第一篇：住院藥房差錯分析及對策

住院藥房差錯分析及對策

劉 軍1 趙彩霞2 1 白求恩國際和平醫院藥劑科 河北省石家莊市 050082 2 白求恩國際和平醫院藥劑科 河北省石家莊市 050082 【摘要】： 住院藥房是醫院的重要窗口之一，服務質量不僅直接影響到患者的自身利益還關系到醫院的形象，對工作中的差錯進行歸納分析并找到相應的對策可以大大減少差錯的發生，確保患者的用藥安全。【關鍵詞】： 住院藥房

調配

差錯

防范措施

美國國家用藥錯誤報告及預防協調委員會(the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP)將用藥錯誤(medication error，ME)定義為：在藥物治療過程中，醫療專業人員、患者或消費者不恰當地使用藥物或因此造成患者損傷的、可預防的事件1。住院藥房擔負著全院住院患者的藥品供應、調配任務，調配的準確性不僅直接關系著患者的用藥安全，還關乎醫院的聲譽、利益和整體形象，因此提高服務質量確保用藥安全一直是住院藥房努力追求的目標，分析總結工作中出現的差錯并積極想辦法找對策便是實現這一目標行之有效的方法之一，現就幾年來住院藥房出現的差錯及解決方法歸納如下： 1.差錯種類

1.1 調配藥品錯誤 藥品調配錯誤不僅為患者在身體上帶來很大的傷害還會帶來一定的經濟負擔，是所有差錯中最為嚴重的。

1.1.1藥品名稱不同但廠家相同，外包裝相似（看似）導致調配錯誤 如注射用哌拉西林/他唑巴坦與注射用頭孢哌酮/舒巴坦外形顏色極為相似，北京諾華的纈沙坦膠囊與鹽酸貝那普利片外包裝顏色幾乎一模一樣，輝瑞制藥的降脂藥阿托伐他汀片和降壓藥苯磺酸氨氯地平片無論是外包裝的顏色與形狀均無明顯區別，賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司的降壓藥安博維（厄貝沙坦片）與安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）外包裝也極為相近，但前者為單方，后者為復方，若使用錯誤，血壓會得不到有效控制，造成危險2，可是正因為相似的外觀使得這些藥品工作中出現錯誤的頻次較高。

1.1.2 藥品名稱相似（聽似）造成差錯 例如門冬氨酸鉀注射液與門冬氨酸鉀鎂注射液，地巴唑片與他巴唑片、外用重組人堿性成纖維細胞生長因子與外用凍干重組人酸性成纖維細胞生長因子等，雖然藥品名稱極為相近但藥理作用卻差別很大，錯發會給患者帶來很大的傷害；再如止痛藥洛芬待因片與洛芬待因緩釋片，前者每4-6小時服一次，后者每12小時服一次，如果把緩釋片當做普通片服用，極可能造成藥物過量，產生毒副作用。

1.1.3不可分割藥品特別是胰島素類我院提取方式為護士寫明要提取的藥品名稱、規格、數量交由藥師，藥師手工提取后發藥，因藥品名稱易混淆、護士書寫不清或醫囑抄錯導致調劑錯誤。如注射用胰島素按作用時間分為超短效、短效、中效、預混、長效，主要生產廠家有丹麥諾和諾德、美國禮來、拜耳、甘李藥業和通化東寶，以諾和為例，筆芯有諾和銳、諾和銳30、諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R、諾和靈50R等，其中的諾和銳和諾和銳30還有特充型號；通化東寶的重組人胰島素、混合重組人胰島素和拜耳的重組人胰島素（筆芯）等，稍有疏忽即有可能出現差錯。

1.2 調配藥品數量錯誤

為護士清點、擺藥帶來很大的麻煩，也直接影響到藥房盤點的帳物相符率。

1.2.1 住院藥房注射劑及外用制劑調配方式為按藥品出庫單發放藥品，出庫單字體較小，格式為藥品名稱、規格、單位、廠家、數量、醫囑條目，如果工作中注意力不集中、不認真極有可能出現看串行現象，導致藥品數量錯誤，為護士清點、臨床擺藥帶來很大的麻煩也直接影響到藥房盤點的帳物相符率。1.2.2針式打印機老化打印不清，特別是8和0、5和6等分辯不清，導致擺藥數量不正確。

1.2.3為了提高工作效率，長期醫囑和臨時醫囑分別提取后同時發放，出現漏發或多發、少發現象。

1.2.4遇到一些特殊包裝的藥品，諸如注射用益氣復脈每盒8支，熱毒寧注射液每盒6支，注射用核糖核酸每盒2支等，在工作量較大、藥品用量較大時思想疲勞，容易記錯算錯，導致多發或少發。1.3調配藥品規格錯誤

現在很多藥品為一品兩規，個別藥品甚至一品多規，為藥品的調劑帶來很大的困難，如注射用七葉皂苷鈉5mg和10mg，重組人白介素-2注射液10wu和重組人白介素-2注射液100wu；有的藥品不同規格且生產廠家相同，外包裝極其相似，如廣西梧州生產的注射用血栓通有150mg和100mg，廣州白云山的注射用頭孢硫脒有1g和0.5g兩種規格；還有同一種藥品不同廠家，如鹽酸貝那普利片有北京諾華的和上海新亞兩個生產廠家，外觀又極其相似，工作繁忙或者疏乎很容易錯發，如臨床未認真核對不慎使用，輕則影響治療效果，給患者帶來一定的經濟損失，重則會危及患者的生命。1.4調配藥品劑型錯誤

