第一篇：2015年度藥品調劑差錯分析和整改

2015年度藥品調劑差錯分析和整改

門診和住院藥房的調劑窗口是醫院的重要窗口之一，其工作質量的好壞，直接關系到患者的身心健康，而且與病人的治療效果性命相關，同時也關乎到醫院的信譽和形象，為了減少調劑差錯的發生率，保證患者用藥安全，有效、經濟，讓病人得到及時有效的治療，下面把我院2015年藥房出現的差錯情況進行匯總分析：

一、藥品調劑差錯原因分析：

1、醫師處方書寫不規范或書寫錯誤：處方修改處未簽名蓋章，這跟藥師沒有認真復核處方有密切關系。

2、醫師開具處方忘寫前記項，這跟藥師沒認真復核處方有關。

3、醫師開具藥品用法用量寫錯，這跟藥師沒認真復核處方有密切關系。

4、醫師藥物名稱書寫錯誤，導致收銀錯打藥名，進而藥師付錯藥品，跟藥師未認真復核處方有關。

5、患者原因：患者來院一般著急回家或有事情需要辦理，不斷催促藥師快拿藥，干擾藥師取藥而忙中出錯。

二、藥品調劑差錯整改

第二篇：藥品調劑差錯整改報告

藥品調劑差錯整改報告

2014年4月14日上午藥房發往小手術室藥品，鹽酸利多卡因注射液發成鹽酸布比卡因注射液，上午10點手術室護士長發現以后，立即告知了藥房，兩個科室及時進行了溝通，內部妥善處理了此事。并未讓病人知道此事，也未給病人使用，未給病人造成傷害，也未給醫院造成損失，把不良影響降到了最低。藥房人員再次檢查了藥架藥品，并及時與小手術室調換了正確的藥品。事情發生以后，科室當日下午召開現場整改會議，組織科室人員（當班全體人員、、、、、）進行了討論,討論此次不良事件發生的客觀原因和主觀原因,我們通過此事應該吸取的教訓等,再次強調發藥流程,“四查十對”不能紙上談兵，運用到實際工作中，切實落實雙人核對制度，及時整理藥架，擺放整齊并檢查，加強工作責任心。堅決杜絕此類事情的再次發生，當事人作了深刻檢討，認識到了事情的危害性，如果手術室護士也沒有認真核對，用到病人身上，就成了醫療事故，忙不是理由，要做到忙而不亂，有章可循，永遠不要給自己找借口，加強工作責任心，端正工作態度。

針對此次事件整改措施：

一、事件責任落實到人，二、在科室內部作出檢討，三、因此次事件未造成醫院經濟損失，故對當事人進行內部通報批評、四、藥房對此事件要組織討論，拿出改正措施并有書面記錄。

2014.4.18

第三篇：藥品調劑差錯管理制度

藥品調劑差錯管理制度

1.藥品調劑差錯是指在處方調劑過程中發生的過失或錯誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害的行為。

2.藥品調劑差錯主要包括調配時產生的藥品品種、規格、數量差錯, 用法用量錯誤, 調配藥品質量不合格(發霉變質等),調配藥品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.藥品調劑差錯的當事人，在獲知差錯發生后，必須立即核對相關的處方和藥品，查找取藥者，并立即向所在部門負責人報告。發現差錯非當事人有義務立即通知當事人并向負責人報告。

4.差錯發生后要積極處理,對藥品進行重新核對調配,保證患者服下正確的藥物。如患者已服下差錯藥物并產生不良影響，應請求醫生幫助，積極治療。

5.藥房設專人負責匯集差錯事故，對發生差錯事故的原因、情節及后果要進行具體分析，定期組織討論、分析、找出發生差錯事故的原因和性質，從中吸取教訓，制定預防措施，如引導和鼓勵藥劑人員繼續教育，修改不合理的操作規程。

6.對差錯當事人應根據差錯程度，對患者的影響進行處罰，并且列入工作質量考核內容。

第四篇：藥品調劑差錯事故預防規范

藥品調劑差錯事故預防規范

一、藥品存放

1、各藥房的藥品存放應有相對固定的貨位，應按藥理作用系統分類，每類藥品可按藥品名稱拼音首字母順序存放，以利于調配。

2、毒、麻、精神等特殊管理藥品按規定單獨存放。

3、高濃度電解質、細胞毒藥物等高危險藥品應有明顯標示。

4、包裝相似或名稱相似藥品應間隔存放。

5、相同藥品不同廠家、不同規格藥品應間隔存放。

6、藥架上標簽注明藥品的名稱（規格）。

7、按規定給藥架補充藥品時，需調換藥品位置時，應告知藥房所有人員。

二、藥品調配

1、調配工作區應安靜、整潔，調配人員應精力集中，嚴格按程序調配處方。

2、處方逐一調配，不可強調速度而忽視調配的準確性。

3、調配人員調劑完結并核對后方可交發藥人，發藥人應再次核查無誤后向患者發藥，交代清楚用法、用量、注意事項。

三、藥房管理

1、藥房班組長應經常強調調劑過程中的注意事項和工作要點。

2、根據患者的流量周期合理安排值班人數，管理性工作應安排在非工作高峰時間。

3、當病人突增時，上報科室主任，調劑其他在崗人員或附近休息的藥劑人員。

4、調配、核對崗位在一個上班周期有所交換，禁止長時間同一崗位連續工作，杜絕因疲勞而導致的配方差錯。

5、定期召開會議，及時讓藥房工作人員掌握藥學信息和知識，討論改正意見和建議及進行工作質量評價。

第五篇：藥品調劑差錯管理應急預案（精選）

滑縣人民醫院藥品調劑差錯

管理應急預案

差錯事故重要的是樹立“預防為主”、“安全第一”的思想，增強責任心，增加醫療道德的觀念。其次要嚴格遵守《藥品管理法》的規定，認真執行有關規章和制度，實行崗位責任制。在處方調配上應執行四查十對。如發現藥品調劑差錯，按以下程序報告和處理：

1.發現調配差錯發生后必須立即向室負責人報告，并由室負責人向科主任報告。室負責人應調查差錯發生經過及原因，分析可能出現的危害程度和處理結果。

2.立即同患者或護士取得聯系，根據差錯后果的嚴重程度，分別采取相應的救助措施，如請相關醫師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。

3.應進行徹底的調查并向科主任提交一份”藥品調配差錯報告”，該報告應包括以下內容：

（1）差錯的事實；

（2）藥房是如何發現該差錯的；

（3）確認差錯發生的過程細節；

（4）經調查確認導致差錯發生的原因；

（5）事后對患者的處理；

（6）對杜絕再次發生該類差錯的建議；

（7）該處方的復印件。

4.改進措施

（1）室負責人應修訂工作流程，以利于防止或減少類似差錯的發生。

（2）室負責人應將所發生的重要差錯向醫療機構管理部門報告，由醫療機構管理部門協調相關科室，共同杜絕重要差錯的發生。

（3）當事人應當端正態度、接受教訓，以利改進。

滑縣人民醫院 2012年3月20號