第一篇：差錯分析

藥師對防止靜脈藥物配置中心差錯的

重要性

摘要

目的：介紹藥師對保證輸液配置質量，確保臨床用藥安全的作用；方法：根據對本院靜脈配置中心已出現過差錯的定性分析，總結藥師對靜脈配置中心防止差錯的意義；結果：藥師進行醫囑審核，排藥復核及配置復核層層把關防止差錯的發生；結論：藥師的把關，為臨床提供高質量輸液。

靜脈藥物配置中心（pharmacy intra-venous admixtureservice PIVAS）是進行靜脈用藥集中配置的場所。是在符合GMP標準，依據藥物特性設計的潔凈間內，由經過專門培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養液，細胞毒性藥物和抗生素等在內的靜脈滴注藥物的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務[1]。把原來由每個病房單獨進行的靜脈液體配置改為特制區域集中時間，集中配置。工作流程：醫生開醫囑→藥師審核醫囑的正確性并設定批次→打印標簽→護士排藥→藥師核對→護士在潔凈區配置輸液→出倉藥師核對→成品。PIVAS可以保證靜脈滴注藥物的無菌性，從而防止微粒的污染。同時，通過藥師認真的審核醫囑，復核排藥、配置各環節，防止差錯的發生。從而提高了靜脈用藥的安全性，避免了靜脈用藥不良反應的發生，減少了藥物的浪費，將給藥錯誤率降低到最低程度。在整個工作流程中都會有差錯發生的可能，現將我院靜脈配置中心出現的差錯舉例及藥師處理措施總結如下。1．方法與結果

1．1藥師對醫生開醫囑的審核 1．1．1醫生醫囑

茵梔黃注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml 1．1．2藥師審核

茵梔黃注射液應與10%葡萄糖注射液配伍，若與0.9%氯化鈉注射液配伍，導致藥液顏色加深，藥效下降，微粒增加。藥師通過與開醫囑的醫生溝通，將不合理醫囑改過來。

1．1．3結果

藥師發揮自身專業所長，根據藥物的特性，對藥物的相容性、配伍禁忌 避免因醫生醫囑不合理造成的差錯，提高輸液的質量，保證患者用藥的安全有效。1．2藥師對護士排藥的核對

1．3藥師對護士配置的核對

2．結果 2．1 2．2嚴格遵守靜脈藥物配置中心操作規程，嚴格執行審方、排藥核對、配置核對降低差錯，提高輸液配制質量確保用藥安全。3．討論 靜脈配置中心是我院以患者為中心提供安全、可靠的用藥配置環境，同時為藥師與臨床溝通搭建更好的平臺，在今后工作中，我們會不斷積累經驗，學習國內外藥物知識，提高專業技術水平，更好為患者的服務。

3.2 防范措施

（1）加強藥學知識培訓，藥物使用嚴格遵循藥品說明書，臨床醫師 護士依照藥品說明書使用藥品，是其職業基本依據，并受國家法律保 護。

（2）定期請資深藥學人員授課講解，新購進藥物調配之前充分了 解藥物相容性、穩定性及配伍方面的知識。

（3）定期組織業務學習，適時外出學習，借鑒其他地方先進經驗，制定杜絕差錯制度。

（4）配置輸液時嚴格執行操作規程。思想集中，配置前后多次核 對品名、規格、用量等，發現問題及時與相關責任人溝通，在保證質量的

前提下提高配藥的速度，同時發生差錯及時做好登記制度，盡可能詳細

記錄錯誤發生的原因及原因分析，積極開展差錯防范討論及時歸納總 結。4 結束語

必須加強管理，制定嚴格的配置規范和標準操作規程及行之有效 的防范措施，才能減少差錯事故和醫療糾紛的發生，確保輸液的質量和 病人安全。

嚴格遵守靜脈藥物配置中心操作規程，嚴格 執行審方、貼簽、擺藥、配藥、成品核對制度。年 提高輸液配制質量確保用藥安全 是的首要任務制定高標準的操作規程是杜 絕調配差錯的防范措施只有提供高質量的輸液才 能確保臨床用藥安全。

目的方法 總結分析靜脈液體配置過程中發生差錯的原因，提出防 范措施。結果 有效降低了差錯事故的發生。結論 通過提高工作責任心，加強業務學習，規范工作流程，靜脈液體配置中 心能減少差錯的發生，保證靜脈用藥的安全。靜脈藥物配置中心的管理特點