住院藥房很多注射劑分為注射液和注射用兩種劑型，如注射用脫氧核苷酸鈉和脫氧核苷酸鈉注射液、奧沙利鉑注射液和注射用奧沙利鉑等，個別內服制劑有片劑、分散片、膠囊劑、顆粒劑、滴丸等，如枸櫞酸莫沙必利片和枸櫞酸莫沙必利分散片；硝呋太爾片、硝夫太爾陰道片和硝夫太爾膠囊等，調配過程中稍一粗心即會出現差錯，影響患者的治療效果，個別患者還會出現嚴重的不良反應。1.5 張冠李戴

由于臨床科室較多,特別在醫囑較集中多個人多個擺藥筐發藥時容易發生藥品放置錯誤，例如將心內一護理單元藥品放置到心內二護理單元.、骨科二護理單元放置到普外二護理單元等，;輕則為護士清點藥品帶來很大的麻煩,重則為臨床用藥埋下隱患。2 造成差錯的原因 2.1 人員方面

2.1.1 隨著醫院的不斷發展，現有藥師人數與醫院收容增加不成比例，導致藥師工作量激增，長期處于疲勞狀態容易導致差錯的產生。

2.1.2 工作壓力大導致藥師流動性增加，新聘人員專業素質不到位，專業知識欠缺，安全意識模糊是差錯產生的重要原因之一。

2.1.3 個別藥師責任心不強、工作標準不高、制度落實不到位，工作中不認真，抱著混日子、得過且過的思想，想當然上藥、靠印象取藥、憑感覺發藥，造成隱患的發生。2.2 管理方面

2.2.1 藥品擺放無標識或標識不清 2.2.2 計算機、打印機維護不及時，造成醫囑提取錯誤或打印不清，為發藥工作埋下隱患。3 防范措施 3.1 客觀方面

3.1.1加強與微機中心的溝通，根據工作的實際情況持續改進應用程序。首先在醫囑提取打印程序上進行改進，將打印順序進行優化，依次為貨位、藥品名稱、數量、規格、廠家、醫囑條目。因數量與藥品名稱距離拉近，串行導致的數量錯誤大大減少。

3.1.2 嚴格貨位管理并按要求儲存，將一品多規、不同劑型、看似聽似的藥品分開放置，如有調整要及時更改。

3.1.3做好標識，一目了然。內服外用制劑分開放置；所有注射液均用綠色標簽，注射用為黃色標簽，易混淆藥品另附紅色“易混”字樣的標識，特殊包裝的藥品在藥品名稱標識后注明包裝數，高危藥品單獨放置，粘貼中國藥師協會給出的專用標識，讓所有藥師在調劑藥品時能一眼看到，起到提醒與警示的作用，減少錯發的幾率。

3.1.4 打印機保持良好的工作狀態，確保打印清晰，如有疑問堅決杜絕想當然的心理及時利用醫囑查詢系統進行查詢，確定無誤后方可發藥。3.2 主觀方面

3.2.1 建立健全嚴格的規章制度和操作規程，嚴格落實新聘人員的崗前培訓和考核制度，牢記職責，充分認識用藥安全的重要性及調配錯誤造成的不良后果，作為調劑主體的藥師要切實加強職業道德培訓，增強責任感和責任心。

3.2.2 保持安靜整潔有序的工作秩序,養成嚴謹認真的工作作風，克服憑印象、主觀臆斷的心理，對待工作一定要精益求精，無論任何時候都要做到頭腦清醒、忙而不亂、亂中有序。

3.2.3經常性開展業務學習，對所有藥品名稱、規格、數量、包裝、作用及用途、貨位要熟記，將所有一品多規、不同劑型、名稱易混的藥品總結歸納，制成小冊子并不斷更新，經常翻看，久而久之當調劑到易出錯的藥品時就會繃緊弦，多看兩眼，避免差錯。

3.2.4嚴格落實核對制度。因住院藥房工作量較大，人員較少，有時不能做到雙人核對，因此在工作中要求藥師改推車發藥為持筐發藥：藥師先取擺藥筐調劑藥品，再放置到科室的擺藥車上，其中由筐到車便是一個自行核對的過程，由于擺藥筐比手推車方便，所以即使是多了一個核對的過程總體的效率還是略有提高！3.2.5建立差錯登記本，嚴格獎懲制度。首先落實盤點制度，發現問題及時查找，將差錯率將至最最低。將差錯等級分為A、B、C、D四級，不捂不藏不姑息，與績效掛鉤，認真登記、定期講評，讓所有的藥師引以為戒，杜絕再次出現同樣的差錯。

藥品差錯不能輕視，必須系統地加以控制，積極尋找對策，防范。經過認真歸納總結工作中的差錯，住院藥房全體藥師群策群力，想辦法找對策，持續改進優化工作流程，及時彌補藥品調配過程中的不足與疏漏，建立以“患者為中心”“質量為生命”的服務模式，保證了調劑質量，預防和避免了許多差錯，確保了患者用藥安全、合理、有效。

【參考文獻】

1黎雪梅 李繼平

《臨床用藥錯誤及管理策略 》 《中華現代護理雜志》2014 年 7 月 26 日第 20 卷第 21 期 P2593 – 2595 2 雷美仙 溫州醫學院繼續教育學院《住院藥房調配差錯原因分析及持續質量改進 》 2012.03.05

第二篇：藥房調劑差錯原因分析及對策

藥房調劑差錯原因分析及對策

門診藥房窗口是體現醫院整體服務水平的一個重要崗位，不僅反映了藥劑科的整體管理水平、人員素質、專業水準，而且直接影響到醫療質量，經濟效益和社會聲譽。如何減少差錯事故的發生是提高服務質量、防止醫療糾紛的重要因素。藥房調劑差錯在藥物治療中的發生機率及其負面影響越來越引起重視。調劑差錯的原因不能簡單歸咎于醫務人員的草率，而是當今社會快節奏和患者用藥過程的復雜性所致。應把建立新的安全用藥系統放在首位，依靠政府和醫務界共同努力解決，加大投資和管理力度，著力收集與分析差錯事故案例，研究和探討減少差錯，提高患者用藥安全的措施。1 調劑差錯

