第一篇：2013年第二季度藥房調(diào)劑差錯工作總結(jié)

2013年第二季度藥房調(diào)劑差錯工作總結(jié)

在醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院的潮流下，二季度調(diào)劑工作順利進行，較好順利的完成了科內(nèi)各項工作目標。但由于該季度藥房變動較大，在不斷的嘗試與改進中前進，參照州醫(yī)院專家組意見，進行了多項改革，效果凸顯，希望再接再厲，為醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院添磚加瓦，我做如下總結(jié)匯報

一、西藥房全體調(diào)劑人員，穩(wěn)重求進。順利完成了本季度的調(diào)劑工作，未出現(xiàn)大的調(diào)劑差錯。

二、努力配合醫(yī)院創(chuàng)建等級醫(yī)院辦公室，擴增了藥房，更換了藥架，藥物分類更加合理，藥物擺放更加整齊。

三、麻醉藥品管理更加規(guī)范，配備了麻醉保險柜。實行專人負責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專冊登記記、專用處方管理。麻醉藥品處方調(diào)劑有嚴格登記。

四、藥房的擴建也帶來了不便，主要原因是查詢核對電腦缺少，讓工作人員調(diào)劑中來回數(shù)次，影響調(diào)劑速度。其次是卻內(nèi)線電話，好多住院部電話由住院擺藥、擺針值班的接聽，而如此長線的來回，耽誤時間。增加了調(diào)劑難度，增大了調(diào)劑的誤差。

五、藥房有藥師資格證的人員雖有補充（1個），而我們的住院與門診拿藥分開兩端。患者不曾減少，而我們的“戰(zhàn)線”拉長了，在門診繁忙時，其余藥師無法輔助調(diào)配與審核。增加了審核難度。所以本季度差錯處方比上季度多。而醫(yī)院處罰不減，藥房工作困難增加。我們在嘗試著改進提高。

六、本季度醫(yī)生處方問題較多：字跡依然潦草、臨床診斷與用藥不符、用法用量不對等。書寫不規(guī)范，部分醫(yī)師屢勸不聽。部分處方：同一患者，而診斷卻不一樣。有待協(xié)調(diào)商議。

七、迎接二甲醫(yī)院評審，困難雖大，我們一定努力做好本職工作，不給醫(yī)院拖后腿。加強自身學(xué)習(xí)，努力做好處方審核調(diào)配工作。

西藥房 2013年8月15日

第二篇：藥房調(diào)劑差錯防范培訓(xùn)記錄（最終版）

藥房調(diào)劑差錯防范培訓(xùn)記錄

時間： 地點： 人員： 主持人： 內(nèi)容：

藥品調(diào)劑差錯會影響患者對衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的信任，增加醫(yī)療費用。產(chǎn)生的原因是多因素的，如知識缺乏、行為不規(guī)范、精神不集中、系統(tǒng)的缺陷或缺乏等。熟練與非熟練的工作人員均可產(chǎn)生差錯，涉及藥師、醫(yī)師、護士、輔助人員(如藥房技要認員)、行政管理人員、藥品制造商，以及患者和他們的監(jiān)護人等。防止藥品調(diào)劑差錯，保證患者安全、合理用藥是每個醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)思考和關(guān)注的問題。藥品調(diào)劑差錯及防范措施分析如下。1 調(diào)劑差錯的原因分析

調(diào)劑差錯的原因有多種，如藥品名稱不對或規(guī)格、數(shù)量不符及醫(yī)師處方錯誤，藥師把關(guān)不嚴發(fā)錯藥品，護士核對有誤或配藥時加錯藥品，一些患者及家屬對藥品包裝上的用法與用量寫法、理解有誤造成嚴得后果，而藥品外包裝相似也是造成差錯的主要原因。調(diào)劑差錯不但會給患者及其家屬造成身心損害，同時也會影響到責(zé)任者本人，必須引起高度重視。藥劑人員加強處方管理，提高自身綜合素質(zhì)是協(xié)助臨床提高用藥水平的一項重要措施。1.1 處方中部分藥名易混淆 1.2 顏色相似