在靜脈用藥集中調配中心設置行之有效的防范措施，以降低高危 藥品差錯的發生，如臨床藥師的參與，計算機輔助系統，各種顏色儲存

箱、擺藥筐、標示牌的運用，在實際運行中可起到積極防范差錯的作用。

（1）信息管理將醫囑處方輸入計算機與合理用藥軟件系統相連 接，臨床藥師借助計算機和軟件系統對每條醫囑進行審核，特別對高危

藥品的規格、劑量、用量、藥物濃度、給藥頻率、給藥途徑以及配伍后藥

物理化性質等予以關注，加強防范臨床醫師單次給藥劑量超量。發現問

題及時與臨床醫師溝通聯系，返回的醫囑計算機系統自動提示，提醒醫

師及時修改，保障高危藥品的正確使用。

（2）合理放置在排藥區，高危藥品集中擺放，標示醒目，根據種類 及儲存方法進行分類管理，需低溫儲存的藥品放于冰箱內保存。其他高

危藥品采用色標管理法分類放置，如紅色儲存盒為高濃度電解質，藍色

儲存盒為細胞毒性藥物，黃色儲存盒為抗凝溶栓藥等，在盒外放置統一

標示，注名藥物名稱、規格。

（3）專人管理對高危藥品實行專人管理，每天核對數量，做到帳 物相符。每月對藥品質量和有效期進行檢查，并對檢查結果進行分析總

結，發現問題及時處理，改進措施，防范差錯。

（4）排藥管理在排藥過程中對高危藥品的管理更加細化。制作各 種顏色并有文字注釋的標示牌，加強在排藥過程中對高危藥品的識別 與管理。

（5）核對管理藥師在核對時，對擺藥框中各種高危藥品的標示再 次核對，在加藥時標示牌再次提醒護士有高危藥品注意核對。2 配置中心工作流程

配置中心工作流程為醫生開醫囑—護士或醫生核對后錄入電腦傳 遞到配置中心—PIVAS藥師審核醫囑的正確性并設定批次—打印標簽

—藥師排藥—藥師核對—藥師在潔凈區配置輸液—出倉核對—送到病

區—護士接收核對—給藥。其中任一環節的疏忽均可造成差錯。3 常見的藥物配置中心差錯

常見的藥物配置中心差錯有：審方失誤、排藥失誤、貼標簽失誤、配 置失誤、查找退藥失誤、退藥處理失誤、包裝核對失誤、溶媒選擇使用不 當。

3.1 差錯分析

（1）排藥失誤所占比例最高，差錯情況主要為用藥批次排錯、藥品 規格及包裝相似的排錯、藥名相近的排錯、混淆藥品產地，或者兩種藥 品擺放的位置相鄰或接近，僅憑印象取藥，而沒仔細核對藥名。（2）配置失誤占比例也很高，分析其原因主要為操作過程中查對

制度遵循不嚴，工作重復性大，單調枯燥、噪聲污染、追求速度造成查對 松懈；新手配置時經驗不足導致配錯；同種藥物集中配置，許多注射器 放在操作臺上，加藥用錯注射器；同類藥品不同規格或不同藥品相同規 格排錯后，配置時未認真查對導致配錯。

（3）貼標簽失誤，主要原因為主觀上認為貼標簽工作簡單，未認真 執行查對制度，常出現大輸液貼錯，對排錯藥品沒有及時發現，增加了 配置時的核對風險。

（4）退藥失誤，查找退藥責任心不夠強，出現漏找、未找退藥導致 要退的藥又配置；與臨床科室溝通不到位，未及時找出需要退的藥。（5）核對失誤，藥師的核對環節是PIVAS工作流程的最后環節，核 對時沒有發現錯誤，將以上各環節錯誤順延下去，直至藥液到達科室，形成藥物核對失誤風險。3.2 防范措施

（1）加強藥學知識培訓，藥物使用嚴格遵循藥品說明書，臨床醫師 護士依照藥品說明書使用藥品，是其職業基本依據，并受國家法律保 護。

（2）定期請資深藥學人員授課講解，新購進藥物調配之前充分了 解藥物相容性、穩定性及配伍方面的知識。

（3）定期組織業務學習，適時外出學習，借鑒其他地方先進經驗，制定杜絕差錯制度。

（4）配置輸液時嚴格執行操作規程。思想集中，配置前后多次核

對品名、規格、用量等，發現問題及時與相關責任人溝通，在保證質量的 前提下提高配藥的速度，同時發生差錯及時做好登記制度，盡可能詳細 記錄錯誤發生的原因及原因分析，積極開展差錯防范討論及時歸納總 結。__