劑量不當：過量，劑量不足或給藥次數過多；給藥途徑錯誤；發錯患者；發出過期、變質藥品；發藥數量不對；發錯藥品，或藥品正確但是標簽有誤；由于藥師在調配時看錯藥名或貼錯標簽，導致患者拿到的藥品與其治療無關或是不適宜患者的藥物；發出藥物劑型不對或含量規格不符；發出藥物時，未給予必要的口頭指導及書面指導或書寫太潦草導致誤解，從而導致患者再用藥時問、間隔及療程以及用藥方法上的錯誤；發出有配伍禁忌的藥品；發出不具有處方權的醫師為患者開的處方。2 差錯原因分析 2.1 醫師的原因

2.1.1 處方書寫不完整：處方未注明患者的年齡、性別、科別，這樣調配人員不能明確患者的服用劑量、劑型、聯合用藥是否合理，而導致患者用量不足，超量或用藥途徑錯誤。

2.1.2 書寫潦草：處方字跡不清，藥名難以辨認，而導致藥物品種混淆。2.1.3 藥名寫錯：有的藥品名稱僅一字之差，容易混淆，如他巴唑與地巴唑。在上述例證中，他巴唑是用于治療甲狀腺功能亢進的藥物，地巴唑則用于降血壓。2.1.4 劑量寫錯：有些藥物幾種不同劑量，但患者的病情不同，藥物用量不同。如阿司匹林大劑量(0.3g)主要用于解熱止痛，小劑量(50mg)主要作為抗血小板聚集藥物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。劑量錯誤達不到治療效果，會引起不良反應，延誤病情。

2.1.5 劑型寫錯：如將甲硝唑片寫成甲硝唑栓，栓劑主要用于婦科治療。2.1.6 用法寫錯：如地高辛0.25mg寫成0.25g，劑量擴大了1000倍，這將使藥物在體內蓄積，毒性增加，導致強心苷中毒，甚至死亡。2.1.7 聯合用藥不合理：繁殖期殺菌劑和速效抑菌劑聯用，如 阿莫西林和阿奇霉素。2.2 調配中易出現的錯誤

2.2.1 藥品標簽、外包裝相似而發錯：藥劑人員憑印象發藥，沒有認真核對，造成差錯事故。

2.2.2 藥名相似而發錯：如有一患兒因消化不良，多酶片發成多慮平，造成患兒沉睡不醒等腦神經傷害。

2.2.3 用法用量寫錯或有特殊用法的藥未加說明：如氟哌啶醇片每次1mg，每天2次，錯寫成每次1片，每天3次，造成患者不自主的搖頭等錐體外系不良反應。微生態制劑如雙岐三聯活菌片(金雙歧)，要求2-8℃下保存，服用時不宜以熱水送服，不宜與抗生素，鞣酸蛋白同服，以免殺滅菌株或減弱藥效，或錯開時間2h服用；服用膠體枸櫞酸鉍時，宜餐前0.5h服用，飲水量不宜過多，否則藥物不易形成薄膜覆蓋胃壁。

2.2.4 數量發錯：頭孢克肟膠囊0.1gX6片，錯發成6盒，造成患者大量誤服。2.2.5 外用藥和內服藥未分開裝：外用藥和內服藥裝在一個方便袋中，造成患者誤服。如硫酸鎂粉溶于熱水中熱敷，具有消腫作用，患者誤服會導致腹瀉。2.2.6 呼叫患者姓名不清：藥房窗口外面一般情況下很嘈雜，發藥人員如果聲音小，呼叫患者姓名不清，造成患者拿錯藥品。

2.2.7 計算機的應用：劃價人員劃錯價，藥房人員核實結草藥價時，受計算機的影響而拿錯藥。

2.2.8 分發過期、霉變的藥物：調劑人員沒有檢查藥品的質量及有效期就發給患者，易造成嚴重后果。按照新的《藥品管理法》規定，銷售變質的藥品按銷售假藥論處，銷售超過有效期的藥品按銷售劣藥論處。

2.3 產品的缺陷藥品標簽和包裝缺陷導致的用藥差錯占全部差錯報告的20％左右，外觀、包裝相似的藥品極易誤導藥師拿錯藥品，藥品標簽的濃度表示方法不多是劑型錯誤的原因之一，同種藥物不同規格之間也常常引起用藥劑量差錯。3 差錯對策

3.1 建立差錯報告系統 定期發布用藥安全信息，以無記名自愿報告差錯隱患及事故，收集積累第一手資料。采取措施鼓勵報告，并承諾對報告人或當事人的信息保密。報告內容及格式參照中國藥學會醫院藥學專業委員會編制的《用藥差錯報告表》。并由相關專業學會組織臨床醫學和藥學專家對差錯報告的內容和危險因素進行研討。評價差錯事故與潛在傷害之間的因果關系，然后將信息向醫務人員或公眾進行專業指導性的宣傳和培訓。

3.2 醫師書寫處方要規范處方診斷要填寫清晰、完整；患者年齡應當填寫實際年齡；字跡清晰，不得涂改，如需修改，當在修改處注明修改日期并簽名；藥品名稱寫藥品通用名；藥品的用法、用量應當按照藥品說明書規定的常規方法使用，特殊情況下需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。3.3 藥師調劑處方時需注意以下幾點