在同規(guī)格注射液中，丹參、曲克蘆丁，特別是一些無色液體制劑，如柴胡、安痛定、硫酸慶大霉素等很容易混雜，所以發(fā)類似藥品時務(wù)必打開盒蓋檢查，同時應(yīng)注意保持針劑外包裝盒完好，避免混雜其他藥品，檢查藥品數(shù)量。護士在領(lǐng)取藥品時應(yīng)認真核對，配藥時更應(yīng)再次審核，防止差錯發(fā)生。1.3 包裝相似

由于外觀包裝，或一個廠的系列產(chǎn)品其及藥物名稱的書寫十分相似。雖然有些是同類藥品，但在擺放時須分開放置。1.4 有的藥品包裝具有特殊性

如：白內(nèi)停滴眼劑、利福平滴眼劑等，內(nèi)附藥片或藥粉，須先溶解然后滴眼。發(fā)藥時應(yīng)特別交代清楚。有的患者就不懂將藥物溶于滴眼液中，只用不含藥物的溶劑滴眼，這樣既達不到局部用藥的目的，又無治療作用。

1.5 有特殊用法的藥物需特別說明

如：高錳酸鉀的水溶液濃度過高會燒傷黏膜，它用于坐浴的有效濃度是0.102%，每天坐浴1次～2次，有的患者加入的水偏少，而且每日內(nèi)坐浴次數(shù)過多，導(dǎo)致外陰灼傷。1.6 電腦劃價有誤

劃價員對藥物的通用名、商品名了解掌握不夠，或電腦輸入藥物名稱、規(guī)格有誤，審方發(fā)藥時不注意核對原處方而出錯。對于劃價收費人員，在臨床實踐中，應(yīng)多掌握藥學(xué)方面的知識，及時與藥師溝通。1.7 部分醫(yī)師處方書寫潦草不規(guī)范

調(diào)劑人員辨認出錯，例如：丹參片、甘草片、阿莫西林、阿司匹林等。調(diào)劑人員在審核時應(yīng)注意處方藥品與臨床診斷是否相符，及時與開方醫(yī)師溝通印證。

1.8 用法、用量交代不清造成患者誤用

例如：胃腸動力藥嗎叮啉應(yīng)飯前服用；治療消化性潰瘍病的奧美拉唑應(yīng)在晨起吞服，或早晚兩次服用，奧美拉唑與果膠鉍同時服用時應(yīng)分開時間；思密達與其他藥品合用應(yīng)間隔4 h；在常用的降糖藥中，需在飯前30 min服用的藥物為磺脲類藥物如格列齊特Ⅱ(達美康)、格列美脲、格列吡嗪；為克服胃腸道反應(yīng)雙胍類藥物可在進餐時或飯后服用如二甲雙胍；需與第一口飯同時服用的藥物為α糖苷酶類如阿卡波糖(拜唐蘋)；飯前5 min～20 min服用的是瑞格列奈(諾和龍)；空腹或飯中是羅格列酮(文迪雅)。否則，一方面達不到應(yīng)有的降糖效果，另一方面，又可能造成低血糖的發(fā)生。

1.9效期藥品定期檢查、登記、上報、處理工作不到位，有個別品種有到期、過期現(xiàn)象。1.10 藥品擺放不合理

處方與非處方、內(nèi)服與外用未徹底分開，易混淆品，易揮發(fā)污染品，易燃品未妥善放置，造成差錯隱患。1.11 工作流程不到位，簡單粗放

特別是未嚴格履行復(fù)核，引發(fā)差錯事故。對個別同類藥品認知不清，引發(fā)開方、發(fā)放、使用錯誤。1.12 個人因素

調(diào)劑人員品行各異、學(xué)歷層次參差不齊、工作習(xí)慣不良、態(tài)度不端正，有些人對本專業(yè)業(yè)務(wù)不精，注意力不集中，精神狀態(tài)不佳、超負荷運轉(zhuǎn)，引發(fā)差錯事故。2 預(yù)防調(diào)劑差錯的措施 2.1 潛在差錯的處理