第二篇：常見差錯分析

常見差錯分析

校對組（9月20日到10月底）

在校對實際工作中經常會發現一些差錯,為了減少差錯，特將9月20日到10月底這段時間出現的差錯進行分析，發現其呈現幾大特點，現整理歸納如下：

一、字詞差錯

1.因音同或音似而寫錯的字詞，如：（括號內為正確的字，下同）

扳（掰）手腕；戒（誡）免；卯（鉚）足勁；修棕梆（繃）；隔叉（岔）路；固原（元）膏；透漏（露）；雅（鴨）梨；巡（循）線。

按布（部）就班；一如繼（既）往；莫名奇（其）妙；面目前（全）非；振振有辭（詞）。

“富二代像（向）林志玲求婚”；“中國聯通五連（物聯）網”；“從船沿（舷）掉入河中溺亡”。2.因形似而寫錯的字詞，如：

時侯（候）；黃橙橙（澄澄）；一摸（模）一樣；徙（徒）步10多分鐘；途徑（經）無錫。3.文字輸入時誤打的字詞，如：

10月01日A06版的圖片說明“G2（京滬高速）”錯寫成“高滬高速”。10月16日A11版“引發軒然大波”錯寫成“軒然大發”。10月17日A04版“中國人民大學教授”錯寫成“大民大學”。4.因含義沒區分清而誤用的字詞，如：

第-1 –頁 10月01日A16版“化妝成這幫漢奸”，“化妝”指用脂粉等使容貌美麗；而“化裝”改變裝束、容貌；假扮。文里是說要化裝成漢奸打入敵人內部，應用“化裝”。

10月14日A12版“打打小麻將 打出大問題”一文里“玩到第四把剛開糊”。是指打麻將贏了的專業用語，應用“開和”。

10月29日A10版主標題“‘霸王草’瘋長城鄉遺害不小”中的“遺害”當為“貽害”。“遺”和“貽”讀音相同，意義相近，容易混淆。

10月28日A28版《廣東一初中生連中兩槍身亡》一文中“到一夜宵檔吃消夜”。“夜宵”作名詞，指夜里吃的酒食、點心等，也作夜消。“消夜”則是動詞，可說去“消夜”，或說“吃夜宵（消）”，不能說“吃消夜”。5.詞語搭配不當，如：

9月21日A04版“我們發現了很多塑料袋、紙張等白色垃圾”，紙張是可再生資源，但不屬于白色垃圾范疇。

9月25日A07版“臺子玻璃大約有5厘米厚”，“5厘米”的玻璃厚的玻璃還沒見到過，應該是“5毫米”。

10月11日A25版“雖然其他動作未釀成不錯，但得分卻只有15.10??”“未釀成不錯”，應是“未釀成大錯”。

10月13日A28版“這個計劃將幫助孩子們改善飲食習慣。”“改善飲食習慣”，搭配不當應去掉“習慣”。

10月16日A02版“第二節中國濕地文化屆暨亞洲濕地論壇在無

第-2 –頁 錫開幕”其中的“屆”應為“節”。

10月20日A30版“趙薇除了擔任電影節形象大使的趙薇，還出席開幕式”句中重復了“趙薇”。

10月23日A02版固定搭配“令人矚目”錯寫成“引人矚目”。10月23日A06版“隨著氣溫轉涼”，“天氣”才能轉涼，氣溫只能下降。

二、成語差錯 1.成語誤用：

9月25日A04版“與黃先生感同身受的有相當一批人”。“感同身受”是指感激的心情如同親身受到（恩惠），也泛指給人帶來的麻煩，自己也能親身感受到。多用來代替別人表示謝意。而文里的意思是和黃先生有相同感受的有相當一批人，明顯不是感同身受的意思，應改為“有同感”。

9月25日A17版“除了首當其沖地帶領士兵們‘沖啊’”，“首當其沖”比喻最先受到攻擊或遭遇災難，應改為“一馬當先”（作戰時策馬沖鋒在前。形容領先；帶頭。）比較符合文意。

9月30日A19版說中國載人航天工程總設計師“一張笑容可掬的笑臉”。“笑容可掬”應改用“和藹可親”。

10月07日A05版主標題“‘金九銀十’成‘昨日黃花’”。成語“明日黃花”出自蘇軾的詩，比喻已失去新聞價值的報道或已失去應時作用的事物。所以只有“明日黃花”，沒有“昨日黃花”。