3.3.1 認真審核、準確調配：嚴格按照“四查十對”進行操作。

3.3.2 向患者交付發藥時，清晰準確呼叫患者姓名：由經驗豐富的藥師以上或具備專業技術任職資格的人員擔任復查，要做到自查。向患者進行用藥交待與指導時，對不良反應多和一些特殊藥品應詳細交待。

3.3.3 藥劑人員必須集中精力配方：不可邊聊天邊配方，安靜整潔的工作環境有利于配方，應強調“藥房重地，非本室工作人員不得入內”的管理規定。3.3.4 專人負責藥品的領取和整理工作：定期盤點，做到先進先出，整齊有序，保證藥品在有效期內使用，確保患者用藥安全。

3.3.5 藥品的擺放應盡量做到歸類擺放：按用途歸類存放。藥品標示應清晰，做到物簽一致。外包裝相似的，應嚴格分架存放；不同規格的同種藥品應隔層存放；外用和內服分開，針劑和片劑分開。最大限度地減輕差錯事故的后果。

發藥差錯是客觀存在的。表面上看源于個人疏忽，可追溯到調劑人員缺乏教育指導或缺乏訓練，但同時是由于系統結構不合理，組織協調較差引起。傳統的處理差錯的辦法被證明只能起反面的作用，因此研究差錯傷害事件及其潛在危害，可從個案中提煉出系統性問題所在，進而提出相應的預防差錯建議，達到規范行業，警示同道和患者受益的目的。

第三篇：門診藥房差錯原因及對策

門診藥房差錯原因及對策

門診藥房是醫院直接面對患者、開放性的服務窗口。肩負著就診患者的處方調配及各科室所需藥品的供應工作。是體現醫院整體服務水平的一個重要崗位。門診藥房的服務質量不僅映了藥劑科的整體管理水平、人員素質、專業水準，而且直接影響到醫院的醫療質量和聲譽等。故對門診藥房投藥差錯原因進行分析．有利于增強藥師的責任心和服務意識。對防止藥品差錯的發生起著重要作用。1藥品差錯的類型

1．1劑量差錯處方劑量與包裝藥品劑量不一致時，藥師需拆算，注射劑的g、mg與支，口服藥的g、mg與片的拆算均易引起誤差。如治療高血壓的洛汀新有l0mg和5mg兩種規格．如果病情輕的患者一次服用劑量較大的藥品時就會造成降壓迅速引起副作用。

1．2劑型差錯如將“達克寧栓”發成“達克寧霜”；“酮康唑片”發成“酮康唑霜”。治療慢性結腸炎的“柳氮磺吡啶”有片課劑和栓劑2種．栓劑是藥物經直腸接吸收，對肝臟、胃腸副作用小，如將栓劑錯法成片劑．將達不到應有的治療效果。

1．3數量差錯取藥高峰時，藥師可能會同時接收幾張處方。不仔細核對姓名和藥名而造成多或少發藥。尤其是調配大處方時．拿到一種藥品就擺放窗口一種，在藥師拿下一種藥品時，病人會以為藥已配齊而離開。

1．4藥品相似造成的差錯如將“潘生丁”的英文名“Persantin”看成“胃復安～Paspertin”。將“克林霉素”錯看成“克拉霉素”。克拉霉素屬于大環內酯類．與克林霉素的抗菌譜有所差異．錯看則很有可能達不到治療效果。

1．5外觀包裝相似造成的差錯一般同一生產廠家生產的藥品除標簽不同外，均采用統一包裝。若藥劑人員疏忽。可能把“皮炎平霜”錯看成“皮康霜”。如將眼科用于沖洗的“硼酸水”錯看成“冰醋酸”，就會導致病人受到傷害。1．6處方書寫錯誤

醫師所開處方有誤或者由于書寫潦草產生差錯。如將“他巴唑”錯寫成“地巴唑”．由于是治療不同病癥的藥物。若錯用其后果不堪設想。“立復汀”噴鼻外用制劑，而“立復丁”為抗消化性潰瘍針劑，不僅發音極為相似．而且容易寫錯。如寫不清楚就會發生差錯。1．7分發過期或變質的藥物差錯藥品均具有有效期限。當藥物超過有效期或庫存時間過長可發生霉變，如將過期或變質藥品發給病人。易造成嚴重后果．如把變質、失效的四環素發給病人。可因腎小管再吸收功能被抑制而引起：惡心、嘔吐、蛋白尿、中毒糖尿等癥狀。1．8習慣印象造成的差錯某些藥品的劑量、常用量恒定，因患者病情變化而改變劑量時，不認真核對處方。仍按慣例就會出錯。藥品擺放位置變動時，藥師仍按習慣取藥也不認真核對而造成錯誤。如將頭孢噻肟鈉錯發成頭孢曲松鈉

1．9 維生素B6注射液錯發成維生素Bl注射液(前者能靜注。而后者不能)等。2產生藥品差錯的原因

2．1醫師方面①醫師詢問病情不詳，造成錯誤用藥。如未詢問過敏史。而造成的患者過敏。⑦醫師將藥物劑量、劑型、用法、用量、給藥途徑、給藥次數等指標寫錯或書寫不規范。使調劑人員產生誤解。③醫師對某些藥物特別是新藥的用法用量配伍禁忌等了解不全面．造成一定程度上的用藥盲目性。