潛在差錯是在處方、調(diào)配給藥中的一種錯誤，在具體實施給藥前已經(jīng)被其他醫(yī)務(wù)人員或患者發(fā)現(xiàn)，并通過干預(yù)得以更正的。潛在的差錯應(yīng)該與已經(jīng)發(fā)生的差錯(已經(jīng)影響患者的差錯)區(qū)別處理。發(fā)現(xiàn)潛在的差錯應(yīng)該是醫(yī)院常規(guī)質(zhì)量提高工作的一個組成部分，處方、調(diào)劑、給藥的組織系統(tǒng)應(yīng)該被設(shè)計成盡可能地減少差錯；應(yīng)該常性回顧并登記潛在的差錯，使得人們能夠在差錯發(fā)生之前重視藥物使用系統(tǒng)中存在的薄弱環(huán)節(jié)，有助于加強多方面的檢查。

2.2 建立各機構(gòu)和部門防止藥品差錯的相應(yīng)政策和規(guī)程

應(yīng)該包括藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、護理、風(fēng)險管理、法律顧問和行政機構(gòu)管理多個部門。

2.3 建立藥事管理委員會審查制度

負責(zé)藥品發(fā)放差錯數(shù)據(jù)的收集和評估。審查小組應(yīng)該調(diào)查差錯的原因及制訂減少差錯的計劃方案。2.4 重視各類人才的引進、培養(yǎng)

在人才的選擇、培訓(xùn)、管理和評估方面制訂相應(yīng)的制度和標準。所制訂的政策或規(guī)程應(yīng)該確保合理的工作負荷和工作時間，盡量避免超負荷工作或加班。

2.5 營造和諧有序、相對獨立的內(nèi)部工作環(huán)境，消除潛在的差錯根源(如頻繁地被打擾)。

2.6 明確醫(yī)院內(nèi)藥物的處方、調(diào)劑和給藥專業(yè)人員的名單及其職責(zé)范圍，醫(yī)療文書中的任何改動應(yīng)該及時通知護理人員。被改正的不正確的記錄應(yīng)被視為潛在的差錯，應(yīng)確保及時更正錯誤，防止差錯出現(xiàn)的患者身上。

2.7 完善藥物安全使用方面的檢查計劃

應(yīng)該集中監(jiān)測不良事件發(fā)生率高的藥物，包括特殊的藥物類別(如抗菌藥、抗腫瘤和心血管藥物)和可注射的劑型(如鉀制劑、尼古丁物質(zhì)、肝素、利多卡因、鹽酸普魯卡因胺、硫酸鎂產(chǎn)、胰島素)。應(yīng)特別關(guān)注那些經(jīng)常與嚴重藥品發(fā)放差錯相關(guān)的或安全使用范圍狹窄的藥品。2.8 充分利用藥物信息資源

藥師和其他對處理藥品發(fā)放醫(yī)囑負有責(zé)任的人員應(yīng)該具有獲取患者適當(dāng)臨床信息的常規(guī)途徑(包括藥物治療、變態(tài)反應(yīng)、高度敏感狀態(tài)、診斷、妊娠狀態(tài)和實驗室標準)，以幫助評價藥品發(fā)入醫(yī)囑的合適性。2.9 逐步建立醫(yī)院治療患者(含住院和門診患者)的藥品發(fā)放資料 這些資料應(yīng)該包含有足夠的信息，以便對藥品發(fā)放史、過敏史、診斷、潛在的藥物相互作用、ADR、藥物重復(fù)治療、相關(guān)的實驗室數(shù)據(jù)和其他信息進行監(jiān)控。

2.10開展有關(guān)藥品發(fā)放差錯的教育項目 通過專題討論會、時事傳報或其他傳遞信息的方法與護理、風(fēng)險管理和醫(yī)學(xué)人員共同討論藥品發(fā)放差錯及其原因，以及預(yù)防的方法。3 對藥師的建議