第-3 –頁 2.成語雜糅，如：

10月02日A02版“人頭濟濟”明顯是把“人頭攢動”和“人才濟濟”兩個成語雜糅了，文中是要表達人多的意思，應改為“人頭攢動”。

三、人名、地名差錯 1.人名差錯，如：

9月25日A02版“新一屆市委領導班子選舉產生”一文中“周敏煒”錯寫成“周明煒”、“王國中”錯寫成“王國忠”。

10月13日A25版“沙利特”錯寫成“沙特利”、“沙力特”。以色列總理“內塔尼亞胡” 錯寫成“內塔尼雅胡”。

10月18日A23版“挑戰薩科齊，是他”，法國總統“薩科齊”錯寫成“薩科奇”。

10月10日A03版二胡名家“閔惠芬”錯寫成“閔慧芬”。10月07日A12版足球運動員“李瑋峰”錯寫成“李瑋鋒”。2.地名差錯，如：

10月11日A22版“土耳其”錯寫成“土其耳”。10月16日A02版“委內瑞拉”錯寫成“委瑞內拉”。10月28日A12版“來自江陰青陽桐岐獸醫站”的“桐岐”錯寫成“桐歧”。

四、標題差錯

第-4 –頁 1.漏字，如：

9月26日A08版副標題“近件作品獲外觀設計專利證書”句中“近件作品”應為“近千件作品”。

10月07日A13版肩題“第16屆釜山影節開幕”漏了個“電”字，應為“電影節開幕”。

10月9日A18版主標題“10月20登入錫城銀幕”漏了個“日”字，應為“10月20日”。

10月13日A10版主標題“兩‘無主’破損窨被強制填了”。什么叫“破損窨”？在讀了內文后發現講的是“破損窨井”，主標題漏了個“井”字。

10月14日A27版“想把它做好，所以有點緊。”漏了個“張”字，應為“緊張”。2.錯字，如：

10月11日A22版肩題“玻璃穹頂座落地中海小島”應改為“坐落”。

10月13日A27版小標題“C羅進球難求主”應為“難救主”。10月15日A17版主標題“無錫運手破世界紀錄”，沒聽說過“運手”，應為“選手”。

10月17日A04版主標題“點菜能像KTV自助點歌般操作了”，“KTV”錯寫成“KTY”。

10月19日B14版主標題“認誰一個地方，去個十趟八趟”應為“認準”。

第-5 –頁 10月20日A04版標題“15歲姐姐命喪狂犬命”應改為“狂犬病”。3.表述錯，如：

10月11日A26版標題“張一山勇奪武林盟主”，乍一看，標題完全沒有問題，但細細看了內文后發現講的都是東方衛視《舞林大會》以舞會友的事，所以要把“武林盟主”改成“舞林盟主”。

10月15日A06版副標題“報名時需帶暫住證并提供暫住證”。原文意應該是“帶身份證并提供暫住證”。4.頭版標題差錯，如：

10月15日的頭版新聞導讀說“山西航展現場 國產飛豹墜毀”——A02版，但A02版上講的航展是在“陜西”而不是“山西”。“陜西”“山西”，兩個完全不同的地方。真是一字之差，謬以千里！

五、版式環節出錯 1.業務操作問題。

版式進行“替換”操作時不熟練導致替換錯誤。如：10月18日A24版“梵高死于他人手槍走火？”一文，把“梵高”替換成“凡高”時多了“爆料”兩個字，“梵高傳”變成“凡高爆料傳”。

這個錯誤之前就犯過，也很容易被校對漏掉。因為當校對進行第二校時，往往只會把注意力集中在要改的地方，不大會注意到后面還多了幾個原本沒有的字。

2.版式做版時手法不干凈，導致多字或漏字。如：

10月14日A28版標題“國足球終于長點臉”，漏了個“中”字，第-6 –頁 應為“中國足球”。原來看的時候小樣上是有的，后來第二樣的時候版式做版時不小心漏掉了。

10月28日A34版“爭議巨大”被編輯特別拎出來，用框框出來強調。但版式在做的時候忘了把原來的刪掉，變成了“爭議巨大 惹怒眾多iPad達人”，重復了。3.版頭出錯問題。

這一直以來都是一個老生常談的問題，所以就不一一贅述了。但在此，我要提一點，現在版頭出錯又出現了一個新的發展趨勢，那就是把編輯的名字寫錯，如：10月13日見報的A4版責編陳若中，錯打成陳苦中。“若”和“苦”字形很像，不注意的話很容易就漏過見報了。