2．2藥師方面①工作特點：由于門診藥房工作量大任務瑣碎，易使藥師產生疲憊感，進而影響藥品配發。另外。有時藥師心理及生理健康狀況欠佳工作時外界干擾等因素都是導致藥品差錯發生的原因。②業務水平：醫藥工業飛速發展，新藥層出不窮，藥品知識不斷更新。藥師在繁重瑣碎的早常工作中消耗掉大部分精力。專業技術培訓又不能滿足新變化的需要，藥師專業水平提高綬慢，特別是臨床診療知識的缺乏。使其指導臨床用藥無所適從。③工作作風：門診藥房藥劑人員必須嚴格執行操作規范及配方時要經過審閱、調配、復核、發藥等程序的技術處理。才能完成配方發藥過程。需掌握足夠的藥學專業知識，對處方的內容進行審閱．有無不合理的地方。如發現處方中有重復用藥、配伍禁忌、老人和兒童劑量不妥等．應及時與醫師溝通協商，如何修改或怎樣通過改變給藥順序得以糾正．藥師在醫師患者中起到橋梁作用。在發出藥品時，怎樣向患者作詳細的交待甚至包括在用藥過程中可能出現的副作用及如何處理等，都應做到心中有數。應付起來才能得心應手。不按規則的自覺性，加強責任心。培養府細致的工作作風。加強醫師與藥師的溝通。不斷交換藥品療效、價格等信息，發現問題應及時交換意見。對護士應經常駐進行崗位培訓，掌握必要的藥物基礎知識，了解常用藥物的配伍禁忌注意事項等。

2．3護士方面部分藥品(如注射劑)是由護士負責給患者用藥。護士負有核對及準確調配使用藥品的責任。如果護士的工作出現漏洞，就有可能喪失發現錯誤的最后機會。或由于配伍禁忌使用不當等原因。造成不良后果。

2．4患者方面患者取藥是就醫過程的最后環節。此時患者已經經歷了掛號、就診、檢查、交費等，身心已疲憊，易產生煩燥情緒．催促藥師．也有可能導致藥品差錯發生．另外，老年患者、母親帶兒童取藥時，常有少拿，錯拿現象。3預防差錯產生的對策 3．1制訂必要的處方調配制度

①提倡處方朗讀制度：接到處方時，必須看清處方的每一個字，通讀處方，并且讀出聲音來，這樣可以避免眼到心不到．大幅減少誤看、漏看。②處方審核及雙復核制度：審核處方要由具有一定資歷的藥師擔任。審核處方必須和處方上的臨床診斷結合起來，要審核醫師所開藥品是否和所診斷的疾病相符，處方上藥品的用法用量是否和說明書或藥典相符，處方上的藥品有無配伍禁忌等。對有疑問的處方要及時和醫生溝通。一個藥師調配好的藥品在發給患者前，要由另處一個藥師復核所調配的藥品是否和醫師所開的處方相符。處方上的姓名性別年齡等項是否和患者相符。這就是雙復核。發藥時嚴格的查對制度是嚴防差錯的必要措施。③藥品拆零管理制度：調配過程中遇到有盒裝藥品必須拆零時。應把該盒藥品的無標注重要信息的盒蓋撕毀，對于拆零的瓶裝藥品則應集中擺放。這些措施可防止把已拆零的藥品當成整盒(瓶)的藥品誤發給患者。④調配過程及調配環境管理制度：調配過程及調配環境無序，調配過程忙忙亂亂，調配環境雜亂無序是調配藥品出錯的一大因素。⑤藥品擺放制度：為了防止取錯藥，藥品上架要分類擺放，且必須保持藥品的陳列整齊，嚴禁一排(列)藥中有兩種不同的藥品或不同規格化的藥品。藥品擺放時對易于混淆的包裝相似的藥品不得擺放在一起；藥理相反的藥品不得擺放在一起；滴耳液與滴眼液不得擺放在一起；肌肉注射藥和靜脈注射藥不得擺放在一起；外用藥應有單獨藥柜擺放。不得和其它藥品擺放在一起；不得隨便移動藥品擺放的位置。新藥上架時要及時告知同事其品名。藥理作用、上架位置等相關信息，并提醒注意與現有的某種藥品想混淆。保證調配過程的有序進行及調配環境的整潔有序，也是防止差錯的有效制度之一。一是接處方要有序。一張處方未調配完之前不允許接第二張處方；二是調配處方要有序。每取一種藥品必須讀出每盒(瓶)藥的名稱及規格，無論業務有多熟，都不允許僅憑對藥品的印象取藥，調配處方要按從左到右、從上到下的順序調配，嚴禁踴躍調配處方；三是發藥要有序，要遵循誰收處方誰發藥，從哪個窗口進來的處方，該處方的藥就要從哪個窗口發出去的原則。發藥也應按藥品在處方中的順序發放。發藥時如暫時無人來取藥并且該處方的藥品有需要特別交待的注意事項時，嚴禁在藥品包裝袋上注明患者姓名后放于窗臺上讓患者自行取走；四是患者也應有序，患者取藥必須排隊，忌一個取藥窗口擠著一大堆人，這種情況加大了患者取錯藥的可能；五是工作環境應整潔有序。工作環境雜亂無序，處方隨意擺放或已調配的同一處方的藥品沒有集中放在一起，極易造成漏發藥給患者的情況。因此。要保持調配環境的潔。調配臺不得擺放與調配無關的器物；已調配好的處方疊放整齊。并不得放于調配臺；同一患者的藥品調配好后必須用一籃子或別的適宜的容器盛放。這可避免把調配好的藥漏發給患者的可能。實踐證明，采取上述措施可大大降低差錯事故發生率。3．2加強繼續教育與培訓豐富的藥學基礎理論知識和扎實的實踐操作能力是保證處方調配質量的基礎。藥劑工作是一項技術性很強的工作．不是簡簡單單的照方發藥，而是要經過審閱、調配、復核、發藥等程序的技術處理。才能完成配方發藥過程。需掌握足夠的藥學專業知識．對處方的內容進行審閱，有無不合理的地方，如重復用藥、配伍禁忌、老人和兒童劑量不妥等。在發出藥品時．怎樣向病人作詳盡的交代。甚至包括在用藥過程中可能出現的副作用處理等，都應做到心中有數，應付起來才能得心應手。患者通過藥劑人員的技術服務感覺踏實、放心。從而獲得安全感、依賴感，消除對治療放法、所用藥物存在有疑慮的心理．增強戰用疾病的信心。