在防止藥物濫用方面一直期望藥師能扮演一個重要角色，目前已經(jīng)證實了藥師在預(yù)防藥品發(fā)放差錯(由不合適處方引起的)方面的作用。藥師應(yīng)在開發(fā)、實施和監(jiān)測臨床治療方案方面與醫(yī)師合作，以取得既定的治療結(jié)果；藥師應(yīng)關(guān)注調(diào)配過程、避免藥品發(fā)放過程中由于調(diào)配環(huán)節(jié)而導(dǎo)致的差錯。

3.1 藥師應(yīng)參與藥物治療監(jiān)測和藥物使用評估

藥師應(yīng)該參與藥物治療監(jiān)測(包括隨訪、治療評估、給藥評估、可能的重復(fù)治療，可能的相互作用回顧、臨床和實驗室數(shù)據(jù)評估)和藥物使用評估(DUE)工作，以幫助達到安全、有效和合理使用藥物的目的。3.2 藥師應(yīng)不斷更新專業(yè)知識

藥師應(yīng)該通過熟悉文獻資料、與同事和其他衛(wèi)生保健人員的交流、參與專業(yè)的繼續(xù)教育項目等途徑掌握最新的知識，及時向醫(yī)生或護士提供正確的藥物使用信息，確保提供適當(dāng)?shù)乃幬镏委熃ㄗh。3.3 不主觀設(shè)想或猜測不明確的藥品發(fā)放醫(yī)囑

對于有問題的醫(yī)囑，應(yīng)該在調(diào)配藥品之前就與處方者聯(lián)系解決。3.4 調(diào)配藥品時

保持工作環(huán)境的有序和整潔，在操作時應(yīng)保持連續(xù)，避免中斷。3.5 藥師復(fù)核醫(yī)囑及處方

在調(diào)配一種藥品之前，藥師應(yīng)該復(fù)審手寫藥品發(fā)放醫(yī)囑的原始副本。藥師應(yīng)該確保核對過所有的工作；所有過程必須符合國家有關(guān)法規(guī)。藥師應(yīng)該盡可能對讀處方、讀標簽、計算劑量進行自我復(fù)查。對高風(fēng)險的藥品應(yīng)該由第2位藥師進行核對，必須確保藥品、標簽、包裝、數(shù)量、劑量和用藥指導(dǎo)的正確性。3.6 逐步推行單劑量給藥

盡可能減少護士在實施醫(yī)囑前不必要的操作(如重新包裝、計算等)。藥師應(yīng)該檢查藥品在病區(qū)的實際使用情況，協(xié)助護士實現(xiàn)患者用藥的最大安全性。3.7 加強拆零藥品管理

藥袋標簽項逐次填寫，包括患者姓名、藥品名稱、用法、效期、批號等。表達清晰的標簽可以預(yù)防差錯(如“充分搖蕩”、“僅供外用”、“非注射用”等)。

3.8 對非住院患者的藥品調(diào)配

藥師應(yīng)該給予患者或其監(jiān)護人有關(guān)藥品使用方面的忠告，使他們能夠清楚為什么要使用這些藥品，如何理想地使用，可能會出現(xiàn)的特殊情況等。同樣藥師對藥房調(diào)劑差錯防范培訓(xùn)等內(nèi)容。住院患者，也應(yīng)提供類似的服務(wù)。4 討論

藥品發(fā)放差錯是可以通過有效的系統(tǒng)管理得以預(yù)防的。許多差錯有的可能未被發(fā)現(xiàn)，有的對患者的影響表現(xiàn)得很小甚至沒有，這可能使人們忽視這些差錯的結(jié)果或?qū)εR床產(chǎn)生的影響。然而，不幸的是，一些差錯導(dǎo)致了嚴重的不良后果。為防止差錯事故，可以通過必須建立處方、調(diào)劑、實施藥品發(fā)放的有效管理系統(tǒng)，如工作人員的適當(dāng)培訓(xùn)和指導(dǎo)，完善通訊系統(tǒng)，合理的工作負荷，有效的藥物操作系統(tǒng)，個人工作結(jié)果的檢查驗證，質(zhì)量管理，適當(dāng)?shù)脑O(shè)施、設(shè)備和各類輔助材料。藥師的使命就是要幫助確保藥物的最佳使用。