4.漏出樣問題。在這短短的一個月里，漏出樣就有三次。

10月13日A02版漏出樣，直到所有的版都出來了A02版還沒有出過來。在校對的詢問下才發現原來是版式以為出給校對看過了，所以直接傳了。此外還有10月13日A22版，10月21日A36版也忘出樣給校對了。

5.廣告忘調問題，如：10月01日A04版。

特別要提醒注意的是像“大世界電影”這樣豆腐干大的小廣告，老是會被遺忘。

以上是對近期比較常見的差錯進行的整理歸類，相信處在出版各環節的各位看了能互相交流學習，避免再有類似的差錯出現，從而有效的提高我們江南晚報的質量。

第-7 –頁

爭議巨大

第三篇：差錯分析制度和改進措施

差錯分析制度和改進措施

一、為保證患者安全、有效、合理用藥，杜絕發藥差錯事故再次發生，科室負責人在差錯處理結束后，立即組織相關人員，就本次發藥差錯的發生，進行細致地分析，查找原因。

二、原因查明后，第一時間通報科室全體人員，并以文字形式張貼在醒目位置，并對相關責任人進行批評教育，從而引起相關人員的高度重視。差錯分析原因及處理結果詳細記錄在差錯事故登記本中。

三、調劑差錯原因有多種，針對不同原因，立即進行整改。

（一）屬于醫生處方書寫潦草、不規范的，與醫師溝通解決。

（二）屬于外包裝、注射劑顏色等易混淆的藥品，擺放時要分開位置存放，調劑時要仔細檢查，避免發藥差錯。

（三）屬于相關責任人注意力不集中造成的錯誤，對當事人進行思想教育，讓其認識到自己的錯誤，杜絕此類事件再次發生。

（四）嚴格執行藥品存貯制度，隨時保持工作環境有序和整潔，處方藥與非處方藥；內服藥與外用藥徹底分開；易混淆藥品、易揮發污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯隱患。

四、嚴格遵照藥品有效期管理制度，定期檢查、登記、上報、處理，避免過期藥品流入患者手中。

五、嚴格執行處方調配、復核發藥雙簽字制度。加強藥師自身素質和業務技能及規章制度的教育，增強其責任感，提高其業務水平和 1 能力。

六、藥房負責人每月一次對藥房工作環境、工作質量、規章制度執行情況進行全面的檢查考核，并將檢查結果及時反饋給有關部門。

第四篇：2012年藥劑科差錯事故分析

藥劑科差錯事故分析及改進措施

2012年全年藥劑科共發生調劑差錯事件5件，發生率小于萬分之一。發生差錯的主要原因為：將相似藥品混淆，錯發。如單硝酸異山梨酯緩釋片、瑞舒伐他汀、苯磺酸氨氯地平片發錯廠家等。

為確保患者用藥的安全、有效，保障藥品發放質量，杜絕藥房差錯的發生，特提出以下幾點改進措施：

1、加強對藥品品種、包裝、貨位等易混淆藥品的管理

藥房要理性地控制藥品的品種數量，科學地設置貨位，將藥品歸類并按劑型上架擺放，且內服外用藥品分開擺放，將包裝、規格、劑型、廠家易混淆的藥品分開擺放，并有明顯的區分標識予以提示

2、完善的流程

當工作環境改變時，流程也應相應調整。加強藥師與醫生、護士的溝通與交流。對于藥房的差錯，應建立日常差錯登記制度，使全體藥師共同參與，定期及時地總結經驗，要查找賬目差錯原因，細化分析，查找漏洞，以完善流程，防范類似差錯事故再次發生。

3、人員管理方面

加強藥師對專業知識的學習，提高服務技能 隨著我國醫療技術的不斷發展，臨床用藥日趨復雜，藥師需要掌握更多的藥學專業知識，如藥物的配伍禁忌、藥物的聯合應用、嬰兒用藥、妊娠期用藥等，才能充分發揮藥學學科優勢，使之與臨床醫學服務、護理服務形成互補，從而樹立起藥師的職業自豪感，還應充分調動藥師工作的積極性 主動性，使其能通過各種方式對醫生、護士、患者進行安全用藥宣傳，增強安全用藥意識。

藥房差錯的管理中對責任人的懲罰并不是目的，真正的目的在于查找原因，發現工作漏洞，予以補救，防止差錯的再次發生 藥房差錯的本質是藥房在某一方面的管理疏漏，只有對藥房進行科學細致的管理，才是減少藥房差錯的關鍵。