3．3培養高度的責任心和嚴謹的工作作風樹立“以病人為中心”的服務意識，培養高度的責任心和嚴謹的工作作風。這樣才能自覺遵守各項制度和崗位職責，做到收方認真審核，配方復核仔細杳對，發藥交代耐心細致；有效減少因疏忽造成的調劑差錯。

3．4加強溝通與交流①藥師與醫生護士之間：與醫務人員缺少交流一直被認為是導致藥物治療錯誤的因素。例如。當醫師的處方不明確時，藥師不去澄清．就很可能發生錯誤。醫師處方不確切，就必須鑒別清楚才能繼續工作。同樣，如果護士在給藥前詢問病人有否過敏史并向病人介紹藥品的用途與使用方法也有利于發現錯誤。“三人行必有我師”，為避免藥物治療錯誤的發生，藥物使用權過程各環節的醫務人員均應不恥不同。⑦藥師與病人之間：發藥前最后一次的安全核對應是對病人的指導。與病人交談有利藥師根據病人的狀況核對藥品與劑量，有利于藥師發現在藥物治療過程中的錯誤。藥師在將藥品交給病人前與病人交談．既強化了自己在病人面前的專業形象，又強化了錯誤的防范。③藥師與藥師之間：藥師之間工作心得的交流可促進藥師業務水平的提高。尤其是差錯事故的經驗總結和交流，可將他人的教訓轉化為自已的經驗，對差錯的預防起重要作用。4結語

保證病人用藥的安全有效是每一位醫務人員的神圣職責，藥師是病人使用藥物過程中保架護航的中堅力量。多項研究已經證明，在減少藥源性損害方面，藥師已經并且繼續發揮著巨大的作用。疏忽和誤解是造成差錯的根本原因。疏忽常發生于注意力不集中時，而誤解是因為無足夠的知識或是由不正確的信息而導致。因此．加強制度建設。努力提高業務素質．樹立“以病人為中心”的服務宗旨和嚴謹的工作作風是預防差錯發生的根本保證。

第四篇：門診藥房處方調劑差錯原因分析及對策探討

門診藥房處方調劑差錯原因分析及對策探討

摘要：門診藥房是醫院的重要組成部分，也是門診患者就診的最后環節，門診藥房處方調劑的工作質量將直接影響到患者能否取到正確、合理的藥品。由于多種因素的共同作用，門診藥房調劑差錯的情況仍偶有發生，因此藥房管理人員需采取有效措施以進一步降低處方調劑差錯的發生率。

關鍵詞：門診藥房；處方調劑；差錯原因；對策

現對我院門診藥房的部分處方調劑差錯進行分析，并將結果報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 以我院門診藥房在2009～2013年發生的75例處方調劑差錯的報告單為研究對象，住院患者的處方單不包含在內。同時這75例處方單基本包括了常見的門診疾病，在各方面都幾乎不存在統計學差異，具有可比性。

1.2方法 將報告單上處方調劑差錯的種類、數量等情況填入Excel表格，用Excel數據處理軟件對所獲得的數據進行分析。

2結果

①在75張發生了調劑差錯的處方單中，由于藥師原因而造成的差錯共61例，約占81.3%。其中藥品數量差錯共32例（多發23例，少發9例），約占50.7%；由于藥品包裝或名稱相似而造成的差錯共15例，約占20%；由于同一種藥品的劑型、規格不同而造成的差錯共7例，約占9.3%；用法用量錯誤共5例，約占6.7%；用藥禁忌錯誤共2例，約占2.7%。②由于醫師原因而造成的差錯共7例，約占9.3%。其中用法用量錯誤共3例，約占4%；用藥禁忌錯誤共4例，約占5.3%.③由于患者原因而造成的差錯共6例，約占8%，均是藥品數量出現差錯。④由于環境布局不合理而造成的差錯共1例，約占1.3%。

3處方調劑差錯的類型

3.1藥品數量差錯 在本次研究中，藥品數量差錯共發生38例，約占總數的50.7%，是處方調劑差錯的主要類型。這主要是由于調配人員沒有仔細的查看、調配處方，進而將多盒藥品調配成一盒；發藥人員沒有認真履行“四查十對”的發藥原則，沒有認真核查藥品的劑型、規格、數量等，以至于錯發了藥品的數量。

3.2用法用量錯誤 調配人員寫錯了藥品的用法、用量，而發藥人員也沒有按照要求核查藥物的配伍禁忌、用法、用量等，進而將錯誤的藥物發放給患者。此外，有極少數的醫師甚至不了解某些藥品正確的用法用量，以致給患者開出錯誤的處方單。少數藥師的筆跡潦草且發藥時又沒有向患者清楚的交代藥品正確的用法用量，這也會導致患者誤用，使藥品無法發揮最大的療效。

3.3不同藥品的包裝或名稱相似而造成差錯 通常同一個企業生產的藥品有著相似的包裝，并且藥師在積累了一定的工作經驗之后習慣于用外包裝來辨別藥品。因此，藥品外包裝的形狀、顏色相似是導致處方調劑差錯的一個重要原因。

3.4同種藥品有著不同的規格、劑型而造成差錯 通用名相同的藥品往往有著不同的劑型和規格[1]，若調配人員在調配處方時不夠仔細就會造成處方調劑差錯。如果藥品的劑型、規格發生差錯，那么不僅不能達到預期的療效，還可能發生不良反應進而加重患者的病情。