第三篇：藥房調(diào)劑差錯原因分析及對策

藥房調(diào)劑差錯原因分析及對策

門診藥房窗口是體現(xiàn)醫(yī)院整體服務(wù)水平的一個重要崗位，不僅反映了藥劑科的整體管理水平、人員素質(zhì)、專業(yè)水準，而且直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，經(jīng)濟效益和社會聲譽。如何減少差錯事故的發(fā)生是提高服務(wù)質(zhì)量、防止醫(yī)療糾紛的重要因素。藥房調(diào)劑差錯在藥物治療中的發(fā)生機率及其負面影響越來越引起重視。調(diào)劑差錯的原因不能簡單歸咎于醫(yī)務(wù)人員的草率，而是當(dāng)今社會快節(jié)奏和患者用藥過程的復(fù)雜性所致。應(yīng)把建立新的安全用藥系統(tǒng)放在首位，依靠政府和醫(yī)務(wù)界共同努力解決，加大投資和管理力度，著力收集與分析差錯事故案例，研究和探討減少差錯，提高患者用藥安全的措施。1 調(diào)劑差錯

劑量不當(dāng)：過量，劑量不足或給藥次數(shù)過多；給藥途徑錯誤；發(fā)錯患者；發(fā)出過期、變質(zhì)藥品；發(fā)藥數(shù)量不對；發(fā)錯藥品，或藥品正確但是標簽有誤；由于藥師在調(diào)配時看錯藥名或貼錯標簽，導(dǎo)致患者拿到的藥品與其治療無關(guān)或是不適宜患者的藥物；發(fā)出藥物劑型不對或含量規(guī)格不符；發(fā)出藥物時，未給予必要的口頭指導(dǎo)及書面指導(dǎo)或書寫太潦草導(dǎo)致誤解，從而導(dǎo)致患者再用藥時問、間隔及療程以及用藥方法上的錯誤；發(fā)出有配伍禁忌的藥品；發(fā)出不具有處方權(quán)的醫(yī)師為患者開的處方。2 差錯原因分析 2.1 醫(yī)師的原因

2.1.1 處方書寫不完整：處方未注明患者的年齡、性別、科別，這樣調(diào)配人員不能明確患者的服用劑量、劑型、聯(lián)合用藥是否合理，而導(dǎo)致患者用量不足，超量或用藥途徑錯誤。

2.1.2 書寫潦草：處方字跡不清，藥名難以辨認，而導(dǎo)致藥物品種混淆。2.1.3 藥名寫錯：有的藥品名稱僅一字之差，容易混淆，如他巴唑與地巴唑。在上述例證中，他巴唑是用于治療甲狀腺功能亢進的藥物，地巴唑則用于降血壓。2.1.4 劑量寫錯：有些藥物幾種不同劑量，但患者的病情不同，藥物用量不同。如阿司匹林大劑量(0.3g)主要用于解熱止痛，小劑量(50mg)主要作為抗血小板聚集藥物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。劑量錯誤達不到治療效果，會引起不良反應(yīng)，延誤病情。

2.1.5 劑型寫錯：如將甲硝唑片寫成甲硝唑栓，栓劑主要用于婦科治療。2.1.6 用法寫錯：如地高辛0.25mg寫成0.25g，劑量擴大了1000倍，這將使藥物在體內(nèi)蓄積，毒性增加，導(dǎo)致強心苷中毒，甚至死亡。2.1.7 聯(lián)合用藥不合理：繁殖期殺菌劑和速效抑菌劑聯(lián)用，如 阿莫西林和阿奇霉素。2.2 調(diào)配中易出現(xiàn)的錯誤