藥劑科 2013-01-02

第五篇：給藥差錯分析防范措施

給藥差錯分析防范措施

原因分析、交叉過敏反應致用藥差錯 因交叉過敏導致的差錯在臨床上并不少見,其預防措施: ①將臨床上易引起過敏反應的藥物專門列表,確保字跡清楚易于辨認查看;②對有藥物過敏史的病人,可在其床頭掛一藥物過敏標志的套環或套牌,以提醒注意;③用藥過程中執行二人查對制度;④治療室及治療車上貼有明顯標志,以提醒護士注意查對病人是否有藥物過敏史;⑤制訂與之相關的制度,并告知所有的工作人員。

2、一藥多名、藥名近似、異藥同名等因素致臨床用藥差錯 ①近年來藥品行業規范正日趨與國際慣例接軌,藥名的命名也正納入正軌,即嚴格按照《世界衛生組織INN 命名原則》及國家藥典委員會藥品命名原則去執行。②同藥異名現象源于商品名的使用,一種藥品的商品名因國家及廠商的不同,可有幾個、十幾個、甚至幾十個。一藥多名是藥物易混淆造成用藥差錯原因之一。③不同用途藥物的異藥同名主要源于外文縮寫。如吡哌酸和苯丙醇胺的外文縮寫均為PPA。④藥名形音相似用途不同,如阿拉明與可拉明等。⑤藥品知識缺乏所致用藥混淆,如將試劑乙醚代替醫用乙醚使用。避免因一藥多名、異藥同名、藥名近似及臨床用藥與試劑用藥相混淆造成的用藥差錯,根本在于要求護士必須充分了解藥品的理化性質、類屬、適應證及用藥注意事項,同時了解國際藥品名稱的相關知識。3、相同姓名病人的用藥差錯 ①查對時應叫全名;②名字相同的病人不應住在同一病室;③用藥前核對住院號、床號、姓名、藥名、劑量、時間等;④了解病史。

4、查對制度流于形式：輸錯液體、發錯藥、配輸錯血發生率最高，因粗心大意沒有嚴格進行查對而致的缺陷；查對制度是護理人員在從事護理活動中得出的經驗教訓的總結。護士為病人輸液或發藥時呼叫病人的床號或名字，由于其他病人未聽清楚便應答，加之護士注意力不集中，未核對就為病人進行輸液、發藥。

5、護理人員配備不足目前醫療護理工作負荷量大，加之護士人力不足，各班工作量分配不均衡，護士容易分心出錯產生身心疲勞綜合征，最終導致發生差錯的概率增加。

6、不同班次出錯情況分析，白班出錯率(76．5％)遠遠高于其他班次，與白班治療多、各項護理時段操作經手人員多、干擾大、工作量大、工作緊張等有關，中、夜班治療相對較少、操作經手人員少，環境相對安靜，故差錯較低。臨床用藥差錯的護理防范措施、建立護理質量講評制度每季度對發生的護理缺陷進行全院護理質量講評，從事故的角度來查找、分析臨床護理存在的問題，防患于未然；每年通過不同形式對護士進行風險意識及有關防止差錯事故的教育，特別是法律知識的培訓。注重人性化管理，完善管理支持系統全面倡導護理管理人性化，減少護理差錯的發生。

2、改進查對方式，注重細節管理，針對護理缺陷，認真進行分析，尋找其缺陷漏洞，建立了臨床工作反問式查對制度及床旁醫囑執行單查對、簽名制度，以降低護理風險。、護士在使用新藥前應詳細閱讀藥品說明書明確用藥注意事項,方可減少發生差錯的可能。護士還應告訴病人及家屬用藥的注意事項。

4、熟悉藥物的不同用法，建立系統的查對制度。告知病人什么時間用什么藥,使病人參與到治療過程中,以預防差錯事故的發生。通過教育使護理人員熟悉藥物的不同用法,不同的給藥途徑，護士只有不斷地學習,才能不斷掌握藥物的正確用法。

5、加強培訓、繼續教育，避免用藥差錯，合理安排人力資源結合臨床工作特點，重病人多、工作量大的科室采取彈性排班制；強化“三基”、“三嚴”訓練，組織學習新業務、新知識。6、對病人進行醫學科普教育有助于防止用藥差錯，病人有醫學常識有助于預防某些醫療差錯和其他意外。