4調劑差錯的原因

4.1醫師原因 醫師沒有仔細、全面的詢問患者的病情，從而開出錯誤的處方單，例如沒有詢問患者是否有慢性心臟病而開出了心臟病患者需禁用的藥物；少數醫師的字跡潦草，使調劑人員無法正確辨認進而導致調劑差錯；醫師的專業知識不過關，對某些藥品的用法用量、配伍禁忌等不了解而造成差錯。

4.2藥師原因 藥師沒有嚴格遵守醫院門診藥房的操作規范，這是導致處方調劑差錯最主要的原因；某些時候藥師的身體不適或心情煩躁、焦慮等因素會使其極易被外界環境所干擾，工作質量嚴重下降；少數藥師的工作責任感不足，態度馬虎，注意力分散等都會造成調劑差錯，這些需引起藥房管理人員的重視。

4.3患者原因 患者由于身體不適等原因，在等待取藥時往往心情焦躁、煩悶，另外由于取藥大廳的擁擠、嘈雜以及患者的催促，導致藥師也無法正常工作。而對于一些特殊患者如老人、剛做完人流的患者、帶孩子的家長等由于多方面條件的限制[2]，他們在取藥時常會發生多拿、少拿、錯拿的情況。

4.4環境原因 醫院的門診藥房空間不足，因此在取藥高峰期時極易發生患者擁堵的情況，這使藥師與患者之間無法溝通或溝通出錯。另外調劑室的面積較小使藥品不能合理的分類擺放，這些都會造成調劑差錯的發生。

5對策

①醫務工作人員應嚴格遵照雙核對制度和“四查十對”的要求，仔細核查處方，對藥品的用法、用量、配伍禁忌等進行審核。前、后臺藥師應做到職責分工明確，前臺藥師應嚴格核對處方單和藥物，確保藥物發放正確；在發放藥品時，需參照藥品說明書或處方單對患者進行詳細的用藥指導。后臺藥師負責調配藥品，其工作環境一定要保持安靜、獨立，確保其不受病人的干擾，防止發生處方調劑差錯。②通過多種途徑使調劑人員認識到調劑工作的重要性及發生調劑差錯的危害性，進而提升調劑人員的榮譽感與責任感，做到始終以患者為中心，為患者提供優質的服務。處方調劑差錯甚至可能危害到病人的生命安全，因此工作人員一定要始終保持嚴謹、縝密的工作態度，確保其工作質量始終維持在一個較高的水平。③醫師在書寫處方時要按照規定的格式，同時盡可能的認真書寫，做到筆跡清楚不潦草，防止藥師辨認錯誤以致造成處方調劑差錯。此外，對于患者提出的疑問應仔細、及時的回答，使病人閱讀處方的能力得到提升。④門診藥房的藥品應分類放置，同種藥品的位置需保持相對不變，對于有著不同規格、生產廠家、劑型的同種藥品以及名稱、外包裝相似的藥品，應確保其分開放置，同時需提醒藥師注意辨別，避免誤拿藥品。

參考文獻：

[1]李秀芳，王瑞芳，任景文.門診藥房處方調劑差錯原因的分析及對策探討[J].中國醫藥指南，2012，10（29）：93-94.[2]王忠明.醫院門診藥房處方差錯的常見原因以及管理對策[J].世界最新醫學信息文摘（電子版），2013（13）.編輯/王海靜

第五篇：門診藥房差錯的分析與防范對策

淺談門診藥房差錯的分析與防范對策

【摘要】目的分析門診藥房差錯的原因，吸取教訓，提出防范對策，以減少藥品差錯、提高藥房調配質量。方法通過對本院醫生處方引發的錯誤、藥品引發的錯誤、藥房調劑人員引發的錯誤三方面進行分析，提出相應的防范對策。結果門診藥房差錯在三個環節都可能存在，既有客觀原因影響，更有主觀因素主導，門診藥房差錯的產生與防范都歸結于人的因素。結論提高藥劑人員素質、嚴格規章制度是減少藥品差錯、確保藥品安全的根本保證。

【關鍵詞】門診藥房 差錯 分析 防范 安全

門診藥房是醫院藥劑科直接面對病人的重要服務窗口,是保證患者用藥安全的重要環節，在好多人的眼里，藥房的工作就是藥物調配、發藥過程簡單機械的重復。其實不然，藥房調劑人員必須具備相應的專業技術知識，還必須具備高度的責任心。否則稍有不慎，就可能延誤病情，甚至危及生命。如何減少藥房差錯，提高調配質量，是值得我們藥學人員共同探討的問題，現就門診藥房差錯發生的原因進行分析并提出相應的防范措施。意在對藥房工作人員有所幫助，避免差錯的出現。

1.門診藥房發生差錯原因分類

1.1醫生引發的錯誤

1.1.1 處方錯誤由于目前手寫處方普通存在的字跡潦草、難以辨認、不規范的問題，另外，我院每日患者就診量很大，門診醫生工作壓力和工作強度較大，在緊張、疲勞等因素影響下，醫生書寫處方時出現漏寫、缺項等現象.1.1.2 用法用量錯誤現在藥品種類繁多，品種更新換代快，治療同一種疾病的藥物有好幾種，在就診患者較多的情況下，醫生書寫處方出現用法用量錯誤現象十分常見。如

氨溴索口服液用來滴注，八益母膠囊用來塞陰等等錯誤。

1.1.3 開具藥品與診斷不相符藥品的作用是治療及預防疾病，但患者若服用與診斷不符的藥物，不僅不能治療所患疾病，還可能產生難以預料的其它作用。如醫生為乳腺增生的患者，本應開紅金消結膠囊，結果開出納米銀抗菌水凝膠（痔瘡凈）。