2.2.1 藥品標簽、外包裝相似而發(fā)錯：藥劑人員憑印象發(fā)藥，沒有認真核對，造成差錯事故。

2.2.2 藥名相似而發(fā)錯：如有一患兒因消化不良，多酶片發(fā)成多慮平，造成患兒沉睡不醒等腦神經(jīng)傷害。

2.2.3 用法用量寫錯或有特殊用法的藥未加說明：如氟哌啶醇片每次1mg，每天2次，錯寫成每次1片，每天3次，造成患者不自主的搖頭等錐體外系不良反應(yīng)。微生態(tài)制劑如雙岐三聯(lián)活菌片(金雙歧)，要求2-8℃下保存，服用時不宜以熱水送服，不宜與抗生素，鞣酸蛋白同服，以免殺滅菌株或減弱藥效，或錯開時間2h服用；服用膠體枸櫞酸鉍時，宜餐前0.5h服用，飲水量不宜過多，否則藥物不易形成薄膜覆蓋胃壁。

2.2.4 數(shù)量發(fā)錯：頭孢克肟膠囊0.1gX6片，錯發(fā)成6盒，造成患者大量誤服。2.2.5 外用藥和內(nèi)服藥未分開裝：外用藥和內(nèi)服藥裝在一個方便袋中，造成患者誤服。如硫酸鎂粉溶于熱水中熱敷，具有消腫作用，患者誤服會導(dǎo)致腹瀉。2.2.6 呼叫患者姓名不清：藥房窗口外面一般情況下很嘈雜，發(fā)藥人員如果聲音小，呼叫患者姓名不清，造成患者拿錯藥品。

2.2.7 計算機的應(yīng)用：劃價人員劃錯價，藥房人員核實結(jié)草藥價時，受計算機的影響而拿錯藥。

2.2.8 分發(fā)過期、霉變的藥物：調(diào)劑人員沒有檢查藥品的質(zhì)量及有效期就發(fā)給患者，易造成嚴重后果。按照新的《藥品管理法》規(guī)定，銷售變質(zhì)的藥品按銷售假藥論處，銷售超過有效期的藥品按銷售劣藥論處。

2.3 產(chǎn)品的缺陷藥品標簽和包裝缺陷導(dǎo)致的用藥差錯占全部差錯報告的20％左右，外觀、包裝相似的藥品極易誤導(dǎo)藥師拿錯藥品，藥品標簽的濃度表示方法不多是劑型錯誤的原因之一，同種藥物不同規(guī)格之間也常常引起用藥劑量差錯。3 差錯對策

3.1 建立差錯報告系統(tǒng) 定期發(fā)布用藥安全信息，以無記名自愿報告差錯隱患及事故，收集積累第一手資料。采取措施鼓勵報告，并承諾對報告人或當(dāng)事人的信息保密。報告內(nèi)容及格式參照中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會編制的《用藥差錯報告表》。并由相關(guān)專業(yè)學(xué)會組織臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家對差錯報告的內(nèi)容和危險因素進行研討。評價差錯事故與潛在傷害之間的因果關(guān)系，然后將信息向醫(yī)務(wù)人員或公眾進行專業(yè)指導(dǎo)性的宣傳和培訓(xùn)。

3.2 醫(yī)師書寫處方要規(guī)范處方診斷要填寫清晰、完整；患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實際年齡；字跡清晰，不得涂改，如需修改，當(dāng)在修改處注明修改日期并簽名；藥品名稱寫藥品通用名；藥品的用法、用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)方法使用，特殊情況下需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。3.3 藥師調(diào)劑處方時需注意以下幾點

3.3.1 認真審核、準確調(diào)配：嚴格按照“四查十對”進行操作。

3.3.2 向患者交付發(fā)藥時，清晰準確呼叫患者姓名：由經(jīng)驗豐富的藥師以上或具備專業(yè)技術(shù)任職資格的人員擔(dān)任復(fù)查，要做到自查。向患者進行用藥交待與指導(dǎo)時，對不良反應(yīng)多和一些特殊藥品應(yīng)詳細交待。

