推遲、夜間藥物未按時用、特殊口服藥推遲，推遲審核醫囑、未發現醫囑。

2.2.5多給藥物停止輸液瓶貼

表2124例用藥差錯原因歸納分類

差錯原因歸類例數百分率（%）

查對不嚴57

違反工作流程40

醫護協調不夠7

低年資護士缺乏經驗

5責任心不強1

3交接不清討論

護理不良事件的發生原因

3．2 防范措施

原因分析

；②工作中未能嚴格執行查對制度，注意力不集中，易出現抄錯、漏抄醫囑，輸液過程

中出現錯換液、漏輸液的現象；③工作缺乏責任心，不能及時巡 視；④法律意識淡薄；⑤專業知識欠缺，技術水平較差。

忘記打印或轉抄各類執行單而出現錯誤。對策對策

3．1 嚴格查對制度查對是護理工作必不可少的環節，一項護理工作往往存在多個查對環節。而臨

床護士由于護理工作量大、住院病人多，只注重首

個環節的核對，而容易忽略其它的核對環節。為此，我們采取對策：①加強安全教育：每年的2月份作為

我院的安全教育月組織安全講座，結合音像資料組

織案例進行分析，做到警鐘長鳴。②要求護士長每日早會都要強調安全問題。以提醒大家。③在治療

臺上張貼溫馨提示卡：今天你查對了嗎?等，提醒護

士注重安全工作。

3．2 規范工作程序針對護理差錯存在的問題，我們認真研究、制定對策．要求護士長根據護理部工

作制度與護理工作規范，制定各項護理工作程序，要求護士人人熟知、認真執行，并與護士月量化考

核及獎金掛鉤，有效的制止了違反工作程序的事件

發生。

3．3 嚴格交接班制度 由于前幾年各項管理不完

善，制度落實不到位造成護理缺陷較多。我們通過

完善各項管理制度，尤其是交接班制度的落實，使

我院護理缺陷逐年降低。交接班我們要求做到“三

交、六清”和“五不交”，三交：口頭交、書面交、床頭

交；六清：交班報告、病情記錄要寫清，危重病人要

看清，特殊病情治療要講清，懷疑之事要問清，器械

物品要點清，辦公室衛生要交清；五不交：發生護理

缺陷不登記不交、物品數目不符不交、沒完成本班

工作不交、重病人基礎護理做不徹底不交、衛生做

得不好不交。

3．4 加強醫護協調醫生、護士各有明確的職責分

工，但又是不可分割的整體，必須緊密配合，互相支

持，才能使工作正常進行。針對醫囑未及時處理錯

誤，我們及時制定了醫囑提示本，要求醫生當天有

醫囑變動的必須在醫囑提示本上標明，從而避免了

此類錯誤的再次發生。

3．5 加強低年資護士的培訓工作 由于低年資護

士臨床經驗缺乏、業務技能掌握不熟練容易出現錯

誤【21。我們采取自學與培訓相結合，利用晨問提問和

季度考核不斷強化低年資護士專業知識。要求科室

傳、幫、帶采取一對一的帶教，注意搭班人員的新老

搭配，并注重低年資護士的感知能力、思維能力和

實踐能力的培養，從而降低了低年資護士發生錯誤的幾率。

3．6 加強與病人的交流溝通 語言溝通是護士與

病人進行交流最常見、最重要的工具。我們要求護士

在與病人進行交流溝通時應根據病人不同的文化背

景，采取簡明、易懂的語言與病人及家屬進行溝通。

為確保溝通的有效性，對重點環節問題應采取倒問

或復述的方式進行確認，以避免溝通的盲從性。

3．7 加強護士的責任心加強護士職業道德教育

和提倡“慎獨”精神是提高護士責任心的一種手段，加強科室人員相互監督是促進護士提高責任心的基礎。我們對工作認真、責任心強的護士給予表揚

和獎勵。對個別責任心不強，素質較差的護士給予

教育批評，對不適合在l臨床工作崗位的則予以調整崗位、甚至予以辭退，起到了弘揚正氣和規避風險的作用。

臨床護理差錯分析與對策