1.1.4 開具藥品與患者需要不符例如，有些糖尿病患者已經確診，再次就診只是為了開藥，但由于患者忘了帶病歷，而他表述不清或醫生選擇藥品錯誤，造成藥品差錯，如通用名為門冬胰島素注射液有諾和銳30筆芯、諾和銳30特充二種，要是不注意區分就會容易搞錯，造成患者取不到自己原來用的胰島素。

1.1.5開具藥品不合理 比如有把喹諾酮類藥物開給18歲以下兒童使用，硝苯地平開給孕婦服用等。

1.1.6不按規范標識特殊藥品 規定必須做皮試的藥品，但是，處方沒有注明過敏試驗及結果的判定，造成處方與輸液卡標識不一致。對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，沒有按照有關法律法規開具，容易出現數量沒有按標準使用大寫；用法用量超天數等現象。

1.1.7藥品規格書寫錯誤 如下是一張藥品規格書寫錯誤的處方內容：

阿司匹林腸溶片100g×14片

氨氯地平片5g×7片

坎地沙坦分散片4g×14片

辛伐他汀片20 g ×7片

醫生書寫處方時把計量單位mg寫成g，當藥房工作人員在調劑審核過程中，沒有及時審核發現錯誤，會給患者治療帶來非常嚴重的后果。

1.2.藥品引發的錯誤

1.2.1外觀相似藥品差錯有些藥品在外觀上極為相似。比如氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）與氮卓斯汀片；妥布霉素滴眼液與妥布霉素眼膏；妥布霉素地塞米松滴眼液與妥布霉素地塞米松眼膏。不僅加藥時可能加錯，而且在調劑藥品時也可能調錯。

1.2.2名稱相似藥品差錯比如鹽酸二甲雙胍緩釋片與鹽酸坦洛新緩釋片；地巴唑與他巴唑；利托君片與利可君片；納米銀抗菌凝膠與納米銀抗菌水凝膠；銀爾通與銀爾潔；保婦康凝膠與保胎靈膠囊；奧氮平與氯氮平。這些名稱相似的藥品，在調配時如果只看頭不看尾就很容易造成差錯。

1.2.3同名不同廠藥品差錯 比如苯磺酸氨氯地平片有三種不同廠家不同規格的品種；降脂藥阿托伐他汀鈣片、氫氯吡格雷片也各有兩種不同規格的品種。調配時如果只看藥名不看規格也會造成差錯

1.3調劑人員引發的錯誤

1.3.1審查處方不認真主要表現：不管藥品與診斷是否相符、藥品用法用量是否正確、藥品之間有無配伍禁忌。醫生處方開什么就發什么作為一名藥師，如果未能及時識別錯誤的處方，而是按錯誤處方進行調配，最終也有不可推卸的責任。

1.3.2發藥核對不認真表現藥師在工作中注意力不集中，沒有真正履行“四查十對”，不是對藥品逐項核對，而是拿到處方一掃而過，經常把藥名相近、外觀相近的藥物取錯，在實際工作中這樣的例子較多。

1.3.3患者用藥指導不到位很多藥品的使用都有特殊要求，如爐甘石洗劑，其有效成分是爐甘石和氧化鋅，用時需要搖勻后使用，同時它是一種外用制劑，不能內服，如果不對患者做這些指導，患者涂抹或者內服該制劑，后果將十分嚴重。白內停等眼藥水用前需將藥片放入溶媒中溶解后方

可使用等，這些發藥前都需特別交待。此藥需2°C～8°C冷藏”

還有抗組胺藥如氯苯那敏等，在抗過敏的同時會有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上臨睡前服用，如果患者是司機或高空作業等相關人員，在沒有得到用藥提示的情況下，駕駛或作業前服用了該類藥品，會造成生命危險。

2.防范對策

2.1處方防范對策

2.1.1藥劑人員要加強與醫生的溝通，督促醫生正確、規范書寫處方。

2.1.2對于處方中用藥不夠明確的，千萬不能憑主觀意識調配，一定要及時與處方醫生溝通，確定以后再行調配。

2.2藥品防范對策

2.2.1根據處方調配要求，合理調整藥房布局，將易混淆藥品，特別是名稱、外包裝、規格等相似藥品分開擺放

2.2.2藥品擺放位臵相對固定，原包裝內藥品未發完時，不可將藥品脫離原包裝，已打開的原包裝不要把口封上。

2.3調劑差錯的防范對策

2.3.1完善藥房管理制度，規范處方調配流程，特別是處方的二次復核是關鍵，實習同學調配的藥品要經過兩個帶教老師的核對才能發出，婦科用藥、眼科用藥同樣要經雙人核對才能發出。

2.3.2嚴格把關，遵守核對制度，注意核對名稱、規格、數量、劑型。堅決不能想當然、靠感覺、憑印象調配，要做到忙而不亂。保證服務質量，嚴防差錯事故發生。

2.3.3加強服務意識、責任意識、質量意識和學習意識，不斷提高自己的專業知識，提高綜合素質，保證藥學服務質量，嚴格把關，把正確的用藥方法和注意事項交待給患者；

2.3.4建立差錯登記本，定期召開差錯事故分析會，研究差錯發生的原因，尋求解決辦法。

2.3.5建立差錯處理預案，積極采取措施使錯誤造成的危害降至最低，在處理差錯問題時，一方面要保護患者的權益，避免給患者造成損失；另一方面，也要注意維護醫院的形象；

藥學工作人員應牢固樹立以“以病人為中心”的服務理念，要具備高度的責任心，努力鉆研業務知識。為指導患者安全、有效、經濟的使用藥物，提供優質的藥學服務。只要通過我們藥學工作人員不懈的努力，一定可以避免差錯的發生。