3.3.3 藥劑人員必須集中精力配方：不可邊聊天邊配方，安靜整潔的工作環(huán)境有利于配方，應(yīng)強調(diào)“藥房重地，非本室工作人員不得入內(nèi)”的管理規(guī)定。3.3.4 專人負責(zé)藥品的領(lǐng)取和整理工作：定期盤點，做到先進先出，整齊有序，保證藥品在有效期內(nèi)使用，確保患者用藥安全。

3.3.5 藥品的擺放應(yīng)盡量做到歸類擺放：按用途歸類存放。藥品標示應(yīng)清晰，做到物簽一致。外包裝相似的，應(yīng)嚴格分架存放；不同規(guī)格的同種藥品應(yīng)隔層存放；外用和內(nèi)服分開，針劑和片劑分開。最大限度地減輕差錯事故的后果。

發(fā)藥差錯是客觀存在的。表面上看源于個人疏忽，可追溯到調(diào)劑人員缺乏教育指導(dǎo)或缺乏訓(xùn)練，但同時是由于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)不合理，組織協(xié)調(diào)較差引起。傳統(tǒng)的處理差錯的辦法被證明只能起反面的作用，因此研究差錯傷害事件及其潛在危害，可從個案中提煉出系統(tǒng)性問題所在，進而提出相應(yīng)的預(yù)防差錯建議，達到規(guī)范行業(yè)，警示同道和患者受益的目的。

第四篇：藥房調(diào)劑工作制度

藥房調(diào)劑工作制度

1、藥劑人員應(yīng)憑醫(yī)師處方，按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品。

2、認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫清晰、完整，并確認處方的合法性。

3、調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

4、審核處方用藥的適宜性。存在用藥不適宜時，應(yīng)告知醫(yī)師進行更改。發(fā)現(xiàn)嚴重的不合理用藥、用藥錯誤和超劑量使用醫(yī)師未雙簽字時，有權(quán)拒絕調(diào)劑。

5、配方時應(yīng)遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)、稱量、計數(shù)要準確。禁止取藥時用手直接接觸藥品。

6、瓶簽?zāi)：蛩幤窐酥静磺宄乃幤窌翰话l(fā)放，查詢清楚后方可調(diào)配。

7、處方調(diào)劑后，需經(jīng)嚴格核對并由調(diào)配者及核對者雙簽字后方可發(fā)藥。

8、發(fā)出的藥品，必須將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上，并向病人講明用法及注意事項。

第五篇：藥品調(diào)劑差錯管理制度

藥品調(diào)劑差錯管理制度

1.藥品調(diào)劑差錯是指在處方調(diào)劑過程中發(fā)生的過失或錯誤，并給正常工作、藥品管理或患者造成不良影響或損害的行為。

2.藥品調(diào)劑差錯主要包括調(diào)配時產(chǎn)生的藥品品種、規(guī)格、數(shù)量差錯, 用法用量錯誤, 調(diào)配藥品質(zhì)量不合格(發(fā)霉變質(zhì)等),調(diào)配藥品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.藥品調(diào)劑差錯的當(dāng)事人，在獲知差錯發(fā)生后，必須立即核對相關(guān)的處方和藥品，查找取藥者，并立即向所在部門負責(zé)人報告。發(fā)現(xiàn)差錯非當(dāng)事人有義務(wù)立即通知當(dāng)事人并向負責(zé)人報告。

4.差錯發(fā)生后要積極處理,對藥品進行重新核對調(diào)配,保證患者服下正確的藥物。如患者已服下差錯藥物并產(chǎn)生不良影響，應(yīng)請求醫(yī)生幫助，積極治療。

5.藥房設(shè)專人負責(zé)匯集差錯事故，對發(fā)生差錯事故的原因、情節(jié)及后果要進行具體分析，定期組織討論、分析、找出發(fā)生差錯事故的原因和性質(zhì)，從中吸取教訓(xùn)，制定預(yù)防措施，如引導(dǎo)和鼓勵藥劑人員繼續(xù)教育，修改不合理的操作規(guī)程。

6.對差錯當(dāng)事人應(yīng)根據(jù)差錯程度，對患者的影響進行處罰，并且列入工作質(zhì)量考核內(nèi)容。