付惠芬安徽衛生職業技術學院學報2010年第9卷第6期

3．1．2 查對制度執行不嚴 查對制度是護理

工作的核心，及時對護理工作審查能夠有效保障患

者的人身安全。本研究中有38例出現了用藥錯誤，9例出現了管道滑落，這些都是由于操作前沒有進

行認真核實用藥劑量、用藥時間、管道放置位置等導

致。工作中部分護士往往會形成思維定勢，憑借自

己的臨床經驗想當然地操作，沒有按照醫囑進行，引

發不良護理事件。

青島醫藥衛生2013年第45卷第2期2 0例護理不良事件原因分析及防范措施

郭瑞華，原春花

3．2．2 建立健全不良事件防范的相關管理制度 不良事件發

生后，要求科室24 h內上報護理部，報告事件發生的客觀過程、原因分析、改進措施。每月護士長例會分析當月發生的不良事

件，每半年1次在全院護士大會上總結半年來不良事件發生情

況。培訓護士掌握識別發生不良事件的高危人群和預防方法，不斷從負性事件中學習、積累、借鑒別人的經驗與錯誤，從而提

高對不良事件的預防和實際應對能力。護理部應對主動上報者

進行保護，因護士對主動呈報不良事件關注程度較高，但仍存在較多顧慮，如擔 t5報告后會受到批評與處罰，影響個人發

展等。9例護理不良事件發生原因分析及對策 姜向娜，李凱全科護理2013年5月第11卷第5期上旬版(總第286期)

加強查對制度，嚴格執行“三查八對一注意

增強法律意識

加強護理人員業務技術及綜合素質的培訓 主班護士對提取的醫囑先審核其正確性，對

有疑問的醫囑必須向下達醫囑的醫師核實，確定無 誤后方可執行。

各類執行單每日打印1次，以下午打印為

宜。在執行單重新打印之前，主班護士要根據醫囑 修改執行單內容，與辦公護士進行雙查核對，并在醫 囑本上用紅筆簽署查對者雙方姓名。

2．3．6 必須堅持每周1次大查對制度，嚴格環節質 控，確保終末質量。護士長應不定期檢查醫囑執行 情況，發現問題及時妥善解決，必要時請求網絡管理 中心協助解決。

第五篇：差錯分析制度和改進措施

差錯分析制度和改進措施

一、為保證患者安全、有效、合理用藥，杜絕發藥差錯事故再次發生，科室負責人在差錯處理結束后，立即組織相關人員，就本次發藥差錯的發生，進行細致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一時間通報科室全體人員，并以文字形式張貼在醒目位置，并對相關責任人進行批評教育，從而引起相關人員的高度重視。差錯分析原因及處理結果詳細記錄在差錯事故登記本中。

三、調劑差錯原因有多種，針對不同原因，立即進行整改。

（一）屬于醫生處方書寫潦草、不規范的，與醫師溝通解決。

（二）屬于外包裝、注射劑顏色等易混淆的藥品，擺放時要分開位置存放，調劑時要仔細檢查，避免發藥差錯。

（三）屬于相關責任人注意力不集中造成的錯誤，對當事人進行思想教育，讓其認識到自己的錯誤，杜絕此類事件再次發生。

（四）嚴格執行藥品存貯制度，隨時保持工作環境有序和整潔，處方藥與非處方藥；內服藥與外用藥徹底分開；易混淆藥品、易揮發污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯隱患。

四、嚴格遵照藥品有效期管理制度，定期檢查、登記、上報、處理，避免過期藥品流入患者手中。

五、嚴格執行處方調配、復核發藥雙簽字制度。加強藥師自身素質和業務技能及規章制度的教育，增強其責任感，提高其業務水平和 1 能力。

六、藥房負責人每月一次對藥房工作環境、工作質量、規章制度執行情況進行全面的檢查考核，并將檢查結果及時反饋給有關部門。